Radiologia in urgenza ed emergenza

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Gomito pediatrico
Anatomia normale
Proiezioni AP e laterale (bambino di 9-10 anni)
96
Cuscinetti adiposi del gomito
97
98
Proiezioni AP e laterale: sequenza CRITOL
Epicondilo mediale
100
Proiezioni AP e laterale: due linee anatomiche
101
Analisi: checklist
I cuscinetti adiposi sono normali?
102
La linea omerale anteriore è normale?
103
La linea radio-capitello omerale è normale?
104
I nuclei di ossificazione sono normali?
105
Lesioni comuni
Frattura sovracondiloidea
106
Frattura del condilo omerale laterale
109
Avulsione dell’epicondilo mediale
110
Gomito da trazione (gomito della bambinaia)
111
Lesioni non comuni
Avulsione dell’epicondilo laterale
112
Lussazione isolata della testa del radio
112
Frattura di Monteggia
112
Insidie diagnostiche
Varianti anatomiche potenzialmente fuorvianti
113
Aspetto normale degli epicondili
114
Linee potenzialmente fuorvianti
114
Radiografie standard
Acronimi
Proiezione AP in massima estensione.
AP: antero-posteriore
CRITOL: Capitellum (capitello), Radial
head (testa del radio), Internal epicondyle
(epicondilo [mediale] interno), Trochlea
(troclea), Olecranon (olecrano), Lateral
epicondyle (epicondilo [esterno] laterale).
Proiezione laterale in flessione del gomito a 90°.
Lesioni sottostimate
■■ Frattura sovracondiloidea composta.
■■ Frattura, condilo laterale dell’omero.
■■ Frattura di Monteggia1, 2.
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Gomito pediatrico
Anatomia normale
Proiezione AP (bambino di 9-10 anni)
Fossa
olecranica
Epicondilo
laterale
Epicondilo
mediale
(interno)
Troclea
Capitello omerale
Capitello radiale
Proiezione laterale (bambino di 9-10 anni)
Omero
Radio
Capitello omerale
Olecrano
Capitello radiale
Ulna
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Gomito pediatrico
Cuscinetti adiposi del gomito
I due cuscinetti adiposi a ridosso delle limitanti anteriore e posteriore dell’omero distale
sono intracapsulari ma extrasinoviali.
■■ Osservare l’eventuale presenza dei cuscinetti adiposi nella proiezione laterale.
Non sono visibili nella proiezione AP.
■■ Il grasso dei cuscinetti è visibile sotto forma di banda scura nel contesto dei tessuti
molli grigi circostanti.
■■ Il cuscinetto adiposo anteriore è visibile nella maggior parte dei gomiti normali.
Si trova in stretto contatto con l’omero, come mostrato nell’immagine in basso.
■■ Nel gomito normale non è possibile osservare il cuscinetto adiposo posteriore
in quanto questo si trova in profondità all’interno della fossa olecranica
ed è coperto dall’osso sovrastante.
Cuscinetto adiposo anteriore
Cuscinetto
adiposo
posteriore
Sinovia
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Gomito pediatrico
Proiezioni AP e laterale: sequenza CRITOL
CRITOL: ordine di ossificazione dei nuclei
Alla nascita, le estremità metaepifisarie distali di radio, ulna e omero sono composte da
diversi piccoli nuclei di ossificazione inizialmente cartilaginei, pertanto radiograficamente invisibili. L’ampia lacuna apparentemente vuota tra l’omero distale e il radio e l’ulna è interamente occupata da cartilagine.
Dai 6 mesi ai 12 anni detti nuclei cartilaginei iniziano a ossificare. Si hanno sei nuclei di ossificazione: quattro di pertinenza dell’omero, uno del radio e uno dell’ulna. I nuclei dell’omero
gradualmente ossificano e si ingrandiscono per poi fondersi. Al termine del processo, ciascuna epifisi, completamente ossificata, si fonde con la rispettiva diafisi.
L’età in cui compaiono i singoli nuclei di ossificazione non è importante. È invece importante l’ordine secondo il quale essi si ossificano.
Normali nuclei di ossificazione
alle estremità cartilaginee delle
ossa lunghe.
L
I
C
T
Ordine di comparsa dalla nascita
a 12 anni:
R
R
Tuberosità
radiale
O
C = capitellum (capitello)
R = radial head (testa del radio)
I = internal epicondyle
(epicondilo [mediale] interno)
T = trochlea (troclea)
O = olecranon (olecrano)
L = lateral epicondyle (epicondilo
[esterno] laterale)
Gli aspetti normali sono mostrati
in opposizione.
Esistono eccezioni all’ordine CRITOL?
Le eccezioni rappresentano normali varianti occasionali3, 4.
Uno studio del 20114 ha analizzato 500 radiografie del gomito acquisite su pazienti pediatrici
mettendo in evidenza come:
■■ Il 97% dei casi segue la sequenza CRITOL.
■■ Il 3% dei casi mostra un ordine leggermente diverso.
■■ Non sono mai stati riscontrati casi in cui il nucleo di ossificazione trocleare appariva
prima del nucleo epicondilare mediale (interno).
Conclusioni
■■ La sequenza CRITOL è uno strumento realmente utile durante l’analisi del gomito
pediatrico fratturato.
■■ È possibile, talvolta, osservare una minima variazione rispetto all’ordine.
■■ Tuttavia, una delle regole non ammette varianti: “I compare sempre prima di T”.
Pertanto, se T appare prima di I, è quasi certo che l’epicondilo interno sia avulso
e che giaccia all’interno dell’articolazione, ovvero può simulare il nucleo di ossificazione
trocleare (pag. 105).
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Gomito pediatrico
Capitellum (capitello)
Radial head (testa del radio)
I
Trochlea (troclea)
nternal (medial) epicondyle
(epicondilo [mediale] interno)
Olecranon (olecrano)
L
ateral epicondyle
(epicondilo laterale)
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Gomito pediatrico
Epicondilo mediale
L’epicondilo mediale è leggermente lussato/avulso? Un dilemma comune.
■■ Regola
Sulla radiografia AP un epicondilo posizionato normalmente sarà parzialmente coperto
dalle metafisi omerali.
■■ Nota
Talvolta il bambino dolorante può tenere l’avambraccio in leggera intrarotazione. L’intrarotazione proietta la metafisi dell’omero lontano da un epicondilo in posizione normale.
■■ Conclusioni
Durante l’esame della posizione dell’epicondilo interno sulla radiografia AP:
1.Se parte dell’epicondilo è coperta della metafisi omerale significa che non c’è stata
avulsione.
2.Un epicondilo completamente scoperto indica avulsione, a meno che le ossa
dell’avambraccio non siano leggermente intraruotate.
Linee guida cliniche: la “I” di CRITOL
Il nucleo di ossificazione dell’epicondilo interno (cioè mediale) è il punto di inserzione dei
muscoli flessori dell’avambraccio. Un’energica contrazione muscolare può causare l’avulsione di questo nucleo (pag. 105). Il meccanismo di lesione più comune è la caduta su una
mano distesa. L’avulsione è frequente nei bambini che praticano sport di lancio, da cui la
definizione di “gomito del piccolo lanciatore”.
Nel caso di avulsione maggiore dell’epicondilo interno, l’osso può rimanere intrappolato
all’interno dell’articolazione. È una complicanza nota, che si verifica nel 50% dei casi dopo
la sublussazione o la lussazione del gomito. Un’avulsione maggiore è sottovalutata quando il gomito si lussa e poi si riduce spontaneamente5,6 in quanto l’epicondilo avulso può,
sulla proiezione AP, essere scambiato per il nucleo di ossificazione trocleare in posizione
normale (pag. 105).
“I” prima di “T”. Sebbene la sequenza CRITOL possa variare leggermente, si ha una costante:
il nucleo trocleare (T) ossifica sempre dopo l’epicondilo interno. Si applichi quindi la seguente regola: se il nucleo trocleare (T) è visibile, deve essere necessariamente visibile un
nucleo dell’epicondilo interno (I) ossificato in un altro punto della radiografia. Se l’epicondilo interno non è visibile nella sua normale posizione, è d’obbligo sospettare il suo intrappolamento all’interno dell’articolazione.
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Gomito pediatrico
Proiezioni AP e laterale: due linee anatomiche
Linea omerale anteriore
(su proiezione laterale)
Allineamento normale: nella maggior parte
dei pazienti sani, tracciando una linea lungo
la corteccia anteriore dell’omero, almeno un
terzo del capitello in fase di ossificazione si
troverà anteriormente ad essa.
Capitello omerale
Nota: nei bambini molto piccoli l’ossificazione
della cartilagine del capitello può essere minima (normale e corrispondente all’età): in questo caso la calcificazione è insufficiente e la
precedente regola non è applicabile.
La linea tracciata lungo la corteccia anteriore
dell’omero contribuisce a identificare una frattura sovracondiloidea con dislocazione posteriore (pagg. 106-108).
Linea radio-capitello omerale (su proiezione AP e laterale)
Allineamento normale: nella proiezione laterale, una linea tracciata lungo l’asse centrale
dei 2-3 cm prossimali del radio deve obbligatoriamente passare attraverso il centro del
capitello. Se ciò non avviene, è probabile una dislocazione della testa del radio a livello
dell’articolazione del gomito. La stessa regola si può applicare alla proiezione AP, ma con
un minor grado di affidabilità7.
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Gomito pediatrico
Analisi: checklist
I cuscinetti adiposi sono normali?
Controllare i cuscinetti adiposi nella proiezione laterale.
Se presente, il versamento articolare distende la capsula e allontana i cuscinetti dall’osso,
segno di una lesione significativa.
■
■
■
■
■
La dislocazione anteriore del cuscinetto adiposo (segno della vela) è anomala8.
Non è mai normale un cuscinetto adiposo posteriore1. È segno di abbondante
versamento, in genere ematico e di volume considerevole all’interno dell’articolazione.
Non tutti i versamenti articolari sono associati a frattura8.
Ciononostante, un versamento indica che vi è stata una lesione significativa anche
in assenza di frattura. Se si individua la dislocazione di uno di questi cuscinetti
ma non si identifica alcuna frattura, è necessario applicare una fasciatura e immobilizzare
l’arto in attesa di valutazione ortopedica. Alcuni di questi pazienti presenteranno
sicuramente una frattura non scomposta8, 9.
Nota: il mancato riconoscimento di un cuscinetto adiposo (reperto quindi normale)
non esclude tuttavia la presenza di frattura. Il collo del radio di solito è extracapsulare
e pertanto una frattura a tale livello può anche non produrre emartro/versamento
o dislocazione dei cuscinetti. In alternativa, in caso di concomitante rottura della capsula
articolare, vi può essere una graduale fuoriuscita di sangue dall’articolazione nei tessuti
molli circostanti.
Linee guida cliniche
Dislocazione dei cuscinetti adiposi, ma nessuna frattura o lussazione visibile: che fare?
È estremamente importante che non venga misconosciuta né una frattura sovracondiloidea
composta né una frattura scomposta dell’epicondilo mediale. È opportuno chiedere il consulto di un radiologo esperto prima di dimettere il paziente.
Se non è possibile identificare alcuna frattura, la lesione va trattata come una frattura non
scomposta. Rivalutazione clinica dopo 10 giorni – se clinicamente normale: nessuna ulteriore
radiografia; se clinicamente sospetta: richiedere proiezioni aggiuntive mirate.
Cuscinetto
adiposo
anteriore
Cuscinetto
adiposo
posteriore
Sinovia
I cuscinetti adiposi anteriore e posteriore (cioè le linee nere sulle radiografie) sono dislocate a causa di un versamento a livello dell’articolazione del gomito.
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Gomito pediatrico
La linea omerale anteriore è normale?
La regione sovracondiloidea è una sede particolarmente debole nell’omero in via di sviluppo.
Sopra ai condili omerali si trova una fossa posteriore profonda, nella quale alloggia l’olecrano
quando l’avambraccio è completamente esteso: in tale sede, quindi, il diametro AP dell’omero è limitato e ciò determina un punto di debolezza.
Regola: una linea tracciata lungo la corteccia anteriore dell’omero avrà almeno un terzo del
capitello sporgente anteriormente (pag. 101).
■■ Se meno di un terzo del capitello giace anteriormente a questa linea, vi è un’alta
probabilità di frattura sovracondiloidea con dislocazione posteriore del frammento
distale (capitello incluso) (pag. 107).
Disegno
Il capitello è di normali dimensioni. Circa un terzo di
esso si trova davanti alla linea omerale anteriore.
Aspetto normale.
Radiografie
Una linea omerale anteriore anomala indica una frattura sovracondiloidea.
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Gomito pediatrico
La linea radio-capitello omerale è normale?
Regola: la linea tracciata lungo l’asse longitudinale della testa e del collo del radio deve
passare obbligatoriamente attraverso il capitello. Se questa linea non attraversa il capitello,
è probabile una sua dislocazione.
Nota
■■ Il radio normale spesso mostra una curvatura ovvero una leggera angolazione a livello
della sua tuberosità. È necessario tracciare la linea radio-capitello omerale lungo l’asse
dei 2-3 cm prossimali del radio, non lungo l’asse centrale
della sua diafisi.
■■ La regola di cui sopra è sempre valida per la proiezione laterale7, ma nella proiezione
AP la linea radio-capitello omerale può apparire distorta a causa della posizione
radiografica. Può inoltre trarre in inganno l’ossificazione eccentrica della testa radiale
o dell’epifisi del capitello, che può allontanare la linea radio-capitello omerale
dal capitello stesso, producendo, in proiezione AP, una fuorviante linea
radio-capitello omerale.
■■ Frattura di Monteggia1, 2: in caso di frattura della diafisi ulnare, controllare sempre
con attenzione la linea radio-capitello omerale, in quanto si può associare la lussazione
della testa del radio, in particolare quando la frattura ulnare è angolata o dislocata,
ma la diafisi radiale appare intatta (si vedano pagg. 112-113).
Il disegno illustra un gomito con
la linea radio-capitello omerale
normale.
La radiografia mostra che la linea radio-capitello omerale non
attraversa il capitello.
Diagnosi: la testa del radio è dislocata.
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Gomito pediatrico
I nuclei di ossificazione sono normali?
Domanda importantissima. Gli aspetti normali sono descritti alle pagg. 96-99.
Controllare:
■■ La posizione dell’epicondilo mediale.
■■ L’aspetto dell’epicondilo laterale.
■■ La sequenza di ossificazione CRITOL.
1
2
3
4
Avulsione dell’epicondilo interno (mediale). 1 = normale; 2 = avulsione lieve; 3 = avulsione maggiore; 4 = avulsione maggiore e con intrappolamento dell’epicondilo all’interno
dell’articolazione.
(a)
(b)
Due pazienti diversi, entrambi caduti sulla mano distesa. Paziente (a): posizione normale dell’epicondilo interno. Notare che la metafisi dell’omero si sovrappone normalmente a parte dell’epicondilo. Paziente (b): l’epicondilo interno è avulso. Notare l’assenza di sovrapposizione della metafisi.
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Gomito pediatrico
Lesioni comuni
Frattura sovracondiloidea
La frattura sovracondiloidea rappresenta il 60% delle fratture del gomito9-12. Si tratta della
frattura più comune nei bambini al di sotto dei 7 anni e la seconda più comune fino all’età
di 16 anni9.
È causata da una caduta su mano distesa con iperestensione del gomito. Nel bambino, l’osso sovracondiloideo è relativamente sottile e debole.
Il 25% di queste fratture è lievemente scomposta o non scomposta11, 12 e la dislocazione è in
genere posteriore, a causa della direzione della caduta. La dislocazione anteriore è assai rara
ed è causata da un colpo ricevuto sulla superficie posteriore del gomito.
La valutazione della linea omerale anteriore (pag. 101) è essenziale per il riconoscimento di
un’eventuale dislocazione in questo tipo di frattura.
Nota
■■ La regola della linea omerale anteriore non è sempre affidabile nei bambini molto
piccoli a causa della parziale ossificazione del capitello.
■■ Se la linea omerale anteriore appare anomala e non è identificabile una frattura
sovracondiloidea, richiedere un consulto esperto.
Linee guida cliniche
Questa frattura può causare un danno vascolare se vi è una dislocazione importante. L’arteria brachiale passa a ridosso del profilo anteriore dell’omero nei piani sovracondiloidei
dell’omero e può essere lacerata da un frammento osseo.
■■ Se la frattura è scomposta è necessario ridurla e stabilizzarla per salvaguardare
o ripristinare il flusso arterioso diretto all’avambraccio12.
■■ Un’emorragia proveniente da vasi lacerati può inoltre causare una sindrome
compartimentale, ovvero il sanguinamento o il rigonfiamento dei muscoli adiacenti
provvisti di fasce strette. La pressione all’interno del comparto può aumentare,
determinando così l’interruzione del flusso ematico ai muscoli.
Linea omerale anteriore
Questo bambino è caduto sulla
mano distesa, con conseguente frattura sovracondiloidea:
l’osso ha scavalcato la sottile
porzione dell’omero. L’avulsione posteriore si è verificata in
parte a causa della risultante trazione del tricipite sull’olecrano.
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Gomito pediatrico
Frattura sovracondiloidea
con dislocazione posteriore.
Frattura sovracondiloidea
non scomposta.
Frattura con dislocazione
anteriore.
Molto comune
Comune
Non comune
Linea omerale anteriore anomala. Frattura sovracondiloidea con dislocazione posteriore.
Linea omerale anteriore anomala. Frattura sovracondiloidea con dislocazione posteriore.
107
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Gomito pediatrico
Gomito normale. La linea omerale anteriore è normale. In questo caso l’epicondilo mediale si trova in posizione estremamente posteriore, ovvero in posizione
normale.
Linea omerale anteriore anomala. Frattura sovracondiloidea con dislocazione
posteriore.
Linea omerale anteriore normale. Si noti
la frattura sovracondiloidea non scomposta (freccia).
Linea omerale anteriore anomala. Frattura sovracondiloidea con dislocazione
posteriore.
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Gomito pediatrico
Frattura del condilo omerale laterale
Si tratta della frattura più comune nei bambini di età inferiore ai 7 anni. In molti casi la frattura
coinvolge solo la parte cartilaginea dell’epifisi omerale distale. Dal momento che la cartilagine non appare sulla radiografia, spesso l’estensione della componente epifisaria di questa
frattura non si apprezza pienamente. Si tratta in effetti di una frattura epifisaria di SalterHarris di tipo 4 (pag. 15).
■
Se la frattura è scomposta è importante eseguire una riduzione precisa in quanto,
se ciò non avviene, possono comparire rigidità, cubito valgo e/o paralisi tardiva
del nervo ulnare13.
■
Nota: l’associazione fra le fratture dell’olecrano e le fratture del condilo laterale
è riconosciuta. È stato controllato l’olecrano?
(a)
(b)
Il disegno in alto mostra l’estensione della frattura attraverso la cartilagine radiotrasparente
dei condili: (a) frattura non scomposta; (b) frattura scomposta.
La radiografia mostra una frattura attraverso il
condilo omerale laterale. Non è possibile, tuttavia, apprezzarne l’estensione alla cartilagine.
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Gomito pediatrico
Avulsione dell’epicondilo mediale
L’avulsione dell’epicondilo mediale è determinata da una trazione a livello dell’inserzione
dell’origine comune dei muscoli flessori e si verifica, di norma, a seguito di una sollecitazione
del palmo durante una caduta su mano tesa. Può inoltre verificarsi nella pratica degli sport di
lancio come il baseball (gomito del piccolo lanciatore).
L’avulsione lieve è un fenomeno comune. Il nucleo di ossificazione avulso cicatrizza in genere tramite unione fibrosa e l’inserzione dei muscoli flessori si stabilizza5, 6, 13. La riduzione
chirurgica è spesso indicata per ripristinare e preservare la piena funzionalità nel caso in cui
l’avulsione sia estesa.
Dislocazione lieve/minore.
Dislocazione estesa.
L’epicondilo dislocato si trova all’interno
dell’articolazione del gomito.
Posizione normale dell’epicondilo mediale. Notare la parziale sovrapposizione
dell’epicondilo da parte della metafisi
dell’omero (pag. 100). Anche gli altri nuclei
di ossificazione secondari sono normali.
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Gomito pediatrico
Gomito da trazione (gomito della bambinaia)
Si presenta in genere nei bambini di età compresa tra 1 e 4 anni.
Causato da un’improvvisa trazione al braccio, spesso nel tentativo di impedire a un bambino di attraversare la strada o quando lo si fa dondolare per gioco tenendolo per il braccio.
La trazione causa lo stiramento del legamento anulare attorno al capitello radiale: di conseguenza può subire una sublussazione.
I rilievi clinici sono classici: il braccio è mantenuto in posizione flessa e prona. La riduzione è
di norma semplice, veloce ed efficace.
La radiografia non è indicata, in quanto l’anamnesi e i rilievi clinici sono caratteristici.
Alla radiografia, inoltre, l’arto apparirà sempre normale.
Gomito della bambinaia
La comune spiegazione secondo cui la testa del radio
va incontro a sublussazione distale sotto il legamento anulare è errata (a, b).
(a)
(b)
(c)
1
2
3
L’immagine ecografica14 fornisce una spiegazione diversa (c). Una sezione trasversale a livello del legamento anulare mostra una
lieve depressione sul margine laterale dell’ulna (1).
L’anatomia normale è rappresentata in (2). La lesione di trazione del gomito
fa sì che il capitello radiale decubiti sulla rima anteriore della depressione ulnare (3). Tale sublussazione ventrale spiega il motivo per cui una riduzione efficace è spesso preceduta
da uno schiocco o da un
click, causato dal ritorno
della testa nella sua posizione normale.
Deformità plastica
Nei bambini le ossa lunghe sono relativamente flessibili rispetto a quelle dell’adulto ed è
possibile che la normale frattura ulnare o radiale non presenti un’interlinea visibile2, 11, bensì
è possibile che un osso dell’avambraccio appaia piegato: tale fenomeno si definisce frattura
“a legno verde” (pag. 21).
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Gomito pediatrico
Lesioni non comuni
Avulsione dell’epicondilo laterale
Si tratta di una lesione molto rara. È normale che l’epicondilo laterale appaia lontano
dall’adiacente metafisi omerale: ciò non deve essere motivo di preoccupazione se le rispettive limitanti sono parallele (come mostrato a pag. 113).
Lussazione isolata della testa del radio
Linea radio-capitello omerale anomala (pag. 101). Lussazione isolata del capitello
radiale.
Frattura di Monteggia
Una frattura di Monteggia segue la “Regola delle due ossa”, ovvero in un sistema composto da due ossa15, come nel caso di radio e ulna, strettamente congrue, quindi considerate come una singola unità funzionale: se una delle ossa è fratturata e dislocata
(o deformata, come nel bambino) tale relazione sarà necessariamente compromessa,
spesso in forma di frattura scomposta dell’osso adiacente. Se quest’ultimo è intatto, la
compromissione si avrà a livello dell’articolazione. Una frattura di Monteggia implica la
frattura scomposta o la deformazione dell’ulna, l’integrità delle diafisi radiale e un’avulsione del capitello radiale.
Frattura del terzo mediale dell’ulna con lieve angolazione, ma la linea radio-capitello
omerale è anomala: si tratta di una frattura di Monteggia.
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Gomito pediatrico
In alto: frattura scomposta dell’ulna. Radio intatto. La linea
radio-capitello omerale è anomala e ciò indica la lussazione
della testa del radio.
In basso: la diafisi dell’ulna è
piegata, mentre la diafisi radiale è intatta. La linea radio-capitello omerale è anomala.
Si tratta in entrambi i casi di frattura di Monteggia.
Insidie diagnostiche
Varianti anatomiche potenzialmente fuorvianti
Nuclei di ossificazione sovrannumerari
nella troclea e nelle epifisi dell’olecrano.
Si tratta di normali varianti anatomiche.
L’epicondilo laterale sembra molto distante dall’omero: si tratta di un reperto
normale comune. Notare che l’epicondilo è parallelo alla corteccia della metafisi omerale adiacente, una caratteristica
normale.
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Gomito pediatrico
Aspetto normale degli epicondili
Non deve destare preoccupazione un epicondilo mediale in posizione estremamente posteriore nella proiezione laterale (pag. 108), in quanto si tratta di un reperto normale.
L’epicondilo esterno (cioè laterale) può essere normale ma apparire molto distante dall’omero. Regola da applicare: quando normale, il bordo laterale dell’epicondilo laterale è sempre
parallelo alla corteccia della metafisi omerale adiacente (pag. 112).
Linee potenzialmente fuorvianti
Linea radio-capitello omerale. Gomito
normale: questa radiografia AP mostra
una linea radio-capitello omerale che
può essere mal interpretata (pag. 104).
Linea omerale anteriore. Gomito normale: questo capitello è ossificato solo
parzialmente (rilievo normale in relazione all’età) e la regola della linea omerale
anteriore (pag. 101) non può essere applicata.
Bibliografia
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