chirurgia digestiva 13-11-20 - Digilander

CHIRURGIA DIGESTIVA
Prof.Claudio Coco
13-11-20
ore 14:30-17:00
“DIVERTICOLI DEL TENUE”
L’ultima volta abbiamo parlato di diverticoli e diverticolite del colon.I diverticoli,però,non sono
solo presenti a livello del colon,ma li possiamo ritrovare anche in altri tratti dell’apparato
digerente,eccetto che a livello del retto(non sono presenti quasi mai) e sullo stomaco.
Oggi affrontiamo i diverticoli del tenue,sono di tre tipi:
-duodenali
-digiuno-ileali
-Meckel(il più importante)
*DIVERTICOLI DUODENALI
Iniziamo dai diverticoli a livello del duodeno,che è la prima porzione dell’intestino tenue,dopo il
piloro fino al legamento di Preitz.Il duodeno presenta 4 porzioni,nella seconda sbocca la papilla
rettale con l’afflusso di bile e succo pancreatico.Un’altra patologia a livello duodenale interessa
invece la prima porzione,ed è una patologia peptico-ulcerosa.
I diverticoli duodenali hanno una loro patologia particolare legata al fatto che molto spesso si
vengono a formare in stretta vicinanza con la papilla e lo sfintere di Oddi,struttura normalmente
preposta al passaggio della bile del succo pancreatico all’interno del canale digerente.
Il diverticolo,per definizione,è un’estroflessione della parete completamente rappresentata(parliamo
di diverticoli veri)oppure solo di una parte di essa(parliamo di pseudodiverticoli).Gli
pseudodiverticoli,tipicamente quelli del colon,sono costituiti da una parete rappresentata da mucosa
e sottomucosa,e da un meccanismo di pulsione,cioè spinta dall’interno attraverso il punto di
maggior debolezza che provoca la formazione del diverticolo.
-Incidenza
°Hanno presenza autoptica del 5%
°Non c’è predilezione di sesso
°Frequenza allo studio radiografico con pasto opaco:2%
°Aumenta con l’età
-Anatomia patologica
La sede è molto importante.
°il 75% dei diverticoli del duodeno sono nella seconda porzione duodenale
°sono spesso dei diverticoli perivateriani
°prediligono il versante pancreatico
Abbiamo,inoltre,due tipi di diverticoli:
#CONGENITI:sono i diverticoli veri,quelli con tutta la parete.
#ACQUISITI:(più frequenti)sono quelli secondari a meccanismo di pulsione nella aree più di
maggiore debolezza.Abbiamo visto già sul colon che le aree di debolezza parietale sono
espressamente rappresentate dalle zone di passaggio,questo vale per tutto l’intestino,però in
particolare nel duodeno una zona di debolezza è quella del passaggio della papilla del Vater,cioè
quando il dotto di Wirsung e il coledoco sboccano insieme a livello della II porzione duodenale.In
sintesi i diverticoli della II porzione duodenale sono i più frequenti a livello intestinale,ma
all’interno del contesto duodenale quelli paravateriani si incontrano più spesso.A volte il diverticolo
si trova lateralmente alla papilla creando compressioni,altre volte indebolisce la zona dove la papilla
va a sboccare x cui in realtà lo sbocco si avrà all’interno di una cavità diverticolare,si ha una
rientranza della parete normale.Questo secondo caso può esser analizzato attraverso vari esami tra
cui la CPRE(colangio pancreatografia retrograda endoscopica),è una tecnica mista, endoscopica e
radiologica.Essa consente attraverso un gastroscopio un po’ più lungo con una visione laterale di
superare il piloro,arrivare fino alla II porzione duodenale e a questo livello mandare un cateterino
all’interno della papilla e iniettare le vie biliari per studiarle.Prima che venisse fuori la risonanza
magnetica nucleare,cioè la possibilità di fare una colangiografia in risonanza(la colangioRM)era
l’unico modo per studiare la orma delle vie biliari nei pazienti itterici,pazienti con valori più alti di
birilubina.
-Sintomatologia
°nonostante sia una patologia piuttosto frequente il 90% dei diverticoli duodenali sono asintomatici
°si rileva la presenza in caso di reperto radiografico casuale
°diventano sintomatici in seguito a complicazioni come:
*Compressione,per fenomeni di vicinanza,del coledoco o del dotto di Wirsung
*Ostruzione del duodeno
*Dispepsia
*Quadro simil ulceroso
*Infiammazione
*Sintomatologia sovrapponibile a fenomeni di stenosi gastroduodenale colica biliare
(la colica perché può ostacolare in qualche modo il deflusso della bile)
-Complicanze
°Emorragia con anemizzazione(il paziente si accorge di questa emorragia soprattutto perché si ha la
melena,il sangue che deve percorrere tutto l‘intestino fa in tempo a riempirsi di batteri e assume un
colore nero)
°Infiammazione quindi una diverticolite con reazione peritoneale,questa sarà sempre alta a livello
dell’ipocondrio dx
°Perforazione
°Colangite
°Pancreatite
-Diagnosi
°Rx delle prime vie digerenti
°Ecografia(in caso di grosse dimensioni)
°EGDS o gastroscopia
°Colangio RM
°CPRE
N.B.Le ultime 4 diagnosi si effettuano per escludere patologie concomitanti e valutare i rapporti dei
diverticoli con le strutture circostanti.
-Terapia
Trattamento soli in caso di:
*Ripercussioni bilio-pancreatiche
*Diverticolite
*Perforazione
*Ostruzione al transito
*Emorragia
Il diverticolo duodenale,di per sè,non va trattato chirurgicamente,ma bisogna agire solo in caso di
complicanze,come quelle descritte sopra.La cosa più semplice sarebbe togliere il
diverticolo,procedendo alla resezione,quindi applicando un provvedimento diretto.In altri casi si
può agire aggirando il problema attraverso provvedimenti indiretti,facendo in modo che il contenuto
biliare non passi più per il duodeno,se è quello il problema.Si farà una deviazione bilio-digestiva o
bypass bilio- digestivo,si bypassano i problemi attaccando delle anse o allo stomaco o alla via
biliare principale.
*DIVERTICOLI DIGIUNO-ILEALI
Li ritroviamo in tutto l’altro tratto del tenue.
°Sono molto rari
°Quasi tutti dei diverticoli acquisiti,derivanti da un meccanismo da pulsione formati da una parete
di sola mucosa e sottomucosa,nella zona di passaggio dei vasi.
°Possono essere multipli
°Asintomatici o sintomatologia aspecifica.Quest’ultima può essere legata a malassorbimento,poiché
il tratto di intestino interessato si occupa di questa funzione;il secondo sintomo può essere la
diarrea,essa va di pari passo con il malassorbimento,se non si assorbe bene si tende ad eliminare i
contenuti.
°Diagnosi occasionale o mediante Rx clisma del tenue seriato
[piccola parentesi sugli esami radiologici utilizzabili a seconda dei vari distretti intestinali.Esistono
radiologicamente 3 distretti dell’intestino che si studiano con 3 diversi esami:
-esofago,stomaco e duodeno si studiano con Rx prime vie digerenti,esami radiologici tradizionali
con il bario utilizza come mezzo di contrasto;
-colon e retto si studiano con l’Rx clisma del colon a doppio contrasto,anche questo esame
radiologico tradizionale con mezzo di contrasto;
-in una porzione intermedia tra tenue e colon si applica l’Rx tenue seriato o Rx clisma del tenue,la
differenza sta nell’utilizzo o meno di un sondino naso-gastrico.Se si esegue x dettaglio si applica
l’Rx tenue seriato,moltopiù apprezzato dal paziente…se invece si vuole fare un esame più preciso
ma più scomodo per il paziente oltre a far bere il mezzo di contrasto,si mette un sondino attraverso
il naso che arriva fino alla I porzione duodenale e poi così si può mandare il mezzo di contrasto e
l’aria,questo è l’esame detto Rx clisma del tenue]
°Le complicanze sono quelle solite dei diverticoli:diverticolite,emorragia…ecc.
°La terapia medica se non ci sono complicanze è asintomatica
°Per quanto riguarda il trattamento chirurgico c’è da dire che essendo questi,in genere,diverticoli
multipli(quelli congeniti invece solitamente sono singoli o di numero esiguo),come è normale per i
diverticoli acquisiti,non può consistere nella semplice eliminazione del diverticolo.Infatti,così come
si fa per il colon,bisogna eliminare il tratto di intestino interessato dai diverticoli.
N.B.E’essenziale capire bene il concetto di asintomatico riguardante i diverticoli:essi,infatti,per il
solo essere diverticoli non alterano le funzioni specifiche dell’organo,di qualunque genere sia, un
diverticolo,inizierà a dare sintomatologia solo nel caso in cui compaiono complicazioni,ed è proprio
la complicazione a generare problemi.Per cui quando si va a togliere ad esempio un diverticolo
digiuno-ileale infiammato,noi andiamo ad eliminare la zona che essendo infiammata è fonte di
problemi(..sempre la stessa cosa).Inoltre è chiara un’altra cosa,se il tratto da eliminare è
significativamente lungo,si andrà comunque incontro ad un caso di malassorbimento,poiché
abbiamo la cosiddetta”sindrome da intestino corto”.
*DIVERTICOLO DI MECKEL(per le imagin vedi libro embriologia umana
pg209\210)
E’la forma più importante tra tutti i diverticoli.
° E’un diverticolo vero,quindi anche congenito(contiene tutti gli strati della
parete:mucosa,sottomucosa e muscolatura propria)
°E’solitario
°Si trova sempre alla stessa altezza,tra 70\80 cm,si può trovare anche una misura di
30\40cm.Qualunque sia l’altezza precisa comunque siamo sempre nel distretto della valvola ileocecale.
°Occupa sempre la stessa posizione,perché è dovuto alla mancata involuzione sul lato antimesenterico, del dotto antimesenterico che connette nel periodo embrionale il lume dell’intestino
primitivo con il sacco vitellino,il tutto si ha alla VIII-IX settimana.Nell’adulto lo spazio ovviamente
in cui il tutto è contenuto è più grande.
-Incidenza
°1-2% della popolazione generale
°Rapporto M\F di 2:1
°Reperto occasionale
-Anatomia patologica
°Diverticolo vero
°Origina dal bordo antimesenterico
°Irrorato da vasi vitellini persistenti(non essendo regredito il diverticolo anche i vasi non
regrediscono)
°Lunghezza variabile da 1-12 cm
°Cellule mucose del dotto vitellino sono pluripotenti,per questo è molto frequente che ci possa
essere del tessuto eterotopico,che normalmente non dovrebbe essere in questo sito.Troviamo vari
tipi di mucosa estranea al tratto di intestino in questione:mucosa gastrica(50%),mucosa
pancreatica(5%) e mucosa colica(rara).Questa caratteristica è molto importante poichè la mucosa
gastrica ha la caratteristica di produrre HCL,ma mentre lo stomaco è resistente ad esso,il tenue non
lo è e quindi l’HCL ulcera la mucosa del’ileo e dello stesso diverticolo.(mostra delle foto del
diverticolo prese dal Netter che però non ho trovato).
Talvolta il diverticolo ha un cordone fibroso che lo collega fino al di dietro dell’ombelico,questo
cordone all’interno della cavità addominale può essere fonte di molti problemi.Può succedere anche
che il diverticolo si è tutto”sclerosato”(?) ma è rimasto solo il cordone e anche qui si hanno
problemi,si forma come un ponte su cui possono ancorarsi,voltolarsi e creare problemi sulle anse
intestinali.In ultima analisi si può non avere totalmente la chiusura,e rimane una
fistola(comunicazione con l’esterno o tra due diversi organi),l’intestino tenue attraverso di essa
comunica con l’ombelico;si verifica una secrezione continua dall’ombelico di cui ci si accorge a
livello pediatrico,talvolta questa secrezione,però,non si accumula.A volte in mezzo,tra le fibre,c’è
una piccola cisti che rimane silente x anni,a un certo punto può ingrandirsi e creare dei
problemi.Tutte queste sono le varie possibilità di progressione cui può andare incontro il dotto
aperto.
-Sintomatologia
°Se non presenta complicanze è asintomatico
°Complicanze(più frequenti nei maschi)possono essere di vari tipi:
-Emorragia:è la complicanza più frequente.In genere a questo livello si parla di emorragia da
ulcera peptica nel diverticolo.E’il sintomo più frequente, arreca disturbo perché nel 50%c’è la
mucosa gastrica che secerne HCl che danneggia non questa mucosa ma quella dell’intestino tenue o
la mucosa normale presente nel diverticolo.Questa mucosa quindi si ulcera e sanguina.qui possiamo
avere melena o rettoragia perché non è tanto alto da poter avere solo la melena(?),dipende soltanto
dalla velocità con cui sanguina:se sanguina tanto e velocemente non fa in tempo ad essere popolato
dai batteri e,quindi il sangue rimane rosso,abbiamo la rettoragia e succede soprattutto nei
bambini;negli adulti,invece,se succede non si ha un sanguinamento così brusco,il sangue ha il
tempo di essere popolato a livello del colon dai batteri e diventa scuro,con aspetto da melena.In
entrambi i casi si ha come risultato finale abbassamento dell’emocromo,dell’emoglobina e perciò
dell’anemizzazione.
-Occlusione intestinale:è la seconda complicanza più frequente.Essa è un ostacolo al transito del
contenuto intestinale,di qualunque natura esso sia(gas,liquidi e solidi) ed ha una sintomatologia
costituita da vomito,dolori addominali e distensione addominale.Possono esserci vari tipi di
occlusione:da invaginazione intestinale,da stenosi flogistica,da volvolo attorno al diverticolo adeso
all’ombelico,da incarceramento del diverticolo in un’ernia inguinale(ernia di Littrè).
-Diverticolite per ristagno di materiale enterico.E’un quadro molto simile a quello dell’appendicite
acuta,dal quale spesso è indistinguibile
-Perforazione di ulcera peptica nel diverticolo.Si ha il quadro dell’addome acuto.
-Tumori benigni e maligni(fibromi,lipomi,adenocarcinomi,carcinoidi ecc ecc).
(a questo punto indica alcune immagini del netter che non ho trovato assolutamente!!!)
-Diagnosi
Si può fare con esami radiologici volti a studiare l’intestino tenue,perché è da questo tratto
dell’intestino che origina sempre il diverticolo di Meckel.Gli esami tradizionali quindi saranno:
*Rx tenue seriato e l’Rx clisma del tenue con un sondino naso-duodenale(?)
*Talvolta possono insospettire delle anomalie ombelicali(cavo dell’ombelico non chiuso o chiuso a
fondo cieco.
*Durante l’esplorazione chirurgica per una sospetta appendicite,in caso di appendice normale,è
necessario ispezionare l’ileo distale per un possibile diverticolo di Meckel
*Diagnosi talvolta posta nel caso di un paziente con emorragia intestinale ad origine
sconosciuta,facendo un esame che va a studiare in un certo senso la mucosa gastrica eterotopica.Si
può fare una scintigrafia….(non si capisce che cosa utilizzi)..si localizza nello stomaco ricco di
mucosa gastrica e si vede che è presente un fascia di iperaccumulo patologico in una zona in cui
non c’è né lemuntorio renale né dovrebbe esserci la mucosa gastrica.
- Trattamento chirurgico
Cade anche in questo caso il discorso del trattamento,i diverticoli infatti vanno trattati solo se sono
sintomatici,quindi nel caso in cui il diverticolo dovesse andare incontro ad una di quelle
complicanze che abbiamo visto.Ci sono due tipi di trattamenti:
°Un trattamento di minima,DIVERTICOLECTOMIA, che si limita a togliere il diverticolo,è il
trattamento che viene fatto nella grande maggioranza dei casi
°A volte la presenza del diverticolo danneggia il tratto di intestino tenue da cui
origina:immaginiamo che ci sia mucosa gastrica eterotopica nell’intestino,questa produce succo
acido che provoca tutta una serie di ulcerazioni,che non sono soltanto nel diverticolo ma anche la
mucosa del tenue immediatamente vicino ad esso.Quindi alla fine non potendo trascurare questa
situazione si procede con una resezione segmentarìa del tratto contenente il diverticolo e le
complicanze!
Diversa è la situazione in cui il diverticolo viene riscontrato occasionalmente(nel caso ci si trovi ad
esempio nel corso di un intervento per un’altra causa);in questo caso,oltre a considerare sempre che
in caso di asintomaticità si preferisce non intervenire,il parametro a considerare sarà l’età del
paziente:
-Nel caso di un paziente giovane,di età inferiore a 40 anni,con un diverticolo superiore ai 2 cm in
presenza di tralci fibrosi con l’ombelico o il mesentere,si pratica una diverticolectomia;
-Nei pazienti più anziani con piccoli diverticoli in assenza di tralci fibrosi(se ci sono tralci infatti si
toglie sempre e comunque),si ha il dubbio se effettuare la diverticolectomia o meno.
*VOLVOLO INTESTINALE
Il volvolo intestinale è la torsione assiale di un segmento del tenue o del colon su se stesso osul
proprio asse mesenterico, che produce un’ostruzione sia prossimale che distale del lume e
un’occlusione dell’asse vascolare.L’ostruzione in due siti crea una zona di ansa cieca,chiusa,cioè,
sia a valle sia a monte.Per cui nel volvolo abbiamo due ordini di problemi:un problema legato
all’ansa cieca del volvolo stesso,che presuppone un problema di canalizzazione duplice;il secodo
problema è legato al fatto che questo intestino che si gira di più o meno gradi intorno al suo asse
vascolare,provoca con questa torsione una ostruzione dell’asse vascolare,a carico prima del distretto
venoso,congestione del tratto che è andato incontro al volvolo,e successivamente una necrosi
ischemica con gangrena
-Incidenza
°5% di tutte le occlusioni intestinali.
°il 10% per quelle riguardanti il colon
°Più frequenti nei pazienti operati
°Frequenza superiore al 50% in alcune aree geografiche come Russia asiatica,Africa centro
orientale e India.
-Fattori predisponenti
-Dieta ricca di fibre
-stipsi cronica
-Eccessiva distensione di un’ansa da parte di gas o di feci
-Aderenze esito di precedenti interventi
-Patologie neurologiche/ psichiatriche
PRESUPPOSTI ANATOMICI perché insorga il volvolo sono:
-Ansa allungata con dei punti alla base di quest’ansa abbastanza vicini,perché si possa creare il
meccanismo della torsione.
-Accollamento incompleto al peritoneo parietale
-Meso troppo lungo
-Anatomia patologica
°torsione in senso orario e antiorario
°torsione attorno all’asse da 180° a 360°
-Sedi più interessate
°Sigma(55%)
°Segmento ileo-cecale(40%)
°Tenue(bambini)
°Stomaco
°Colon traverso
(le ultime 3 sedi sono più rare)
Nel volvolo si ha una situazione diversa rispetto al megacolon tossico,poiché nel volvolo la
distensione è dovuta ad un fenomeno meccanico,nel megacolon tossico invece la distensione non è
dovuta ad iperproliferazione batterica,ma ad un assottigliamento e danneggiamento della parete
muscolare che diventa finissima,quindi si distende sempre di più.Nel volvolo si arriva alla
distensione dell’ansa cieca per la duplice ostruzione a monte e valle.
Evoluzione anatomo patologica del danno:
Il volvolo può avere due diversi tipi di evoluzione del danno anatomopatologico:
-nel volvolo subacuto attraverso un’evoluzione lenta abbiamo:
ISCHEMIA→GANGRENA→PERFORAZIONE
-nel volvolo acuto o fulminante si susseguono le stesse condizioni(ischemia,gangrena e
perforazione)anche se con un’evoluzione rapida.
-Sintomatologia del volvolo del tenue
-Dolori intestinali molto forti,prima peristaltici poi continui,questo perché dapprima il dolore è
determinato dall’intestino a monte che tenta di superare l’ostacolo che il volvolo gli rappresenta
davanti quindi cerca di pompare più forte attraverso un’aumentata peristalsi che genera
dolore.Successivamente il dolore sarà dato dal tratto di intestino volvolato,che va incontro ad
ischemia e a distensione,non si ha più quindi dolore dovuto ad un movimento peristaltico,ma è
generato da un danno ischemico e da un movimento entrambi continui.
-Vomito
-Distensione addominale
-Chiusura dell’alvo dovuta a feci o gas
Si può fare una diagnosi differenziale con ischemia intestinale acuta o con peritonite.
*VOLVOLO CIECALE
-Dolore colico in fossa iliaca dx
-Asimmetria dell’addome
-Marcato timpanismo(dato dall’aria contenuta all’interno dell’ansa del cieco
-Alvo chiuso a gas e feci
Diagnosi del volvolo del tratto ileo-ciecale
#Rx diretta addome ci permette di vedere:
-cieco disteso spesso dislocato a sx
-sempre a livello ileo ciecale un grosso livello idroaereo
#Clima opaco
#Tac addome
*VOLVOLO SIGMA(più frequente)
Presenta due forme:subacuta e acuta.
“Forma subacuta”
-Più frequente negli anziani
-Decorso più favorevole
-Può dare irritazione peritoneale
-diagnosi tramite:Rx addome ed Rx clisma opaco.
“Forma acuta”
-Improvvisa e completa occlusione con rapida evoluzione
-Insorgenza brusca
-Dolore addominale intenso
-Vomito
-Shock
-Rigidità della parete
-Diagnosi con Rx diretta addome in ortostatismo:
°distensione del sigma
°due livelli idroaerei(prossimale e distale)
°sopraelevazione diaframma spinto dal gas intestinale
-Trattamento
Terapia con 3 obiettivi principali:
-derotazione dell’ansa voltolata
-prevenzione della recidiva
-trattamento di eventuali complicanze
L’iter seguito è ben preciso e prevede le seguenti tappe:
colonscopia→derotazione del volvolo→persistenza peritonismo→intervento chirurgico
(primo obiettivo della derotazione endoscopica è attraverso l’internalizzazione dello strumento
rigirare la torsione riportando il tutto alla posizione originaria.Solo nei quadri, però, subacuti e
quindi più semplici).
Nel caso in cui vi sia presenza o sospetto di un volvolo con peritonismo si procede nel seguente
modo:
intervento chirugico→derotazione del volvolo con 2 possibilità
↓1
↓2
Assenza sofferenza
Persistenza sofferenza vascolare
Vascolare
↓
↓
Resezione intestinale
Pessia intestinale
(si fissa l’intestino per
Impedire la rotazione )
↓
Doccia parietocolica a dx per il cieco
e a sx per il sigma.
Vi sono vari tipi di resezione intestinale:
-Volvolo del tenue:resezione del tenue con anastomosi entero-enterica
-Volvolo ileo cieco:resezione del tratto ileo-ciecale e anastomosi ileo-colica
-Volvolo sigma:(le anastomosi diventano più a rischio quando sono distali)in questo caso si
interviene con resezione del sigma,chiusura in basso del moncone rettale e stomia(?)terminale,poi
dopo 1-2mesi ricostituisce la continuità intestinale.Oppure resezione del sigma e si fa
un’anastomosi immediatamente,però in genere si preferisce fare a monte,di traverso,una stomia di
protezione,in modo che attraverso la cucitura fatta d’urgenza non passino le feci.L’intervento fatto
nel caso del volvolo del sigma è il cosiddetto “Intervento di Hartman”.
Come si fa a discriminare quale sia il miglior modo per intervenire?
In genere se ci si trova davanti ad una situazione semplice,si va ad agire semplicemente sotto
pelle,nel senso che si esegue l’anastomosi e la stomia a monte;però talvolta la situaione è più
drammatica e l’anastomosi non riesce a tenere i due pezzi estremamente danneggiati,che si
staccano.In questo secondo caso si esegue l’intervento di Hartman.
*PATOLOGIE DEL CANALE ANALE
Piccolo ripassino di anatomia:il canale anale,è le sbocco all’esterno del tubo alimentare ed è
rappresentato sostanzialmente da un preciso apparato sfinterico,importante per la continenza.E’un
apparato estremamente complicato e sofisticato,oltre che una delle zone più specializzate
considerato il complesso nervoso presente.E’sede di numerose patologie nella gran parte dei casi
benigne,ma molto fastidiose.
Si distinguono tre zone nel canale anale:
°zona colo-rettale
°zona di transizione
°zona squamosa
Troviamo poi un apparato muscolare estremamente specializzato che consiste in due componenti:un
muscolo sfintere liscio, responsabile di una contrazione tonica spontanea,ed un muscolo sfintere
esterno,che rappresenta la componente muscolare volontaria.A circa metà del canale anale c’è una
zona molto importante la cosiddetta linea dentata,all’interno di questa zona ci sono degli
avvallamenti che contengono delle ghiandole,soggette a molti processi infiammatori.La parte più
alta delle sfintere esterno,il muscolo pubo-rettale in realtà è costituito da un elemento molto
importante per la continenza e cioè la fionda pubo- rettale,è una sorta di muscolatura che fa punto
fermo sul pube e passa dietro al retto.Quando si contrae crea una tipica angolazione tra ano
retto,questo angolo ha ruolo fondamentale nella continenza:nel caso di stimolo per l’evacuazione,se
volessimo ritardare lo stimolo in questione,con i riflessi volontari contraiamo la fionda pubo-rettale
e questa, facendo punto fermo sul pube,retrae posteriormente il retto,angolandosi contribuisce a
mantenere attivi meccanismi.
COME SI VALUTA IL CANALE ANALE?La valutazione richiede una posizione del paziente ben
precisa:ci si sdraia sul fianco laterale sx.Spsso si utilizza l’anoscopio,talvolta invece il proctscopio
che consente di vedere canale anale e retto.
Esistono anche esami funzionali come:manometria ano-rettale,ecografia transrettale,risonanza
magnetica(in caso di patologie neoplastiche).
*Patologie
Trattiamo solo alcune delle molteplici patologie a carico del canale anale:
°Emorroidi
°Ragade anale
°Ascessi e fistole
°Prolasso rettale
°Condiloni acuminanti
°Incontinenza fecale
°Sinus pilonidalis
°Idroadenite suppurativa
°Prurito anale
°Cancro dell’ano
#Emorroidi
Le emorroidi sono alterazioni dei plessi emorroidali.All’esterno del canale anale ci sono formazioni
a cuscinetto formate essenzialmente da una rete anastomotica venosa(dalla quale provengono
maggior parte delle problematiche,poi avremo anche una componente muscolare liscia e tessuto
fibroso elastico.Le emorroidi hanno una localizzazione precisa all’interno del canale
anale,generalmente ci sono tre cuscinetti principali(per capire la loro localizzazione bisogna
immaginare un orologio e considerare le ore 4,7 e 11..):
-laterale sx (ore 4)
-anteriore dx(ore 7)
-posteriore sx(ore 11)
A parte questa distribuzione dei cuscinetti a quadranti,dobbiamo considerare i due plessi
emorroidari,tenendo conto che il plesso emorroidario interno è di gran lunga il più importante per
quanto riguarda la patologia.
Abbiamo infatti due plessi:
-plesso emorroidario interno:si trova sulla linea dentata,è ricoperto da mucosa anale e presenta
poche terminazioni nervose.E’il più importante e dà vita a patologie che non provocano dolore(per
l’assenza di terminazioni nervose) e caratterizzate da fuoriscita di sangue.
-plesso emorroidario esterno:si trova al di sotto della linea dentata,è costituito da un parte cutanea e
molte terminazioni nervose.Le patologie a suo carico sono meno frequenti perché la cute
difficilmente si ulcera,ecco perché le emorroidi esterne non sanguinano mai.
°Fisiologia
I cuscinetti hanno duplice funzione:
-contribuiscono a mantenere la continenza dell’ano
-Funzione protettiva nei confronti di sfinteri e ano durante l’evacuazione
Le emorroidi, come definizione clinica vera e propria, sono quadri clinici sviluppati dopo
alterazioni anatomiche dei plessi che scivolando verso il basso(per vari motivi)determinano
emissione di sangue rosso vivo con la defecazione(riguarda il plesso emorroidario interno che
prolassa all’esterno!)
°Incidenza
-Molto frequenti
-Rapporto M:F di 2:1
-Qualsiasi età(aumentano con l’invecchimento)
-Negli USA circa 50/100000 abitanti ogni anno sono sottoposti ad intervento
°Fattori predisponenti
-Pressione intraddomiale
-Gravidanza
-Stipsi
-Abitudini defecatorie scorrette
-Età
-Perdita di peso
-Ereditarietà
-Patologie pelviche
-Ipertensione portale
°Patogenesi
Abbiamo tre teorie:
-Teoria delle varicosità venose,varici a livello non degli arti inferiori ma a carico delle vene del
plesso
-Teoria dell’iperplasia vasolare,sarebbe uno sfiancamento delle anastomosi artero-venose
-Teoria dello slittamento anale
°Anatomia patologica
Le emorroidi sono dilatazioni venose fusiformi,sacculari e serpiginose.Distinguiamo:
-Interne:nascono dal plesso emorroidario interno ma ciò non vuol dire che non si possano ritrovare
all’esterno.Le ritroviamo in vari gradi.Quelle di I grado sono aggettanti nel canale anale,quelle di II
grado sono caratterizzate da prolasso durante la defecazione e si riducono spontaneamente,quelle di
III grado con prolasso e ritorno indotto e infine quelle di IV grado con prolasso che non presuppone
ritorno.
-Esterne
°Sintomatologia
-Sanguinamento
-Prolasso
-Essudazione e perdite mucose
-Prurito
-Sensazione di fastidio anale
-Raramente dolore(il dolore è espressione di complicanze come la trombosi)
°Diagnosi
-Anamnesi
-Esplorazione rettale(anascopia)
-Proctoscopia
°Emorroidi interne diagnosi differenziale
-Patologia proctologica infiammatoria
-Carcinoma anale
-Carcinoma rettale
Complicanze possono essere possibili trombosi.
°Trattamento
-Terapia medica per regolarizzare l’alvo(per es.dieta ricca di fibre,lassativi,igiene..ecc)
-Trattamento proctologico ambulatoriale
-Trattamento chirurgico
Valentina M.