ASSISTENZA
La prescrizione dei farmaci nella ASL BAT per il
trattamento della malattia di Alzheimer
Le risultanze che emergono da uno studio mirato
Domenica Ancona
(1)
R.M. Paolo Antifora (2)
Il costante aumento della popolazione in età senile sta rendendo la malattia di Alzheimer, ancora priva di
cure risolutive, una vera e propria “epidemia silente” con elevati costi sociali ed economici. Entro il 2050 a
livello mondiale i malati di Alzheimer potrebbero arrivare a 120 milioni. In Italia si stimano circa 600mila
ammalati; in Puglia sono stati registrati 5780 ricoveri per tale patologia nel periodo 1998-2004. E‘ questa
la premessa che ha dato avvio ad uno studio sull’utilizzo nella Asl BAT dei farmaci soggetti a nota Aifa
85, in quanto traccianti per valutare l’incidenza di questa patologia nel territorio. (sommario)
La malattia di Alzheimer è dovuta a una diffusa distruzione di neuroni, causata principalmente dalla
betamilode, una proteina che, depositandosi tra i neuroni, agisce come una sorta di collante,
inglobando placche e grovigli "neurofibrillari". La malattia è accompagnata da una forte
diminuzione di acetilcolina nel cervello. La conseguenza di queste modificazioni cerebrali è
l'impossibilità per il neurone di trasmettere gli impulsi nervosi, determinandone la morte. La
malattia si manifesta inizialmente come demenza caratterizzata da amnesia progressiva e altri
deficit cognitivi. Il deficit di memoria è prima circoscritto a sporadici episodi nella vita quotidiana,
ovvero disturbi di quella che viene chiamata on-going memory (ricordarsi cosa si è mangiato a
pranzo, cosa si è fatto durante il giorno) e della memoria prospettica (che riguarda l'organizzazione
del futuro prossimo, come ricordarsi di andare a un appuntamento); poi man mano il deficit
aumenta e la perdita della memoria arriva a colpire anche la memoria episodica retrograda
(riguardante fatti della propria vita o eventi pubblici del passato) e la memoria semantica (le
conoscenze acquisite), mentre la memoria procedurale (che riguarda l'esecuzione automatica di
azioni) viene relativamente risparmiata. Ai deficit cognitivi si aggiungono infine complicanze
internistiche che portano a una compromissione insanabile della salute. Una persona colpita dal
morbo può vivere anche una decina di anni dopo la diagnosi conclamata di malattia. Tuttavia una
diagnosi certa di morbo di Alzheimer si ha solo con l'esame autoptico. Col progredire della malattia
le persone non solo presentano deficit di memoria, ma risultano deficitarie nelle funzioni
strumentali mediate dalla corteccia associativa e possono pertanto presentare afasia e aprassia, fino
a presentare disturbi neurologici e poi internistici. Pertanto i pazienti necessitano di continua
assistenza personale.
La prescrizione a carico del SSN dei farmaci approvati in Italia per il trattamento della Demenza
di Alzheimer (gli inbitori reversibili dell’acetilcolinesterasi e dal marzo 2009 la memantina)
avviene su diagnosi e piano terapeutico delle Unità di Valutazione Alzheimer (UVA).
Con una determinazione del 6 marzo 2009, pubblicata nella G.U. n.65 del 19 marzo 2009,
l’Agenzia Italiana del Farmaco ha modificato il testo della nota 85, relativa all’uso appropriato degli
inibitori dell’aceticolinestasi nella terapia della malattia di Alzheimer. La nuova versione della
Nota prevede criteri più rigidi di selezione dei pazienti da avviare ai trattamenti: la prescrizione a
carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico delle Unità di Valutazione Alzheimer (UVA), è
limitata ai pazienti con malattia di Alzheimer lieve (Mini Mentale XAMINATION State-MMSE fra
21-26) o moderato (MMSE 10-20) per i farmaci donezepil (Aricept, Memac), rivastigmina (Exelon,
Prometax) e galantamina (Remynil); la memantina (Ebixa) con determinazione Aifa del 16 marzo
2009, pubblicata nella G.U. n.84 del 10 aprile 2009 è stata inserita fra i farmaci prescrivibili ai
pazienti con malattia di grado moderato.
Come specificato nel capitolo della nota, relativo alle “particolari avvertenze”, la risposta clinica
dovrà essere monitorata a :
1 mese per la valutazione degli eventuali effetti collaterali e l’aggiustamento del piano
terapeutico;
3 mesi, per una prima valutazione della risposta clinica e della tollerabilità. L’andamento
clinico nei primi mesi di terapia è fortemente indicativo dell’andamento a lungo termine e la
decisione sulla eventuale prosecuzione del trattamento oltre i 3 mesi dovrà essere basata sul
non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato mediante MMSE e l’esame
clinico;
ogni 6 mesi per successive valutazioni della risposta e della tollerabilità.
Materiali e Metodi: L’analisi farmacoepidemiologica è stata condotta elaborando le prescrizioni
farmaceutiche territoriali relative al 2008 utilizzando il database amministrativo S.I.S.R.
(Svimservice). Tale fonte ha permesso di recuperare i seguenti dati :
Codice Fiscale dell’assistito dal quale desumere variabili epidemiologiche (età e sesso) e
indicatori farmacoepidemiologici (prevalenza d’uso e rapporto Utilizzatori Maschi/
Utilizzatori Femmine). Il numero di pazienti trattati (Utilizzatori) è stato identificato come
il numero di assistibili che hanno ricevuto almeno una prescrizione di galantamina e/o
donezepil e/o rivastigmina nel periodo da gennaio a dicembre 2008. La prevalenza d’uso
dei farmaci è il rapporto tra il numero di soggetti che hanno ricevuto almeno una
prescrizione degli Anticolinesterasici nel periodo di tempo considerato e la popolazione
residente nel territorio della Asl BAT.
Numero di confezioni prescritte (unità) dei medicinali contenenti le tre molecole
esaminate. Nell’analisi del volume delle prescrizioni si è fatto, inoltre, riferimento alle
DDD, che rappresentano la dose di mantenimento per giorno di terapia, in soggetti adulti,
relativamente all’indicazione terapeutica principale della sostanza (si tratta quindi di una
unità standard e non della dose raccomandata per il singolo paziente). L’indicatore
DDD/1000/ab.res/die rappresenta il numero medio di dosi di farmaco consumate
giornalmente da 1000 abitanti.
La valorizzazione in euro delle confezioni prescritte è stata espressa come Spesa Lorda SSN
calcolata come somma delle quantità vendute moltiplicate per il prezzo dei farmaci al pubblico. I
medicinali a base di Anticolinesterasici sono soggetti a distribuzione per conto (Delibera Regione
Puglia n. 1721 del 30/11/2005 “Accordo Regionale-Federfarma art.8 lett a) della legge 405/2001”).
I dati demografici sono aggiornati al 1 gennaio 2008 e provengono dal sito internet dell’Istat.
Risultati: Il volume prescrittivo degli Anticolinesterasici, registrato nel 2008, è stato pari a 5347
unità e a 0.97 DDD/1000/ab.res/die, con una prevalenza d’uso di 1.7/1000 abitanti. La Spesa SSN
Lorda è stata pari a 540.192,56 euro. Ripartendo il consumo per principio attivo sono state
prescritte 3119 unità di donezepil (0.65 DDD), 1982 unità di rivastigmina (0.27 DDD) e 246 unità
di galantamina (0.05 DDD) [Tab.1,2,3 - Graf.1,2,3]. Gli utilizzatori sono stati stratificati per sesso
e classi d’età: su 648 utilizzatori totali, il 37% è di sesso maschile (240) e il 63% di sesso femminile
(408). L’1.7% è ricompreso nella classe d’età <50 anni, il 2.8% nella classe 50-59, il 12.7% nella
classe 60-69, il 47.2% nella classe 70-79, il 35.6% nella fascia >80 anni. L’età media è di 75 anni
(31-91) per i maschi e di 77 (34-92) per le femmine. Il 53.6% degli utilizzatori ha assunto donezepil
(435 util), il 41.3% rivastigmina (335 util), il 5.1% galantamina (42 util); più di 150 utilizzatori
hanno utilizzato nel corso del 2008 differenti molecole [Tab. 4,5 - Graf. 4].
Conclusioni: I risultati di tale analisi confermano i dati epidemiologici nazionali riferiti ad una
maggiore prevalenza d’uso degli Anticolinesterasici nel sesso femminile. La molecola
maggiormente prescritta nella Asl Bat è il donezepil con il 67% sul totale delle DDD consumate.
Sarà utile verificare la quota di consumo che la memantina, ora rimborsabile dal SSN, potrà
acquisire nel tempo. Se la nota Aifa 85 prevede la selezione dei pazienti e il monitoraggio della
risposta clinica ad intervalli regolari, vi è, comunque, la necessità di approfondire la reale utilità di
questi farmaci nel ritardare il declino cognitivo e funzionale associato alla DA. A oltre 15 anni
dalla scoperta di ApoE4, il primo gene sicuramente correlato con l’Alzheimer, un gruppo di
ricercatori europei ha individuato tre nuovi geni (CLU, PICALM e CR1) la cui presenza è
fortemente connessa all’insorgenza di questa malattia. Secondo gli scienziati i geni contribuiscono
per l’80% allo sviluppo della malattia di Alzheimer, solo per il 20% vi è una correlazione con lo
stile di vita e i fattori ambientali. Questa scoperta potrebbe essere la base per potenziali nuove ed
efficaci terapie farmacologiche.
(1) Area Gestione Servizio Farmaceutico Territoriale Asl BAT
(2) Progetto Farmacovigilanza Asl BAT
Bibliografia
1. Agenzia Italiana del Farmaco “Alzheimer e inibitori delle colinesterasi : c’è qualcosa di nuovo?
Bollettino di Informazione sui Farmaci 2006;1:19-25;
2. Birks JS, Harvey R.”Donezepil for dementia due to Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst
Rev 2003;
3. Ferri CP, Prince M, Brayne C, et al. “Alzheimer Disease International. Global prevalence of
dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2006;366:2112-7;
4. Determinazione Aifa del 6 marzo 2009 (G.U. n.65 del 19 marzo 2009);
5. Determinazione Aifa del 16 marzo 2009 (G.U. n.84 del 10 aprile 2009).
principio attivo
Spesa SSN Lorda
anno 2008
Unità
anno 2008
DDD/1000/ ab.res/die
anno 2008
donezepil
315.931,13
3119
0,65
rivastigmina
200.983,80
1982
0,27
galantamina
23.277,60
246
0,05
totale
540.192,53
5347
0,97
Tab. 1 Dati di consumo degli Inibitori Acetilcolinesterasi ( Asl BAT, 2008)
Composizione
percentuale del volume
prescrittivo (unità e
DDD/1000/ ab res/die)
e della Spesa Lorda
SSN per molecola
Graf.1,2,3
principio attivo
prevalenza
/1000 ab
donezepil
1,1
0,5
rivastigmina
0,9
0,7
galantamina
0,1
0,7
totale
1,7
0,6
rapporto
M/F
Tab. 2 Prevalenza d’uso degli Inibitori
Acetilcolinesterasi
M utilizzatori maschi
F utilizzatori femmine
principio attivo
presc/util
ddd/util
ut 1 presc
donezepil
3,58
143,46
9 %
rivastigmina
2,39
58,63
11 %
galantamina
0,27
10,31
10 %
Tab. 3 Durata di terapia degli Inibitori degli Anticolinesterasici
dove: Presc/ut prescrizioni per utilizzatore
DDD/ut DDD per utilizzatore
Ut 1 prer utilizzatori con 1 prescrizione
Sesso
N.utilizz.
%
Età media (min-max)
maschi
240
37
75 (27-91)
femmine
408
63
77 (34-92)
totale
648
100
76 (27-92)
Tab. 4 Classificazione per
sesso utilizzatori
Graf. 4 Classi d’età utilizzatori
maschi
principio attivo
n.utiliz.
donezepil
142
rivastigmina
galantamina
femmine
%
totale
n.utiliz.
%
n.utiliz.
%
48,5
293
56,5
435
53,6
134
45,7
201
38,7
335
41,3
17
5,8
25
4,8
42
5,1
648 (*)
100,0
293
100,0
519
100,0
TOTALE
Tab. 5 Classificazione utilizzatori per sesso e principio attivo
(*) 164 utilizzatori hanno assunto più di una molecola nel corso del 2008.
