Dott. Giovanni Cutolo
ASL 9 Massa M.ma (Grosseto)
Università di Siena
[email protected]
INTERVENTO ISTITUZIONALE POST- RAZIONALISTA
NELLE PSICOSI
(VERSO UN SERVIZIO “BASE SICURA”)
Nel corso della cura il medico ha obblighi nei confronti del paziente
e di nessun altro. Non è l’avvocato della società o della scienza medica
o della famiglia del paziente…Soltanto il paziente conta quando è affidato
all’assistenza del medico. Già secondo la semplice legge del contratto
bilaterale…il medico è vincolato a non consentire che nessun altro interesse
entri in competizione con l’interesse del paziente alla sua guarigione…
Possiamo parlare di un sacro rapporto di fiducia. In senso stretto il medico
è per così dire solo con il suo paziente e con Dio.
(Hans Jonas “Tecnica,medicina ed etica” Einaudi)
La psicoterapia può essere considerata come una branca della
psichiatria sociale che usa metodi psicologici per invertire o
mitigare gli effetti dannosi del fallimento ambientale
(Jeremy Holmes, seguace e biografo di Bowlby)
Il presente articolo è stato scritto nel 2003, con successivi rimaneggiamenti.
RIASSUNTO
L’intento di questa relazione, partendo dalla mia esperienza quasi trentennale di Direttore di un Servizio di
Salute Mentale,nella zona di Massa M.ma-Follonica (Grosseto), è di offrire considerazioni sugli apporti
conoscitivi che il modello post-razionalista di Vittorio Guidano mi ha stimolato riguardo al trattamento
della psicosi e dei disturbi “gravi” di personalità, all’interno di un Servizio Pubblico.
Nella convinzione che un valore terapeutico centrale sia costituito dalla ricostruzione del significato con la
persona che attraversa la crisi psicotica, ho messo a fuoco le modalità istituzionali con cui un Servizio può
costruire un setting “comprensivo” e attento alla soggettività piuttosto che di semplice contenimento.
Gli apporti conoscitivi di questa modalità riguardano in particolare due aspetti:
- la possibilità-opportunità-necessità di analizzare la posizione in cui si viene a trovare l’osservatore,
in questo caso rappresentata dall’operatore del Servizio
- una visione che considera la psicosi come modalità di esperienza e conoscenza posta in un
continuum con la normalità e la nevrosi, nel tentativo del soggetto di mantenere una coerenza di sé,
all’interno dei vincoli posti da un “significato personale” costruito dallo stesso soggetto nel suo
sviluppo evolutivo in relazione alla qualità dell’attaccamento.
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1
1) DALLA PSICHIATRIA DI COMUNITA’ ALLA SALUTE MENTALE CENTRATA
SULLA PERSONA E SULL’EMERGENZA DELLA CRISI
Approccio sociale e approccio individuale: sono proprio antitetici?
Coniugare Servizio Pubblico e soggettività sembra una contraddizione, almeno a livello della prassi
operativa corrente. La citazione del sociologo Jonas riguardo al compito terapeutico strettamente legato
all’individuo escludendo qualsiasi interferenza, non sembra lasciare spazio e se riferita al campo psichiatrico
è sicuramente impraticabile e provocatoria. Infatti, come dice Holmes, il trattamento psicologico individuale
di un disturbo psichico non può essere disgiunto da una prassi sociale. Sembra che una impostazione
“complessa” che cerchi di tenere insieme polarità diverse ma inestricabilmente collegate, non possa essere
usualmente praticata: quando si entra nel vivo di qualsiasi approccio, la proclamata complementarietà del
biologico/psicologico/sociale, viene a cadere. Michele Tansella, uno dei più autorevoli rappresentanti della
psichiatria sociale nella sua versione epidemiologica, nella prefazione alle Linee Guida NICE per la
schizofrenia (Tansella 2004), parla di “bipolarità” tra un approccio public healt ed uno individual health
attribuendo al primo la caratteristica di essere “responsible”, ovvero degno di fiducia e pieno di buone
qualità, al secondo, quello individuale, di essere “…ambulatoriale e che riguarda quasi esclusivamente
coloro che accettano di essere curati” (Tansella, 2004). Questo misconoscimento della possibilità di una
integrazione tra livelli diversi di comprensione dei fenomeni psicopatologici, di cui non parlerò nel presente
scritto, rappresenta comunque un “nodo epistemologico” che non si può nascondere (v. ad es. F.Capra,1984,
Varela et. al.1992, Scheflen 1982). Io credo che i due approcci non debbano necessariamente essere
antitetici. Ritengo, e cercherò di documentare in questo lavoro, che un buon Servizio pubblico “di comunità”
non può rinunciare, per essere tale, ad essere in sintonia con le conoscenze (e con una epistemologia)
centrate sul funzionamento dell’individuo. Nello stesso tempo un approccio basato sulla centralità
dell’individuo richiede, per essere efficace e se si vuole scientificamente corretto, un Servizo public health
orientato. Purchè le sue “attrezzature operative”, ovvero la sua organizzazione, possano essere sintonizzate
con la persona nell’emergenza del disturbo.
Approccio all’emergenza psicopatologica o lavoro sulla cronicità
Un Servizio pubblico centrato sulla persona dovrebbe riuscire ad intervenire sull’emergenza delle situazioni
di maggiore gravità clinica. Diventare una organizzazione che predispone misure sociali, prima che sanitarie,
in grado di dare una risposta di accoglienza, orientamento, indicazioni di comportamento a chi effettua la
prima domanda di intervento e alla persona che presenta il disturbo.
Lavorare sull’emergenza psicopatologica significa, poi, poter intervenire in un tempo ragionevolmente
vicino a quello in cui la persona o la sua famiglia percepiscono il cambiamento sintomatologico o la crisi
relazionale.
E’ sorprendente come questo problema non sia stato posto al centro del dibattito teorico e organizzativo dei
servizi psichiatrici, ove l’attenzione prevalente è stata data ad un paziente “stabilizzato”, sul quale poi
vengono impostati programmi di riabilitazione. A questa attenzione teorica-organizzativa sulla cronicità
corrisponde una disattenzione alla fase iniziale della crisi, che viene affrontata solo quando essa è evidente e
urgente a livello sociale.
La risposta avviene attraverso strutture come gli SPDC, organizzati per “ridurre” la complessità
antropologica, sociale, biologica ed esistenziale della crisi, a fatto gestionale di tipo medico-farmacologico
ed assistenziale.
La confusione tra l’emergenza del disturbo che è un aspetto soggettivo in quanto riguarda il paziente, la
persona in crisi, e l’urgenza, che è un aspetto “oggettivo”, sociale, che riguarda le misure immediate da
attuare per affrontare le conseguenze della psicopatologia soggettiva, e quindi è un problema che riguarda
l’operatore e il Servizio, è un evento comune che si traduce in una pratica inevitabilmente riduttiva degli
aspetti soggettivi della crisi. Estremizzando questa riflessione, si potrebbe anche dire che i Servizi di Salute
Mentale attuali hanno, in gran parte, il bisogno di stabilizzare l’emergenza di una crisi (un termine analogo
che forse sarebbe più appropriato è “cronicizzare”) per poterci poi costruire un programma terapeuticoriabilitativo. Se consideriamo poi che il contatto con la situazione psicotica avviene, secondo i dati
epidemiologici, tra un anno o due dopo l’emergenza sintomatica, possiamo capire come la cronicizzazione
sia un fenomeno inevitabile già iscritto nel momento dell’intervento.
Ma anche a livello teorico, della ricerca psichiatrica, ancora poca attenzione viene prestata ad una analisi di
come evolve in una persona lo strutturarsi di una crisi psicotica, di come viene accolta e trasformata
all’interno della famiglia, e di come possa interfacciarsi nell’ambiente sociale.
2
In questa prima parte cercherò di evidenziare alcuni cambiamenti sociali e i conseguenti cambiamenti
epistemologici che si stanno profilando nel mondo della salute mentale.
Psichiatria “preventiva” e modelli di intervento sulla soggettività
La “Psichiatria di Comunità”1 nell’ultimo decennio, in una sua componente significativa, si è avvicinata ad
un approccio definito di “Psichiatria preventiva” (Piccione, Cocchi, McGorry ecc.) e ha favorito una
maggiore attenzione sugli aspetti “evolutivi” del disturbo psicotico, ed insieme una nuova attenzione alla
persona e ai processi mentali, affettivi e cognitivi, che caratterizzano la formazione del disturbo. Tale
maggiore attenzione agli aspetti soggettivi della psicosi e della schizofrenia, d’altra parte, è sempre stato
presente in operatori con posizioni teoriche come la fenomenologia, la psicoanalisi e la sistemico-relazionale,
e più recentemente il cognitivismo classico e quello c.d. post-razionalista. Al momento sembra che questi
due mondi (quello sociale e quello di ricerca sull’individuo e le sue relazioni) siano piuttosto lontani, e come
dimostra l’articolo di Tansella, non riescano ancora a comunicare tra loro. Ma andiamo con ordine.
Fare prevenzione nella salute mentale era considerato fino a pochi anni fa una preoccupazione inutile e un
intervento controproducente. Tale convinzione si basava sul presupposto che l’intervento preventivo potesse
essere unicamente un intervento strettamente medico-psichiatrico, ovvero un intervento esclusivamente
sanitario basato su farmaci e ricovero, ed in quanto tale “stigmatizzante” la persona e la famiglia. Doveva
perciò essere limitato ai casi gravi e a quelli conclamati (in fase avanzata) : avrebbe portato più danni che
benefici se attuato in una condizione iniziale.
Sebbene queste preoccupazioni non fossero affatto inconsistenti, esse si basavano sulla presunta inevitabilità
della cronicizzazione della schizofrenia tipica dell’epoca manicomiale, smentita poi dai dati epidemiologici 2
con una certa sorpresa per gli stessi operatori, in quanto non si conoscevano ancora (e si conoscono poco
ancora oggi) i fattori che permettevano il miglioramento della schizofrenia3. Molti operatori che avevano
vissuto il periodo manicomiale e che dovevano trovare soluzioni alternative alle persone rinchiuse negli O.P.
volevano evitare analoghi percorsi per quelle più giovani; ritenevano ingenuamente che fosse preferibile alla
“istituzionalizzazione”, evitare quanto possibile l’entrata del paziente nel circuito psichiatrico. Oggi
sappiamo che solo in parte la cronicità è dovuta alla gestione manicomiale, e che comunque qualsiasi
intervento di una agenzia di salute mentale, anche territoriale, può riprodurre in maniera non legata alla
intenzionalità dei suoi operatori, dinamiche che possono essere definite di “cronicità”.
Questo fatto apre due tipi di problemi: il primo riguarda la necessità di un cambiamento operativo ed
organizzativo dei servizi (potremmo dire meglio “epistemologico”), il secondo la necessità di guardare alla
psicosi con una considerazione dei fattori, sino ad oggi poco studiati, che caratterizzano la sua dinamica
sociale ed intersoggettiva a partire da un punto di vista evolutivo e “soggettivo”, ovvero dal punto di vista
della persona.
La possibilità di effettuare interventi “precoci” e preventivi sulle psicosi ha posto pertanto la necessità di
rivedere le modalità tradizionali di intervento psichiatrico, tenendo conto in questo delle modificazioni
avvenute nel modo con cui si presenta oggi il disturbo psichico. L’intervento precoce sulle psicosi, o meglio
sulle “situazioni gravi” e sui “pazienti difficili” (comprendendo in questi i disturbi di personalità), mette in
discussione l’intervento tradizionale (farmaci-ricovero-riabilitazione) ed apre a nuovi problemi conoscitivi e
organizzativi.
Nuove emergenze sociali e cambiamenti della “domanda”.
Nuove emergenze sociali riguardano la modificazione quantitativa e qualitativa delle manifestazioni del
disturbo mentale e il modo assai più esplicito e variegato con cui si evidenziano e si esprimono in ambito
sociale, registrandosi in nuove concettualizzazioni “nosografiche” del disturbo psichico: i Disturbi del
Comportamento Alimentare, i Disturbi così detti “Doppia Diagnosi” (un disturbo psichiatrico associato ad un
abuso di sostanze) ed in particolare i Disturbi di Personalità, che rispondono ad una visione più
“dimensionale” che categoriale dei disturbi psichici, ovvero ad una maggiore attenzione al “tempo”, alla
1
Per Psichiatria di Comunità intendo la forma che ha assunto la parte più moderna e meno ideologica della
corrente psichiatrica che ha tentato di realizzare i principi della legge di riforma psichiatrica del 1978.
2
Vedi un dato evidenziato nella letteratura epidemiologica sulla evoluzione della schizofrenia, che dimostra la
cronicizzazione in un terzo dei casi, la stabilizzazione sociale in un altro terzo e la guarigione nel restante terzo dei casi.
3
A tutt’oggi non si è data una spiegazione sufficientemente chiara del perché gli esiti della schizofrenia
sembrano essere migliori proprio in quei paesi del terzo mondo nei quali l’intervento psichiatrico è certamente meno
sofisticato e complesso (v. Yablensky, Studio internazionale Pilot sugli esiti della schizofrenia).
3
“variabilità” e alla “intensità” con cui i disturbi si esprimono ed evolvono, caratterizzando più dei “tratti” di
personalità che non “stati” transitori.
Detto con uno slogan, mentre in passato il disturbo mentale veniva considerato con una logica statica,
binaria (tutto o nulla, c’è o non c’è) oggi esso viene visto come qualcosa di possibile o probabile (può venire
a chiunque), di evolutivo (presente più facilmente nei periodi di crisi vitale o di transizione), di sfumato (si
passa dal disagio al disturbo più o meno grave).
Inoltre il disturbo può apparire diverso a seconda della modalità con cui viene còlto dal punto di vista di chi
osserva, sia che l’osservatore sia un “altro”, familiare o un medico ad esempio (“il tuo star male lo evidenzio
quando provoca ansia o aggressività a me”) sia che l’osservatore sia il soggetto stesso (“posso anche non
dirmi che sto male”…)
La attenuazione dei pregiudizi nei confronti dei Servizi di salute mentale facilita la richiesta di trattamento
per disturbi prima considerati “leggeri” dalla psichiatria e spesso sottovalutati, ignorati e non trattati (o “maltrattati”) da essa. I Servizi non si occupano più solo delle persone gravi e socialmente svantaggiate, ma
vengono contattati per situazioni estremamente variegate. Una richiesta esplicita di psicoterapia sempre più
frequentemente viene rivolta ai Servizi Pubblici.
Questo aumento della domanda di salute psichica, non limitata soltanto alle situazioni “classiche” della
psichiatria (schizofrenia, psicosi affettive) deriva anche dalla consapevolezza crescente della centralità, nella
persona, della vita emotiva ed affettiva e della sua interdipendenza con quella conoscitiva, delle sue
connessioni con la vita relazionale e sociale: la necessità e la difficoltà, per gli individui, nella società postmoderna, di definire un’identità personale, un “senso di sé”, la fragilità per cui questo senso di unicità e
irripetibilità caratteristico del “sentirsi una persona” possa venire perso o mai raggiunto veramente.
Questa maggiore attenzione delle persone alla propria “soggettività” è dunque un dato emergente e
spontaneo dei nostri tempi ed è qualcosa di più di una moda passeggera. Essa rende più incerti i confini,
prima rigidamente sancìti dalla presenza dell’Istituzione manicomiale, tra salute e malattia, evidenziando i
fattori di continuità tra normalità, nevrosi e psicosi.
Crisi dei Servizi
Come si è tradotto questo nei Servizi? Essi si stanno trasformando faticosamente da Servizi psichiatrici che
trattavano prevalentemente casi gravi e cronici con modalità “dure” a Servizi di salute mentale, composti da
più figure professionali, che trattano disagio e disturbo spesso sfumati l’uno nell’altro, con modalità più varie
e articolate, che cercano di dare risposte di “salute” non solo basate sui farmaci e sul ricovero, ma
sull’ascolto, la relazione interpersonale, l’attenzione all’affettività della persona, al contesto di vita (famiglia
e rete sociale), alla sua storia. Inutile dire che oggi i servizi non sono preparati a questo cambiamento così
rapido della patologia psichiatrica e a questa “nuova domanda” che tale cambiamento pone.
L’emergere sulla scena di nuovi utenti con nuove domande ne ha messo a dura prova la funzionalità, sia a
livello quantitativo per l’aumento esponenziale della domanda “a risorse invariate” (fenomeno della
saturazione); ma anche a livello qualitativo per il sostanziale e prevalente dimensionamento dei Servizi
intorno a situazioni cronicizzate (riabilitazione) e situazioni di emergenza (Servizi ospedalieri per l’acuzie)4.
Questo impone la necessità di attrezzare gli operatori ad interventi efficaci ma specialmente brevi, ovvero
definiti nel tempo rispetto alle tradizionali “prese in carico” che durano tutta la vita. Effettuare un intervento
limitato nel tempo vuol dire operare con più intensità e maggiore oculatezza nello scegliere obiettivi,
strumenti e modalità di intervento; quindi presuppone una maggiore preparazione degli operatori, una
conoscenza del “territorio” (intendo con questa parola non solo l’ambiente geografico e culturale in cui opera
il Servizio, ma anche il territorio della famiglia e quello dell’individuo, ovvero delle modalità sistemiche e
processuali con cui gli individui costruiscono, attraverso relazioni intersoggettive, senso e significato) che
permetta loro di muoversi su questo terreno con competenza e senza eccessiva ansia. Ne consegue la
opportunità di una formazione continua che coinvolga tutte le figure professionali, comprese quelle che
forniscono l’assistenza di base e che sono a contatto continuo con gli utenti (infermieri, educatori, OTA,
ecc.).
4
Una delle caratteristiche che mi ha sempre colpito nei modelli odierni di assistenza psichiatrica, è la assenza di
riflessioni, discussioni, indicazioni (tipo Linee Guida) e conseguenti strutture operative su “come si interviene in una
situazione grave” emergente (includendovi anche i “disturbi di personalità”), all’interno di una situazione concreta
come quella di un Servizio, al di fuori dell’urgenza sociale (SPDC) e della stabilizzazione (Servizi per la riabilitazione).
In altre parole sembra che i Servizi, come dicevo anche nell’introduzione, non siano dimensionati per rispondere a
situazioni “naturali” di emergenza di un disturbo, ma solo alla urgenza sociale (SPDC) e alla stabilizzazione della crisi
psicopatologica (Riabilitazione).
4
2) NECESSITA’ DI NUOVI MODELLI EPISTEMOLOGICI DEI DISTURBI PSICHICI
A livello scientifico si assiste ad un rapido, continuo e inarrestabile aumento delle conoscenze sul
funzionamento della mente umana, al modo con cui questa si costruisce (psicologia evolutiva) e con cui può
andare incontro a disfunzioni nel suo crescere (psicopatologia evolutiva), ai rapporti che ci sono tra mente e
cervello (ad esempio alle correlazioni tra attivazioni di aree cerebrali, comportamenti normali e patologici,
emozioni corrispondenti) e a come tutto questo è strettamente collegato alle interazioni umane 5. Nel rapporto
imprescindibile con altre persone significative, come i genitori, gli amici o i partners affettivi (teoria
dell’attaccamento) e con l’ambiente sociale più in generale modifichiamo e plasmiamo i nostri circuiti
neuronali. Lo sviluppo delle scienze cognitive, delle neuroscienze, del funzionamento dei sistemi, ha portato
negli ultimi venti anni conoscenze enormi sul sistema “individuo” e del funzionamento mentale. Inoltre non
c’è più una rigida distinzione tra il livello “biologico” e quello “sociale”, uniti dal livello “psicologico”, se
intendiamo con questo l’esperienza individuale, fenomeno in continua progressione che plasma il cervello,
stabilendo connessioni tra i sistemi neuronali a seconda di come la persona seleziona, organizza e interpreta i
flussi e le influenze sociali6. Questo ci spiega come un intervento psicoterapeutico o riabilitativo può avere
effetti biologici più mirati e con minori “effetti collaterali” di quelli ottenibili con uno psicofarmaco.
La stessa teoria dell’attaccamento, nel farci vedere come sia fondamentale per la salute mentale, ovvero per
costruire e mantenere un livello personale di stabilità, la necessità di rimanere attaccati a qualcuno che funga
da base-sicura, unisce in una stessa dimensione un livello biologico strettamente connesso con la
sopravvivenza dell’individuo e un livello culturale che è plasmato dalle modalità con cui si costruiscono
schemi affettivo-conoscitivi, attraverso il tipo di accudimento ricevuto dai genitori.
Tutte queste nuove teorie, che hanno iniziato a dare risposte alla crescente curiosità e interesse sul
funzionamento del “self ”, hanno fatto cadere la rigida distinzione che c’era tra “normalità” e follia, facendo
vedere come i confini tra normalità, nevrosi e psicosi siano molto più sfumati e complessi.
Basti pensare, ad esempio, ai Disturbi del Comportamento Alimentare, che sono difficilmente comprensibili
e trattabili in una logica lineare e “razionalista” di eliminazione del sintomo; ed alla considerazione ed
attenzione che viene prestata sempre di più a disturbi del comportamento o dell’adattamento sociale, alle
difficoltà nelle relazioni umane, pur in assenza di sintomi definiti, che caratterizzano i così detti “Disturbi di
Personalità”. Nella nostra zona di Massa M.ma, ad esempio, questi hanno superato per numero le diagnosi di
psicosi (su questo vedere anche la letteratura epidemiologica nazionale ed internazionale, che riporta una
sostanziale riduzione dei casi di schizofrenia a partire dalla seconda guerra mondiale (Warner e de Girolamo,
1995). Questo nostro dato “locale” fa parte di una tendenza sul cambiamento qualitativo dei disturbi psichici
già rilevata dall’OMS che prevede nel futuro un rapporto di 10/1 tra Disturbi di Personalità e Schizofrenia,
che riflette non solo una modalità più “ampia” e articolata7 dell’osservatore nel classificare i disturbi
psichici, ma corrisponde anche a reali trasformazioni sociali, di cui dicevo prima.
Continuità tra nevrosi e psicosi
La conoscenza delle tappe evolutive dello sviluppo umano ci permette di vedere anche l’aspetto evolutivo
dei disturbi, che possono iniziare o inserirsi a partire da uno sviluppo “normale” e procedere verso fenomeni
nevrotici fino ad arrivare alla psicosi. Dal punto di vista del Servizio in cui lavoro, l’osservazione di una
popolazione psichiatrica numericamente limitata e facilmente “controllabile” nei suoi percorsi evolutivi, in
un arco di 27 anni è stata la base che mi ha fatto considerare con maggiore attenzione una diagnosi evolutiva
ed esplicatva rispetto a quella tradizionale nosografica. Ciò mi ha permesso di osservare frequentemente, da
una parte diversi casi diagnosticati inizialmente come nevrotici e progressivamente approdati a situazioni
inequivocabilmente psicotiche, dall’altra numerosi casi di psicosi riassestati col tempo su posizioni
tipicamente nevrotiche (v. anche Ballerini e Rossi Monti, 1983).
Basti su questo fare l’esempio dei “mirror neurons” o neuroni specchio, mirabile esempio di come una
componente neurofisiologica (biologica) sia correlata strettamente (inter-soggettivamente”) con la formazione della
soggettività.
6
Sulla integrazione dei dati biologici e quelli sociali, di “natura” e “cultura”, è interessante l’approccio
evolutivo di Michael Tomasello (2005)
7
Vedere, ad esempio, anche rimanendo dentro le logiche “nosografiche”, la tendenza a inserire “diagnosi
dimensionali” oltre a quella categoriale, il crescente concetto di “spettro”, la considerazione “multiassiale” presente nel
DSM, i criteri di “patologia sotto-soglia”, ecc.
5
5
Ritengo utile inserire qui alcuni dati della ricerca clinica ed epidemiologica che dimostrano come non ci sia
una frattura netta tra le due situazioni, bensì un relativo “continuum” tra l’una e l’altra, nei due sensi,
ovvero sia dalla nevrosi verso la psicosi che viceversa.
Luc Ciompi parla dello sviluppo della schizofrenia in tre fasi. Nella prima fase, quella pre-morbosa (dalla
nascita all’esordio della malattia) sono presenti un’insieme di fattori genetici, familiari, sociali e psicodinamici che preparano il terreno per la futura disorganizzazione psicotica, peraltro non inevitabile (ipotesi
della vulnerabilità-stress).
Strauss (1969):i sintomi psicotici (deliri e allucinazioni) sono parte di un continuum con l’esperienza
nevrotica.
Hafner e gli altri studiosi tedeschi della “teoria dei sintomi di base” (1992,1993): nel 70% di pazienti
diagnosticati schizofrenici (campione di 165 pazienti) erano presenti sintomi negativi nella fase
prodromica
McGorry (1996): all’inizio i fenomeni psicotici differiscono dalla normalità solo in termini quantitativi e in
seguito assumono un valore di cambiamento qualitativo. Secondo le ricerche di McGorry e coll. che hanno
fatto una interessante esperienza a Melbourne in Australia (Progetto EPPIC [Early Prevention and
Intervention Centre]), gestendo un centro per l’intervento precoce sulla psicosi in giovani tra i 16 e i 30
anni, ad una intervista retrospettiva sul periodo precedente il primo episodio psicotico si rileva una
sintomatologia psicotica attenuata e la presenza di sintomi nevrotici e altri collegati a variazioni del tono
dell’umore. McGorry sottolinea la “perdita di informazioni” che risulta dal trascurare gli aspetti
fenomenologici dell’esperienza soggettiva.
McGlashan sottolinea i problemi relativi all’affidabilità e alla stabilità nel tempo di una diagnosi di DP
borderline, e della necessità di integrarla con una diagnosi sull’asse I, e della plasticità evolutiva dei
disturbi diagnosticati come schizofrenici.
Ballerini e Rossi-Monti (1983), in una ricerca ormai storica sullo sviluppo della schizofrenia nel corso
della vita dell’individuo trovarono una continuità tra la fase prodromica della schizofrenia e quella c.d.
difettuale, nel senso di un “ripiegamento” della sintomatologia residua su tratti nevrotici preesistenti.
A questi autori si aggiungono altri terapeuti di varie scuole, in prevalenza cognitivo-costruttiviste e
sistemico relazionali, tra tutti ricordo
V.Guidano (1988, 1992, 2007) e il post-razionalismo contemporaneo, che sottolinea proprio gli elementi di
continuità tra normalità nevrosi e psicosi come modalità diverse (più o meno “concrete”, integrate e
flessibili) di riferirsi un medesimo “significato personale”.
(vedere anche Scheflen 1982, Bowen 1983, Perris 1993)
Questa modalità di analisi presuppone un osservatore collocato in una posizione che inserisce il tempo e
l’ambiente come dimensione fondamentale dell’osservazione, considerando il disturbo come qualcosa
che non può prescindere dalla storia e dal contesto in cui si sviluppa. Rispetto alla staticità della
diagnosi nosografica, che vede il disturbo come una fotografia che ferma l’immagine nel momento in
cui viene scattata, la diagnosi “evolutiva” cerca di mettere in luce “il film” o il romanzo che si sta
svolgendo nel tempo e nello spazio.
Aggiungo anche dati derivanti dalle personali esperienze nel Servizio in cui lavoro: dicevo prima di diversi
casi diagnosticati inizialmente come nevrotici approdano progressivamente a situazioni
inequivocabilmente psicotiche. In molti di essi c’erano due costanti, una relativa alla situazione
familiare, che mostrava nel tempo un attaccamento tra paziente e genitori sicuramente insicuro o
disorganizzato e tuttora problematico, con evidenti disturbi “di personalità” se non francamente
psicotici da parte del genitore, non considerati e quindi non trattati, un secondo relativo al
trattamento attuato dal Servizio, trattamento psichiatrico esclusivamente farmacologico-assistenziale.
Riflessioni sulle conseguenze operative
Queste considerazioni ci invitano ad alcune cautele e cambiamenti nel nostro modo di operare. La variabilità
delle situazioni che incontriamo ci porta a trattare casi non sempre e non solo chiaramente “sintomatici”,
ove il bersaglio non può essere solo l’eliminazione di un sintomo, ma aiutare una persona ad affrontare in
maniera più “adattiva” il suo ambiente di vita facendo i conti con “chi è lui”: sempre più frequentemente
vedo, ad esempio, adolescenti o giovani adulti che hanno un ritiro sociale o comportamenti di
evitamento in assenza di una sintomatologia nevrotica o psicotica definita. Questa è tutt’altra cosa che
6
prescrivere un farmaco o disporre un ricovero. Anche quando si fanno queste operazioni mediche, gli
obiettivi e i risultati cambiano radicalmente se si parte dall’attenzione alla soggettività, come si diceva prima,
ovvero al contesto di vita della persona e alla sua storia “dal suo punto di vista”.
Per fare questo gli operatori devono essere collegati tra loro, quindi essere organizzati come un gruppo che si
divide il lavoro, in modo da effettuare interventi complessi. In questo procedere è fondamentale costruire un
clima di affidamento reciproco per affrontare i problemi di relazione che inevitabilmente si creano: si tratta
di offrire supporto emotivo ai singoli appartenenti al gruppo di lavoro, per permettere l’esplorazione di
settori critici, emotivamente “caldi”, della vita dei pazienti, tenendo presenti le inevitabili “risonanze
emotive” che si generano dai contenuti “sintomatici” e dalla relazione con essi.
La interdipendenza tra conoscenza degli altri e conoscenza di sé è un terreno di studi che implica
l’importanza di inserire nella formazione modalità esperienziali affettivamente guidate, “in prima persona”
come si dice oggi, e a livello teorico la conoscenza delle “Teorie della Mente” (meccanismi metacognitivi)8.
Per me cultura della soggettività vuol dire conoscere “il territorio” su cui si interviene, che prima di essere
quello geografico è quello umano, il “primate parlante uomo” nelle sue relazioni col mondo : la conoscenza
delle discipline psicologiche (es. teorie dei sistemi, psicopatologia evolutiva, cognitivismo) di quelle
antropologico-sociali, di quelle biologiche e neurofisiologiche, e delle connessioni tra di esse. L’esempio
che mi piace fare, proprio rimanendo legato alla accuratezza delle scienze biologiche e delle discipline
mediche, è quello del chirurgo che per operare su una persona “è tenuto” a conoscere a perfezione la
topografia del territorio-corpo che va ad aggredire con i suoi ferri (nessuno si lascerebbe operare da un
chirurgo che non conosce l’anatomia!), ad usare tutte le tecniche per danneggiarlo il meno possibile e a
predisporre un ambiente asettico per evitare contaminazioni. Il paragone con la psiche umana è evidente se si
pensa che l’operatore “psico” ha il compito di entrare in un terreno altrettanto e forse più delicato “da
maneggiare con cura”, la differenza è che mentre il chirurgo ha necessità di isolare, ridurre ed operare in un
ambiente asettico, l’operatore “psico” deve allargare, coinvolgere, sostenere emotivamente,
“contaminandosi” ma sempre conoscendo le conseguenze di quello che intraprende.
Dalla prevenzione all’ “intervento precoce”: continuità e rotture con l’approccio anti-istituzionale
L’approccio preventivo nella salute mentale è nato anche da questi cambiamenti e comincia a mettere in crisi
una concezione “lineare” del disturbo (disturbo=malattia) un qualcosa da “togliere” o “contenere” per far
soffrire meno la persona.
Nella nostra piccola esperienza del servizio di Massa M.ma, più che esperienze di prevenzione, abbiamo
effettuato interventi “precoci” sulle psicosi che hanno dato buoni risultati e una scarsa “cronicizzazione” nel
corso del tempo. Questo approccio, per non essere “un’aggiunta” agli interventi di routine, può diventare un
modo di rinnovare l’intervento psichiatrico tradizionale, a patto che riesca a superare alcuni limiti e
contraddizioni dell’approccio così detto “anti-istituzionale” nella sua moderna versione “psico-sociale”.
La psichiatria anti-istituzionale, dopo i grandi risultati nello smantellare l’Ospedale Psichiatrico e la sua
logica violenta, non è però riuscita a procedere nella conoscenza e la cura del soggetto, rinunciando ad
utilizzare nuovi strumenti derivanti dalle acquisizioni sulle modalità di funzionamento della mente umana. Il
limite di questa corrente psichiatrica è stata quello di non riuscire a confrontarsi, una volta “tolta la
parentesi” alla malattia mentale (che, secondo Basaglia, giustamente non poteva essere capìta e curata
all’interno dell’Istituzione), con la ricchezza conoscitiva delle scienze cognitive, relazionali,
neurofisiologiche che hanno cercato di studiare i fenomeni ed i processi mentali della persona.
Lo stesso Basaglia aveva sempre mantenuto attenzione e interesse per la “soggettività”: Basaglia nasce come
psichiatra fenomenologico attento alla soggettività. E’ proprio dalla mortificazione della soggettività, della
persona che avviene dentro l’Istituzione totale, che nasce per lui la necessità di combattere e modificare i
meccanismi di esclusione e oggettivazione. Basaglia sostiene che i meccanismi istituzionali “nascondono” la
malattia della persona, arrivando poi a sostenere che ne determinano l’evoluzione.
Basaglia era convinto che le logiche istituzionali tendessero automaticamente a riprodursi e riproporsi anche
nelle “nuove” strutture psichiatriche, a prescindere dalle singole volontà “emancipatrici” degli operatori.
8
Vedi ad es. Anna Foschi “Psicopatologia e Teoria della Mente” su www.cutolo.too.it
7
Questa tensione critica verso tutto ciò che è istituzionale e normativo, ha portato gran parte del movimento
da lui promosso, dopo la sua morte nel 1980, ad un atteggiamento “teorico” ostile verso tutto ciò che
proveniva dal mondo scientifico e alle ricerche sul funzionamento della mente umana. Ad esempio verso le
scienze cognitive e sistemico-relazionali, confondendo le importanti osservazioni e scoperte provenienti da
queste ed altre discipline teoriche con le “tecniche” psicoterapeutiche da esse derivate, viste queste ultime
come modalità oggettivanti e riduttive strettamente collegate con il contesto in cui venivano praticate, ovvero
gli ambulatori privati. Da questa confusione epistemologica tra teorie e tecniche è derivata da una parte una
guerra, insensata e inutile, alle “tecniche” psicoterapeutiche, che pure, con tutti i loro limiti nella loro
applicazione in ambito pubblico, hanno aiutato molti operatori ad affrontare con qualche strumento in più
l’angoscia derivante dall’incontro con la psicosi9 fuori dal manicomio. Dall’altra ha generato la rinuncia allo
studio dei fenomeni evolutivi appartenenti al “sistema individuale”, ad esempio quelli che avvengono nella
prima forma di socializzazione affettiva, l’attaccamento10, sanzionando quelle scissione tra aspetti sociali ed
aspetti individuali espresso così chiaramente dalla posizione di Tansella.
Rimane a mio avviso aperto e non risolto da Basaglia il problema del rapporto tra soggettività della persona
e “oggettività” del mondo esterno, nel senso che a a mio avviso tale rapporto non può che generare “di per
sé” contraddizioni che sono, almeno in parte, non dipendenti dal tipo di organizzazione sociale attuale, ma
che dipendono da una inevitabile “inconciliabilità” dei due mondi (v. Guidano 2008).
Inoltre per avvicinarsi alla soggettività non bastano soluzioni organizzative o ambientali che creino strutture
psichiatriche “di per sé” non oppressive. Non esistono strutture “di per sé” non coercitive slegate da modelli
epistemologici esplicativi del funzionamento umano integrabili con le teorie sociali. Modelli in grado di
capire il funzionamento più profondo di quei meccanismi cognitivi e affettivi che regolano
l’intersoggettività, cioè il modo con cui ognuno di noi costruisce un senso di sé nello scambio con le figure
significative e, attraverso l’attaccamento, costituiscono i fondamenti della personalità.
Senza l’apporto di teorie “esplicative” della soggettività, anche l’atteggiamento “comprensivo”, empatico,
che può avvenire in ambienti “non manicomiali” nell’incontro con l’altro rimane condizione indispensabile
ma non sufficiente. Con il rischio, a mio avviso verificatosi, che per non perdersi nell’affascinante ma
pericolosa adesione alla unicità dell’esistenza psicopatologica dell’ “altro”, si rifluisce in pratiche concrete di
tipo medico-biologico utilizzando asetticamente e acriticamente i sistemi diagnostici nosografici tipo DSM.
Questi, se applicati al di là della loro funzione “descrittiva” (necessaria per la comunicazione tra gli
operatori) tendono, essi sì, a “oggettivare” la persona, riproponendo così in modo “automatico” e contro la
dichiarata volontà di emancipazione, possibili situazioni di nuova costrizione.
3) E’ POSSIBILE UN MODELLO ISTITUZIONALE DI INTERVENTO SULLA PSICOSI
CENTRATO SULLA PERSONA?
Nella mia personale esperienza il training di terapia familiare è stato fondamentale per “imparare” come si
interagisce con un sistema familiare in cui vive uno psicotico. Ricordo una polemica feroce, negli anni ’80, dell’allora
“Psichiatria Democratica” contro la Terapia Familiare Sistemica.
10
Lo stesso Bowlby parlava della sua metodologia come di una “psichiatria sociale” e di comunità. Il
comportamento di attaccamento può essere considerato il fondamento di un modello bio-psico-sociale in psichiatria, in
quanto lega insieme, nell’attenzione allo sviluppo psicologico del bambino, un fattore biologico (il bisogno ai fini
della sopravvivenza di rimanere legati a qualcuno che si prende cura) con un fattore sociale (la specifica modalità
culturale degli esseri umani di creare legami inter-soggettivi). Ricordo che la teoria dell’attaccamento nasce a partire
dalle osservazioni dell’effetto di situazioni sociali, come la deprivazione materna nei confronti dei bambini ricoverati
negli ospedali o dei giovani “delinquenti” arrestati per reati sociali.
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8
L’analisi e la proposta che qui espongo deriva da una esperienza realizzata in un territorio geograficamente
limitato (45.000 abitanti) , per un lungo periodo di osservazione (28 anni), all’interno di una struttura
organizzativa unitaria (il Servizio di Salute Mentale) utilizzando principalmente una teoria ed un modello
definito, quale quello post-razionalista, che sta dando un buon contributo alla comprensione di un fenomeno
complesso come la psicosi.
Il tentativo di Vittorio Guidano è stato quello di sviluppare una conoscenza dei fenomeni psicopatologici,
nevrotici e psicotici, visti nella continuità con la persona “normale”, che avesse come punto di riferimento
centrale e costante il modo con cui l’essere umano, il soggetto, esperisce, conosce e riflette sulla sua realtà.
Una delle innovazioni più importanti del modello post-razionalista è stata la sottolineatura dell’aspetto
“costruttivo” della realtà da parte del soggetto rispetto al tradizionale “modello rappresentazionale” che
presuppone invece l’esistenza di una realtà oggettivamente valida per tutti.
Collegata con questa, l’altra novità è l’introduzione del concetto di “osservatore” nel fenomeno psicotico,
ovvero la distinzione/divaricazione tra il punto di vista del soggetto e quello degli eventuali osservatori nella
descrizione/interpretazione del fenomeno.
Punto di vista “oggettivo” e punto di vista “soggettivo”
Guidano ha sottolineato, sia nell’esperienza normale che in quella psicopatologica, la divaricazione del
sentire individuale rispetto al “punto di vista oggettivo” che altre persone ma anche lo stesso soggetto può
assumere su di sé. Dice Guidano:
“Il punto di vista oggettivo è il punto di vista che chiamiamo razionale, astratto, quello che fa parte della
creatività, della discussione concettuale, anche della trascendenza, nel senso di andare oltre la propria
esperienza immediata… è la capacità di vedersi dal di fuori. Però il punto di vista oggettivo non è sostitutivo
di quello soggettivo, è semplicemente antitetico, è un’immagine antagonista della realtà che non lo
sostituisce, e quello soggettivo esprime completamente altre cose.
Il punto di vista soggettivo esprime quella che è l’immediatezza emotiva della persona, che non è cumulabile
nell’altra. Noi abbiamo sempre avuto un atteggiamento per cui, tra i due punti di vista, abbiamo sempre
scelto il punto di vista oggettivo (per la scelta razionalistica di fondo che ancora oggi scontiamo…)
considerando che il punto di vista soggettivo poteva in qualche modo essere ridotto, o compreso in quello
oggettivo più generale. Questo è ciò che facciamo in genere con i pazienti, perché lo facciamo anche con
noi stessi…. Il punto di vista soggettivo è sempre ciò che è immediato, è la visione “dal di dentro” che hai
delle cose. Tutto quello che avviene con il linguaggio e con il pensiero è oggettivo. Come diceva Bertrand
Russel, noi abbiamo dentro di noi queste due capacità di conoscenza, la “knowledge by acquiring” e la
“knowledge by description”. La prima è quella che tu senti per immediatezza, la seconda è quella
concettuale, che descrive le cose, è il pensiero… Sentire la nostalgia è punto di vista soggettivo ed è tutto
discorso tacito di immediatezza… dirtela e derivartela, spiegartela, connetterla ad un’immagine, farti venire
in mente riferimenti letterari, tutto questo è il punto di vista oggettivo… ma il cozzo avviene dentro di te, è
questo il punto di cui bisogna essere consapevoli.”(Guidano 2008)
Ma cosa avviene nell’emergenza psicotica rispetto a quella nevrotica? Mentre nella emergenza “nevrotica”
questa divaricazione conoscitiva tende a rimanere confinata nella dinamica interna al Sé, e può essere riferita
dal soggetto ad un ascoltatore con relativa tranquillità, e successivamente conosciuta e ri-conosciuta da lui
stesso, nella emergenza psicotica la divaricazione tra conoscenza soggettiva e oggettiva si manifesta con
comportamenti e stati d’animo pervasivi, che si estendono e coinvolgono pesantemente le persone (famiglia)
e le strutture sociali (es. Istituzioni psichiatriche) con cui l’individuo interagisce. Anzi, è proprio questo forte
investimento del mondo sociale, questa irruzione dentro il mondo familiare innanzitutto, che finisce per
occupare la scena, il campo dell’attenzione del soggetto e dei suoi interlocutori, finendo così per “oscurare”
una dinamica interna al Sé che diventa meno evidente e più difficile da esplorare.
Questa frattura coi significati condivisi inter-soggettivamente e socialmente, nella drammaticità
fenomenologica con cui si esprime (e può venir còlta da un osservatore, ovvero dallo stesso soggetto),
provoca nel mondo inter-soggettivo, familiare e sociale, reazioni “a corto circuito”.
Da parte dei sistemi di cura esse si concretizzano in modalità “normative” di volta in volta silenziatrici o
contenitive, assistenziali, riabilitative. Elemento comune e “primario” di tali interventi, effettuati attraverso
9
le strutture e gli strumenti esistenti nei Servizi, è quello di eliminare o perlomeno ridurre tale drammaticità
ad un livello socialmente accettabile. Tali modalità correnti di risposta istituzionale, la cui rigidità e
ripetitività rispondono comprensibilmente al “mandato” di una salvaguardia sociale, ma anche al minimo di
usura personale e professionale da parte degli operatori dello stesso Servizio, tendono a diventare prassi
automatiche e burocratiche. Rendono così difficile agli operatori stessi una riflessione su quanto avviene
nell’interazione tra loro e il paziente, ovvero sul tacito, “burocraticamente” inevitabile, continuo
misconoscimento della varietà e complessità degli aspetti individuali con cui si esprime la persona in crisi.
Tutto questo avviene più come dato spontaneo che come atto intenzionale dei Servizi. Quello che i Servizi
possono, e debbono fare per il loro “ruolo terapeutico”, è cercare di riflettere. In questo senso sembra
opportuno, per capire gli effetti dell’Istituzione sulla evoluzione della crisi, cercare di capire prima gli effetti
provocati dalla crisi sull’Istituzione.
Non a caso, mentre proliferano “linee guida” farmacologiche e trattamenti “evidence-based” su quale
intervento terapeutico o riabilitativo sia più efficace, rimangono piuttosto scarsi i contributi e le riflessioni :
-sugli aspetti fenomenici (e quindi affettivi e relazionali) con cui evolve una crisi umana che acquista nel
tempo aspetti caratterizzati descrittivamente come psicotici,
-sulle modalità personali con cui emerge una domanda di cura,
-sul periodo che intercorre tra emergenza della crisi, la “ufficializzazione” di questa agli occhi del soggetto,
quindi agli occhi dei familiari, infine al mondo sociale e all’istituzione curante.
Per quanto riguarda quest’ultimo aspetto, è comparsa nella psichiatria una maggiore attenzione al momento o
periodo del ciclo di vita in cui emergono disturbi psicotici, individuando un periodo, chiamato D.U.P.
(Duration of untraited pshychosis) nel quale è presente un disturbo “oggettivamente” percepibile da un
osservatore, ma non trattato dai Servizi. Da qui un’attenzione ad interventi “preventivi” (Edwards e
McGorry, 2004, Cocchi e Meneghelli 2004, Piccione e Grispini 1998, Cutolo 2003). Tale periodo
attualmente è considerato della durata media di 2 anni (Hafner e coll. 1992 e 1993). Se si considera che
prima del D.U.P. esiste un'altra fase, detta periodo prodromico, che riguarda il periodo che intercorre tra la
prima emergenza sintomatologica, più sfumata, ovvero con sintomatologia di tipo nevrotico, e l’inizio dei
sintomi psicotici, ci possiamo rendere conto quanto lungo sia il periodo in cui il disturbo viene trascurato.
Permane nell’istituzione una prassi tacita e consolidata di interventi riduttivi e costrittivi della soggettività
quando si presenta un disturbo psicotico, sia con modalità acute che a più lenta evoluzione. Viene
generalmente considerata inutile o impossibile una ricostruzione storica e contestuale dell’emergenza critica
e della sua evoluzione nel soggetto fatta insieme con lui, in particolare rispetto alle modalità per cui
l’esperienza perturbante non riesce ad essere accolta con una spiegazione “integrata” nel Sé.
Viene comunque quasi sempre dato per scontato che anche l’intervento “psicoterapeutico” (intendo con
questo termine un intervento rispettoso delle regole della reciprocità, di ricerca del significato e di
ricostruzione narrativa fatta attraverso una alleanza terapeutica) sia considerato poco praticabile nel Servizio,
nella migliore ipotesi successivamente e comunque subordinatamente agli interventi farmacologici,
contenitivi e riabilitativi.
Il Servizio: livello intersoggettivo di mediazione e livello soggettivo di intervento
Ma c’è di più. Nell’effettuare tale operazione riduttiva, il Servizio non si preclude solamente la possibilità di
accedere ai contenuti ed ai significati della crisi, cosa che potrebbe essere un prezzo sociale accettabile per il
ristabilimento di un equilibrio tra il soggetto ed il suo entourage familiare e sociale. Il problema è che, così
facendo, il Servizio commette un “errore epistemologico”. Considera cioè come ambito conoscitivo ciò che
appare nell’immediatezza della richiesta di intervento, il livello inter-soggettivo, ovvero le conseguenze
relazionali e sociali con cui si manifesta la crisi, e di conseguenza il suo intervento diviene quello di limitare
gli aspetti pragmatici del comportamento del soggetto, ovvero “contenere” le conseguenze intersoggettive
che derivano dal tentativo della persona di “comunicare all’esterno” questa sua drammatica esperienza. Il
livello semantico personale più intimo, quello connesso con i temi di vita basici, non assimilabile
direttamente al mondo sociale, che il soggetto pure esprime in maniera forte ma confusa, viene ignorato e
soffocato.
10
Se il Servizio non può sottrarsi alla funzione sociale di mediazione intersoggettiva, dovrebbe però mantenere
il livello oggettivo di cura, quello proprio dell’intervento sanitario cui è delegato. Io ritengo che l’oggetto di
cura, in questo ambito psichiatrico, sia il livello soggettivo espresso nella crisi.
Nella psicosi vengono messe in evidenza, con il loro entrare in crisi, le due funzioni del “Self” identificate da
Bruner: “quella ‘intersoggettiva’ (relativa all’equilibrio tra il riconoscersi negli altri e il ‘demarcarsi’ da
questi) ed una funzione di individuazione (relativa alla messa a fuoco di una propria identità da parte del
soggetto stesso” (Bruner e Kalmar ,1998, cit. in Mannino, 2005).
Se il compito di un “buon” Servizio è quello di curare, nell’ambito psichiatrico questo si dovrebbe tradurre
nel favorire la funzione di individuazione della persona, aiutandola a mantenere l’integrità del Self: così la
persona può poi procedere per costruire equilibri più avanzati ma coerenti col proprio “senso di sé”. Il
Servizio dovrebbe riuscire a non rispondere soltanto a ciò che gli propone il comportamento e
l’atteggiamento, in “prima battuta” incomprensibile, fastidioso, o distruttivo del soggetto. Come se tale
comportamento avesse come unico significato quello inter-soggettivo, di essere diretto esclusivamente agli
altri. Dovrebbe riuscire a vederne anche l’aspetto individuale (intrapsichico, soggettivo) di espressione di un
“significato personale”, di un tema specifico del soggetto che nel dispiegarsi della crisi diventa non
direttamente comunicabile, in quanto non immediatamente integrabile con la realtà sociale, oltre che con
quella del soggetto stesso.
I due livelli,inter-soggettivo e soggettivo, vanno identificati e tenuti distinti, distinguendoli come due diversi
“domini di esperienza”, interconnessi ma non sovrapponibili concettualmente.
Il “buon” Servizio potrebbe intervenire sul primo (quello intersoggettivo) riducendone la portata
destrutturante, senza soffocare il secondo (quello soggettivo), la cui espressione, magari attenuata da un
intervento di mediazione, permette l’accesso ai temi di significato più profondi. Per una migliore
comprensione di questo punto rimando ad un intervento di Marco La Rosa sulla “distinzione tra domìni”
reperibile su internet (La Rosa, 2005).
In questo modo il Servizio eviterebbe di assumere la funzione di una Agenzia di controllo e di ordine
pubblico, nel migliore dei casi una Agenzia di intervento sociale che effettua solamente un (peraltro, come
già detto, non evitabile) compito di ristabilimento di equilibrio inter-soggettivo.
Una seconda conseguenza di questa “confusione di domìni”, può essere quella per cui il Servizio, nel momento in cui
diventa l’oggetto privilegiato di interazione con il paziente, reagisce a questo non tanto con modalità normative,
riequilibratici della normalità perduta e delle conseguenze familiari-sociali, ma respingendone addirittura la “dignità
di malattia”, rifiutando una caratterizzazione nosografica e riducendo il comportamento presentato a qualcosa di
“sociale” non riguardante l’ambito delle competenze psichiatriche. E’ ciò che avviene sempre più frequentemente nei
servizi in maniera “nascosta” con quelle situazioni mal classificabili nella nosografia psichiatrica (ma che una
psichiatria attenta alle multiformi espressioni psicopatologiche non può ignorare, come i disturbi di personalità di cui
dicevamo prima) e che vengono spesso, letteralmente espulsi dall’intervento. A volte teorizzando esplicitamente che in
questi casi l’intervento sia inopportuno per “non competenza” professionale. Al di là di atteggiamenti superficiali o di
possibile esplicita “incompetenza” dell’operatore, ritengo che alla base di tale atteggiamento ci sia appunto il
considerare uno solo dei due aspetti del comportamento, quello relazionale o inter-soggettivo, che colpisce il Servizio
direttamente provocando reazioni immediate di alta emotività non elaborata o elaborabile, per cui il comportamento
relazionale “provocatorio” viene letto solo in questa valenza inter-soggettiva cancellando l’aspetto “soggettivo” della
significato personale e della eventuale sofferenza che l’accompagna ….
In altre parole la domanda che ci possiamo porre è se, e come, il compito terapeutico di un Servizio possa
andare al di là della funzione normativa/persuasiva, o nella migliore delle ipotesi di lettura unidimensionale
di un significato relazionale, ed usare invece le sue capacità di mediazione inter-soggettiva per gettare le basi
ed aprirsi ad un intervento sulla soggettività. Andando oltre quella dicotomia, sinora ritenuta quasi
invalicabile, tra modelli teorici centrati sul soggetto ma sperimentati quasi solo negli studi psicoterapeutici e
con casi “nevrotici”, e prassi istituzionali centrate su modalità operative che escludono dall’intervento la
coscienza del soggetto come fondante il suo “essere e comportarsi nel mondo”.11 L’impostazione del
modello costruttivista non razionalista, in particolare, apre ai Servizi la possibilità di sostituire le modalità di
11
Voglio segnalare testi che, alcuni in ambito costruttivista (Perris 1996, Proietti 1998, Rezzonico e Meier,
1989, Rezzonico e Lambruschi, 1996) altri con ottiche e storie diverse di cui cito soltanto alcuni (Correale 2006, Borgna
1995, Schepisi 1997, Di Cesare,Grispini,Villa 1998, Riefolo 2001), tengono in considerazione questa necessità di
“salvaguardare uno spazio soggettivo” in ambito istituzionale.
11
intervento pedagogico-persuasive, che secondo Guidano caratterizzano i modelli “razionalisti” propri del
comportamentismo e del cognitivismo tradizionale, nonché per altri versi della psicoanalisi classica, con la
proposta al soggetto di una ricostruzione graduale del significato della sua esperienza discrepante, attraverso
un insieme strategicamente orientato di accoglimento e perturbazione (Guidano 1988, 1992, 2007,2008) 12.
Una impostazione di questo tipo applicata alle istituzioni di cura psichiatrica permette di considerare i
Servizi non come “vincoli” necessariamente repressivi e riduttivi, ma come strutture che, costruttivamente,
hanno la “possibilità” di aumentare il campo dei fenomeni osservabili ed il potere-compito di effettuare
cambiamenti nella evoluzione di vita della persona..(Ceruti 1986).
Un livello di incontro col soggetto nella psicosi, per oltrepassare i limiti imposti dall’immediatezza della
“incomprensibilità” e dagli effetti degli sconvolgimenti relazionali con le figure di attaccamento
significative, spesso trasferiti al Servizio dall’ansia di questi ultimi, deve potersi fondare su almeno due
livelli di “certezze”.
1) Una struttura fisica (Servizio) organizzativamente capace di accogliere e di cogliere la crisi, anche
del sistema familiare, andando oltre gli aspetti, pur necessari, di contenzione/contenimento del
soggetto.
2) Una teoria con un conseguente modello operativo in grado di supportare gli operatori, orientarli e
guidarli alla comprensione della drammaticità di quanto accade, in particolare in grado di esaminare:
a) l’esperienza del soggetto e le modalità con cui se la auto-riferisce
b) l’interazione tra l’esperienza del soggetto e il mondo (specialmente gli altri “significativi”)
c) l’interazione tra soggetto e Istituzioni curanti.
Potenzialità conoscitive e potere sociale dei servizi
I Servizi Psichiatrici sono situati in una posizione unica e privilegiata per lo studio della psicosi, e questo
ancor più per il fatto che il trattamento di essa difficilmente può svolgersi in altri contesti.
a) Il Servizio, come “osservatore” è nella posizione eto-antropologica di cogliere gli aspetti più complessi
della vita di una persona. Oltre alla varietà delle figure professionali, dispone di molteplici strutture di
accoglienza all’interno della quale è possibile osservare ed interagire con la persona nella sua quotidianità
per periodi prolungati.
Questa nuova possibilità per il Servizio di divenire un “osservatore privilegiato” è stata offerta dalla chiusura
degli O.P. (legge 180 del 1978) con la conseguente creazione di strutture territoriali. Da un punto di vista
etologico le possibilità di osservazione sul “primate” uomo, aperte da questo evento, sono paragonabili a
quelle avvenute con la “chiusura” dei giardini zoologici e l’inizio delle osservazioni della vita degli animali
nel loro habitat naturale. A differenza del setting psicoterapeutico privato, il Servizio può osservare la
persona non solo per come e quanto riferisce di sé nella breve durata della psicoterapia, ma direttamente dal
vivo per “come accade” in ambienti di vita quotidiana e per periodi lunghi.
Di più, il Servizio è nella condizione di poter osservare “come la persona si riferisce, o racconta, quello che
gli accade in un ambito intersoggettivo come quello dell’interazione col Servizio, mentre gli sta
accadendo”: ambito che può essere quello della sua famiglia che parla con il terapeuta nella propria casa o
in una struttura del Servizio, ma può essere quello del Servizio stesso (es. Centro Diurno, dove la persona
abita per una giornata con altri utenti e gli operatori). Si origina così una situazione unica di interazione
istruttiva tra osservatore-Servizio e soggetto in crisi.
In altre parole la condizione potenziale di conoscenza etologica13 ed antropologica del Servizio è una
posizione di osservazione nella quale i dati di osservazione sul comportamento non sono disgiunti dai dati di
osservazione sui resoconti che la persona fa di quanto gli sta accadendo. Quello che intendo dire è che il
La differenza tra post-razionalismo e i modelli del cognitivismo “classico” riguarda appunto la irriducibilità
della conoscenza soggettiva ad una realtà uguale per tutti, alla “corrispondenza” con un ordine esterno già “dato” di per
sé. Dalla caduta di un “principio di corrispondenza” tra conoscenza personale e ordine del mondo, deriva l’aspetto
costruttivo, idiosincratico ed auto-referenziale dei processi di riordinamento dell’esperienza personale.
13
Interessante per ciò che riguarda un punto di vista etologico il contributo portato in Italia da Alfonso Troisi
(McGuire e Troisi, 2003). Vedi anche Cirillo (“La terapia familiare in Comunità”, in Cirillo e altri, 2002) che coglie
pragmaticamente, se pure in maniera implicita, questo aspetto nella relazione con la famiglia del paziente grave.
12
12
Servizio può costruire da una parte le caratteristiche del setting psicoterapeutico, che osserva i resoconti, la
narrativa del paziente all’interno di una relazione che ci informa delle sue modalità “tacite” di
funzionamento. Dall’altra, rispetto al setting psicoterapeutico classico, può fondarsi sulla ricchezza di una
osservazione “naturale” molto più ampia e aperta di come il paziente accade, nei settori di vita quotidiana,
quella reale della persona (potremmo dire un’osservazione “oggettiva”), e nelle specifiche interazioni con le
sue figure significative.
Il Servizio osserva ed insieme interagisce con il comportamento della persona; nello stesso tempo osserva e
interagisce col modo con cui il soggetto riferisce e racconta il suo comportamento. In questo doppio livello
di scambio è così possibile aiutare il soggetto a vedere altri modi di comportamento insieme ad altri modi di
ricostruzione narrativa, senza privilegiarne uno (quello riabilitativo della modifica del suo comportamento
senza una corrispondenza con il suo livello di consapevolezza) o l’altro livello (quello più specificamente
psicoterapeutico di ricostruzione di una “narrativa” più adeguata senza una corrispondenza con reali
modificazioni del suo agire).
Il Servizio raccoglie anche i resoconti delle figure di attaccamento su quanto accade: faccio notare, e lo
riprenderò più avanti, come tali resoconti siano sempre diversi da quelli della persona.
b) Il Servizio, come “agente sociale”: è l’agenzia sociale che ha il mandato di intervenire, con un potere
“oggettivo” molto grande (nonostante le garanzie individuali stabilite dalla legislazione psichiatrica del
1978) sulla vita di una persona con disturbi psicotici. Basta pensare alla delega che viene attribuita, a volte in
maniera rapida, drammatica, totale, al medico chiamato in un contesto di urgenza o di gravità come quello di
un’emergenza psicotica o di un comportamento eclatante.
Il SERVIZIO entra dentro la vita di una persona, e della sua famiglia!
Propongo l’idea che praticare ed approfondire l’auto-consapevolezza di queste potenzialità conoscitive e di
questo potere sociale potrebbe permettere agli operatori del Servizio di modulare e contemperare la propria
organizzazione (ancora in gran parte costruita su modelli clinici di malattia “organica”) con la condizione di
fragilità esistenziale e sociale in cui si trova il soggetto nella condizione psicotica.
Pertanto l’orizzonte epistemologico dentro il quale si muove un Servizio, dovrebbe prevedere, prima ancora
di attuare interventi pratici, di predisporre strumenti di conoscenza della soggettività (come è fatto l’altro, la
sua storia di sviluppo coi rapporti di attaccamento, ecc), poi strumenti di conoscenza di come funziona un
sistema complesso come il Servizio stesso, infine strumenti di conoscenza di come funziona l’interazione tra
sistemi (tra il Servizio e il soggetto).
Verso una nuova posizione del Servizio: dal contenimento all’intervento sulla soggettività
Il Servizio sa che “l’accadere psicotico” si connota per la drammaticità della rottura del “common sense”, dei
meccanismi sociali più elementari con cui siamo abituati a regolare i nostri rapporti con gli altri nella vita di
tutti i giorni, i meccanismi dell’inter-soggettività. Abbiamo visto come la drammaticità della crisi tenderà a
favorire nell’ambiente familiare e sociale, e nel Servizio stesso, risposte emotigene “a corto circuito” di
contenimento, volte prevalentemente alla riduzione della sintomatologia.
Piuttosto che aderire a questa drammaticità il Servizio può, nondimeno, operare sul livello inter-soggettivo
(nel quale agisce come attore principale, esperto e responsabile della relazione che instaura col soggetto) per
ridurne la portata destrutturante, attenuarne l’impatto, e ricostruire, negli spazi “protetti” che può offrire alla
persona, modalità più accettabili di relazione.
Ma abbiamo anche visto come nell’operare unicamente sul livello inter-soggettivo, se il Servizio rinuncia a
cercare di comprendere la rottura che si è creata nel mondo soggettivo della persona, nella dialettica fra “I” e
“Me”, tra esperienza immediata e spiegazione, il Servizio rinuncia ad intervenire sui meccanismi più intimi,
unici e irripetibili con cui si declina la crisi.
Il Servizio può usare la consapevolezza ed il potere di cui è investito per organizzare l’intervento sulla
psicosi costruendo un setting che limiti i meccanismi tipici dell’istituzione, quegli automatismi burocratici
con cui tende “spontaneamente” ad intervenire riducendo e contenendo, per darsi uno statuto epistemologico
e operativo basato su quello che è l’oggetto del suo intervento, “il soggetto in crisi”.
Detto in altre parole, il Servizio assume come “oggetto” del suo intervento il “soggetto” in questa
drammatica rottura del senso comune, predisponendo modalità di accoglimento delle conseguenze di questo
fenomeno (proprio come il chirurgo predispone un ambiente sterile e dotato di tutti i presidi terapeutici per
13
operare sull’organo malato), e propone poi uno specifico intervento di comprensione su quanto accade nel
soggetto (come per il chirurgo l’operazione in sé). E’ evidente che sono cose diverse l’utilizzare la relazione
inter-soggettiva per una azione di semplice contenimento, dall’utilizzare tale relazione per esplorare gli
ambiti in cui si rompe e si può ricomporre, dentro il soggetto, il rapporto tra esperienza e spiegazione.
Qualsiasi intervento fatto in qualsiasi contesto (dall’Ospedale al Domicilio) può essere finalizzato
all’obiettivo di aiutare la persona, e chi gli sta intorno, a comprendere il più possibile il significato
di quanto gli sta accadendo, a favorire l’integrazione della sua esperienza discrepante.
Prima di descrivere gli interventi e gli strumenti per raggiungere questo obiettivo, cercherò di delineare
brevemente come possiamo concettualizzare lo scompenso psicotico in un’ottica costruttivista.
4) CARATTERISTICHE DELLO SCOMPENSO PSICOTICO
Il modello post-razionalista delle psicosi è stato gradualmente sviluppato da Vittorio Guidano dall’inizio
degli anni ’90 attraverso vari passaggi di cui gli ultimi non sono stati da lui formalizzati a causa della sua
precoce scomparsa.
Guidano considera la psicosi all’estremità di un continuum normalità-nevrosi-psicosi, nel quale il passaggio
da un livello all’altro può avvenire anche nell’ambito dello stesso individuo, in periodi diversi del suo ciclo
vitale, mentre possono coesistere dimensioni di normalità-nevrosi e psicosi anche in settori diversi della sua
vita e della sua esperienza. Per es., Guidano rileva come Beethoven manifestasse il massimo della creatività
e dell’astrazione nel settore della musica (normalità), fosse gravemente limitato nei suoi rapporti sentimentali
(nevrosi) e avesse raggiunto in tarda età chiare manifestazioni deliranti nella convinzione che il nipote, figlio
del fratello morto, fosse il proprio figlio (psicosi).
In questa concezione evolutiva, sistemico-processuale, il passaggio da un livello all’altro diventa
comprensibile in base a criteri che possono essere studiati sia a livello dell’evoluzione filogenetica sia di
quella ontogenetica. A livello filogenetico, nella storia evolutiva del primate parlante uomo, Guidano fa
notare come con l’introduzione dell’alfabeto nel mondo greco, e quindi con la “visualizzazione” delle parole,
si ha il passaggio da un mondo orale a un mondo scritturale. Nel momento in cui possono essere depositate
in un testo, le parole acquistano una separazione dall’immediatezza dell’hic et nunc propria del linguaggio
parlato, si staccano da questo e divengono pensiero, possibilità di riflessione sull’esperienza trascorsa, che
può così essere riveduta, articolata e arricchita: il linguaggio perde il suo carattere “effimero” del suo essere
legato al suono che si perde subito dopo essere stato emesso, e viene affidato a un aspetto sensoriale “visivo”
che ne permette la stabilità, la separazione del contesto in cui è stato prodotto, fino a divenire appunto un
“testo” che può essere rimaneggiato, oggetto di riflessione e di manipolazione. Il testo si separa dal contesto,
e questa distanza è alla base della possibilità di codificare l’informazione in una forma più articolata: di qui
l’incremento delle capacità riflessive e la conseguente formazione di un nuovo e molto più articolato “senso
di sé”, di una nuova coscienza e consapevolezza che dà forma, a partire dall’invenzione della scrittura ma
ancor di più dalla diffusione della conoscenza scritta attraverso l’invenzione della stampa, a nuove e più
raffinate e complesse forme di auto-consapevolezza.
Dal punto di vista ontogenetico l’acquisizione di una capacità scritturale coincide con l’acquisizione
graduale, nel rapporto interattivo dell’attaccamento, delle capacità cognitive e meta-cognitive, le quali vanno
a configurare quello che Guidano chiama mentalismo e che sono costituite in particolare dalla capacità di
comprensione della mente altrui e, parallelamente dalla capacità di mentire agli altri e a sé stessi (autoinganno).
Cambiamenti soggettivi nel vissuto psicotico
L’emergenza di un vissuto psicotico per il soggetto è una esperienza, più o meno acuta, accompagnata da un
alto grado di angoscia, di trasformazione profonda del significato delle cose, degli eventi: ad essa segue il
tentativo di respingere questa trasformazione, sentita come un qualcosa di esterno ed estraneo al sé; seguono
poi tentativi di adattarsi a questa trasformazione14, ed infine un tentativo di trovare spiegazioni a questo
Per adattamento si intende un accomodamento, un tentativo di “fit”, di affrontare una situazione non solo
adeguandosi passivamente ad essa, ma anche che un più attivo tentativo di dominare il fenomeno.
14
14
fenomeno. L’andamento di queste fasi non è necessariamente sequenziale, inoltre può prevalere una di
queste modalità rispetto alle altre.
In altre parole la psicosi appare come una modalità “emergente” di organizzare e rendersi consistente una o
più esperienze vissute, discrepanti con il senso di continuità individuale, utilizzando, o mal-utilizzando, le
modalità narrative del linguaggio. L’obiettivo di questo percorso, per quanto discrepante col senso comune e,
spesso, col senso di continuità del soggetto, permette da una parte il senso di una qualche ricomposizione
dell’integrità personale e dall’altra la possibilità di una accettazione sociale (al limite, essere malati o pazzi è
pur sempre uno “status sociale” riconosciuto).
Nella nostra prospettiva, lo studio di queste trasformazioni personali si traduce nel trovare una modalità
conoscitiva, descrittiva ed esplicativa, che mantenga un legame con la visione “soggettiva” dell’esperienza
psicotica, e partendo da questa aderenza, ne studi le caratteristiche ed i modi con cui questa si sviluppa nel
tempo passando dai livelli normali, spesso a quelli nevrotici, fino a quelli psicotici.
Per questo, il modello post-razionalista utilizza parametri dimensionali che fanno riferimento al linguaggio
della psicologia cognitiva (Piaget) ed evolutiva (Bowlby).
Da questo punto di vista la crisi e la conseguente riorganizzazione psicotica appare:
1)- tendente alla concretezza piuttosto che all’a
astrazione
2)- non integrata nel sé, quindi esternalizzata ed estraniante
3)- rigida, poco flessibile, poco generativa
4)- scarsamente sequenzializzata in senso temporale,causale, tematico, de-contestualizzata
1) Dimensione concretezza-astrazione
Per concretezza intendiamo la pregnanza di una percezione (un oggetto, un gesto, una sensazione) còlta nel
mondo, negli altri, oppure dentro di sé. Vivere un’esperienza “concretamente” vuol dire essere presi, definiti,
non poter prescindere dalle sensazioni ed emozioni attivate da questa esperienza. Un esempio “normale”
potrebbe essere il sentirsi totalmente presi da un affetto (es. l’innamoramento), vivendone concretamente i
dettagli, le sfumature senza possibilità di pensare ad altro. Una situazione patologica “nevrotica” potrebbe
essere quella di una attivazione di paura (es. attacco di panico) di fronte ad un oggetto, che nella storia della
persona è legato a situazioni e temi di pericolosità del mondo. In questo senso l’ “oggetto fobico” diventa la
concretizzazione di un aspetto più astratto particolarmente pregnante nell’esperienza della persona, la paura.
In una situazione patologica “psicotica” lo stesso evento che in un nevrotico attiverebbe un attacco di panico,
pur avendo spesso la capacità di attivazione neurovegetativa analoghe a questo, provoca “in più” una
sensazione così intensa di minaccia che il soggetto “concretizza” nella forma di una allucinazione o un
delirio a carattere persecutorio. Faccio notare che la drammaticità “oggettiva” che assume, per gli altri ma
anche per il soggetto stesso, l’esperienza allucinatoria o delirante tende a far passare in secondo piano il
corredo della sintomatologia neurovegetativa “nevrotica” tipica dell’attacco di panico, sintomatologia che in
genere rimane presente nella situazione psicotica.
Le capacità di astrazione, che diventano sempre più articolate nell’infanzia con l’emergenza del linguaggio,
e che si dispiegano pienamente durante il periodo adolescenziale, ci permettono di articolare ed elaborare
l’esperienza concreta che viviamo momento per momento, vedendo di questa più aspetti, vedendola da più
punti di vista, e confrontandola, attraverso il linguaggio, col mondo dei significati condivisi. Lo sviluppo
delle capacità narrative, ovvero le capacità di raccontare e di “raccontarsi”, permettono il dispiegamento
delle capacità di astrazione.
La capacità di astrazione ci permette di selezionare, graduare, modulare, attenuare l’intensità emotiva con cui
viviamo un’esperienza perturbante.
In psicologia evolutiva vediamo bene i passaggi da modalità di attaccamento molto concrete (il bambino non
può fare a meno del contatto fisico con la madre) a forme più astratte (basta vederla o sentirne la voce…)
ancora prima del completamento delle capacità di linguaggio. La capacità di astrazione troverà la sua
maggiore espansione durante l’adolescenza con l’emergenza delle capacità di pensiero logico-formale.
E’ evidente che un’astrazione molto elevata permette alla persona di distaccarsi dalla concretezza della sua
esperienza immediata e, attraverso un uso “esclusivo” del linguaggio o di altre capacità “simboliche”, creare
nuove forme di esperienza di sé e del mondo. Basti pensare, ad esempio, ai livelli di astrazione che si
possono raggiungere nella creazione e nella fruizione di opere letterarie. Ma anche in altri settori, nell’arte
figurativa, nella musica, una raffinata capacità di astrazione è sempre partita da una intensa percezione
“concreta” delle cose e delle situazioni còlte nella loro immediatezza per arrivare poi a trascendere questa
esperienza immediata e creare così nuovi mondi comunicabili e comprensibili agli altri esseri umani, e
15
capace di suscitare sentimenti profondi (Guidano faceva spesso l’esempio della capacità che aveva la poesia
di Leopardi di evocare emozioni universali dell’ “infinito” a partire da una esperienza molto concreta di
limitazione del suo campo visivo da parte di una siepe… “e questa siepe, che da tanta parte dell’ultimo
orizzonte il guardo esclude..”)
E’ possibile che, almeno in alcune forme di psicosi schizofreniche, tipiche del mondo moderno, le capacità di
astrazione possano particolarmente svilupparsi, almeno in alcuni settori di esperienza della persona (iperreflessività, Sass 1992, Arciero 2002), generando una iper-consapevolezza che tende a staccarsi dalle
esperienze concrete di vita sino ad escluderle e a cancellarle totalmente. E’ come se i contenuti di questa
stessa esperienza “iper-astratta”, ad esempio i contenuti linguistici, diventassero essi stessi oggetto di
riflessione perdendo le connessioni con l’esperienza “oggettiva” quella condivisibile socialmente, generando
così nel soggetto un senso di irrealtà e il corredo di sintomi psicotici conseguenti, come il senso di irrealtà, di
non delimitazione con il mondo esterno, di non esistenza.
2) Dimensione integrazione-non integrazione
Uno o più dati di esperienze critiche, in genere in seguito ad emergenze affettive, non riesce ad essere
riconosciuto ed accettato nel “sé”, ovvero dà un effetto discrepante col “senso di sé” e pertanto viene ritenuto
esterno ed estraneo. Questa difficoltà è generalmente in relazione ad una impossibilità di utilizzare le
capacità ordinatrici dell’esperienza rappresentate dal linguaggio. Si parla dunque di una “incapacità o
difficoltà narrativa” di una esperienza che pure, essendo stata provata, non può essere integrata ma neppure
eliminata dal sé. Il senso di estraneità e di non appartenenza al Sé, unito a questa incapacità narrativa, è alla
base delle esperienze allucinatorie o deliranti.. Si pensi ad esempio al senso di fallimento che può provare un
soggetto con organizzazione D.A.P. in seguito all’incapacità di affrontare una situazione lavorativa o ad una
delusione/fallimento affettivo, la cui accettazione lo porterebbe ad una considerazione di sé non accettabile,
almeno per gli strumenti “narrativi” di cui dispone: deve trovare un modo “semplice” per spiegarselo, e nello
stesso tempo attribuirne la causa a qualcuno o qualcosa di “esterno”, ad esempio pensare che ci sia qualcuno
che ha organizzato il suo fallimento. Oppure, come in un caso riferitoci da un giovane schizofrenico con
organizzazione DAP, “concretizzare” questa sensazione di incapacità a fare qualsiasi cosa, col senso di
annichilimento prodotto in lui da uno sguardo del padre, in seguito al quale lui interruppe qualsiasi attività
sociale e cominciò a diventare aggressivo verso i genitori.
Un contenuto di esperienza estraneo al Sé (non riconosciuto) può quindi diventare:
- un qualcosa di subìto e prendere la forma di una allucinazione o una percezione delirante
- un qualcosa su cui il soggetto può almeno formulare una spiegazione, e diventare così un delirio
- un qualcosa di non decodificabile che porta a forme di chiusura nei confronti della realtà (autismo),
immobilità (catatonia) o di disorganizzazione del linguaggio, del pensiero e/o del comportamento.
3) Dimensione flessibilità-rigidità
La capacità di un sistema individuale di essere sufficientemente flessibile riguarda la capacità di maneggiare
la propria esperienza in maniera più articolata, di essere “generativi”, ovvero di saper formulare diverse
ipotesi e spiegazioni di una esperienza particolarmente discrepante col senso di sé e di conseguenza mettere
in atto comportamenti variabili a seconda delle circostanze.
Questa dimensione risente molto della capacità di costruire un rapporto intersoggettivo con gli altri, di
sviluppare capacità e competenze sociali, che permettano di arricchire, articolare, modificare, almeno in
parte, punti di vista, attitudini, disposizioni d’animo.
4) Dimensione “capacità di sequenzializzazione”
La capacità di ordinare, di “mettere in sequenza” i contenuti della propria esperienza, specie in aree e
situazioni di vita critiche e difficilmente integrabili, viene ritenuta una delle competenze che più vengono
compromesse nella psicosi. Essa può essere considerata una particolare forma di difficoltà di
contestualizzare la propria esperienza, ovvero di tenere conto delle informazioni che provengono dal
contesto in cui la persona vive per dare un ordine al racconto della propria esperienza.
Lo psicotico non riesce a mettere un ordine temporale in alcuni fatti a lui accaduti, non riesce a stabilire nessi
di causalità tra eventi e le relative conseguenze, ha difficoltà a riconoscere e differenziare tematiche
omogenee accadute in tempi diversi o viceversa a collegare tra loro tematiche simili presenti in contesti
diversi.
Più in generale tende a non tener conto del contesto in cui vive, movendosi goffamente senza riuscire a
comprendere e rispettare le regole dell’interazione sociale.
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Il mettere ordine nel continuo fluire dell’esperienza è una capacità che possiamo chiamare “narrativa”, una
caratteristica evolutiva dell’essere umano, che si consolida in particolar modo con l’acquisizione delle
capacità riflessive e metacognitive mediate dal linguaggio. Così come il riuscire a leggere il comportamento
degli altri sulla base di una intenzionalità porta a quelle che vengono definite “competenze della Teoria della
Mente (Camaioni 1995, Cutolo e al. 2000, Frith, 1995, Cheli 2000, Foschi 2000).
In definitiva un contenuto di esperienza non riconosciuto può diventare un qualcosa di subìto e non
decodificato che può essere tenuto fuori dalla coscienza mediante un’attività motoria che tende a escludere
una qualsiasi narrativa, una iperattività (forme maniacali), ipoattività (catatonia), disorganizzazione del
comportamento; oppure può essere non processato attivando una modalità prevalentemente sensoriale, come
fosse una perturbazione esterna che parla alla persona indipendentemente da lei con una voce che gli dice
quello che non riesce a dirsi da solo (allucinazione o percezione delirante); può, viceversa, essere processato
con una modalità cognitiva non sequenzializzata, in cui si tenta una riconfigurazione narrativa che può
andare dal delirio più o meno strutturato alla disorganizzazione del discorso; da ultimo può essere processato
con una modalità narrativamente discontinua e con una prevalente modalità relazionale, agìta emotivamente
nella relazione con atteggiamenti oppositivo-provocatori, aggressivi, acting-out fino alla chiusura autistica
(per es., borderline).
Vediamo come può essere rappresentata un’esperienza critica per il soggetto, nel passaggio da una
dimensione di astrazione, di integrazione e di flessibilità propria di una condizione di “normalità”, ad una
dimensione di minore astrazione (“nevrosi”) fino ad una dimensione di estrema concretezza, di non
integrazione e di rigidità proprie di una condizione di “psicosi” nelle quattro organizzazioni di significato
personale (Guidano 1989, 1992): vedi Tavola 1.
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Tavola 1
Dimensioni
di
coerenza
sistemica
+astrazione
< - - - - - - - - - - - - - ->
+-concretezza
+integrazione
<- - - - - - - - - - - - - - - - >
+non-integrazione
+flessibilità
<--------------->
+ rigidità
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ORGANIZZAZIONE D.A.P.
NORMALITA’ < ------------ >
NEVROSI
< ------- >
PSICOSI
Lo sguardo degli altri
mi mette in soggezione
Lo sguardo degli altri
mi fa arrossire
Lo sguardo degli altri mi dice che
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ORGANIZZAZIONE FOBICA
NORMALITA’
<------------
<-----------
NEVROSI
PSICOSI
L’allontanamento dalla
base sicura mi provoca
preoccupazione
…Mi fa perdere il controllo
(attacco di panico)
…Sento voci minacciose..
ORGANIZZAZIONE DEPRESSIVA
NORMALITA’
<----------
NEVROSI
<-----------
PSICOSI
Un evento di “perdita”
mi fa sentire solo
Un evento di perdita
paralizza la mia vita
…Il mondo va in rovina
ORGANIZZAZIONE OSSESSIVA
NORMALITA’
-------
NEVROSI
-----------
PSICOSI
Devo essere sempre certo
delle mie scelte
Per essere certo devo rifare
la stessa cosa più volte
Se non sono certo di una cosa
è il diavolo che mi perseguita
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5) STRUMENTI TERAPEUTICI
SOGGETTIVITA’
PER
UN
INTERVENTO
CENTRATO
SULLA
Descriverò qui gli strumenti terapeutici utilizzati negli interventi che avvengono nel Servizio in cui ho
lavorato. I contesti sono diversi l’uno dall’altro e sono costituiti dalle quattro strutture di base costituiscono
un Dipartimento di Salute Mentale: Centro Territoriale, Servizio di Ricovero (SPDC) col Day-Hospital,
Centro Diurno, Comunità Residenziali.
Vi invito ad immaginarvi quello più rappresentativo, il Day-Hospital-Sala di soggiorno dello SPDC, situato
dentro il piccolo Ospedale di Massa M.ma, come un ampio locale di soggiorno non troppo arredato, con
alcune stanze ove poter fare colloqui, e la presenza di cinque-sei persone tra medici e infermieri, psicologi
volontari che tengono ogni mattina una riunione con i pazienti presenti. Ma l’intervento centrato sulla
soggettività può essere applicato, tendenzialmente, in tutti gli altri ambiti. Gli strumenti terapeutici per
questo tipo di intervento sono inter-connessi e spesso vengono “usati” contemporaneamente. Li distinguiamo
per meglio spiegarli.
Ho cercato di descriverli individuandone gli aspetti più astratti e generalizzabili ad altri contesti.
Questi interventi precedono una eventuale psicoterapia duale, che non sempre verrà poi effettuata.
a) Valutazione delle modalità dell’invio
b) Costruzione della base sicura
c) La valutazione dell’organizzazione di personalità o del significato personale
d) La valutazione del tipo di attaccamento
e) Contrattazione
f) Modalità specifiche di un intervento psicoterapeutico individuale (duale)
a) Valutazione della modalità di invio (analisi della domanda)
Ha a che fare sul chi fa la domanda e sul come viene fatta.
Nella nostra ottica l’obiettivo dell’analisi della domanda e dell’assessment, con gli psicotici, serve per
stabilire i confini dell’intervento: in particolare quanto è possibile un intervento sulla soggettività rispetto ad
un intervento di contenimento, o normativo.
La difficoltà principale, in questo senso, è costituita non soltanto dalla gravità della sintomatologia e dalla
interferenza di questa sul comportamento intersoggettivo, quanto dalla differente valutazione del problema
che ha il soggetto su sé stesso, rispetto alla valutazione che può dare un terzo, più o meno vicino alla
persona. Nella maggior parte dei casi infatti la domanda, le motivazioni e le finalità dell’intervento non
vengono formulate ed espresse dal soggetto, ma dai familiari o da agenzie esterne. Questo significa che non
c’è corrispondenza tra esigenze esterne (familiari , sociali) e percezione interna (o consapevolezza) di
sofferenza soggettiva.
Pertanto la prima ridefinizione consiste nello specificare, esplicitamente o più spesso implicitamente, con
l’agente della richiesta, la differenza tra un “intervento col soggetto” ed un intervento di altro tipo (es.
assistenza, controllo, intervento d’emergenza per interrompere un comportamento a rischio).
Certo, nella nostra ottica eto-antropologica costituirà un punto fermo utilizzare i resoconti di tutte le persone
interessate, dai familiari alle altre agenzie sociali e sanitarie segnalatrici, per ricostruire il contesto e la storia
del soggetto. Ma nessun resoconto, tanto meno un resoconto di persone direttamente coinvolte, può essere
considerato “obbiettivo”, una descrizione “vera”. In altre parole consideriamo il resoconto “di parte” come
una narrativa che innanzitutto ci da informazioni sull’interlocutore e sulla sua relazione con la persona
psicotica. E’ una narrativa che, in secondo luogo, può essere considerata “un punto di vista sul soggetto
psicotico” da utilizzare per la sua conoscenza, ma non come una guida per l’intervento, come spesso
purtroppo succede.
Ad esempio, nei casi in cui è la figura di attaccamento principale ad effettuare la richiesta, si cerca di
esplicitare che le notizie apprese verranno utilizzate per facilitare l’approccio con il soggetto. Nel contempo
19
si stabilirà una relazione con questo “richiedente significativo”, valutandone l’importanza affettiva che
riveste per il soggetto in quella fase della sua vita. La relazione col familiare di un soggetto psicotico viene in
ogni caso valorizzata ed utilizzata nel prosieguo della terapia. In altre parole, in una prima fase il resoconto
“familiare” ci può dare, in assenza di un resoconto chiaro ed esplicito proveniente dal paziente, informazioni
significative su quello che accade o che è accaduto nella vita del paziente; ci da inoltre una informazione
diretta del tipo e della qualità dell’attaccamento in corso tra la persona e le sue figure di riferimento.
b) Costruzione della base sicura
Si può “capire insieme” a patto che ci sia un ambiente attento agli aspetti emotivi della crisi. In genere il
setting deve essere concretamente ed affettivamente costruito per creare un ambiente accogliente. La
“costruzione della base sicura” è stata una delle metafore più felici e più utilizzate per la descrizione di un
rapporto psicoterapeutico. Costruire un Servizio di salute mentale come “base sicura” (Cutolo e Guidano
1993) vuol dire assicurare un “setting comprensivo”, che parte dall’attenzione agli aspetti “concreti”,
materiali e affettivi che possono caratterizzare un luogo estraneo alla vita del paziente, in particolare quando
la gravità della crisi impone misure come il ricovero. Ho definito la base sicura fornita dal Servizio come
concreta nel senso di garantire materialmente un livello di protezione a partire da discreti livelli di ospitalità,
ma anche parziale, termine che tende a limitare questi aspetti protettivi perché non diventino una gabbia
dorata e statica inibente l’esplorazione personale (Cutolo e Coscarella 1991).
In questo setting, avendo garantito alla persona un livello affettivo di affidabilità “rifugio sicuro”, è possibile
esplorare i modelli di attaccamento e riattivare processi riflessivi su di essi e sulla propria esperienza con la
modalità “base sicura” (Bowlby 1988, Simpson 2002, Allen e Land 2002).
Un setting “base sicura” interferisce discretamente con gli aspetti “spontanei” del comportamento della
persona, cercando di limitare la costrizione inevitabile delle regole istituzionali; si presenta come un
ambiente che ha in parte caratteristiche di “accoglienza” proprie delle strutture di ospitalità, alberghiera,
para-familiare; in parte caratteristiche di una struttura “artificiale” che non può sostituire il mondo affettivo
del soggetto, ma solo accompagnarlo per un tratto della sua vita; con la caratteristica della “temporalità”,
cioè di instaurare con lui un’interazione temporalmente definita15.
Marco, 20 anni, arriva al Servizio su segnalazione del medico di base, accompagnato dal padre, dopo
essersi trasferito nella nostra zona da Torino. Parlando coi colleghi del Servizio inviante veniamo a sapere
che ha una diagnosi di schizofrenia, che i suoi disturbi sono iniziati a 12 anni, che ha eseguito in privato una
terapia “psicoanalitica” per 4 anni, ed attualmente è in trattamento con antipsicotici. Gli chiediamo la
natura dei suoi disturbi e lui comincia a raccontare delle sensazioni di trasformazione corporea, dei
cambiamenti nei volti che vede avvenire nelle figure di attaccamento. Fornitagli un’accoglienza “base
sicura”, mentre approfondiamo con calma e delicatezza l’indagine, ad un certo punto si arresta e ci chiede
con stupore “Ma voi credete che sono vere le cose che mi succedono?” Alla nostra risposta affermativa
risponde che è la prima volta che qualcuno crede e si interessa a queste cose che accadono dentro di lui.
Possiamo così continuare il colloquio sulle sue modalità psicopatologicche “cronicizzate” che
richiederanno un lungo lavoro terapeutico…
c) La valutazione dell’organizzazione di personalità o del significato personale
L’esperienza ci ha dimostrato che l’individuazione “preventiva” e precoce dei temi basici di significato della
persona (o per lo meno una ipotesi su di essi) è fondamentale per indirizzare il tipo di linguaggio e di
interazione. Questo permette al Servizio di arrivare più facilmente ad una comprensione dei comportamenti
psicotici e dei contenuti verbali anche se deliranti. Tale posizione di comprensione provoca
sorprendentemente una adesione della persona al trattamento proposto e, in genere, una maggiore
disposizione ad un atteggiamento esplorativo e riflessivo (l’operatore del Servizio “mi sa”, mi può capire).
In ogni caso le ipotesi sul tipo di organizzazione vengono sempre verificate, per quanto possibile, con la
persona stessa per accrescere la sua stessa comprensione su di sé. In altre parole la costruzione del significato
Da notare che nell’esperienza del nostro Servizio “base sicura” il problema più frequente è accompagnare la
persona ad uscire piuttosto che ad entrare..ovvero il problema è nel suo “distacco” dal Servizio..
15
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procede gradualmente sintonizzandosi sui livelli espressi dalla persona, e verificandone continuamente la
“correttezza” e la “viabilità” con la stessa.
Ad esempio, in un caso di delirio ipocondriaco o di persecuzione da parte un paziente “fobico”,
l’individuazione anche precoce da parte dell’operatore di un tema di “non controllo” su un mondo
pericoloso, all’interno di una relazione di attaccamento sentita come non sufficientemente protettiva coi
genitori, suggerisce di mettere in atto prima di tutto dei comportamenti protettivi limitando quelli di
controllo, e discutere con la persona sul livello di protezione di cui sente il bisogno. Questo inizio della
relazione riduce spesso fortemente l’intensità e l’impatto del tema psicotico.
La ricerca fin da subito di un tema di significato introduce agli occhi dell’osservatore-operatore un nuovo
punto di vista “esplicativo” assai più ricco e produttivo della asettica classificazione “descrittiva”
nosografica. Nella pratica del Servizio permette agli operatori di introdurre un linguaggio che fornisce al
soggetto che la vive, una comprensione maggiore della sua esperienza psicotica e che tende a ridurre la
distanza verso una considerazione di modalità più “normali” dello stesso tema di significato (es. pericolosità
del mondo) che altri pazienti o gli operatori stessi possono vivere in prima persona con modalità più astratte,
delle quali è possibile discutere insieme.
Come accennato, inoltre, la conoscenza del significato personale del paziente può dare utili informazioni
operative sulle modalità più generali con cui impostare la relazione e definire il tipo di programma
terapeutico.
Faccio qui un esempio molto schematico (Tav.2) di come modulare l’ambiente terapeutico, basandomi sul
parametro “in-ward” (organizzazioni di personalità centrate sul definirsi dall’interno) – “out-ward”
(organizzazioni di personalità centrate sul definirsi dall’esterno) (Guidano 1999, Arciero 2002)
Tavola 2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ORGANIZZAZIONI “INWARD”
prevalenti modulazioni emotive
agire mediante
Org. Fobica
Org. Depressiva
ORGANIZZAZIONI “OUTWARD”
agire mediante
Org. D.A.P.
Org. Ossessiva
istituzionali.
aspetti protettivi- aspetti costrittivi
vicinanza – distanza affettiva
prevalenti modulazioni contestuali
maggiore o minore definizione delle regole del contesto
sottolineatura della relatività/certezza delle regole
Seguono due casi clinici, visti in una situazione di “emergenza” del problema nell’individuo, in cui viene
attuato un atteggiamento psicoterapeutico specificamente modulato sull’organizzazione di significato
ipotizzata, in tutti e due i casi di tipo fobico.
Caso 1. Giuseppe, 25 anni, richiede una visita urgente tramite il medico di base ed arriva il giorno stesso in
ambulatorio accompagnato dal padre. Stabilito un contesto “esplorativo” del problema, e accettata la
presenza del padre che sembra molto preoccupato, Giuseppe parla dapprima genericamente di un “attacco
di panico”, ne ha già sofferto in passato, ma quello che ha avuto ora lo ha particolarmente turbato.
Ricostruisco il contesto dell’ultimo periodo di vita, durante il quale emerge una situazione lavorativa
precaria, alle dipendenze del padre, vissuta come costrittiva ed un rapporto affettivo in corso, nel quale
sente di aver perso il controllo. L’episodio recente è apparentemente banale: mentre sta guidando la
macchina vede, passando, un cane che viene investito da un auto. Tornato indietro, non trova alcuna traccia
dell’incidente e del cane. Mettendo a fuco la scena non sa spiegarsi quanto accaduto, la possibilità che sia
stata una allucinazione lo mette in una situazione di totale incontrollabilità su quanto gli accade ed in
particolare su quello che gli potrebbe accadere. Emerge una evidente difficoltà al distacco dalla famiglia,
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vissuta come protettiva, e confermata dal padre che è presente alla visita. Così come emerge una esigenza
molto forte al controllo di tutte le situazioni di vita. Lavoriamo su questa tematica più “astratta”
ricollegando altri episodi accaduti con la stessa tematica ed evidenziando con lui il tema “fobico” di
svincolo dalla famiglia e di possibile percorso da seguire in futuro. Non vuole prendere medicine (le ha già
prese in passato senza grossi successi..) Non si presenta all’appuntamento successivo, il medico di famiglia
mi riferisce una ricomposizione della situazione psichica…
Caso 2. Vengo chiamato in Pronto Soccorso per Silvio, un uomo non precedentemente conosciuto di 34 anni,
agitato, militare di carriera a Milano, ma residente in zona. Racconta confusamente una storia nella quale
dice di sapere che una sua ex-ragazza è in pericolo di vita. Lo stato di eccitazione e di confusione mi
spingono dapprima ad un intervento “razionalista” nel tentativo di calmarlo e di fargli spiegare le
motivazioni del suo comportamento: il risultato è che l’uomo si spaventa ancor più e diventa aggressivo
verso di me. Intuendo il tema di pericolo che lui stesso sente di vivere ed estende alle persone care, cambio
radicalmente il “tono” dell’intervento cercando di rassicurarlo, aiutandolo subito a mettersi in contatto con
la ragazza… cambia improvvisamente atteggiamento e comincia lentamente a spiegare quello che è
successo... emerge così un tema fobico di incontrollabilità sulla sua vita affettiva dovuto alla rottura di una
relazione sentimentale, accentuato negli ultimi giorni da un tema di pericolo: gli è stato annunciato
l’imminente assegnazione in una zona di guerra…
L’individuazione del tema di significato personale è un processo che “da forma” alla terapia in un contesto
inter-soggettivo continuamente ridefinito in base ai contenuti che emergono. Non posso qui sviluppare
ulteriormente un argomento che sarà il tema di approfondimenti futuri. Accenno solo che questa modalità è
densa di grossi risultati nella pratica clinica, consigliando revisioni drammatiche degli atteggiamenti usuali
praticati nei servizi.
Faccio solo un altro esempio derivato da atteggiamenti e comportamenti frequenti in “disturbi di personalità”
border-line nei quali atteggiamenti oppositivi o rapidi cambiamenti del tono dell’umore possono essere visti,
nella nostra ottica, all’interno di specifiche modalità di dispiegamento di un significato personale tipico dei
DAP (demarcazione ed identificazione “per contrasto” con l’altro) quindi di mantenimento di una coerenza
personale. Questo porta a ridefinire gli interventi normativi che di solito vengono attuati, con modalità più
articolate e più sintoniche con la soggettività.
d) La valutazione del tipo di attaccamento: l’intervento con la famiglia
Collegato con l’individuazione del significato personale è l’attenzione al tipo di attaccamento in atto nella
situazione di vita attuale della persona, e l’individuazione di quello “passato”, attraverso il colloquio coi
familiari, se disponibili.
Spesso questa indagine inizia prima ancora di vedere il paziente, nella relazione che si instaura con il
familiare significativo che formula la richiesta di intervento.
Come già detto la drammaticità della rottura del “common sense” condiziona pesantemente il contesto di
appartenenza della persona, favorendo nei familiari/altri risposte socialmente prevedibili, come l’eccessiva
tolleranza o la negazione del problema, la marginalizzazione della persona o la messa in atto di
comportamenti inter-soggettivi violenti.
La presenza dei familiari non può essere ignorata in quanto interlocutori privilegiati delle relazioni affettive
del paziente, figure di attaccamento che condizioneranno costantemente qualsiasi intervento fatto da
un’agenzia esterna alla famiglia: per quanto intensa, la nostra presenza col paziente non potrà mai
raggiungere i livelli di intensità e di durata di quelli dei familiari. Pertanto è necessario un livello minimo di
accordo con la famiglia, rappresentato da quei contatti e interazioni che assicurino all’operatore di poter
intervenire con la persona.
La valutazione della qualità dell’attaccamento è fondamentale, non solo per acquisire informazioni su temi
affettivi centrali nella storia della persona, ma anche per impostare un programma terapeutico, rispetto a:
- la possibilità di autonomia della persona rispetto alle figure di attaccamento
- la possibilità di un lavoro centrato sulla persona piuttosto che sulla famiglia o ancora su entrambi i
sistemi.
22
Il coinvolgimento dei familiari appare inevitabile nei casi adolescenziali, ma anche nella convivenza più
“tardiva” di un adulto in un contesto familiare, oppure quando la richiesta è fatta da un terzo. In queste
situazioni si procede in parallelo con una terapia del ragazzo insieme ad una terapia familiare, o di due
terapie individuali, del ragazzo e dei genitori.
Nei casi di organizzazioni “outward” (sia in disturbi schizofrenici che in disturbi di personalità) questo
appare spesso necessario nella prima fase, visti i forti livelli di invischiamento/oppositività presenti nella
relazione col genitore. In questi casi una delle modalità “pregiudiziali” per poter effettuare un intervento è la
costruzione di un setting “non giudicante”.
In altri casi di organizzazioni “inward” di tipo depressivo, la ricerca attiva della collaborazione di una figura
di attaccamento familiare, a volte “sostitutiva”, ha permesso di ricostruire un riferimento familiare
fondamentale per una persona a rischio di deriva sociale. Nei casi di tipo fobico è opportuna la modulazione
della presenza/distanza dei familiari in base alle tematiche di “libertà/protezione” in atto nella persona.
Faccio qui alcuni esempi derivati dalla nostra esperienza.
* Richiesta del “permesso” di intervento
Nel caso di Mirna, ragazza con una crisi psicotica e organizzazione FOB avvenuta durante una separazione
affettiva dal coniuge, con una famiglia d’origine molto presente presso la quale Mirna è rifluita in cerca
d’aiuto, è necessario effettuare alcuni incontri domiciliari con i suoi familiari, che hanno una visione
strettamente medicalizzata (la madre e il padre sono in psicofarmacoterapia per “depressione”) per
ottenere il permesso a fare un lavoro psicoterapeutico individuale. Dopo una serie di incontri nei quali i
genitori vengono rassicurati e informati sulla opportunità di una terapia individuale per la figlia, e non solo
di tipo farmacologico come hanno fatto loro, è possibile iniziare un lavoro psicoterapeutico individuale che
darà ottimi risultati.
* Terapia familiare parallela
Nel caso di Andrea, ragazzo 19nne con disturbo schizofrenico e organizzazione DAP, l’intervento
individuale viene accompagnato da una periodica terapia familiare, con cadenza circa mensile. La famiglia,
molto presente e disponibile culturalmente a cercare di comprendere il problema del figlio, partecipa
attivamente alla ricerca di un significato della crisi, mettendosi in discussione e modificando atteggiamenti
via via riconosciuti come interferenti la soggettività di Andrea. Andrea viene seguito con psicoterapia
individuale anche dopo un serio T.S. e dopo tre anni di interventi, compreso l’aiuto nel reperire un alloggio
autonomo, si svincola dalla famiglia di origine e prosegue per la sua strada.
* Sostegno o trattamento individuale di un altro membro della famiglia
Nel caso di Dante, giovane psicotico con disturbo di personalità (organizzazione DAP), totalmente
invischiato/oppositivo con la madre al punto di un rifiuto insormontabile di quest’ultima ad un accoglimento
del figlio nella propria abitazione, ritenuto anche intrattabile dal precedente Servizio che l’aveva in cura,
viene fatta una esplicita offerta di psicoterapia individuale alla madre che ha riconosciuto confusamente, in
alcuni incontri familiari precedenti, la problematicità del suo rapporto col figlio. Durante il periodo di
psicoterapia individuale della madre si attenua l’oppositività di Dante che può riprendere un percorso
riabilitativo.
* Ricerca attiva della famiglia “assente”
Nel caso di Maria, psicotica adulta di 38 anni con organizzazione DEP, con disturbo iniziato a 18anni,
separata dal marito e dai figli a causa della sua malattia, che vive sola in un progressivo degrado tendente
al barbonaggio, viene attivamente ricercata una sorella vivente in una città lontana, la quale è
progressivamente coinvolta nelle vicende di Maria, fino a dare un contributo fondamentale non solo nella
gestione delle crisi (ricoveri in TSO), ma anche nella ricostruzione di una storia personale. Seguita a tutti i
livelli dal Servizio, Maria ha ripreso nel tempo un percorso riabilitativo che l’ha portata ad una vita sempre
“solitaria”, ma non più disorganizzata, con una autonomia abitativa e lavorativa.
In ogni caso la figura di attaccamento viene vista come una persona con cui è opportuno lavorare, evitando le
facili colpevolizzazioni, a volte indotte nei terapisti dal comportamento stesso dei familiari. Non possiamo
scordarci la posizione etologica di Bowlby il quale, riferendosi alle teorie colpevolizzanti i genitori, ribatteva
che si trattava di adulti impossibilitati dalla propria infelice storia di attaccamento ad apprendere la capacità
di un accudimento adeguato. Anche qui l’individuazione del tema di significato del familiare permette di
23
orientarsi sull’atteggiamento da tenere. E’ sorprendente ad esempio, in famiglie molto suscettibili al giudizio,
per cui la semplice convocazione al servizio rappresenta una concreta accusa di incompetenza genitoriale,
come si aprano possibilità di collaborazione impensate quando si riesce ad attenuare “attivamente” questo
“giudizio implicito” che viene percepito dai familiari.
*Costruzione di un setting “non giudicante”
Carla è una giovane psicotica di 20 anni con gravi disturbi alimentari, proveniente da una famiglia di buon
livello sociale ed estremamente suscettibile all’immagine esteriore, con la quale sono falliti precedenti
interventi di tutti i tipi, compresa una “terapia familiare” pur condotta con molta attenzione. Una svolta
decisiva avviene quando, tenendo conto di questa suscettibilità, si attiva un intervento familiare dettato dalla
gravità delle condizioni di Carla, in cui viene “dettagliatamente” e preventivamente evitato ogni minimo
giudizio, anche indiretto, sulla famiglia. Inaspettatamente Carla inizia per la prima volta a seguire il
programma prima sempre rifiutato.
Le modalità pratiche di questi interventi tendono a costituire dei modelli originali, ancora poco formalizzati
ma interessanti, nei quali le diverse modalità di Terapia Familiare (strutturale, strategica, paradossale..)
vengono finalizzate ad un possibile lavoro di comprensione da parte delle stesse figure di attaccamento. Una
interessante convergenza viene da alcuni ambiti della T.F. sistemica sia nel modulare l’intervento familiare
con quello individuale (Selvini 2004, Covini e altri 2002) e nel fornire maggiori attenzioni alle modalità di
attaccamento, (Doane e Diamond 1994 e Byng-Hall 1998), sia nel ridimensionamento degli aspetti più
“tecnici” della T.F. in un ambiente istituzionale (Schepisi, 1997). Analogie, più pratiche che teoriche, le ho
trovate con il modello di psicoanalisi multifamiliare utilizzato dallo “psicoanalista”16 argentino Garcìa
Badaracco. Ritengo comunque che questo tipo di intervento familiare abbia caratteristiche di originalità che
debbono essere ulteriormente formalizzate sia nei termini teorici che operativi.
Nella prospettiva post-razionalista il lavoro con la famiglia tende a diventare un lavoro sulla relazione di
attaccamento tra genitori e paziente, cercando di aiutarli a comprendere e ri-costruire, o sciogliere, un
legame familiare tipico di un attaccamento insicuro, in genere con alti livelli di disorganizzazione. Gli aspetti
procedurali di questo intervento sono pertanto diversi dall’intervento classico familiare-sistemico in quanto
cercano di evidenziare, a ciascun membro della famiglia, il proprio tema di significato, riconoscendo le
differenze e rispettandone la soggettività (Guidano e Dodet, 1993).
e) Contrattazione
1) Col soggetto
La contrattazione è una modalità già individuata da Perris (1993), intesa come la definizione di un “contratto
terapeutico” fatto esplicitamente con il paziente definendo obiettivi, tempi, modi e luoghi dell’intervento. La
contrattazione permette di stabilire degli “obiettivi condivisi” alla portata del paziente.
Nella nostra modalità tutte le iniziative prese vengono concordate per quanto possibile con la persona. La
contrattazione fa parte della normale prassi del Servizio: ogni intervento organizzativo, sociale e terapeutico
viene in genere discusso con il paziente per valutare la sua posizione, ovvero come considera la sua
situazione…Nella riunione che facciamo ogni mattina nel SPDC con i pazienti ricoverati e quelli in dayhospital, vengono discussi collettivamente i problemi nati nella vita quotidiana “dentro” il Servizio da
eventuali fraintendimenti, conflitti con gli altri utenti o con il personale. I pazienti sono esplicitamente
invitati a raccontare di sé e del motivi per cui sono arrivati al Servizio nella misura in cui si sentono di poter
parlare della loro situazione e fino al punto in cui questo racconto può essere esplicitato in pubblico. Il
confronto con gli altri utenti e il personale del reparto oltre ad avere un immediato effetto “contenitivo” nel
confronto con una realtà affettivamente accogliente, permette una prima riorganizzazione del comportamento
e un confronto con le modalità narrative consentite dalla crisi. Già in questa fase “non psicoterapeutica”
vengono stimolate le capacità riflessive (metacognitive) e più in generale narrative, e quelle di un
riordinamento “sequenziale” dell’esperienza, attraverso questo continuo confronto emotivo e sociale.
16
Utlizzo le virgolette perché mi sembra che, come accade negli scritti di altri clinici di formazione analitica, le
cose più interessanti che dicono hanno poco a che fare con i principi teorici della psicoanalisi.
24
Nei casi di comportamenti sociali “estremi” è necessario mantenere chiari e distinti il livello “istituzionale”
da quello terapeutico (es. necessità di limitazioni alla libertà in funzione non tanto di una norma esterna e
oggettiva quanto della necessità di rispettare i diritti altrui), ruolo che può essere anche impersonato da uno
specifico operatore del Servizio. In ogni caso gli interventi “normativi”, quando non contrattabili, vengono
sempre spiegati alla persona limitandone il più possibile la portata, la durata e gli effetti.
Con Franco, giovane psicotico solitario con delirio di persecuzione su base DEP, inavvicinabile a qualsiasi
tentativo di accoglienza “ufficiale”, che non accetta nessuna terapia ma sostanzialmente riconosce il
bisogno d’aiuto del Servizio, decidiamo una divisione esplicita dei ruoli, costituendo una equipe che effettua
ed ’impersona un ruolo istituzionale, rispettoso delle regole minime di convivenza, una seconda che tenta di
costruire un rapporto sui temi affettivi prevalenti di rovina e di esclusione dal mondo che stanno dietro i
temi persecutori. Questa diversificazione facilita l’affidamento di Franco al Servizio e poi un sostanziale
riconoscimento delle tematiche affettive di solitudine e abbandono da parte dei familiari che sottostanno al
delirio persecutorio. Questo permetterà una svolta drastica nella terapia che porterà ad una risoluzione
dello stato psicotico.
2) Coi familiari
La contrattazione con la famiglia può essere concettualizzata riferendosi a quanto detto nel punto a), analisi
della domanda e d) Valutazione del tipo di attaccamento.
3) Tra gli operatori
Importanza dell’auto-consapevolezza del Servizio. Come l’individuo, anche un Servizio psichiatrico
“costruisce la sua realtà”; non agisce in maniera “neutrale”; non è che semplicemente dà un nome tecnico
alla patologia che vede e applica un intervento “specifico” per quella etichetta secondo un criterio scientifico.
Il Servizio seleziona l’utenza, trascurando alcuni casi ed accettandone altri nel suo dominio, su questi
interviene secondo precisi criteri, spesso a lui-Servizio ignoti, ma abbastanza ben evidenziabili da un
osservatore esterno (che pure, come direbbe Maturana, potrebbe essere il Servizio stesso)17, costruisce con la
persona o sulla persona modi più o meno accettati e accettabili di darsi una spiegazione della sua esperienza.
Ha insomma un suo peculiare “stile di lavoro” che non è affatto oggettivamente determinato, ma che effetti
oggettivi produce sulla persona. Il riconoscimento di questi limiti intrinseci alla funzionalità stessa del
Servizio impone una cautela obbligatoria nel formulare programmi presuntamente “oggettivi”.
Questa difficoltà nel definire un criterio di oggettività esterno con cui valutare il comportamento psicotico
(che abbiamo visto anche nel punto relativo all’agente della domanda, a proposito della variabilità dei
resoconti sul soggetto, se fatti da lui o da altri), induce gli operatori del nostro Servizio a fare continue
discussioni per cercare di definire un criterio di valutazione “collettivamente contrattato e concordato”
sull’intervento più opportuno, cercando ad es. di modularlo sul significato personale del soggetto.
Contrattare tra operatori in un Servizio pubblico vuol dire, certo, rispettare le regole istituzionali della
gerarchia e dell’esperienza professionale, ma vuol dire anche fare questo mettendo tra parentesi l’oggettività,
utilizzando modalità come quelle di cui parla Maturana: “tuttavia, se anche gli altri mettono l’oggettività tra
parentesi, puoi scoprire che il disaccordo può essere risolto entrando in un dominio di co-inspirazione, nel
quale le cose vengono fatte insieme perchè i partecipanti vogliono siano fatte. Con l’oggettività tra parentesi
è facile fare le cose assieme perchè l’uno non squalifica l’altro nel processo di farle." (Humberto Maturana Intervista- 1985)
Questa osservazione apre una possibilità, almeno teorica, di “correggere” tale “autoinganno” collettivo.
Sorprende quanto sia ancora scarsa una riflessione sugli aspetti più astratti del funzionamento di un Servizio, ovvero le
regole e i criteri “impliciti”, quelli non dichiarati, per cui si può decidere, ad esempio, di “intervenire” o meno in un
caso o piuttosto di “dichiararlo di non competenza” senza saper definire con precisione in base a quali criteri, chiariti e
discussi nella comunità scientifica, magari la stessa piccola comunità del Servizio. Sulla difficoltà di compiere questa
“azione riflessiva” ritengo utili quelle esperienze di visita e scambio tra servizi, che favoriscono una visione
“dall’esterno” del proprio agire istituzionale, come è ad esempio l’ “accreditamento tra pari” (v. Riv.Sperim.Freniatria,
2003).
17
25
In questa ottica è importante utilizzare modalità “antropologiche” nel valutare le modalità “culturalmente
determinate” con cui può essere vissuto il disturbo in quell’ambiente sociale ed in quella famiglia: una delle
caratteristiche analizzate, ad esempio, data la frequenza delle crisi psicotiche nelle persone con storie di
mobilità sociale ed in particolare di emigrazione, è la modalità con cui può essere vissuta una crisi personale
all’interno dell’ambito di appartenenza, con le sue connotazioni/spiegazioni di tipo
medico/magico/psicologico. Diventa assai utili, in questo senso, l’utilizzo di conoscenze di psichiatria
transculturale (v. Leff, Coppo, Ancora, Cardamone).
f) Modalità specifiche di un intervento psicoterapeutico individuale (duale)
Gli interventi istituzionali sopra descritti hanno una qualità psicoterapeutica “indiretta”, ed in molti casi
rappresentano l’unica opportunità di intervento terapeutico. Se possibile, si procede verso un intervento
psicoterapeutico duale, con le modalità che specifichiamo qui avanti.
Sintonizzazione reciproca
Mettersi in sintonia con la persona vuol dire intendersi sul significato del linguaggio verbale (e non verbale):
specificazione e richiesta continua alla persona di un “significato condivisibile” su quanto viene comunicato
reciprocamente.
Con Emma, schizofrenica DAP disorganizzata di 45 anni e con allucinazioni pervasive, che ha elaborato
una modalità del discorso totalmente non sequenzializzata e con continui neologismi, specchio della
costante ambiguità con cui leggeva la sua esperienza: il mio ostinato e partecipe dichiararle
l’incomprensibilità delle parole, a me sconosciute, che lei usava, ha portato Emma a chiarirsi sempre di
più, fino a che non ha iniziato a parlare con tutti in maniera intellegibile (quando avevo ormai imparato a
capirla meglio!). La graduale riorganizzazione narrativa corrispondeva ad un graduale miglioramento delle
condizioni cliniche e ad un progressivo riadattamento alla vita sociale verificato nella partecipazione alle
attività riabilitative e alla graduale riconquista di una autonomia personale.
Distinzione tra l’esperienza immediata e la spiegazione: la tecnica della moviola
Mediante l’a
autosservazione e la “tecnica della moviola” (Guidano 1988, 1992)..
Ricostruire, nei vari settori di vita, partendo da quelli più “neutri” fino a quelli critici, l’esperienza
immediata, il “vissuto” (attivazioni psicofisiologiche, scenari immaginativi e fantastici, “senso di sé”) con
l’obiettivo di aiutare la persona a distinguere l’esperienza immediata dall’attribuzione di significato.
Questo porta la persona a modalità esplicative più astratte su quanto gli accade (meno legate all’esperienza
percettiva immediata), stimolandone la flessibilità e la generatività.
Attraverso la “tecnica della moviola” modulare il focus dell’attenzione e dei resoconti sul contesto della
scena, facilitando l’inserimento degli aspetti omessi. “Zooming in” (come si vede “da dentro”) “Zooming
out” (“come si vede da fuori”).
Il paziente viene aiutato a descrivere le scene dell’evento come se raccontasse un romanzo o un film,
ricostruendone con lui la “sceneggiatura”. Questo fa emergere elementi che aiutano il paziente a dare un
senso più comprensibile a quanto “gli accade”, ed a sentirlo un qualcosa che può conoscere e in parte gestire
(internalizzazione).
Che effetto gli fa, vedersi o “sentirsi” così.
*Chiarificazione con la persona dei temi emotivo/affettivi prevalenti, agìti sia nella relazione terapeutica
(“qui ed ora”) sia verso i familiari.
Sequenzializzazione e contestualizzazione dell’esperienza psicotica:
Serve a favorire l’integrazione di elementi dell’esperienza immediata e ad articolare le modalità narrative di
queste esperienze, a distinguere il contesto esterno dall’interno.
a) cronologica: collocarla in uno spazio temporale, mettere in ordine temporale gli eventi della
giornata.
b) causale: connettere eventi esterni con eventi mentali e viceversa
c) tematica: collegare gli eventi mentali al tema di base ricorrente (o a sottotematiche del tema di
significato personale).
26
Interazione “metacognitiva” e di “teoria della mente” (T.o.M).
La capacità di riflettere sui propri processi psichici è strettamente connessa alla capacità di “capire le menti
altrui”. Questa competenza si costruisce principalmente nell’interazione con le figure d’attaccamento e si
perfeziona nel corso del ciclo di vita in tutti i rapporti inter-soggettivi anche adulti. I concetti di
“metacognizione, teoria della mente, capacità riflessiva, auto-coscienza e auto-consapevolezza, vengono
usati da diversi studiosi con significati simili, anche se non sovrapponibili18.
La presenza di “incompetenze” o difficoltà metacognitive negli psicotici, valutate ai False Believe Task o
Test di Falsa Credenza, è stata rilevata a partire da numerosi studi all’estero (Frith, 1995) ed in Italia (Cheli
1997). Secondo la nostra esperienza tali incompetenze, termine che preferiamo a quello più usato di
“deficit”, sono piuttosto parziali, reversibili, contesto-dipendenti, legate comunque al significato personale e
connesse ai temi affettivi della persona. Sono inoltre più collegate a modalità “narrative” piuttosto che
“rappresentative”, ovvero emergono quanto più diventa necessaria per il soggetto una rielaborazione della
sua esperienza con la mediazione delle capacità linguistiche e riflessive (Cutolo et al. 2000)19.
In questo senso l’intervento “metacognitivo”, piuttosto che essere una pratica “raffinata” con regole definite
(Semerari, 1999), è la modalità costante con cui viene esplorato il mondo soggettivo del paziente.
L’intervento rispetta l’andamento di una psicologia popolare (“folk psychology”) credenza-desideriointenzione, basata sulle modalità immediate con cui le persone costruiscono un ordine di sé e del mondo a
partire dalla comprensione degli stati mentali di sé, degli altri e delle interazioni sociali ed emotive con essi.
L’indagine psicopatologica, in questa fase istituzionale, viene eseguita approfonditamente, ma a partire da
una modalità che rispetta le leggi del comune sentire, degli accadimenti della vita quotidiana, e che potrà poi
divenire via via sempre più dettagliata nel livello psicoterapeutico duale.
Inoltre (qui è la sua specificità) segue la progressione dei processi mentali nella loro interconnessione fra
percezioni, immagini, pensieri, aspettative…vissute nella situazione di rapporto-ospitalità presso il Servizio,
fino ad arrivare a temi basici o ricorrenti di significato personale. Mi riferisco, in altre parole, all’attenzione a
quelle interazioni quotidiane inevitabili che accadono tra gli operatori ed il paziente che condividono una
situazione sociale/artificiale di frequentazione imposta dall’evenienza della crisi psicotica. Quello che accade
nello spazio-tempo del Servizio, e nell’interazione fra i presenti, viene preso come oggetto di riflessione. E’
un lavoro di contestualizzazione continua di quanto sta accadendo. Si parte da come la persona si sente
rispetto alle relazioni che si creano all’interno del Servizio, quali aspettative ha nei confronti del
ricovero/day-hospital, come vive l’allontanamento dalle sue figure di attaccamento …
Ho sottolineato come il lavoro di ricerca sui temi basici di significato personale è fondamentale per
indirizzare il tipo di linguaggio e di interazione con lui (vedi punto c). Questo permette di arrivare più
facilmente ad una comprensione dei comportamenti disorganizzati e dei contenuti verbali deliranti. Partendo
dal livello più concreto dell’esperienza, seguendo questo filo del significato, si passa gradualmente, con il
consenso del paziente, su livelli via via più astratti di spiegazione.
Un’interazione di questo tipo, che mi piace chiamare“folk psycotherapy” o psicoterapia popolare (ma è
possibile tradurre “folk” col termine “ingenuo”), cerca di mettere insieme un intervento “prescrittivo” basato
sulla indicazione e richiesta di comportamenti corretti (inevitabili in ambito istituzionale), con un intervento
esplorativo e comprensivo basato sulla premessa (esplicitata al paziente) che “C’è da capire insieme quello
che ti sta accadendo” . Un capire che piuttosto che dal “p
perché”, parte dal “ccome”, dal “come è fatto questo
tuo star male, come accade, quando, con chi…” e solo successivamente arriva alle possibili spiegazioni.
Sono evitate le interpretazioni, eventualmente vengono proposte “ipotesi” emerse dai dati (basati sul
“come”) forniti dal soggetto, ipotesi la cui viabilità verrà verificata con lui.
Sulle interrelazioni dei concetti di “metacognizione”. “teoria della mente” e “folk psychology” vedi Foschi
2000. Sul rapporto tra “capacità riflessiva” e attaccamento vedi Fonagy e Target (2001), Mary Main, in Parkes e altri
(1995),
19
Sugli aspetti riguardanti i rapporti tra psicosi e oralità/scritturalità, tema caro all’ultimo Guidano (1999) vedi
anche Ong (1986), Olson e Torrance (1996) Jaynes (1976), Cheli (2000,a).
18
27
8) UN CASO DI PSICOSI POST-PARTUM
Cercherò di riassumere qui l’applicazione di questa metodologia in un caso nel quale sono prevalenti gli
aspetti psicoterapeutici duali, anche se l’intervento duale è stato reso possibile dal retroterra “base-sicura”
fornito dal Servizio.
Una mattina ricevo una telefonata di un pediatra ospedaliero che mi segnala come una sua paziente, che ha
partorito pochi giorni prima, le ha confidato in preda all’angoscia di aver paura di uccidere la propria
figlia neonata. Dopo un’ora la donna viene al Servizio ove lavoro accompagnata dal marito che ha passato
la notte insonne vicino a lei.
Riesco a farla accomodare nel mio studio20 vincendo la sua diffidenza, e quella del marito, nei confronti di
ciò che per lei rappresento, il mondo della follia da cui ha cercato di tenersi lontana per anni, in particolare
per una esperienza destrutturante, che ha già vissuto durante la prima gravidanza avvenuta cinque anni fa,
con una grave sintomatologia anoressica non trattata. Si siede vicino al marito al quale si stringe impaurita.
Anna è in preda ad una continua agitazione, mi guarda cercando di cogliere nel mio sguardo indicazioni su
quello che le sta accadendo, tutto ciò che percepisce nel momento sembra denso di significati minacciosi e
infausti. Una voce ascoltata oltre la porta è un segnale contro di lei, il telefono che suona all’improvviso è
sicuramente la notizia che all’altra sua bambina di cinque anni è successa una disgrazia…
Il primo obiettivo dell’intervento è mantenere aperto per lei un collegamento col mondo oggettivo che in
questo momento sono io a rappresentare, e con esso la possibilità di raccontare quello che le sta
succedendo. Per fare questo, aiutato dalla collega psicologa tirocinante, devo continuamente rassicurarla
dandole informazioni “oggettive” su quello che a lei sembra confuso e minaccioso, e mantenere un clima di
accoglimento calmo e sereno (creare la base sicura). Le comunico implicitamente che non mi spaventa
quello che le sta accadendo ma che voglio riuscire a capire… a volte la interrompo quando non capisco
quello che vuole dire, spingendola delicatamente a spiegarsi meglio (sintonizzazione sui significati
condivisi). Lei mi guarda di continuo facendomi capire che per lei è fondamentale rimanere collegata con
una fonte esterna di informazione per mantenere un senso di sé, spesso si arresta nel discorso per essere
sicura che “sta dicendo bene”. Questa modalità di ricerca continua di conferme da una figura significativa
continuerà per tutta la terapia assumendo caratteristiche via via più astratte e sarà oggetto di riflessione sul
suo tema di significato (prima ipotesi su un tema organizzativo). Le spiego che per la terapia è
fondamentale che io capisca quello che le sta accadendo e che la interromperò quando questo non avviene
(sintonizzazione e interazione metacognitiva): questo sembra rassicurarla e spingerla a collaborare. Lei
perde continuamente il filo del discorso, io devo sforzarmi per aiutarla a ricollegare gli episodi che mi
racconta; mi faccio aiutare su questo dal marito (sequenzializzazione cronologica e causale).
Il giorno prima Anna ha confessato al marito che prova da tempo un irresistibile impulso a far del male a
sua figlia e ha chiesto aiuto a lui spinta dalla disperazione. In realtà ha passato tutta la gravidanza con la
presenza di pensieri intrusivi di questo tipo che si sono poi trasformati in voci: esse hanno preso
gradualmente corpo al punto che aveva l’impressione che uscissero dalla televisione. Non ha più potuto
guardare la TV… mi conferma che in particolare non sopportava di sentir parlare del “giallo di Cogne”.
Io le esplicito la mia opinione sul fatto che avere questi pensieri non è una cosa così anormale (confrontare
la soggettività col mondo oggettivo), lei si ribella come se fossi un mostro. Cerco di rassicurarla dicendole
che avere pensieri omicidi verso una persona cara è possibile, che tra pensieri e azioni c’è differenza, ma lei
si indigna ancora di più. E’ evidente come un intervento “razionalista” come questo non è compatibile con
il mondo dei significati di Anna. Successivamente, passati alcuni incontri, riprenderò questo argomento con
lei e costruirò lentamente l’ipotesi che è possibile provare aggressività, che questa si può esprimere più o
meno concretamente, e potrò fare un primo collegamento tra la sua esperienza di attaccamento con la
propria madre e le emozioni provate verso le figlie: già in questa prima visita mi confida, come
ricordandolo per caso, che quando era piccola, la madre, la mattina appena sveglia, le diceva spesso che
aveva pensato di ucciderla. Ma nel primo incontro mi racconta anche che una iniziale sensazione di poter
uccidere, manifestatasi con un rimuginìo interno ed immagini intrusive, l’ha provata subito dopo un aborto
avvenuto nei primi tempi della relazione col marito, cosa di cui Anna non ha mai parlato con nessuno.
Il primo incontro dura due ore e mezza e si chiude con uno scontro sulla necessità di prendere una terapia
farmacologica. Per evitare il ricovero, che per Anna rappresenta una separazione intollerabile dalle figlie e
L’ambulatorio in cui faccio le visite è situato nell’ospedale di Massa Marittima (GR), in locali contigui al
Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura.
20
28
l’inizio di un percorso psichiatrico simile a quello della madre, cronicamente affetta da “depressione”,
cerco inutilmente di “convincerla” con tutti gli argomenti razionali che mi vengono in mente. Anna ha
anche la paura di “perdere il controllo” prendendo psicofarmaci, che non ha mai assunto in vita sua.
Consapevole che altrimenti non mi resterebbe che effettuare un ricovero obbligatorio, utilizzo la relazione
che si è creata ormai tra di noi per fare una forzatura… le esprimo la mia decisione e con un tono duro e un
po’ rabbioso, ma corrispondente alla gravità della sua situazione psicopatologica, faccio una forzatura
emotiva su di lei facendomi aiutare dal marito (lui si mette a piangere minacciando teatralmente il suicidio
se lei non prenderà le medicine21) che sbloccherà la situazione (utilizzo dell’intersoggettività per mantenere
un collegamento col mondo oggettivo).
Il giorno dopo Anna ritorna sorridente ringraziandomi per averla fatta dormire alcune ore, per la prima
volta dopo molti giorni. Comincia già, in questo secondo incontro, a mettere in dubbio la esternalità del
fenomeno allucinatorio. Col progredire del lavoro Anna attribuirà alle voci una origine interna ed in seguito
parlerà di “pensieri” suoi.
Le comunico quali sono le modalità con cui porterò avanti la terapia, e che elemento fondamentale per la
guarigione sarà il racconto di quanto le accade e quanto le è accaduto. Accetto la presenza del marito per
più di metà dell’incontro: nelle prime venti sedute il marito sarà sempre presente per circa metà del tempo,
poi gradualmente diminuirà la sua presenza, fino a non partecipare più, di sua iniziativa. La sua
partecipazione alla terapia in questa prima fase è fondamentale non solo per aiutare la moglie a mantenere
il filo temporale degli eventi (sequenzializzazione cronologica), ma anche come presenza affettiva che
attraverso la mediazione terapeutica ripristina un comportamento i attaccamento nella coppia che si era
deteriorato gradualmente già da molti anni (riattivazione del sistema di attaccamento)22.
Iniziamo così a lavorare sulla sua esperienza. Le chiedo di raccontarmi la storia del suo disturbo, le dico
che è importante sapere quando è cominciato e come è evoluto nel corso del tempo. Nei primi incontri porto
avanti parallelamente la ricostruzione, anche attraverso i “compiti a casa”, di tutti gli episodi critici. Anna
ha difficoltà a parlarne … “Ma si deve proprio fare?… Va bene… se lo dice lei…” Per lei anche il semplice
scrivere quello che è successo, scrivere che “ha avuto il pensiero di sbattere la testa della figlia contro il
muro” rappresenta concretamente la possibilità di attuare il gesto temuto, per cui all’inizio non riesce a fare
i compiti… non la forzo, aspetto pazientemente e piano piano arriva a farlo spontaneamente… “Se serve per
la terapia…”. Gradualmente riesce prima a parlarne, poi a scriverlo mettendo in relazione eventi accaduti
con sensazioni ed emozioni provate (sequenzializzazione causale); è per lei una grande scoperta
l’accorgersi che lo scrivere sul quaderno “come si è sentita durante un episodio critico” le procura una
attenuazione dei pensieri aggressivi (astrazione e integrazione narrativa).
E così, tornando progressivamente indietro, Anna mi parla dell’angoscia con cui ha vissuto questa
gravidanza, con un marito disattento ed una famiglia d’origine lontana, del crescere di un senso di
“incapacità” personale ad andare avanti. Nei primi incontri faccio anche una breve “storia di sviluppo”
dalla quale emergono dati interessanti sulle modalità dell’attaccamento e dei temi di significato personale:
una inversione del rapporto di attaccamento con la madre, malata cronicamente di depressione e soggetta
pertanto a ricoveri durante i quali lei, figlia maggiore, doveva occuparsi dei fratelli ed era soggetta a
violenze da parte di alcuni parenti. Una breve adolescenza vissuta in famiglia (della quale ricorda un
21
La terapia farmacologica iniziale è stata 5+5 mg. di olanzapina e 2,5 mg di lorazepam. Dopo una settimana ho
ridotto e poi sospeso il lorazepam. Dopo due settimane ho ridotto l’olanzapina a 5 mg/die e dopo due mesi a 2,5/die. La
terapia neurolettica è stata sospesa al 5° mese. A un mese dall’esordio ho iniziato una terapia antidepressiva con
S.S.R.I.
22
Mi sembra importante sottolineare come la scelta di utilizzare la presenza del marito abbia contribuito alla
possibilità di attuare una psicoterapia narrativa. Da notare che il marito ha una personalità “fobica”, preoccupato sino
alla paralisi emotiva per quanto avrebbe potuto fare la moglie e molto attento a controllare quanto altri potrebbero fare
alla moglie, per cui all’inizio aveva un chiaro atteggiamento diffidente sul mio intervento. La sua partecipazione ha
permesso di contrattare una sua attenta collaborazione all’accudimento della bambina, che ha svolto con diligenza nei
primi tre mesi, rinunciando anche al lavoro. Non ho mai prescritto al marito di controllare la moglie, lo ha fatto
spontaneamente, con il mio tacito consenso, senza lasciarla mai sola per un minuto nelle prime settimane, poi
allentando gradualmente la presa fino a lasciarla sola anche per tutto il giorno dopo tre mesi circa, quando è tornato al
lavoro. Non sono mai intervenuto direttamente nella relazione di coppia, ma ho dato alcuni “consigli” di
comportamento da attuare con le bambine.
29
periodo di “inspiegabile” obesità durante il quale i genitori la consideravano esplicitamente “cretina”) ed
un precoce allontanamento dalla famiglia alla ricerca di figure di riferimento affettive.
La ricostruzione narrativa della sua esperienza e della sua storia procede sempre lungo la linea del partire
dall’immediato, dal qui ed ora, stimolandola a collegare tematicamente (sequenzializzazione tematica) gli
episodi avvenuti con altri in passato e ricercando in essi analoghe situazioni affettive (o di evitamento).
In questo processo la relazione io-tu è lo strumento continuo di lavoro che permette a lei di esplorare la sua
soggettività. Ed anche “ciò che accade tra noi” nella relazione è oggetto di riflessione costante. Una
interessante interazione con lei ha luogo in quarta seduta quando, entrata allegra ed elegante, si arresta
guardandomi spaventata e chiedendomi cosa sta succedendo, pensa di aver sbagliato qualcosa; mi accorgo
di avere uno sguardo cupo perché contrariato da un evento appena occorso, indipendente dalla sua
presenza. Le dico che non dipende da lei, che stavo pensando ad una cosa mia (interazione metacognitiva).
Ce ne vuole per convincerla che lei non c’entra, che la mia cupezza non è una informazione su di lei, ma su
di me. In seguito ritorneremo su questo episodio, associandolo ad altri simili, per analizzare con lei la sua
dipendenza dal giudizio esterno (ri-costruzione di un significato personale).
Follow-up a sei mesi: Anna ha ripreso una vita familiare tranquilla. Ha ancora pensieri intrusivi che
riguardano la possibilità di fare del male a qualcuno, ma è abbastanza consapevole che essi fanno parte di
una sua “aggressività” che ha imparato a riconoscere e controllare. Passo importante a questo scopo, è
stato il collegare questi episodi di rabbia verso la bambina con altri analoghi verso altre persone
(astrazione) e che riferisce al sé (integrazione). La psicologa tirocinante le ha fornito appoggio affettivo,
con visite domiciliari, assistendola nel compito di ripristinare il sistema dell’attaccamento con la figlia. La
frequenza delle visite ambulatoriali è stata di tre volte alla settimana nel primo mese, di due nel secondo
mese, e attualmente è di una volta a settimana. Assume 20 mg. di citalopram al giorno.
Follow-up a 3 anni: ha effettuato la terapia antidepressiva per un anno, poi l’ha sospesa: da due anni non
ha più preso farmaci né avuto episodi che abbiano comportato interventi psichiatrici. Abbiamo diradato le
visite, che attualmente sono di una ogni due mesi. E’ interessante notare come la tematica del “controllo
dell’aggressività”sia sempre un tema centrale nella vita di Anna e quello ricorrente che affrontiamo nei
colloqui psicoterapeutici, esplorando tutti gli ambiti di vita in cui questo si manifesta, specie nel rapporto
con il marito. Anna ora riconosce come proprio il tema ogni volta che emergenon solo nel rapporto con le
figlie, ma anche con il marito e con gli altri (internalizzazione e integrazione del tema discrepante), riesce a
raccontare con precisione i contesti in cui questo si verifica con un lavoro di “messa a fuoco” fatta col
terapista(tecnica della moviola). L’aggressività ora è espressa con minore intensità, più variegata e con
modalità diverse (fisiche, verbali e immaginative) e con tempi più brevi (flessibilità e astrazione). Anna
riesce a parlarne con tranquillità, sapendo che l’auto-osservazione fa parte del lavoro terapeutico (aumento
della capacità metacognitiva e narrativa). Nel ricostruire le proprie modalità di attaccamento con la
famiglia di origine ha trovato la spiegazione di alcune modalità di rapporto con le figlie: questo le ha
permesso di riprendere un rapporto più sereno e consapevole con la propria madre cronicamente
“depressa” con la quale per la prima volta ha un atteggiamento di sostegno.
Inoltre Anna riferisce di aver potuto sperimentare, con la seconda figlia, proprio quella che era tentata di
uccidere, un rapporto affettivo molto intenso che non aveva provato con la prima figlia. Un incontro con la
presenza della bambina dimostra e conferma quanto da lei riferito.
Follow-up a 8 anni. Assenti sintomi psicotici, non prende farmaci. In questo periodo ho visto saltuariamente
Anna, circa 1 volta all’anno, su sua richiesta, come l’avevo invitata a fare qualora ci fossero stati problemi.
L’ha fatto ogni volta che uno sbilanciamento affettivo la faceva sentire più fragile. Due i temi principali: il
rapporto coniugale, che è pieno di tensioni che a lei appaiono più evidenti, ma che si è rifiutata di mettere a
fuoco per non mettere in discussione il suo matrimonio (durante un periodo di depressione del marito lei ha
svolto egregiamente un ruolo di supporto); il rapporto con la primogenita, che ormai è in età preadolescenziale, sta diventando conflittuale e problematico.
30
5) ALCUNE CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Ho voluto sottolineare l’importanza dei fenomeni “costruttivi” e interattivi applicandoli alla dinamica delle
Istituzioni curanti: ammettere, conoscere ed esplorare le modalità conoscitive “autoreferenziali” del Servizio,
il modo con cui questo costruisce la sua realtà, selezionando alcuni dati e scartandone altri.
Ritengo che tale attenzione sia indispensabile per poter concettualizzare, prima ancora di intervenire, eventi
drammatici, complessi, e per molti versi ancora poco conosciuti come quelli che caratterizzano l’emergenza
psicotica.
Ho evidenziato come a partire da una posizione “istituzionale” sia possibile entrare nello specifico
dell’intervento psicoterapeutico duale post-razionalista, peraltro sviluppato da altri contributi (Mannino e
Maxia 2001, Cheli 2000 e 2000, Cutolo 2003,2004, Parise 2004). Gli interventi praticati con questa cornice
istituzionale non sempre possono continuare con un più specifico intervento psicoterapeutico (Cutolo 2004,
2011), sia per limiti oggettivi delle possibilità del Servizio, sia per una valutazione di una non opportunità,
sia per una indisponibilità del paziente stesso.
Ho sperimentato che tale approccio permette di lavorare, insieme agli altri operatori del Servizio, anche col
“caso grave”, con quei pazienti “che non si siedono”. Ritengo che questo approccio possa definirsi etoantropologico per il tentativo di esplorare il comportamento psicopatologico con una modalità di
osservazione interattiva tipica di queste discipline.
Una precisazione pratica riguarda la necessità di valutare sempre la opportunità di dosare nel tempo e
nell’intensità la consapevolezza necessaria al paziente per risolvere il problema, cercando di limitarne l’uso
al settore di vita e allo specifico ambito di crisi presentato (l’auto-consapevolezza è uno strumento delicato e
spesso doloroso di cui non è opportuno eccedere), sapendo anche rinunciarvi ed utilizzando metodi più
codificati (v. psicoeducazione) quando le capacità cognitive e specie quelle meta-cognitive della persona
siano particolarmente compromesse.
In ogni caso sempre più spesso si evidenzia l’utilità di associare ad un percorso riabilitativo classico un
lavoro parallelo di auto-consapevolezza su quanto sta accadendo. Spesso il paziente diventa più competente
nei luoghi della riabilitazione di quanto “si possa permettere” nel suo ambiente di vita: a volte un
miglioramento avvenuto più nella “vita istituzionale del Servizio” piuttosto che in quella abituale della
persona, non assunto in consapevolezza e quindi non generalizzato ad altri settori di vita, rimane un inutile
ed effimero beneficio, più gratificante per l’operatore che per la persona, e, altre volte, addirittura
controproducente.
Un altro aspetto evidenziato riguarda la modifica dei tradizionali modelli di “presa in carico” del paziente
grave, espressione che anche dal punto di vista linguistico presuppone un peso ed un aggravio sulle spalle
dell’operatore senza confini temporali ed esteso a tutti i settori di vita del paziente. Il modello non
razionalista che qui si propone è un modello evolutivo, temporalmente definito, mirato a settori specifici
della vita di una persona, e pur essendo un intervento complesso, strategicamente orientato e sicuramente di
non facile esecuzione, tende a costruire un rapporto significativo, in grado di effettuare perturbazioni, ma
limitato sin nelle premesse (per quanto possibile esplicitate alla persona) per i limiti temporali e per essere
rivolto al “settore critico” della vita personale e familiare. Questo implica anche che la conduzione della
terapia è un processo “aperto”, soggetto ad inevitabili interruzioni e successive “riprese di contatto” negli
ulteriori momenti critici del ciclo di vita, in cui il Servizio, come un buon genitore, funge da “base sicura”
anche quando non è fisicamente presente.
Sempre più frequenti sono anche rapporti con pazienti gravi che arrivano al Servizio dopo altri percorsi
terapeutici, o che abbandonano la terapia con noi per rivolgersi ad altre agenzie, salvo “ritornare” quando le
cose vanno male, perché considerano comunque gli operatori del servizio, o il Servizio nella sua globalità, un
punto di riferimento, appunto una “base sicura”, in grado di offrire protezione per poi ripartire nel loro
percorso evolutivo. In questo senso, garantire la continuità, attraverso le interruzioni inevitabili del rapporto,
diventa una prassi condivisa e, potremmo dire, di routine.
Le conseguenze di questo approccio alla psicopatologia delle psicosi sono:
1. mettere il fuoco dell’osservazione su aspetti del comportamento umano che esprimono emozioni
fondamentali, come l’imbarazzo o la vergogna per timore del giudizio (organizzazioni tipo disturbi
31
2.
3.
4.
5.
alimentari), la paura (organizzione fobica) temi che permettono all’osservatore un ingresso
immediato nel mondo psicotico;
introdurre nella terapia la dimensione di una “progressione” nella gravità del tema presentato,
mettendo in evidenza una gradazione di livelli su cui si può più agevolmente lavorare: per es., un
tema di riferimento degli altri come giudicanti può avere gradazioni diverse, più o meno concrete e
pervasive, e che tra un timore del giudizio che provoca ansia e un delirio di riferimento strutturato,
c’è un continuum che permette di articolare questa stessa tematica rendendola più sfumata e quindi
gestibile. Con questa impostazione, l’opportunità o meno di intervenire farmacologicamente su una
situazione iniziale che potrebbe evolvere in una forma psicotica, oppure no, viene superata dalla
possibilità di modulare l’intervento seguendo attentamente il disturbo nella sua progressione;
segnalare e successivamente ridurre la distanza tra osservatore (operatore) e osservato (paziente),
riconducendo lo scompenso psicopatologico all’attivazione di un tema di significato che può
appartenere, in forma più astratta, anche all’osservatore cosiddetto “normale”. Favorire cioè la
comprensione dei fenomeni psicotici che vengono visti come articolazioni estreme di una stessa
“banda di significato”, condivisibile dall’osservatore, che ha seguito percorsi evolutivi e di
attaccamento particolari. In questo senso permette anche all’osservatore di lavorare sul suo materiale
personale utilizzando gli stessi criteri di base che usa per i “pazienti” (formazione e aggiornamento
“particolari”!);
permettere di lavorare con i familiari introducendo un tema di significato da loro riconoscibile in
quanto può appartenere anche a loro e alla storia della famiglia. Riportare alla sua storia e al suo
ambiente familiare i significati confusi e disorganizzati che lo psicotico manifesta nel
comportamento e nel discorso permette inoltre di attenuare il senso di estraneità e i conseguenti
atteggiamenti espulsivi o di iper-tolleranza/collusione favorendo quelli di comprensione.
Per quanto riguarda la terapia farmacologica, da questa prospettiva l’uso dei farmaci è inversamente
proporzionale alle capacità riorganizzative della coscienza, ovvero alle possibilità per la persona di
esplorare le situazioni affettive che stanno alla base dello scompenso. È evidente come in una fase
iniziale, specialmente se acuta, le capacità di integrazione narrativa sono proprio quelle più
compromesse, per cui nel mentre che si costruiscono un ambiente e una relazione “base sicura”, si
potrà modulare la terapia farmacologica non soltanto su parametri clinici o sulla necessità di
contenimento o sedazione (generata da conflitti familiari e sociali connessi alla drammaticità
dell’emergenza sociale della crisi), ma anche sulla possibilità/capacità dell’Osservatore-Servizio di
cogliere, nella persona, gli aspetti soggettivi di disponibilità alla comprensione di quanto sta,
drammaticamente, accadendo.
Nel rendere conto dei risultati positivi che questa modalità ha dato23 e può dare, e di verificarne la
riproducibilità in altri contesti, rimane aperto il compito di renderla trasmissibile e fruibile, tenendo conto
che questi fattori sono difficilmente categorizzabili con gli strumenti esistenti: ma questo sarà il compito
della ricerca e del lavoro che abbiamo davanti.
I risultati positivi, nel Servizio di Massa M.ma , riguardano in particolare l’evoluzione nel tempo dei pazienti
che presentano una crisi psicotica, a prescindere dal tipo di esordio acuto o strisciante, seguiti con questo modello:
sembra molto meno frequente una evoluzione “cronicizzante” ed una stabilizzazione su livelli “nevrotici” con buon
inserimento sociale, lavorativo e familiare.
Un secondo risultato positivo riguarda l’annullamento di pratiche coercitive e di contenimento sia fisico che
farmacologico, insieme alla riduzione degli episodi di violenza sia etero che auto-diretta (aggressività e suicidi),
considerato anche il fatto che sia il Servizio di Ricovero (SPDC) che il Day-Hospital vengono effettuati in regime di
“porte aperte”.
Naturalmente la dimensione “ridotta” del territorio di analisi di questa esperienza e la caratteristica “non
metropolitana” rendono di più difficile esportabilità quanto qui riferito.
23
32
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