Diverticoli e complicanze (agg. 2012)

Struttura Complessa di
Gastroenterologia e di Endoscopia
digestiva
Direttore: Dott. Felice Cosentino
www.endoscopiadigestiva.it
www.medicitalia.it/felice.cosentino
[email protected] -Tel. 02/8599.4811
Ospedale San Giuseppe
Via San Vittore 12, Milano
I DIVERTICOLI DEL COLON
Cosa sono i diverticoli
La parola “diverticolo” deriva dal latino, e significa "volgere fuori". Il diverticolo, infatti, si
forma nell'intestino quando la parete interna di quest'organo si espande verso l'esterno,
generando una o più dilatazioni a forma di "sacchettino".
Foto1: Diverticoli al clisma opaco
Foto 2: Quadro endoscopico di un colon normale
Per avere l’idea di come si presentano i diverticoli basti pensare ai rigonfiamenti di una
camera d’aria la cui superficie in alcuni tratti abbia ceduto senza rompersi. Ed è quello che
vediamo guardando (foto 1) una radiografia del colon (clisma opaco) in paziente con multipli
diverticoli. Guardando invece l’interno del colon i diverticoli si presentano come piccole
sacche o minuscole ernie della parete (foto 2, 3, 4).
Foto 3: colon con piccoli diverticoli
Foto 4: colon con grandi diverticoli
La singola formazione si chiama diverticolo, mentre la situazione (anatomica) in cui si
hanno i più diverticoli, in assenza di sintomi, si chiama diverticolosi.
Per malattia diverticolare si intende l’ìnsieme delle manifestazioni cliniche connesse alla
presenza di diverticoli.
Quando tali sacche si infettano o si infiammano si parla allora diverticolite.
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Perché si formano i diverticoli?
I motivi sono principalmente dietetici. Si è osservata infatti una stretta correlazione tra la
ridotta assunzione di fibre con la dieta e l’aumento della frequenza nello sviluppo dei
diverticoli.
Infatti, la presenza di diverticoli è aumentata nei paesi civilizzati con l’introduzione di cibi
poveri di fibre, come e soprattutto la farina di grano priva di crusca. Inoltre la malattia è rara
nei paesi meno civilizzati con in Asia ed in Africa dove la dieta è ricca di fibre.
Le fibre che sono i maggiori costituenti della frutta, dei vegetali e del grano intero non
possono essere digeriti completamente dall’organismo e quindi passando in parte non
digerite nelle feci e fanno sì che esse siano morbide e facili da essere eliminate. Le fibre
pertanto servono a prevenire la stitichezza.
La stitichezza aumenta la contrazione muscolare per spingere le feci più dure e questo è la
maggior causa di aumento di pressione nel colon e tale eccesso di pressione invece di agire
sulle feci allo scopo di espellerle all'esterno, va a scaricarsi sui punti più deboli della
mucosa (che si trovano ove entrano i vasi ed i nervi entro il colon): che cedono e si dilatano,
dando così origine ai diverticoli.
Frequenza
La diverticolosi è eccezionale nell’infanzia, infrequente nei giovani adulti, presente fino a un
terzo della popolazione nei cinquantenni e fino a due terzi negli ottantenni. E’ una patologia,
quindi, che avanza con l’età. I diverticoli si localizzano al sigma e al colon discendente in
circa il 90% dei casi; questa è anche la sede delle complicanze flogistiche.
Sintomi
Per tranquillizzare i pazienti a cui è stata fatta diagnosi di tale patologia è bene dire che
nell’80% circa dei casi i diverticoli sono del tutto asintomatici e la diagnosi verrà fatta così in
occasione di esami radiologici o endoscopici eseguiti per le più svariate motivazioni. In questi
casi il paziente potrà riferire una leggera dolenzia addominale generalizzata o, al massimo,
localizzata nella fossa iliaca e/o fianco sinistro. A volte invece si possono sviluppare sintomi
assimilabili alla sindrome del colon irritabile, caratterizzata principalmente da addome teso e
fortemente meteorico, con eventuali accessi dolorosi di tipo colico durante la defecazione o
al passaggio di feci e gas. Nel restante 20% dei casi si sviluppa la malattia diverticolare
complicata.
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Quali sono le complicazioni
La diverticolosi può comportare alcune complicazioni quali l’emorragia (5%) e l’infezione
(diverticolite) (15%). La diverticolite nel 25% dei casi si complica con la formazione di
ascessi, ostruzione, perforazione e fistole.
Emorragia
L’emorragia da diverticolosi, più frequente negli anziani, è una complicazione piuttosto rara.
Quando un diverticolo sanguina, ed il che dipende dalla rottura di un piccolo vaso contenuto
in un diverticolo, sarà presente nelle feci del sangue vivo.
Il sanguinamento è caratterizzato da esordio improvviso generalmente con dolore di minore
intensità e impellente bisogno di evacuare; le conseguenze dipendono dal volume di sangue
perso: se la perdita ematica è rilevante, compaiono sintomi e segni di ipovolemia fino allo
shock.
I più gravi sanguinamenti diverticolari si verificano nel colon destro (per la presenza di vasi
più voluminosi all’interno dei diverticoli). La terapia solitamente è conservativa (terapia di
supporto con ripristino della volemia).
Foto 5: diverticoli sanguinanti
La colonscopia, riservata ai sanguinamenti persistenti, è di difficile esecuzione ma in mani
esperte può portare all’individuazione del diverticolo sanguinante ed all’emostasi
(posizionamento di clips metalliche, ecc.). In alternativa si dovrà ricorrere all’arteriografia
selettiva prima di arrendersi alla chirurgia.
Diverticolite
La diverticolite è la forma sintomatica della presenza di tale patologia ed avviene
quando l'infiammazione riguarda la parete dei diverticoli benché non sia certo quale sia la
causa dell’infezione; è possibile che il ristagno di feci con i batteri in esse contenuti siano
l’inizio dell’infezione stessa. I sintomi possono essere a volta aspecifici ed un attacco di
diverticolite può avvenire improvvisamente senza alcun segno premonitore. Il sintomo più
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comune della diverticolite è il dolore addominale spesso
costante, notturno e severo che si localizza frequentemente,
con contrazione addominale dolorosa, in fossa iliaca sinistra
con irradiazione al fianco, all’inguine e, addirittura, all’arto
inferiore. Se l’infezione che ne è la causa è acuta, vi è febbre,
brivido, nausea, vomito crampi e stitichezza. L’entità dei
disturbi dipende dall’estensione dell’infezione e dalle
complicazioni, come la peritonite (foto accanto: diverticolo
infiammato con pus).
La diagnosi di diverticolite può essere effettuata già in base alle caratteristiche cliniche e
alle alterazioni degli indici di flogosi (leucocitosi, neutrofilia, incremento di VES e PCR sono
suggestivi ma incostanti). Nella fase acuta il clisma opaco e la colonscopia sono esami a
“rischio”, mentre la TAC con mdc è l’esame di scelta anche per la valutazione di eventuali
complicanze. Superata la fase acuta la colonscopia può essere utile per valutare stenosi,
patologie infiammatorie concomitanti e, soprattutto, per escludere il carcinoma.
La forma acuta della malattia diverticolare è solitamente ben controllata dalla terapia
conservativa mettendo a riposo l’intestino con una alimentazione parenterale (o con una
dieta liquida o semi liquida) e con il riposo fisico, oltre la somministrazione di antibiotici e
antiinfiammatori.Il trattamento della diverticolite subacuta o cronica consiste nel combattere
l’infiammazione e l’infezione somministrando antibiotici o chemioterapici per alcuni giorni e
ripetendoli a cicli per prevenire recidive..
Ascesso, perforazione e peritonite
L’infezione che causa la diverticolite spesso guarisce dopo pochi giorni di trattamento
antibiotico. Se la situazione peggiora si può formare un ascesso del colon che può,
perforandosi, dare luogo ad un ascesso pericolico ma anche una peritonite diffusa. Se
l’ascesso è piccolo può anch’esso rispondere ad un trattamento limitato di alcuni giorni di
antibiotici, altrimenti deve essere drenato chirurgicamente specie se si crea una peritonite.
Fistola
La fistola più comune, quando si rompe un diverticolo tra due organi cavi o visceri, è quella
con la vescica e questa è caratterizzata da infezione prolungata delle vie urinarie e spesso
da emissione di aria con le urine. In funzione del diverticolo di partenza, si possono avere
fistole del tipo colo-cutanea, colo-rettale, colo-vaginale, colo-ureterale. Il problema può
essere risolto soltanto con l’intervento chirurgico con il quale si asporta la parte del colon
interessato da diverticolosi.
Occlusione intestinale
Le cicatrici, causate dall’infezione cronica del colon con diverticolosi o diverticolite, possono
portare a deformazione, ostruzione parziale o totale del grosso intestino e quando questo
succede si può avere un arresto parziale o totale dell’eliminazione delle feci. Naturalmente
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quando vi è un’occlusione totale è necessario un intervento d’urgenza, quando è parziale
può essere pianificato dopo un adeguato trattamento medico.
Le domande più frequenti
Si può guarire dai diverticoli?
No! Una volta formati i diverticoli non regrediscono.
Si possono sicuramente curare nella fase acuta (quando si infiammano) ed è' possibile
inoltre somministrare una terapia di mantenimento per evitare e prevenire nuovi episodi di
diverticolite, con cicli mensili con disinfettanti intestinali, antinfiammatori intestinali e fermenti
lattici. Al di fuori della fase acuta si può instaurare un’alimentazione ricca di fibre per ridurre
i sintomi e prevenire le complicazioni. Le fibre mantengono le feci morbide cosicché si ha
una minore pressione nel colon e le feci si muovono più facilmente. La quantità di fibre
raccomandata è di circa 25 – 30 grammi.
Non appare giustificato l’astenersi di mangiare cibi ricchi di semi, poiché questi non
ristagnano entro i diverticoli. Se vi sono crampi, meteorismo e stitichezza può essere
somministrato qualche leggero antispastico e lassativo a base di fibre come semi di lino,
piantagine e psillo. E' indicato comunque bere molta acqua non gassata lontano dai pasti.
Sono necessari controlli endoscopici?
Assolutamente no! La colonscopia nel paziente con diverticolosi è un esame impegnativo e
rischioso. Non c’è quindi alcuna necessità di “controllo dei diverticoli” a meno che non
intervengano sintomi diversi per cui si sospetti una nuova patologia. Nelle forme in cui si ci
sia un dubbio, in base al quadro clinico, di un restringimento del colon diverticolare può
essere utile un clisma opaco che metterà in evidenza l’estensione e la gravità del segmento
ristretto, offrendo così una panoramica completa del colon utile per una eventuale decisione
chirurgica.
Quando è necessaria la chirurgia?
Solo in presenza di complicanze quali la perforazione, l'emorragia imponente e la presenza
di stenosi (restringimenti del colon) causate dagli esiti di importanti fenomeni infiammatori.
Ugualmente può essere suggerito l'intervento chirurgico nei casi in cui il paziente ha
ricorrenti e frequenti episodi di diverticolite che comportano un maggior rischio di
complicanze; in questo caso forse potrebbe essere più utile e meno rischioso operare
programmando l'intervento che eseguire un intervento in urgenza.
I diverticoli predispongono al tumore del colon?
Alcuni studi hanno mostrato una maggior frequenza di polipi, falsi polipi, e di coliti distrettuali
nei pazienti affetti da diverticolosi. Attualmente non esistono dati sull'associazione tra
diverticolosi e tumori del colon.
(Pubblicato in data 19.2.2011)