Allegato 12 Linee guida per la prescrizione
Specifiche avvertenze per l’uso di metadone e buprenorfina
I pazienti devono essere riesaminati prima di ciascun incremento di dose.
Pazienti intossicati o sedati
La dose media efficace di metadone è di 60-120 mg.
Metadone e buprenorfina non devono essere somministrati ai pazienti che mostrano segni di intossicazione o sedazione, per il rischio di overdose da sedativi.
I rischi associati all’uso di metadone e buprenorfina nei pazienti dipendenti da
oppiacei che frequentemente sono intossicati con sostanze sedative, come alcol
e benzodiazepine, devono essere controbilanciati dai benefici terapeutici.
Passare da buprenorfina a metadone
Gravi disfunzioni epatiche/renali
Il metabolismo e l’eliminazione del metadone e della buprenorfina possono
essere influenzati da disfunzioni epatiche o renali, nel qual caso la dose o la
frequenza di somministrazione devono essere opportunamente aggiustate.
Cominciare l’assunzione di metadone 24 ore dopo l’ultima dose di buprenorfina. Con dosi di buprenorfina di 8 mg al giorno e oltre, cominciare con 30 mg di
metadone al giorno. Con dosi di buprenorfina di 4-8 mg al giorno, cominciare
con 20-30 mg di metadone al giorno. Con dosi di buprenorfina inferiori a 4 mg
al giorno, cominciare con dosi di metadone inferiori a 20 mg al giorno.
Dosi di metadone non assunte
Se il paziente salta una o due dosi di metadone, può essere mantenuto alla
stessa dose metadonica.
Insufficienza respiratoria
In pazienti con psicosi attiva, i rischi e i benefici di metadone e buprenorfina
devono essere attentamente valutati.
Se il paziente salta tre dosi, la dose successiva di metadone deve essere ridotta
del 25% per adattarsi alla potenziale riduzione del grado di tolleranza. Se è
ben tollerata, si può ripristinare il dosaggio ai livelli precedenti. Se il paziente
salta quattro dosi, la dose successiva deve essere ridotta del 50%, per adattarsi
alla potenziale riduzione del grado di tolleranza. Se la dose è ben tollerata, le
dosi possono essere incrementate per alcuni giorni fino ai livelli precedenti. Se
il paziente salta più di quattro dosi, deve ricominciare dai dose dosaggi della
fase di induzione.
Trattamento di mantenimento con metadone
Frequenza delle dosi
Induzione
Per la maggior parte dei pazienti il metadone può essere somministrato giornalmente. Nel 30% circa di pazienti, il metadone non produce effetti che si
mantengono costanti nelle 24 ore. Questo si può osservare anche in gravidanza e in caso di associazione del metadone con farmaci che ne incrementino il
metabolismo. In questi casi, il metadone può essere somministrato due volte
al giorno, dividendo la dose in due. Nel caso in cui sia troppo difficile somministrare il farmaco due volte al giorno o non sia opportuno fornire dosi “take
home”, deve essere considerato l’impiego della buprenorfina. L’incremento
della dose metadonica prolungherà in qualche modo la durata d’azione, ma
il principale fattore determinante rimane la velocità di metabolizzazione del
metadone.
In pazienti affetti da insufficienza respiratoria, metadone e buprenorfina possono ridurre la frequenza respiratoria.
Psicosi
La dose iniziale giornaliera di metadone deve essere stabilita in base al livello
di neuroadattamento agli oppiacei e non deve superare, in genere, i 20 mg,
ad eccezione dei casi di maggiore tolleranza agli oppiacei e, anche allora, non
deve essere superiore a 30 mg. Per soggetti che presentano bassi o incerti livelli
di tolleranza agli oppiacei, la dose iniziale giornaliera deve essere di 10-15 mg.
Bisogna porre particolare attenzione se si utilizzano dosaggi iniziali di metadone
superiori a 20 mg al giorno. L’osservazione dei pazienti nelle 2-3 ore successive
all’assunzione del dosaggio consente una migliore valutazione del grado di tolleranza agli oppiacei. Se i pazienti manifestano sintomi astinenziali agli oppiacei
significativi nelle 2-3 ore successive alla dose di metadone, allora deve essere
somministrata una dose metadonica addizionale di 5-10 mg, con incremento
corrispondente nella successiva dose giornaliera. Se i pazienti sono sedati dopo
la dose di metadone, allora la successiva dose giornaliera deve essere ridotta (e
il paziente deve essere monitorato fino a quando scompaia lo stato di sedazione
oppure quando, se necessario, venga trattata l’overdose).
I pazienti devono essere posti sotto osservazione ogni giorno prima della somministrazione. I pazienti sedati o intossicati non devono ricevere dosi ulteriori di
metadone fino a quando non si attenui lo stato di sedazione.
Le precauzioni per la terapia metadonica comprendono: uso di più sostanze stupefacenti ad alto rischio, malattia mentale, basso grado di neuroadattamento
agli oppiacei (recente carcerazione) e significative patologie concomitanti.
Riduzione del dosaggio e interruzione del trattamento
La decisione di sospendere la terapia metadonica deve essere presa nell’ambito
di un piano terapeutico più ampio. L’evidenza suggerisce che la sospensione del
trattamento metadonico è associata ad un rischio di ricaduta nell’uso illecito di
oppiacei e i pazienti devono essere informati di tali rischi. La ricerca è carente
rispetto a quali siano i fattori predittivi di una disintossicazione da agonisti degli
oppiacei che abbia buone possibilità di successo; comunque tra questi fattori
possono esserci un storia breve di uso di droga prima dell’attuale trattamento
con agonisti, nessun trattamento precedente al trattamento in corso, una situazione lavorativa stabile, la disponibilità di un alloggio stabile, l’interruzione
del’uso illecito di oppiacei e di altre droghe (compresa la cannabis) e un cambiamento positivo dell’ambiente fisico e sociale rispetto all’inizio del trattamento
di mantenimento.
Stabilizzazione
Una volta che i pazienti in trattamento di mantenimento con agonisti degli oppiacei non presentano segni di intossicazione o sintomi astinenziali significativi,
l’obiettivo è titolare la dose metadonica al livello più efficace. La dose metadonica giornaliera deve essere incrementata di 5-10 mg ogni pochi giorni, secondo
necessità, per ridurre il “craving” (voglia smodata) e l’uso illecito di oppiacei. La
dose non deve essere incrementata di più di 20 mg alla settimana.
90
La dose giornaliera può essere generalmente ridotta fino a 2,5-5 mg alla settimana senza comparsa di gravi sintomi di astinenza. I pazienti devono essere
esaminati con una certa frequenza durante la fase di riduzione dose del dosaggio e devono essere effettuati opportuni aggiustamenti di dose in relazione alle
esigenze cliniche del paziente.
Linee guida per il trattamento farmacologico e psicosociale della dipendenza da oppiacei
Metadone per la disintossicazione da oppiacei
Riduzione del dosaggio e interruzione del trattamento
Cominciare con 10-20 mg di metadone al giorno, in base alla gravità della
dipendenza e al grado di tolleranza agli oppiacei. Ridurre la dose metadonica
giornaliera di 1-2 mg al giorno. I pazienti continueranno ad avvertire lievi
sintomi di astinenza da oppiacei nel corso della settimana successiva all’interruzione del metadone.
La decisione di sospendere la terapia con buprenorfina deve essere presa nel
contesto di un piano terapeutico più ampio. Gli studi suggeriscono che la sospensione della buprenorfina è associata ad un rischio di ricaduta nell’uso illecito di oppiacei e i pazienti devono essere informati di tali rischi. La ricerca
è carente rispetto a quali siano i fattori predittivi di una disintossicazione da
agonisti degli oppiacei che abbia buone possibilità di successo; comunque tra
questi fattori possono esserci un storia breve di uso di droga prima dell’attuale trattamento con agonisti, nessun trattamento precedente al trattamento in
corso, una situazione lavorativa stabile, la disponibilità di un alloggio stabile,
l’interruzione del’uso illecito di oppiacei e di altre droghe (compresa la cannabis)
e un cambiamento positivo dell’ambiente fisico e sociale rispetto all’inizio del
trattamento di mantenimento.
Trattamento di mantenimento con buprenorfina
Induzione
Una adeguata dose di mantenimento, titolata per garantire la massima efficacia
clinica, deve essere raggiunta nel più breve tempo possibile, per prevenire eccessivi sintomi astinenziali da oppiacei dovuti a dosaggio inadeguato.
Prima dell’induzione, bisogna valutare la natura degli oppiacei in uso (se a lunga
o breve durata d’azione), il tempo trascorso dall’ultima assunzione e il grado o
livello di dipendenza (tolleranza agli oppiacei).
Pazienti che assumono eroina da spaccio (o altri oppiacei ad azione breve).
All’inizio del trattamento, la dose di buprenorfina deve essere assunta almeno
sei ore dopo l’ultima dose di oppiacei o alla comparsa dei primi segni di astinenza. La dose iniziale raccomandata è di 4 mg di buprenorfina al giorno, con una
possibile aggiunta di 4 mg in base alle esigenze individuali del paziente.
Pazienti in trattamento con metadone. Prima di intraprendere il trattamento
con buprenorfina, la dose di metadone di mantenimento deve essere ridotta a
30 mg/die. La prima dose di buprenorfina deve essere assunta almeno 24 ore
dopo l’ultima dose di metadone. La dose iniziale di induzione di 4 mg di buprenorfina deve essere teoricamente somministrata quando i segni di astinenza
sono evidenti.
Precauzioni per il trattamento con buprenorfina prevedono: uso di più sostanze
stupefacenti ad alto rischio, malattia mentale, bassi livelli di neuroadattamento
agli oppiacei (recente carcerazione) e significative patologie concomitanti.
Stabilizzazione
La dose di buprenorfina deve essere incrementata progressivamente in base
agli effetti clinici osservati nel singolo paziente. Si raccomanda l’uso di 8-24
mg al giorno, la dose giornaliera non deve superare i 32 mg. Il dosaggio deve
essere aggiustato in base alla rivalutazione dello stato clinico e psicologico del
paziente.
La dose giornaliera di buprenorfina può essere generalmente ridotta fino a 4-8
mg alla settimana senza comparsa di gravi sintomi di astinenza. I pazienti devono essere esaminati con una certa frequenza durante la fase di riduzione dose
del dosaggio e devono essere effettuati opportuni aggiustamenti in relazione
alle esigenze cliniche.
Buprenorfina per la disintossicazione da oppiacei
Sono state impiegate differenti tabelle di dose per la disintossicazione da
oppiacei con buprenorfina. Di seguito una tabella suggerita:
s 'IORNOMG
s 'IORNOMGMG
s 'IORNOMGMG
s 'IORNOMGMG
s 'IORNOMG
Agonisti alfa-2-adrenergici per la disintossicazione da oppiacei
Gli agonisti alfa-adrenergici possono causare ipotensione e bradicardia significative e non devono rappresentare il trattamento di prima scelta per la gestione dell’astinenza da oppiacei in pazienti anziani e in pazienti affetti da
insufficienza coronarica, malattia ischemica cardiaca, bradicardia, malattia cerebrovascolare, gravidanza e allattamento. Si raccomanda il monitoraggio della
frequenza cardiaca e della pressione arteriosa con l’uso di clonidina e di non
somministrare o di ridurre la dose se il paziente lamenta sintomi di ridotta circolazione (capogiri in posizione eretta) o se la frequenza cardiaca o la pressione
arteriosa si abbassano eccessivamente (polso inferiore a 50 bpm, pressione
arteriosa inferiore a 90/60 mmHg).
Clonidina
Dose di buprenorfina inferiore al dosaggio giornaliero
Dopo aver raggiunto una fase soddisfacente di stabilizzazione, la frequenza di
somministrazione può essere ridotta somministrando a giorni alterni il doppio di
una singola dose giornaliera, titolata individualmente. Ad esempio, un paziente
stabilizzato ad una dose giornaliera di 8 mg può essere trattato con 16 mg a
giorni alterni, senza assunzione di farmaci nei giorni intermedi. La dose somministrata in una giornata, comunque, non deve superare i 32 mg.
In alcuni pazienti, dopo aver raggiunto un periodo soddisfacente di stabilizzazione, la frequenza di somministrazione della dose può essere ridotta a tre
volte la settimana (ad esempio, il lunedì, mercoledì e venerdì). La dose di lunedì e mercoledì deve corrispondere al doppio della dose giornaliera titolata
individualmente e la dose di venerdì deve essere di tre volte la dose giornaliera
titolata individualmente, senza assunzione di farmaci nei giorni intermedi. La
dose somministrata, comunque, non deve mai superare i 32 mg.
Passaggio al metadone
Cominciare il metadone 24 ore dopo l’ultima dose di buprenorfina. Con dosi
di buprenorfina di 8 mg al giorno e oltre, cominciare con 30 mg di metadone
al giorno. Con dosi di buprenorfina di 4-8 mg al giorno, cominciare con 20-30
mg di metadone al giorno. Con dosi di buprenorfina inferiori a 4 mg al giorno,
cominciare con meno di 20 mg di metadone al giorno.
Nella gestione dell’astinenza da oppiacei, la clonidina viene generalmente somministrata in dosi non superiori a 100-300 mcg, tre o quattro volte al giorno,
fino a un massimo di 10-17 mcg/kg/die, riducendo i dosaggi dopo i primi due
giorni e terminando al giorno 4 o 5. In regime ospedaliero o residenziale, la
dose iniziale dovrebbe essere compresa tra 1-2 mcg/kg, con dosi successive
opportunamente aggiustate.
In strutture ambulatoriali, dove la pressione arteriosa non viene monitorata,
devono essere utilizzati dosaggi inferiori, con un massimo di 450-900 mcg al
giorno, in base al peso del paziente e alla gravità dell’astinenza da oppiacei.
Lofexidina
La dose iniziale è di 0,4-0,6 mg due volte al giorno, con incrementi a seconda
delle necessità e tollerata fino a un massimo di 2,4 mg al giorno, suddivisa
in 2-4 dosi. Il trattamento deve durare 7-10 giorni ed essere seguito da una
graduale astensione della durata di 2-4 giorni.
Guanfacina
La dose iniziale deve essere di 0,25-0,5 mg al giorno, con incrementi in base alle
necessità e tollerata fino a un massimo di 1-2 mg al giorno (suddivisi in 1-4 dosi)
per 3-5 giorni, poi a scalare per 2-3 giorni.
Allegati
91
Altri trattamenti per l’astinenza da oppiacei
Fase di mantenimento
Molti farmaci possono essere utilizzati in associazione con gli agonisti alfa2 per la gestione dei sintomi specifici di astinenza da oppiacei (ad esempio,
benzodiazepine per l’ansia e l’insonnia, antiemetici per la nausea e il vomito e
paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS] per la mialgia).
Una guida dettagliata all’uso di questi farmaci esula dagli scopi di queste linee
guida.
Se i pazienti hanno assunto eroina lo stesso giorno in cui hanno assunto anche
naltrexone, devono continuare il naltrexone il giorno seguente.
I pazienti con diarrea, vomito e iperidrosi possono subire una significativa
disidratazione e, talvolta, può rendersi necessario il ricorso ad un’importante
reintegrazione di liquidi.
Trattamento con naltrexone
Fase di induzione
Il trattamento con naltrexone viene intrapreso dopo la disintossicazione e
dopo che il paziente non assume oppiacei da 7 giorni (per oppiacei ad azione
breve) o 10 giorni (per il metadone). La astinenza da oppiacei deve essere
certificata da almeno un risultato negativo del test delle urine e, in caso di
dubbio, anche dal risultato negativo di un test del naloxone. La dose standard
di mantenimento è di 50 mg al giorno per via orale. Se si riscontrano effetti
indesiderati gastrointestinali, si può intervenire riducendo la dose di naltrexone
a 25 mg per alcuni giorni.
92
Se un paziente salta l’assunzione di naltrexone per un giorno e assume eroina
o altri oppiacei, deve ricominciare il naltrexone alla prima occasione o attendere
7 giorni e ricominciare la normale fase di induzione. Se ricomincia il naltrexone
immediatamente, sperimenterà una ridotta sindrome astinenziale. Per predire la
gravità della sindrome astinenziale, i pazienti possono essere sottoposti al test
del naloxone. Gli agonisti alfa-2-adrenergici possono essere usati per gestire la
comparsa di sintomi astinenziali.
Se un paziente salta il naltrexone per più di un giorno e assume eroina o
altri oppiacei, può sperimentare grave astinenza da oppiacei alla ripresa del
naltrexone; in tal caso, ai pazienti deve essere consigliato di attendere 7 giorni
o, in alternativa, di considerare la terapia di mantenimento con agonisti degli
oppiacei.
Non vi sono prove utili sulla durata ottimale del trattamento. Si raccomanda di
determinare la durata individualmente in base alla specifica situazione clinica.
Il naltrexone può essere interrotto senza comparsa di sindrome astinenziale. Si
invita a procedere con cautela, se si vuole iniziare la terapia di mantenimento
con agonisti degli oppiacei dopo naltrexone, perché il grado di tolleranza agli
oppiacei sarà molto basso.
Linee guida per il trattamento farmacologico e psicosociale della dipendenza da oppiacei
