1. Diverticoli faringo-esofagei (di Zenker)

1. Diverticoli faringo-esofagei
(di Zenker)
Sono i diverticoli più frequenti (3:1 rispetto agli epifrenici). Sono classici diverticoli “da pulsione”. La loro
prevalenza è stata calcolata nell’1% dei soggetti che si
sottopongono ad esame radiologico del tubo digerente. L’età avanzata è la più colpita. Anatomicamente,
l’orifizio del diverticolo si localizza in uno spazio (triangolo di Killian) tra i fasci obliqui del m. costrittore inferiore del faringe e le fibre trasversali del m. crico-faringeo. La disfunzione di quest’ultimo è la causa eziopatogenetica della formazione del diverticolo (Tabella 1).
Dati i presupposti fisiopatologici che abbiamo ricordato,
esso consiste:
- nella miotomia extramucosa, per via cervicotomica
sinistra, del m. crico-faringeo e della porzione prossimale della muscolatura esofagea. Nei piccoli diverticoli (< 1-2 cm) può essere sufficiente solo questo
tempo (Tabella 2; Figure 1-2);
- in diverticoli grandi va associata la resezione del diverticolo (diverticulectomia), eseguita oggi con le suturatrici meccaniche (Tabella 3; Figura 3).
In alternativa, alcuni autori preferiscono associare alla
miotomia la diverticolopessi: il fondo del diverticolo
viene sospeso in posizione antideclive alla fascia prevertebrale o, come è nostra esperienza, il diverticolo può
essere sospeso in una tasca creata al di sotto dei muscoli costrittori del faringe, tra questi e il piano sottomucoso (Tabella 4; Figure 4-5).
Indicazioni all’intervento
-
Disfagia
Rigurgito
Ab ingestis
Broncopolmoniti
Trattamento endoscopico
Diverticulostomia transorale con stapler
L’intervento è eseguito in anestesia generale e intubazione oro-tracheale. Un diverticuloscopio di Weerda è
introdotto per via orale, posizionando la lama anteriore nel lume esofageo e quella posteriore nel diverticolo, esponendo il setto (Figura 6). Con una suturatrice
meccanica endoscopica (Endo GIA™ 30) si eseguono
la sezione del setto e la diverticulostomia, previa sutura della parete posteriore dell’esofago alla parete anteriore del diverticolo, per una lunghezza di circa 3 cm,
con due triple linee di sutura (comprendente la parte
posteriore del muscolo cricofaringeo) (Figure 6-7-89). In base alle effettive dimensioni del diverticolo una
seconda carica può essere necessaria.
Solo i diverticoli con dimensioni superiori a 3 cm possono essere trattati adeguatamente con questa metodica: infatti se sono più corti si ha una sezione parziale
del muscolo cricofaringeo con possibile recidiva.
L’intera procedura richiede circa 20 minuti. Dopo
controllo radiologico con mezzo di contrasto idroso-
Interventi
Trattamento chirurgico
- Miotomia semplice
- Miotomia con diverticulopessi
- Miotomia con diverticulectomia
Trattamento endoscopico
- Diverticulostomia transorale con stapler
- Diverticulostomia transorale con endoscopio flessibile
Descrizione
Trattamento chirurgico
Il trattamento tradizionale è chirurgico. Nei soggetti a
rischio può essere eseguito anche in anestesia locoregionale.
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La refertazione endoscopica nel digerente operato
lubile il giorno seguente il paziente inizia una dieta
liquida, e viene dimesso dopo un paio di giorni. In
qualche caso la procedura può anche essere eseguita in
day-hospital. Una dieta normale può essere ripresa
dopo circa una settimana.
Risultati
Diverticulostomia transorale con endoscopio
flessibile
L’intervento può essere eseguito anche con endoscopio flessibile. Tale metodica è indicata nei pazienti ad
alto rischio anestesiologico o con controindicazioni
all’approccio transorale con l’endoscopio rigido (incapacità all’iperestensione del collo o ad aprire in modo
adeguato la bocca), ma visti i risultati e la rapidità di
esecuzione in alcuni centri è divenuta la metodica di
scelta.
Presso il nostro centro preferiamo riservare questa procedura alle miotomie incomplete o alle recidive dei
diverticoli trattati chirurgicamente o con Endo GIA™.
La procedura è generalmente eseguita nella sala endoscopica in sedazione profonda, con assistenza anestesiologica. Una buona visualizzazione del setto si ottiene con apposito overtube con estremità a bocca di
squalo o intubando l’esofago con una sonda di grosso
calibro (Figura 10). L’incisione inizia dalla rima tra
l’apertura del diverticolo e il lume esofageo, e può
essere eseguita con l’elettrocauterio, con una combinazione di correnti di taglio e di coagulazione (Figura
11). Altri autori preferiscono l’argon plasma coagulator (APC) o il laser a diodi. Lo scopo della procedura
è di sezionare completamente il setto, ottenendo così
un’ampia apertura tra il diverticolo e l’esofago (diverticulostomia), come nella tecnica precedentemente
descritta. Una sola sessione è in genere sufficiente per
i diverticoli di piccole dimensioni (≤ 2 cm), mentre
ripetute sessioni diventano necessarie per i diverticoli
più grandi perché, a differenza della tecnica sopra
descritta, questa si limita a sezionare il setto, e non a
suturare le pareti dell’esofago e del diverticolo. Per
ogni sessione viene eseguita una sezione di 1.5-2.0 cm,
che può essere ripetuta a distanza di una settimana.
Un cappuccio trasparente attaccato all’estremità del
fibroscopio è utile per distanziare l’endoscopio stesso
dalla parete esofagea e migliorare la visione. Un sondino naso-gastrico viene lasciato a scopo nutrizionale per
un paio di giorni, dopodiché può essere ripresa una
dieta liquida.
Trattamento endoscopico
(rigido o flessibile)
Trattamento chirurgico
I risultati sono eccellenti: il 95% dei soggetti trattati
rimane asintomatico a distanza.
Anche con il trattamento endoscopico si possono ottenere risultati soddisfacenti in circa l’85-90% dei pazienti. Tale dato è particolarmente attraente se si pensa ai
vantaggi del trattamento endoscopico:
- breve durata dell’intervento con endoscopio rigido;
- possibilità di eseguire il trattamento in sedazione
nella sala endoscopica in caso di utilizzo dell’endoscopio flessibile.
Complicanze
Trattamento chirurgico
L’intervento è relativamente poco indaginoso, le complicanze sono rare.
Fistola
Nel 3-5% dei casi si osserva una fistola dalla rima di
sutura della diverticulectomia. Il suo mancato riconoscimento, o il suo riconoscimento tardivo, possono
portare a grave mediastinite. La flogosi cicatriziale che
si determina con la guarigione della fistola può determinare un quadro di (sub) stenosi dell’esofago cervicale, che va attentamente valutata endoscopicamente e
che può sfuggire a un esame frettoloso, soprattutto se
eseguito con uno strumento sottile (Figura 12).
Recidiva
Le recidive sono rare (circa il 5% dei casi) e generalmente legate ad una miotomia incompleta. Ne consegue una substenosi su base funzionale che clinicamente si manifesta con persistenza o recidiva della disfagia.
Dal punto di vista endoscopico si osserva una recidiva
diverticolare.
Il controllo radiologico in proiezione latero-laterale
(meglio se dinamico: videofluorografia) consente insieme a uno studio manometrico dello sfintere esofageo
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Diverticoli faringo-esofagei (di Zenker)
É più facile provocarla se non si usano gli stapler appositamente progettati per questa patologia (Figure 1819-20).
superiore una sua migliore valutazione, e la scelta del
trattamento endoscopico più adatto: dilatazione meccanica con Savary® in caso di substenosi cicatriziale,
dilatazione pneumatica con TTS® o Rigiflex® in caso di
stenosi funzionale.
Bisogna prestare attenzione a non considerare come
recidiva la persistenza di una modesta estroflessione
diverticolare dopo semplice miotomia: in questo caso
infatti il diverticolo è rimasto perché ci si è limitati a
sezionare solo il cricofaringeo (Figure 13-14-15-16).
Enfisema al collo
Questa complicanza non si osserva nella chirurgia
transorale con stapler, mentre è abbastanza frequente
nel trattamento con endoscopio flessibile. In questi
casi, se non è presente un’ampia perforazione, si risolve in pochi giorni.
Endoscopicamente non è possibile evidenziare la sede
dello spandimeno gassoso (Figura 21).
Paralisi recurrenziale
Molto rara (circa 2%); il sospetto clinico è quasi una certezza, ma dal punto di vista endoscopico lo si conferma
osservando l’ipomobilità della o delle corde vocali al’introduzione dell’endoscopio sotto controllo visivo
(Figura 17).
Sezione incompleta o recidiva
La terapia della recidiva è generalmente endoscopica e
consiste nell’abbattimento dello sperone residuo. Se
questo misura più di 2 cm può essere eseguito anche
con endoscopia rigida, in anestesia generale, ma generalmente è più corto, per cui si procede con endoscopio
flessibile, con il laser o con diatermocoagulazione
(Figure 22-23-24-25-26-27-28).
Trattamento endoscopico
Il rischio di complicanze non può essere completamente eliminato nemmeno con queste tecniche endoscopiche, ma esse sono generalmente minori rispetto
alla chirurgia tradizionale open.
Follow-up
Sanguinamento
Modesto, origina dalla rima di sutura e raramente
richiede un trattamento, che comunque, nella quasi
totalità dei casi, è endoscopico.
Un controllo radiologico a due-tre mesi è sufficiente
per valutare l’esito dell’intervento chirurgico. L’EGDS
è indicata in caso di persistenza radiologica del diverticolo o di complicanze, come la presenza di fistole, per
valutare le possibilità di trattamento.
In caso di diverticulopessi o diverticulectomia l’EGDS
è indicata ogni 5 anni per la possibilità, anche se remota, di degenerazione neoplastica.
Perforazione/fistola
Può interessare il fondo del diverticolo o l’esofago a
livello del setto o della parete esofagea. Va riconosciuta
al momento stesso dell’intervento. Se non prontamente trattata può complicarsi con una severa mediastinite.
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La refertazione endoscopica nel digerente operato
Letture consigliate
1) Mulder CJJ. Zapping Zenker's diverticulum: gastroscopic treatment. Canadian Journal of Gastroenterology 1999;13:405-407
2) Mulder CJJ, Costamagna G, Sakai P. Zenker's diverticulum: treatment using a flexible endoscope. Endoscopy
2001;33:991-997
3) Sideris L, Qi Chen L, Ferraro P, Duranceau AC. The treatment of Zenker's diverticula: a review. Sem Thorac Cardiovasc
Surg 1999;11:337-351
4) Hashiba K, de Paula AL, da Silva JG, et al. Endoscopic treatment of Zenker's diverticulum. Gastrointestinal Endoscopy
1999;49:93-97
5) Mattinger C, Hörmann K. Endoscopic diverticulostomy of Zenker's diverticulum: management and complications.
Dysphagia 2002;17:34-39
6) Counter PR, Hilton ML, Baldwin DL. Long-term follow-up of endoscopic stapled diverticulotomy. Annals of the Royal
College of Surgeons of England 2002;84:89-92
7) Gutschow CA, Hamoir M, Rombaux Ph, et al. Management of pharyngoesophageal (Zenker’s) diverticulum: which
technique? Annals of Thoracic Surgery 2002;74:1677-83
8) Smith SR, Genden EM, Urken ML. Endoscopic stapling technique for the treatment of Zenker diverticulum vs standard
open-neck technique. Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2002;128:141-144
9) Lerut T, Luketich J, Bizekis C. Pearson’s Thoracic & Esophageal Surgery (New York) 2008,3:702-713 Churcill Livingstone
10) Zaninotto G, Narne S, Costantini M, et al. Tailored approach to Zenker's diverticula. Surgical Endoscopy 2003; 17:129-33
11) Costantini M, Zaninotto G, Rizzetto C, Narne S, Ancona E. Oesophageal diverticula. Best Practice & Research in Clinical
Gastroenterology 2004; 18:3-17
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Diverticoli faringo-esofagei (di Zenker)
Scheda sinottica
mine delle due linee di sutura. Buona consuetudine è controllare i pazienti precocemente dopo l'intervento, in modo
da poter completare con l’endoscopio flessibile e con la diatermocoagulazione tale sezione, sino a che il punto più
declive del diverticolo sia abboccato direttamente al lume
esofageo, senza “scalini”.
Ma se la persistenza di un piccolo sperone non è di nessuna importanza clinica se il diverticolo era di dimensioni
adeguate, in modo da aver consentito con la sezione del
setto la sezione di tutte le fibre muscolari dello sfintere esofageo superiore, non è la stessa cosa in presenza di diverticoli < 3 cm. In questo caso, infatti, la sezione di tutto lo
sfintere non è certamente stata possibile, e la persistenza di
fibre dello stesso a valle della diverticulostomia può determinare l'ostacolo funzionale responsabile di una recidiva
anatomica diverticolare e sintomatologica.
Valutazione endoscopica
Trattamento chirurgico
Lo strumento deve essere sempre introdotto sotto visione
diretta perché:
- l’esame inizia fin dai primi momenti per valutare la mobilità delle corde vocali, anche in assenza di evidenti segni
di lesione del ricorrente;
- non bisogna sottovalutare la presenza di un diverticolo
recidivo e quindi la possibilità di perforarlo con una intubazione alla cieca (Figure 29-30).
Il quadro endoscopico postoperatorio (eccezion fatta nel
caso si sia eseguita solo una miotomia), è di un esofago cervicale del tutto normale; anche nel caso di diverticolopessi,
infatti, il diverticolo, essendo sospeso in alto, non si vede.
Se in corso di endoscopia si osserva ancora la presenza di
un diverticolo questo deve essere considerato come un fallimento della terapia, o una recidiva.
In questi casi vanno definite le dimensioni del nuovo diverticolo e del setto esofago-diverticolare, valutando la possibilità di un reintervento.
In sintesi
- Introduzione dello strumento sempre in visione (mai alla
cieca) per una valutazione delle corde vocali e della zona
dello sfintere superiore
- Presenza di un residuo o di una recidiva diverticolare
(valutare colletto, dimensioni, mucosa)
- Presenza e dimensioni dello sperone (se < 5 mm è normale nella sezione con stapler) e possibilità di reintervento
- Valutazione dello SES
- In caso di fistola descrivere sede, aspetto dei bordi, materiale che secerne, profondità ed eventuale direzione
Trattamento endoscopico
Differente è l'aspetto endoscopico (come anche radiologico)
in caso di trattamento non chirurgico: il diverticolo infatti
non viene asportato, come nel caso dell'intervento tradizionale, ma solo messo in ampia comunicazione con il lume
esofageo. Non bisogna pertanto interpretare la persistenza
della sacca diverticolare come un fallimento dell'intervento.
Ribadiamo che è importante che l'endoscopista tenga presente che la parete è costituita solo da mucosa e sottomucosa, per minimizzare il rischio di perforazioni (Figure 29-30).
Di fondamentale importanza, invece, è la valutazione della
persistenza di uno sperone, segno di sezione incompleta.
Un piccolo sperone residuo (5 mm circa) è praticamente la
regola nel caso della transezione con stapler, dovuto proprio alla conformazione stessa della suturatrice: la lama del
tagliente si arresta infatti qualche millimetro prima del ter-
Esempi di referto
Ipofaringe: regolare. Si transita regolarmente e facilmente
lo SES (con sonda da 9.8 mm). A livello del SES, a 17 cm
dagli incisivi sulla parete posteriore, si reperta minimo
recesso diverticolare pulito e rivestito da mucosa regolare,
senza evidenza di sperone. Regolare l'esofago a valle.
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