ANESTESIOLOGIA

EMOPATIE
ANESTESIOLOGIA
IL SANGUE
L’apporto di materiali nutritizi e di
regolazione, il prelievo di sostanze di rifiuto
dalle cellule dell’intero organismo umano e la
difesa da corpi patogeni e corpi estranei è
assicurato da un tessuto connettivo fluido,
racchiuso da un sistema di vasi comunicanti:
il SANGUE. Esso è costituito, per un 55%, da
una soluzione acquosa di proteine, lipidi,
glucosio, aminoacidi e ioni, detta PLASMA. Il
restante 45%, sono gli “elementi figurati” del
sangue, quali gli ERITROCITI, i LEUCOCITI
e i TROMBOCITI. I costituenti della parte
corpuscolata sono prodotti dagli ORGANI
EMOPOIETICI, ovvero dal midollo osseo
rosso, dalla milza e dalle ghiandole linfatiche.
sangue
sangue centrifugato
L’EMOPOIESI
Processo attraverso il quale a partire da una CELLULA
PLURIPOTENTE si formano tutte le diverse cellule del
sangue.
Durante lo sviluppo fetale l’emopoiesi si svolge dapprima
nel sacco vitellino, successivamente nel fegato e nella
milza, e infine nel midollo osseo rosso presente nelle
ossa brevi e piatte e nelle epifisi delle ossa lunghe.
Tutto inizia da cellule
staminali totipotenti che si
differenziano già nel
periodo embrionale nel
midollo sono rappresentati
tutti gli stadi ma solo le
cellule differenziate
raggiungono il circolo.
ERITROPOIESI
Comporta quattro divisioni cellulari, a partire dal
proeritroplasto, che si differenzia per stimolazione da parte
dell’eritropoietina, derivano 16 eritrociti.
MIELOPOIESI O GRANULOCITOPOIESI, MONOCITOPOIESI
La cellula staminale emopoietica da origine a
mioeloblasti che , dopo una mitosi, si differenziano in
promielociti capaci di dividersi più volte e produrre i mielociti
delle tre serie, neutrofila, eusinofila e basofila
successivamente immessi nel sangue dal quale
raggiungono i tessuti connettivali.
La monocitopoiesi parte dallo stesso precursore
mieloide.
LINFOCITOPOIESI
Si ha la produzione, nel midollo osseo, di cellule
staminali linfoidi che, nello stesso midollo, sono in
grado di differenziarsi in linfociti B e di migrare nel
timo dove maturano in linfociti T.
PIASTRINOPOIESI
Le piastrine maturano a partire da precursori
mieloidi che dopo mitosi ripetute si differenziano in
megacariociti. I trombociti sono frammenti di
citoplasma periferico comprendenti granuli e
organuli cellulari che si staccano dal megacariocita
maturo.
LE EMOPATIE
CLASSIFICAZIONE:
► EMOPATIE NEOPLASTICHE
► EMOPATIE NON NEOPLASTICHE
EMOPATIE NEOPLASTICHE
LEUCEMIE
⇒ ACUTE
⇒ CRONICHE
⇒ leucemia linfoblastica acuta (LLA)
⇒ leucemia mieloide acuta (LMA)
⇒ leucemia linfocitica cronica (LLC)
⇒ leucemia mieloide cronica (LMC)
Esistono poi altri tipi di leucemia più rari, come la leucemia a cellule capellute
o la leucemia prolinfocitica
LINFOMI
MIELOMI
Leucemia
Gruppo eterogeneo di malattie
tumorali dei leucociti, date da
gravi alterazioni nei processi di
sintesi e maturazione cellulare.
Quadro clinico:
clinico: invasione del
midollo osseo da parte di un
clone neoplastico che porta alla
distruzione delle cellule
emopoietiche normali, con
anemia, infezioni frequenti e gravi
ed emorragie.
Le cellule leucemiche si accumulano nel midollo osseo,
sostituendo le normali cellule emopoietiche e invadono
molti tessuti, tra cui il fegato, la milza, i linfonodi, il SNC, i
reni e le gonadi. Poiché le cellule “vivono” nel sangue,
possono accumularsi e danneggiare ogni organo o
apparato.
L'infiltrazione leucemica appare come un insieme di
cellule rotonde indifferenziate, con una modesta
alterazione della funzione tissutale, eccetto che nel
SNC e nel midollo osseo. L'infiltrazione meningea
determina un aumento della pressione intracranica con
edema della papilla e paralisi dei nervi cranici.
Fattori di rischio:
Radiazioni ionizzanti
(relazione diretta tra dose
Sintomi:
Astenia
Stancabilità
Palpitazioni
Dispnea
Febbre ed infezioni
Eventi emorragici
Dolori ossei
Ingrossamento
linfonodale
assorbita ed incidenza)
Solventi (benzene,...) e
coloranti
Farmaci particolari utilizzati
per il cura dei tumori
Fumo di sigaretta
Per la maggior parte dei casi la causa
rimane, tuttavia, ignota, perché la
molti pazienti non sono portatori di uno
dei fattori di rischio precedentemente
elencati.
Leucemia Linfoblastica Acuta
Leucemia linfocitica acuta
Origina da cellule (blasti) della linea linfoide
Rapidità di insorgenza dei sintomi e della progressione
della malattia che può indurre la morte molto
velocemente
Può essere curata con la sola chemioterapia
Colpisce prevalentemente i bambini con un età inferiore
ai 15 anni, mentre invece la percentuale di incidenza
diminuisce negli adulti
Classificazione FAB (Francese-Americana-Britannica):
L1 ⇒piccoli
blasti con scarso citoplasma
L2 ⇒blasti
grandi e di dimensioni variabili
L3 ⇒blasti
grandi e citoplasma intenso
Cause sconosciute
Leucemia Mieloide Acuta
Leucemia mielogena acuta o mielocitica acuta
Origina da cellule della linea mieloide
Rapidità di insorgenza dei sintomi e della progressione
della malattia che può indurre la morte molto
velocemente
Può essere curata con la sola chemioterapia
Colpisce prevalentemente l’adulto
Classificazione FAB (secondo i differenti aspetti morfologici
delle cellule blastiche):
M0 ⇒ Indifferenziata; M1 ⇒ Mieloblastica indifferenziata;
M2 ⇒ Mieloblastica differenziata; M3 ⇒ Promielocitica;
M4 ⇒ Mielo-monocitica; M5 ⇒ Monocitica;
M6 ⇒ Eritroblastica; M7 ⇒ Megacariocitica.
Cause sconosciute
Leucemia Linfocitica Cronica
Leucemia linfatica cronica
Espansione clonale di linfociti apparentemente maturi
che interessa i tessuti linfoidi, con progressiva
infiltrazione del midollo osseo e comparsa di questi
elementi cellulari nel sangue periferico
Colpisce l’adulto, generalmente sopra i 60 anni
La terapia specifica include corticosteroidi, radio e
chemioterapia. Non è dimostrato che la terapia possa
prolungare la sopravvivenza
Il sottotipo più frequente è quella che colpisce i linfociti
B; altre espressioni di LLC sono state raggruppate in:
leucemia prolinfocitica, fase leucemica del linfoma
cutaneo a cellule T (p. es., la sindrome di Sézary), leucemia a
cellule capellute e leucemia linfomatosa (cioè, mutamenti
leucemici osservati negli stadi avanzati del linfoma maligno)
Eziologia sconosciuta, ma in alcuni casi è familiare
Leucemia Mieloide Cronica
Leucemia mieloide, mielogena o
granulocitica cronica
Proliferazione a livello della linea mieloide, caratterizzata
clinicamente da un'iperproduzione di granulociti a livello
del midollo osseo e in aree extra midollari
Evolve invariabilmente verso una crisi blastica
(acutizzazione), possono poi svilupparsi tumori
extramidollari
Ha un andamento stabile nel tempo
Non colpisce al di sotto dei 10 anni di età
Il 95% pz. presenta un’alterazione del cromosoma
Filadelfia (derivato dalla traslocazione tra i cromosomi 9 e 22),
ma sono rilevate alterazioni anche di altro tipo
LEUCEMIA A CELLULE
CAPELLUTE
Malattia linfoproliferativa con
accumulo nel sangue periferico,
nel midollo osseo, nella milza,
nel fegato e nei linfonodi di
linfociti dotati di caratteristiche
proiezioni filamentose del
citoplasma.
Predisposizione familiare in alcuni
rari casi.
2% di tutte le forme leucemiche.
Sintomi:
Astenia
Calo ponderale
Dispnea da sforzo
Febbre di natura infettiva
Epatomegalia e splenomegalia
Anemia
Predisposizione familiare in alcuni
rari casi.
Incidenza 20-30 volte inferiore a
LLC. Colpisce maggiormente i
soggetti anziani (65-70 anni) di
sesso maschile (M/F: 4/1).
LEUCEMIA
PROLINFOCITICA
Disordine linfoproliferativo a
decorso subacuto caratterizzato
dalla proliferazione di linfociti
che si accumulano nel sangue
periferico, nel midollo osseo,
negli organi linfatici
Linfoma
Malattia linfoproliferativa;
tumore che trae origine dalle
ghiandole linfatiche, ovvero da
tutte quelle cellule che hanno la
funzione di difendere
l’organismo dai possibili agenti
patogeni.
Classificazione:
1. Linfoma di Hodgkin
2. Linfoma non-Hodgkin
1. Linfomi di Hodgkin
■ Tumore relativamente raro,
ma la cui incidenza è in
aumento
Colpisce tra la seconda e
terza decade o gli anziani
sopra i 70 anni
■ Fattori di rischio:fattori
predisponenti e causali
(immunodeficienze, malattie
autoimmuni, agenti infettivi,
chimici e fisici);
■ Terapia multidisciplinare
(radio e chemioterapia post
asportazione linfonodi
interessati)
2. Linfomi non- Hodgkin
■ Non necessariamente
derivano dalle ghiandole
linfatiche (anche da stomaco,
intestino, cute, SNC)
■ 1/1000 over 70 colpiti in un
anno
■ Fattori di rischio: può
essere associato a infezioni
virali e a immunodepressione
■ Polichemioterapia,
radioterapia; trapianto midollo
osseo con cellule staminali;
trattamenti farmacologici
1. Linfomi di Hodgkin
Sintomi:
■ Linfonodi ingrossati
(soprattutto i linfonodi cervicali)
■ Febbre ondulante,
sudorazione notturna
■ Astenia
■ Anoressia
■ Stitichezza
■ Mancanza di appetito
■ Esauribilità
■ Orticaria
2. Linfomi non- Hodgkin
Sintomi:
■ Ingrossamento
ghiandole linfatiche
(superficialmente, ma possono
essere colpiti anche vie digerenti,
midollo osseo, cute)
■ Diffusione cellule
tumorali anche alla milza
e al fegato
■ Minore frequenza per
febbre, sudorazione
notturna e perdita di
peso (segno indiretto della
malattia)
1. Linfomi di Hodgkin LE CLASSIFICAZIONI E LA STADIAZIONE
Secondo l’OMS:
⇒ Linfoma di Hodgkin con prevalenza linfocitaria modulare
⇒ Linfoma di Hodgkin classico
⇒ Linfoma di Hodgkin inclassificabile
Oppure la classificazione in base ai diversi quadri clinici:
⇒ Predominanza linfocitaria
⇒ Sclerosi nodulare
⇒ Cellularità mista
⇒ Deplezione linfocitaria
Stadiazione (secondo Ann Arbor)
I stadio: coinvolgimento di una sola regione linfatica (I); coinvolgimento limitato di un singolo
organo o sito extralinfatico (IE). ;
II stadio: coinvolgimento di due o più regioni linfatiche dallo stesso lato del diaframma (II), oppure
interessamento localizzato di un solo organo o sito extralinfatico assieme all’interessamento di
una o più sedi linfatiche dallo stesso lato del diaframma (IIE).
III stadio: impegno di più regioni linfatiche sopra e sotto il diaframma (III), che può essere
accompagnato da interessamento localizzato di un organo o sito extralinfatico (IIIE), o della milza
(IIIS) o di entrambi (IIIES).
IV stadio: coinvolgimento diffuso o disseminato di uno o più organi o siti extralinfatici con o senza
coinvolgimento di sedi linfatiche. Gli organi interessati sono indicati con un simbolo: H (fegato), L
(polmoni), M (midollo), P (pleura), O (ossa), D (cute).
Mieloma
Il mieloma è un tumore che
colpisce le plasmacellule che
originano dai linfociti B e sono
deputati alla produzione degli
anticorpi.
Le plasmacellule assumono
caratteristiche di tipo maligno,
proliferano in continuazione e
gradualmente tolgono spazio
alle cellule normali del midollo
osseo .
E’ anche chiamato mieloma
multiplo, perchè può colpire
più sedi all’interno
dell’organismo.
Sintomi:
■ Dolori ossei (aggravati nei
movimenti) e fratture
diffuse (per rilascio di
citochine che assottigliano il
tessuto osseo)
■ Infezioni (a livello
bronchiale, polmonare, delle vie
urinarie; causate dalla
produzione di immunoglobuline
monoclonali non funzionanti)
■ Anemia, stanchezza,
facile affaticabilità
Cause:
Le vere e proprie cause sembrano
tuttora sconosciute
Alterazione acquisita
(non ereditaria) del DNA di una
singola cellula, da cui origina
un clone di cellule tumorali.
L’alterazione si verifica durante
la sequenza di sviluppo e
maturazione dei linfociti B, e
porta alla generazione di
plasmacellule patologiche
Radiazioni massive e
a dosi elevate
Il mieloma è un tumore nettamente più frequente nei soggetti di
sesso maschile. In Europa colpisce circa
5 persone ogni
100.000 abitanti.
Nell’80% dei casi le persone affette hanno un’età superiore a 60
anni. E’ una patologia molto rara
fino alla quinta decade.
Lesioni da mieloma in veduta LL del cranio e AP del bacino
EMOPATIE NON NEOPLASTICHE
DIMINUZIONE del numero delle cellule corpuscolate del sangue
ANEMIA, LEUCOPENIA (GRANULOCITOPENIA), PIASTRINOPENIA
AUMENTO del numero delle cellule corpuscolate del sangue
ERITROCITOSI, LEUCOCITOSI (GRANULOCITOSI), PIASTRINOSI
DEFICIT FUNZIONALI CONGENITI E ACQUISITI
ANEMIA
Condizione caratterizzata dalla
diminuzione della massa degli
eritrociti al di sotto dei valori
considerati normali. Può anche essere
definita come la riduzione della
quantità di emoglobina, o del valore
dell’ematocrito, o di entrambi.
Il numero di globuli rossi non è attendibile
nella valutazione di un’anemia,infatti
esistono situazioni in cui il numero di
eritrociti è normale ma i valori di
emoglobina sono ridotti.
E’ possibile definire un’ anemia sulla
base della grandezza dei globuli rossi
(a.normocitica, a.macrocitica,
a.microcitica) e del contenuto di
emoglobina (a.normocromica,
a.ipocromica).
Sintomi:: costanti e connessi al
Sintomi
diminuito apporto di O2 ai tessuti e
all’attivazione di meccanismi
compensatori cardiovascolari
Senso di stanchezza
Difficoltà respiratorie
Palpitazioni
Pallore a livello della cute e delle
mucose
Possibili disturbi a livello del SNC
Cefalea, vertigini, ronzii auricolari
Un’anemizzazione rapida a
seguito di emorragie può portare a
danni irreversibili per mancato
compenso cardiovascolare.
Tipi di
ANEMIE
MECCANISMO
alterata crescita e differenziazione
Cellulare
anemia da diminuita
produzione di
globuli rossi
alterata sintesi del gruppo eme
cell.staminali totipotenti
aplasia midollare
cell.staminali orientate
aplasia pura della serie rossa
a.megaloblastica da carenza di vit.B12 e/o
folati
compartimento delle cell. in
crescita e in via di
maturazione
a.ipocromiche da carenza di Fe
alterata sintesi della globina
sindromi talassemiche
alterazioni di membrana
sferocitosi
difetto intrinseco a
globuli rossi maturi
alterata struttura e sintesi della
globina
danno da agenti fisici, chimici,
biologici
deficit glucosio-6-fosfatosdeidrogenasi
emoglobinopatie,sindromi talassemiche
danno meccanico
anticorpi
anemie da perdita
di sangue
MALATTIE CORRISPONDENTI
alterata sintesi del DNA
alterazioni enzimatiche
anemie da
aumentata
distruzione di
globuli rossi
(anemie emolitiche)
LIVELLO DEL DANNO
CASUALE
emoglobinuria da marcia
difetto esterno ai globuli
rossi maturi
a.emolitiche
a.immunoemolitiche
anemizzazione dopo emorragie acute
perdita di globuli rossi
anemizzazione da emorragie croniche
L’anemia si presenta quando il quantitativo dell’emoglobina si riduce sotto i 13
grammi% nell’uomo e 12 grammi % nella donna, a prescindere se il numero dei
globuli rossi possa ridursi sotto i 4,5-5 milioni di emazie per mm3 (oligocitemia).
Tipi di anemia (1)
Da carenza di ferro
Per produrre la giusta quantità di emoglobina il midollo osseo ha bisogno di ferro
che si introduce tramite l'alimentazione: un basso livello di questo elemento
chimico causa l’anemia. Gli alimenti ricchi di ferro sono: il fegato (di manzo,
maiale, cavallo), la carne rossa, i legumi e il tuorlo delle uova.
Anemia da deficienza di vitamine
Altro elemento importante per la produzione di globuli rossi sani è la presenza di
acido folico e di vitamina B12. E’ importante avere una dieta ricca per consentire
all'organismo di assorbire la quantità necessaria di nutrienti. La vitamina B12 si
trova nel fegato, nel rene e nel pesce, nella carne rossa e nei formaggi. L'acido
folico si trova nel fegato, in alcune verdure a foglia verde, negli agrumi, nei legumi,
nei cereali,..
Anemia da malattie croniche
Raramente colpisce bambini. E’ causata da infiammazioni croniche e anche da
malattie intestinali, che provocano un malassorbimento delle sostanze nutritive
(celiachia).
Tipi di anemia (2)
Anemia aplastica
E' la più grave ed è causata dalla limitata capacità del midollo di produrre globuli
rossi, globuli bianchi e piastrine. Fortunatamente è poco comune, ma può essere
scatenata anche da farmaci.
Anemia emolitica
E' caratterizzata dalla distruzione veloce dei globuli rossi tanto da non permettere
al midollo di rimpiazzarli. Colpisce generalmente l’adulto.
Anemia mediterranea o talassemia
E' una malattia congenita ereditaria, assai comune nel nostro paese,
caratterizzata da una produzione irregolare di emoglobina. Esistono due tipi di
talassemia: la ‘minor' (si è portatori sani, non ci sono sintomi e non costituisce
alcun rischio se non quando si decide di avere un figlio: nel caso si trovi un
partner anch'egli portatore sano, le probabilità di avere un bambino malato è del
50%) e la ‘maior' (la malattia è conclamata e non esiste altra forma di cura se non
trasfusioni di sangue e trapianto di midollo; è una malattia che può essere ormai
facilmente diagnosticabile anche in fase prenatale)
Anemia falciforme
Malattia ereditaria, detta anche anemia a cellule falciformi in cui l‘emoglobina
possiede una struttura anomala, a S. Tale condizione determina la carenza di
ossigeno nel sangue, l'abbassamento del pH plasmatico e la conseguente
alterazione degli eritrociti, che assumono la forma di una falce o di mezzaluna e
ostruiscono la circolazione nei vasi di piccolo calibro.
LEUCOPENIA
Diminuzione dei leucociti nel sangue
al di sotto dei normali valori
fisiologici.
Vi sono l.globali e l.parziali, neutrofile
(neutropenia, la più comune, che può
arrivare alla completa scomparsa dei
granulociti neutrofili, agranulocitosi),
linfocitiche (linfopenia), eosinofile
(eosinopenia).
In generale, la
GRANULOCITOPENIA è riferita alla
riduzione, nel sangue periferico e nel
midollo osseo, del numero assoluto
di granulociti. Spesso però è riferita
alla NEUTROPENIA, visto che la
diminuzione di eosinofili e basofili è
rara.
Fattori di rischio:
Malattie infettive (morbillo,
influenza, setticemia, tifo
addominale, febbre maltese,
salmonellosi,epatite,..)
Malattie infiammatorie
Alcune neoplasie con invasione
metastatica del midollo osseo
Esposizione ripetuta o massiva a
forti dosi di radiazioni ionizzanti
Sostanze radioattive
Farmaci
Solventi industriali (benzolo,
toluolo,..)
Granulocitosi eosinofila → malattie
allergiche
PIASTRINOPENIA o trombopenia e PIASTRINOSI o trombocitemia
Normalmente le piastrine nel sangue
variano da 200-400 mila per mm3. La
PIASTROPENIA è la diminuzione al
di sotto dei valori normali dei
trombociti nel sangue.
Al contrario la PIASTRINOSI indica
situzioni patologiche o fisiologiche in
cui è possibile riscontrare un
aumento delle piastrine circolanti
(fino a 1 milione per mm3). Può
essere primaria qualora sia elemento
dominante del quadro clinico e
caratterizza le malattie
mieloproliferative o secondaria se
accompagna il decorso di altre
malattie (infiammatorie croniche ,
reumatiche, neoplastiche o in
risposta a trattamenti farmacologici).
Cause di piastrinopenia: fattori
ereditari, fattori acquisiti cioè che
compaiono dopo la nascita.
Esistono tre grandi categorie,
secondo il meccanismo che porta
alla diminuzione del numero delle
piastrine nel sangue circolante,
tenendo presente che una stessa
causa (come infezioni e farmaci)
può agire con più meccanismi
(piastrinopenia da diminuzione
della produzione;
piastrinopenia da aumentata
distruzione; piastrinopenia da
sequestro).
ERITROCITOSI o policitemia o poliglobulia
Aumento dei globuli rossi nel sangue al di sopra dei valori considerati
normali (4,5-5 milioni/mm3).
Cause generali: ■ malattie respiratorie croniche ■ nei fumatori ■
polycitemia vera (malattia di Vasquez-Osler) ♪
Cause di aumento relativo:
Cause di aumento assoluto:
■ Altitudine
■ Ipossia cronica per edema
polmonare, vizi cardiaci
■ Encefalopatie
■ Intossicazione (CO, Pb, As,..)
■ Perdita di plasma sanguigno con
conseguente aumento della
concentrazione del sangue
■ Abbondanti perdite di liquidi, per
vomito o diarrea (colera, sindromi
dissenteriche)
■ Impossibilità d’ingestione di liquidi
(stenosi pilorica, Cr. Esofago,..)
♪ Malattia neoplastica derivata dall’espansione clonale della cellula staminale trasformata. Cronica, rara, ma
possibile, l’evoluzione in leucemia acuta e mielofibrosi. Sintomi: cefalea, prurito, vertigini, scotomi(riduzione
campo visivo), acrocianosi(anomalia dermatologica), parestesie, trombosi, talvolta causa di ipertensione arteriosa.
LEUCOCITOSI
Aumento del numero di leucociti del
sangue al di sopra dei valori normali
senza alterazioni della qualità.
Esistono forme di l. globali e parziali
(l. granulocitica o granulocitosi; l.
linfocitica; l. monocitica). Si hanno,
inoltre, l. da ripartizione o relative e l.
da produzione o vere.
L.Vere → aumento reale dei leucociti
per accentuata attività del midollo
osseo, come conseguenza di
emorragie, traumi cranici,..
L.Relative → la distribuzione dei
leucociti, in particolari condizioni
fisiologiche o patologiche, può variare a
favore della quota circolante di sangue,
con diminuzione relativa in altri distretti
(milza, fegato,...) → GRANULOCITOSI
Granulocitosi neutrofila → nel corso di
malattie infettive
(staffilococchi,diplococchi,
streptococchi,..), di intossicazioni
endogene (uremia, acidosi diabetica,..),
di avvelenamenti, per punture d’insetto
G. eosinofila → infestazioni da vermi,
asma bronchiale, malattie allergiche
Leucocitosi monocitica → dopo infezioni
a decorso subacuto o cronico (sifilide,
TBC)
L. linfocitica → pertosse, malattie virali
L. fisiologica → nel neonato (1a
settimana di vita) e nell’adulto dopo
intensi sforzi muscolari