PEMFIGOIDE E GRAVIDANZA
Nel corso della gravidanza, le comuni patologie cutanee possono essere
suddivise in 3 categorie: ormono correlate, preesistenti e specifiche della
gravidanza. I normali cambiamenti ormonali durante la gravidanza possono
causare condizioni benigne, tra cui strie gravidiche, iperpigmentazioni
(melasma) e cambiamenti vascolari, delle unghie dei capelli. Condizioni
cutanee specifiche della gravidanza comprendono: papule e placche
orticariodi pruriginose della gravidanza, prurito della gravidanza,
pemfigoide gestazionale, impetigo herpetiformis, follicolite pruriginosa della
gravidanza. La più comune presentazione di questi disordini è rappresentata
dalle papule a plache orticarioidi pruriginose.
Il pemfigoide gravidico e' una patologia autoimmune della pelle specifica
della gravidanza e del puerperio. Fu descritta nel 1872 come “erpetiforme”,
perché caratterizzata da un prurito intenso e da un’eruzione vescicolo-bollosa
diffusa: la prevalenza e' rispettivamente di 1/3.000 e 1/50.000 gravidanze.
In genere si manifesta durante la prima gravidanza, ma puo' comparire in
occasione delle gravidanze successive, con dei casi di esordio in pazienti con
mola idatiforme e coriocarcinoma.
Sebbene il nome possa ingannare sull’origine virale, questa malattia non e'
correlata ad alcun agente virale. Infatti e' stato proposto il termine di
“pemphigoid gestationis” ritenendo che il termine fosse piu' appropriato per
la sua rassomiglianza clinica e istologica con il pemfigoide bolloso. La
malattia esordisce dopo il I trimestre, (21 settimane il tempo più descritto)
piu' raramente dopo il parto. È caratterizzata dalla comparsa di una eruzione
intensamente pruriginosa di papule e chiazze eritematose, talvolta con
aspetto a coccarda, sulle quali si sviluppano le lesioni viscicolo-bollose.
L’eruzione interessa in genere la regione peri-ombelicale e puo' estendersi, in
modo simmetrico, a tutta la cute; il volto e le mucose sono in genere
risparmiati.
La malattia tende a regredire spontaneamente in 1-2 mesi dopo il parto. Piu'
frequentemente si osserva una relativa remissione nelle settimane che
precedono il parto con recrudescenze subito dopo il parto e nelle fasi post-me
struali dei primi mesi dopo il parto.
Il pemfigoide gravidico puo' recidivare nelle successive gravidanze e in modo
più precoce e grave. Puo' esordire anche nel post-partum, oppure recidivare
quando la paziente, non gravida, assume estro – progestinici.
L’esame istopatologico nel pemfigoide gravidico mostra un infiltrato
perivascolare con cellule mononucleate e molti eosinofili, associato a edema
papillare dermico e con un edema intracellulare e spongioso della sovrastante
epidermide. L’esame istologico di una bolla evidenzia una necrosi basale
cellulare con le caratteristiche di una bolla sub-epidermica.
Il siero delle pazienti affette da herpes gestationis presenta un anticorpo noto
come herpes gestationis factor, che si lega alla membrana basale della cute
normale. Questo anticorpo e' una IgG 1 (classe IgG1) che si lega con alta
avidita' al complemento e a un antigene specifico dell’herpes gestationis, il PB
180, una glicoproteina di 180KDa della lamina lucida della membrana basale
della cute e della placenta nella giunzione amniotrofoblastica. Il PB 180 è
descritto come collagene di tipo VII presente sia nella cute che nella placenta.
Tale antigene è esposto al sistema immunitario materno attraverso una
anormale espressione delle molecole MHC di II classe nella placenta. La
predisposizione genetica determinata dalla specificità HLA combinata con
l’abberante presentazione del collagene di tipo VII scatena una risposta
infiammatoria risultante in un tipico fenotipo clinico. Si assiste, cioè, a una
cross reazione tra l’antigene presente sulla cute, che determina le
caratteristiche lesioni della cute.
Questi anticorpi si possono evidenziare mediante fissazione del
complemento, legandosi, infatti, al tetto dello spazio di clivaggio della cute
separata con soluzione a base di NaCl 1M che poi viene sottoposta alla
immunoflorescenza
indiretta.
L’immunoflorescenza indiretta utilizza anticorpi monoclonali specifici e
sensibili alla sub classe delle IgG ed evidenzia che tutte le pazienti
posseggono anticorpi IgG diretti contro l’antigene BP 180 della membrana
basale della cute. Gli autoanticorpi patogeni IgG sono in grado di fissare e
attivare
il
complemento.
L’antigene BP 180 dell’herpes gestationis fa la sua prima comparsa a livello
placentare, nel corso del secondo trimestre, in concomitanza della malattia.
Per questo essa si presenta più frequentemente nel secondo trimestre. Sembra
che avvenga un particolare breakdown dell’unita' feto-placentare che
permette al sistema immunitario materno una risposta anticorporale
all’antigene
della
membrana
basale
placentare.
Utilizzando
l’immunofluorescenza diretta si dimostra, sulla cute perilesionale, la presenza
di depositi lineari di complemento C3 lungo la membrana basale della cute
normale e patologica, talvolta associati (nel 30% - 40% dei casi) a depositi di
IgG e meno frequentemente di IGA ed IGM. Questo reperto ci consente di
fare diagnosi in tutti quei casi in cui vi sia l’eruzione pruriginosa in assenza
di
bolle.
Il pemfigoide gravidico va distinto dalle altre forme di dermatosi pruriginose
della gravidanza in base alla positivita' della IFD e/o alla dimostrazione della
presenza di
anticorpi sierici.
L’impatto dell’herpes gestationis sulla mortalita' e morbidita' perinatale e'
controverso: alcuni autori riportano un aumento della mortalita' e della
morbidita' fetale, altri non hanno rilevato alcun incremento della complicanze
materno-fetali.
Piu' recentemente alcuni dati suggeriscono un incremento di parto
pretermine e ritardo di crescita fetale.
La terapia da intraprendere deve mirare a sopprimere il progredire della
malattia, minimizzando il rischio per la madre e per il feto; ad alleviare il
prurito e a ridurre l’estensione della lesione vescicolare.
In letteratura e' riportato che i cortisonici a basso dosaggio somministrati per
o.s. nel II e nel III trimestre non incrementano il rischio di anomalie
congenite. Infatti si è dimstrato come il trattamento di tale lesioni per uso
topico non è sufficiente (Z. Gynakol 1998 “H. Gestationis-oral corticosteroids
cannot be avoied).
Per ridurre la sintomatologia pruriginosa, in alcuni casi è stato somministrato
un antistaminico per via orale. In caso di comparsa di nuove lesioni ssi può
utilizzare al bisogno anche un cortisonico potente a base di diflucortolone
valerato per uso topico '. Per la detersione della cute si possono utilizzare dei
prodotti detergenti liquidi delicati e
poco schiumosi.
La paziente sottoposta a tale terapia deve essere attentamente monitorizzata,
visto tali farmaci, anche per escludere l’insorgenza del diabete gestazionale e
dell’ipertensione.
Importante è anche una stretta sorveglianza dell’accrescimento fetale e dello
scambio metabolico – ossigenativo materno fetale.
Fig 1: Es. di Pemfigoide bolloso in
gravidanza
Dott.ssa Maria Alida Zarlenga
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