La sorveglianza ginecologica e il trattamento

La sorveglianza ginecologica
e il trattamento chirurgico:
quando e come
Dr.ssa Nicoletta Donadello
Dr. Giorgio Formenti
Ginecologia e Ostetricia A
Ospedale F. Del Ponte
Carcinoma ovarico e
predisposizione ereditaria
Il 5-10 % dei carcinomi ovarici è secondario a
una mutazione germinale
BRCA 1
BRCA 2
p53
HNPCC
Altro….
Carcinoma ovarico e
predisposizione ereditaria
Nella popolazione generale, il rischio di
ammalarsi di carcinoma ovarico è 1,7%
Con mutazione BRCA 1: 20%
Con mutazione BRCA 2: 18%
Con altra mutazione ???
Strategie preventive
Screening ecografico e biochimico
Profilassi farmacologica
Profilassi chirurgica
Screening
Ogni 6 mesi a partire dai 25-35 anni:
Ecografia transvaginale
Valutazione pelvica
Ca 125
Screening
Ogni 6 mesi a partire dai 25-35 anni:
Ecografia transvaginale
Valutazione pelvica
Ca 125
Profilassi farmacologica
Estroprogestinici
Non esistono studi randomizzati che analizzano la
rischio correlato all’uso degli E/P orali e lo sviluppo
di neoplasie mammarie o ovariche
L’uso di estroprogestinici protegge del carcinoma
ovarico: il vantaggio dipende dal tempo di utilizzo e
si protrae nel tempo.
L’effetto degli estroprogestinici sembra determinato
dall’assenza dell’ovulazione non dal dosaggio
dell’estroprogestinico
Profilassi farmacologica
Estroprogestinici
E il rischio di carcinoma
mammario dove lo
mettiamo???
Profilassi farmacologica
Estroprogestinici
Gli estroprogestinici sono classificati nel 1°
gruppo di carcinogeni
Ma quanto???
Profilassi farmacologica
Estroprogestinici
Il rischio assoluto (eccesso di casi rispetto all’atteso) di carcinoma
ovarico è -200/100000 per 10 anni di terapia
Il rischio assoluto di avere una neoplasia mammaria assumendo E/P
orali:
Tra 16 e 19 anni è +5/100000
Tra 20 e 24 anni è +15/100000
Tra 25 e 29 anni è +47/100000
Profilassi farmacologica
Estroprogestinici
Conferma i dati della metaanalisi precedente:
Non sembra esserci un ulteriore aumento della frequenza di carcinoma
mammario delle parenti di I grado affette in terapia con E/P orali
(aumento correlato solo con terapia precedenti il 1975)
Non ulteriore aumento nelle Pazienti con mutazione BRCA 1/2
Non ci sono dati sugli estroprogestinici a basse dosi
Profilassi farmacologica
Estroprogestinici
Previa discussione dei rischi/benefici con la Paziente, gli estroprogestinici
possono venire offerti come opzione terapeutica alle Pazienti con
mutazione di BRCA 1 o BRCA 2 o con storia familiare suggestiva
Profilassi chirurgica
annessectomia bilaterale
Profilassi chirurgica
annessectomia bilaterale
Review di 1828 casi:
Riduzione del rischio di avere un carcinoma
ovarico o tubarico di circa l’80%
Rischio residuo di avere un carcinoma primitivo
del peritoneo del 4%
Aumento dell’aspettativa di vita di 0.4-2.6 anni
(JCO Mar 1, 1998:979-85)
Profilassi chirurgica
annessectomia bilaterale
Svantaggi:
Rischio chirurgico
(complicanze per LPS tra 0.4 e 4%)
Menopausa precoce (HRT non raccomandata per
il solo rischio cardiovascolare ad eccezione di
terapia con solo estrogeno per isterectomia
concomitante)
Infertilità
Profilassi chirurgica
annessectomia bilaterale
Riduzione di metà dei casi di carcinoma mammario (se premenopausa)
Profilassi chirurgica
legatura tubarica
Profilassi chirurgica
legatura tubarica
La nostra esperienza
Ambulatorio Alto Rischio
Pazienti con mutazione o possibile
mutazione con aumento del rischio di
neoplasie ginecologiche
Giovedì, prenotazione presso Amb Ottagono
o presso Senologia
La nostra esperienza
Ambulatorio Alto Rischio
Pazienti presintomatiche:
Fino a 35 anni e parità non completata:
follow up ogni 6 mesi con esiti di Ca125
Se dubbio proposta di LPS diagnostica.
Invito a ricercare prole, altrimenti
valutazione per terapia con
estroprogestinico a basse dosi
La nostra esperienza
Ambulatorio Alto Rischio
Pazienti presintomatiche:
Dopo i 35-40 anni o parità completata:
Proposta di annessectomia profilattica
La nostra esperienza
Ambulatorio Alto Rischio
Invio a sorveglianza Senologica e/o
Consulenza Genetica Oncologica
La nostra esperienza
44 Pazienti con mutazione germinale
accertata di BRCA1 o BRCA2 seguite presso il
reparto di Ostetricia e Ginecologia A
3 Pazienti Presintomatiche in follow up
24 Pazienti presintomatiche sottoposte ad
annessectomia profilattica (1 Paziente “UV”)
1 Paziente in attesa di annessectomia
16 Pazienti affette
La nostra esperienza
Annessectomie profilattiche
24 Pazienti sottoposte ad annessectomia
profilattica per mutazioni BRCA1 o BRCA2
accertate
Età media all’annessectomia 51 anni
1 complicanza chirurgica (ematoma del
legamento rotondo) ha richiesto terapia
medica.
0 laparotomie
2 riscontri di carcinomi asintomatici
La nostra esperienza
Pazienti sintomatiche
16 Pazienti in cura per carcinomi annessiali.
La nostra esperienza
Pazienti sintomatiche
Istotipo
N(%)
Grading N(%)
Stadio
N(%)
13(81)
G1
0(0)
I
4(25)
Endometrioide
2(13)
G2
1(6.3)
II
2(13)
A cellule chiare
3(19)
BL
1(6.3)
15(94)
9(56)
IV
1(6.3)
Una sola paziente, in Stadio IIIc, ha recidivato
dopo 33 mesi ed è deceduta dopo 65 mesi
dalla manifestazione del tumore primitivo
La nostra esperienza
Pazienti sintomatiche
Curve di Kaplan-Meier:
DFS di 124.3 mesi
La nostra esperienza
Pazienti Sintomatiche
Curve di Kaplan-Meier:
P value 0,0086
DIVERSITÀ DI PROGNOSI
dei tumori ovarici BRCA associati rispetto alla
popolazione generale.
La spiegazione potrebbe essere una
MAGGIORE SENSIBILITÀ ALLA
CHEMIOTERAPIA CONTENENTE
PLATINO e AI NUOVI FARMACI (inibitori
di PARP)
Lo studio
Il ruolo della tuba
Razionale:
•le Pazienti con mutazione BRCA possono
essere un modello per capire la
carcinogenesi ovarica
•Nei precedenti studi non individuati dei
precursori neoplastici della superficie
dell’ovaio
•La salpingectomia riduce il rischio di
carcinoma ovarico
Lo studio
Mutazione germinale
dei geni BRCA1 o
BRCA2
Annessiectomia
profilattica
Esclusa mutazione UV
ANNESSIECTOMIA IN CORSO
DI ALTRO INTERVENTO per
indicazione non ovarica
(mutazione non nota)
ANAMNESI PERSONALE:
tumore della mammella
ANAMNESI FAMILIARE:
tumore mammella, ovaio,
prostata, pancreas
Lo studio
Lo studio
30
Caso
Controllo
20
10
0
Sì
No
Carcinoma intraepiteliale tubarico con atipia e stratificazione cellulare
Lo studio
P value 0,6284
Lo studio
Lo studio
Lo studio
Lo studio
Conclusioni
La progressione di displasia tubarica a
carcinoma ovarico invasivo rappresenta un
modello patogenetico per un
SOTTOGRUPPO DI PAZIENTI
CON TUMORE OVARICO
(che include le BRCA mutate)
Il futuro
Chirurgia precoce sulla tuba
Screening tubarico
???
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Riduzione del rischio anche per il cancro colorettale
Per lo stesso motivo gli E/P orali sembrano
proteggere dal carcinoma endometriale
Lo studio
Profilassi farmacologica
Fenretinide
Possibile associazione con gli
estroprogestinici nella
prevenzione primaria??
PARPi