Clinica & Pratica 11
Ortho TRIBUNE
Anno III n. 2 - Ottobre 2009
Italian Edition
Protocolli clinici di igiene orale in Ortodonzia
Lanteri V.*, Lanteri C.**, Segù M.*, Beretta M., Specialisti in Ortognatodonzia
*Professore a Contratto Corso di Laurea in Igiene Dentale, Un. di Pavia; Direttore Prof. V. Collesano
**Professore a Contratto Scuola di Spec. in Ortognatodonzia, Un. dell’Insubria; Direttore Prof. A. Caprioglio
Tab.1
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ridotto spessore dei tessuti parodontali. La gestione razionale di
situazioni così diverse richiede
la stretta e continua collaborazione di igienista e ortodontista, che integrano il lavoro interdisciplinare nell’ottica one
setting: igienista e ortodontista,
con l’eventuale presenza di altri
specialisti, fianco a fianco al cospetto del paziente, si confrontano con le esigenze cliniche e
predispongono congiuntamente
i vari step della terapia con gli
stessi obbiettivi e lo stesso linguaggio. Per questa via si supera
il rischio della frammentazione
delle prestazioni, si uniforma il
piano di trattamento e si definiscono ruoli e responsabilità. Il
punto di partenza comune e universalmente condiviso è l’imperativo categorico: controllo della placca e dell’infiammazione
prima di iniziare qualsiasi movimento dentale. Il cavo orale,
infatti, viene quotidianamente
a contatto con numerose specie
batteriche in grado di aderire
allo smalto, moltiplicarsi e organizzarsi in biofilm potenzialmente patogeni. La produzione
e la distribuzione del biofilm
assumono peculiari caratteristiche in presenza di apparecchi
ortodontici perciò, per rendere
più razionale l’approccio alla
prevenzione e all’igiene orale,
distinguiamo 5 fasi temporali a
cui corrispondono aspetti clinici
molto diversi tra loro.
ASPETTI CLINICI
Presso il Corso di Laurea in
Igiene dentale dell’Università di
Pavia, a partire dall’anno accademico 2005/06, per i pazienti
ortodontici sono stati messi a
punto appositi protocolli che
tengono conto di numerosi fattori (età, fattori di rischio, tipo di
trattamento, grado di collaborazione, ecc.) che saranno dettagliatamente descritti.
Prevenzione e igiene in ortodonzia possono essere distinte
in 5 fasi:
- fase 1 prima del trattamento
- fase 2 all’inizio del trattamento
- fase 3 durante il trattamento
- fase 4 alla fine del trattamento
- fase 5 dopo il trattamento
Protocolli della fase 1
prima del trattamento
La prevenzione in questa
fase coincide con i protocolli
della prevenzione generale, riassunti nella Tabella 1.
A tutti i pazienti vengono impartite lezioni di motivazione
all’igiene orale, tecnica di spazzolamento e utilizzo degli ausili
essenziali come il filo interdentale e/o lo scovolino, a seconda
delle differenti esigenze, valutando periodicamente l’efficacia
e la correttezza delle modalità di
mantenimento dell’igiene orale
personale:
- Per i bambini da 0 a 13 anni
si suggerisce la somministrazione di fluoro per os, in dosi ade-
guate all’età e al peso, facendo
sciogliere la pastiglia di fluoro
in bocca non appena l’età lo
consenta oppure utilizzando la
soluzione in gocce.
- Per soggetti oltre i 13 anni
di età, la fluoroprofilassi va con-
tinuata con l’utilizzo di dentifricio al fluoro; le paste presenti
sul mercato sono generalmente
efficaci e in grado di indurre un
effetto topico apprezzabile.
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PROGRAMMA GENERALE DI PREVENZIONE
- igiene alimentare
- detersione professionale periodica
- somministrazione di fluoro, topica e/o generale, domiciliare e/o professionale
- sigillatura dei solchi
- applicazione di laccature antibatteriche
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Ortho TRIBUNE
12 Clinica & Pratica
Italian Edition
Anno III n. 2 - Ottobre 2009
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Identificazione
e quantificazione
del rischio di carie
Per personalizzare le misure
preventive, evitando gli opposti rischi deIl’overtreatment e
del trattamento insufficiente, è
consigliabile utilizzare i kit in
commercio, che permettono di
esaminare la saliva individuando in modo obbiettivo il rischio
individuale mediante:
• quantificazione di S. mutans
• quantificazione di Lactobacillus
• potere tampone della saliva
• quantità di saliva prodotta
L’individuazione del livello
di rischio, integrata da specifiche tabelle alimentari, consente di definire un programma di
prevenzione personalizzata la
cui efficacia viene monitorata
nel tempo tramite la ripetizione
dei test. I dati rilevati e le prescrizioni che ne derivano devono essere annotati sulla cartella
clinica e confrontati nel tempo.
I protocolli della prevenzione generale subiscono adattamenti in base alla tipologia del
paziente considerato, ovvero:
1 - dentizione decidua
2 - dentizione mista
3 - dentatura permanente
4 - soggetti a rischio
- malattie sistemiche
- patologia parodontale
- chirurgia orale e/o maxillo-facciale
Prevenzione e ortodonzia
Gli apparecchi ortodontici in
base alle caratteristiche strutturali si classificano in rimovibili,
fissi e misti. Per i pazienti destinati alla terapia con apparecchi
rimovibili, quello descritto nel
presente paragrafo rappresenta
il solo protocollo di preparazione
prescritto. Spesso i ganci costituiscono componenti essenziali
degli apparecchi rimovibili, assicurandone il corretto posizionamento e la stabilità. Il gancio,
durante l’inserzione, può raccogliere la placca sulla superficie
del dente e sospingerla in zone
dove la rimozione può risultare
difficoltosa. In caso di rifinitura imperfetta o di uso improprio questi apparecchi possono
provocare decubiti o recessioni gengivali; generalmente gli
inconvenienti sono facilmente
correggibili con piccoli ritocchi
e/o modifiche. L’aspetto clinico
dei decubiti è molto simile alle
afte: la diagnosi differenziale si
basa sulla sede anatomica, in
rapporto con le strutture dell’apparecchio, e sul decorso che, a
differenza delle afte che guariscono spontaneamente nell’arco
di 8-10 giorni, si protrae fino alla
rimozione della causa. Bambini,
genitori e igienisti devono inoltre essere istruiti con chiarezza
circa le modalità di detersione
dell’apparecchio per evitare antiestetiche pigmentazioni, incrostazioni e accumuli microbici. I
controlli si eseguono in media
ogni 4 settimane, sia per il decorso della cura sia riguardo
all’igiene orale.
La metodica Invisalign®
Tra gli apparecchi rimovibili
va incontro a crescente diffusione la metodica Invisalign, che
realizza la correzione mediante
allineatori trasparenti, prodotti
Figg. 1-2-3 - Conseguenza di mancato controllo di placca durante il trattamento ortodontico. Esempi di denti colpiti da gengivite marginale e lesioni
dello smalto, che vanno dalle white spots fino a vere e proprie carie, con interessamento dentinale.
secondo precise indicazioni terapeutiche e sofisticate modalità costruttive. Ogni mascherina
viene portata 22 ore al giorno
per due settimane prima di essere sostituita dalla successiva
e viene rimossa solo in occasione dei pasti e dell’igiene orale. I
dati emersi dai questionari sottoposti ai pazienti e i rilievi clinici in occasione dei controlli eseguiti presso il Corso di Laurea in
Igiene Dentale dell’Università
di Pavia ci hanno permesso di
elaborare un protocollo che tiene conto delle peculiarità della
metodica.
Protocollo di igiene orale per
pazienti in trattamento con
Invisalign:
Lavarsi le mani con acqua e
sapone prima di toccare le mascherine. Maneggiare una mascherina alla volta.
1) Manutenzione
- Pulire le mascherine prima
di ogni utilizzo con spazzolino a
setole morbide e dentifricio, con
acqua tiepida e sapone o con il
detergente specifico consigliato
dal produttore.
- Risciacquare bene.
- Non utilizzare detergenti
per dentiere o collutori che possono danneggiare la superficie
della plastica, rendendola opaca
e perciò più visibile.
2) Igiene orale
- Rimuovere le mascherine
prima dei pasti.
- Lavare i denti accuratamente dopo ogni pasto e prima
di reinserire le mascherine.
- Check up periodici e igiene
quotidiana sono garanzia per la
salute di denti e gengive.
3) Consigli pratici
- Bere solo acqua o bevande non coloranti per evitare di
macchiare le mascherine.
- Non masticare chewing
gum poiché potrebbe attaccarsi
alle mascherine.
- Non fumare perché le mascherine potrebbero ingiallirsi e
pertanto divenire visibili.
- Rispettare il calendario delle visite di controllo per monitorare i progressi del trattamento.
Protocolli della fase 2 all’inizio
del trattamento
Il primo passaggio consiste nella detersione accurata
dei denti che devono ricevere
gli apparecchi fissi. L’igienista
rappresenta una figura fondamentale per la preparazione del
paziente all’ortodonzia, perciò
deve conoscere nel dettaglio
procedure e protocolli. Sotto la
definizione di “ortodonzia fissa”
si comprendono tutte le tecniche che per trasmettere ai denti
le forze ortodontiche utilizzano
attacchi saldati a bande o incollati direttamente alla superficie
dello smalto. Gli attacchi, prodotti in vari materiali (metallo,
metallo-ceramica,
ceramica,
resina), generalmente presen-
Figg. 4-5-6 - Il protocollo di detersione domiciliare dei retainers fissi prevede l’impiego sequenziale di spazzolino monociuffo – scovolino – superfloss (vedi foto 10 – 11 -12) – stimolatore gengivale.
tano una fessura orizzontale,
detta slot, in cui vengono alloggiati gli archi, delle estensioni o
alette, che sorreggono le legature e possono essere integrati
da strutture ausiliarie per l’ancoraggio di trazioni elastiche e
l’inserzione di vari dispositivi.
Le parti accessorie dell’attacco
facilitano l’accumulo di placca
e di eventuali residui alimentari
e rendono più complicate le abituali manovre di igiene orale.
Esistono anche apparecchi fissi
più complessi (espansori palatini, distalizzatori molari, ecc.) di
cui presenteremo una panoramica. A questo proposito incontriamo le prime indicazioni specifiche in quanto si applicano
regole differenti a seconda della
tecnica di fissazione utilizzata:
- direct bonding
- cementazione
Cementazione diretta
o“direct bonding”
Nelle procedure di cementazione diretta o direct bonding,
quelle cioè utilizzate per la fissazione degli attacchi ortodontici o bracket, la prevenzione dei
danni dello smalto consiste nel:
• proteggere il campo dalla saliva
• rimuovere la placca
• visualizzare
chiaramente
l’area mordenzata e ricoprirla
interamente con il composito
• posizionare l’attacco
• rimuovere gli eccessi di composito
La mordenzatura con acido
ortofosforico crea microporosità dello smalto che consentono
la penetrazione e l’adesione del
composito. Non si deve eseguire la fluorazione dello smalto
prima del bonding per evitare
la formazione di fluoroidrossiapatite molto più resistente
all’attacco acido, che aumenta
il rischio di distacco accidentale
del bracket.
Cementazione delle bande
Le bande costituiscono l’elemento base da cementare al
dente; rispetto al passato il loro
impiego è ridotto quasi esclusivamente a carico dei molari,
progressivamente sostituite da
attacchi a cementazione diretta.
Le bande servono da supporto
ad altre componenti (attacchi,
cleats, tubi, cannule...) necessarie per la terapia. La prevenzione dei danni dello smalto
si basa sulla protezione con
fluoruri, l’impiego di bande di
buona qualità e selezionate in
modo che si adattino con precisione all’anatomia della corona
riducendo al minimo lo spazio
banda/smalto, accurata rifinitura dei bordi, utilizzo di cemento fluorato ed asportazione del
cemento in eccesso. Per il periodo successivo, dal momento
che l’interfaccia banda/smalto
è clinicamente inesplorabile, è
consigliabile rimuovere periodicamente le bande e ripetere
la cementazione seguendo il
protocollo. Attualmente, grazie
all’introduzione di cementi arricchiti con fluoro dotati di ottime proprietà di resistenza fisica
e di impermeabilità ai liquidi
orali, si ritiene adeguata una cadenza di ricementazione annuale. Appartengono alla categoria
degli apparecchi fissi anche altri
dispositivi come ad esempio le
barre transpalatali, gli espansori
palatini, gli archi linguali, i vari
tipi di quad-helix, la ferula di
Delaire e molti altri.
Le barre transpalatali comprendono un’ampia gamma di
apparecchi che collegano le due
emiarcate superiori, costruiti
modellando fili ortodontici oppure adattate a partire da preformati del commercio. Possono
essere fissi, saldati direttamente
alle bande, o rimovibili, inseriti
in appositi tubi puntati sulla parete linguale delle bande. Per le
peculiari caratteristiche e per
l’impiego piuttosto diffuso citiamo la placca di Nance dotata di
un appoggio palatino in resina,
di estensione variabile. Dal punto di vista dell’igiene il punto
più critico è rappresentato dal
ridottissimo spazio, spesso solo
virtuale, tra placca e mucosa palatina. L’igienista dovrebbe valutare caso per caso la possibilità
di prescrivere il filo interdentale
o, in alternativa, collutori antibatterici. Talvolta, al momento
della rimozione della placca, si
rileva uno stato infiammatorio
della mucosa che può apparire anche fortemente arrossata
e facilmente sanguinante, ma
si tratta di condizioni destinate
a risolversi spontaneamente in
breve tempo. La placca di Nance trova spesso applicazione in
associazione ad altri dispositivi. Ne citiamo alcuni a titolo di
esempio.
Il Pendulum di Hilgers è un
apparecchio palatino composto
da una parte destinata all’ancoraggio, rappresentata da un
esteso bottone di Nance e da una
componente attiva costituita da
due molle per la distalizzazione
dei molari, tra le cui spire possono rimanere imprigionati frammenti di alimenti.
Il Distal Jet è un apparecchio
fisso per la distalizzazione molare costruito su bande e dotato
di una estesa placca di Nance.
L’apparato distalizzante è composto da molle in nickel titanio
e da supporti di scorrimento
inseriti distalmente in appositi
attacchi puntati alle bande dei
molari.
Il Fast Back è prodotto in vari
tipi, dotati di alcune caratteristiche comuni; quasi tutti presentano un appoggio palatino con
placca di Nance e permangono
in arcata per 10-12 mesi in media.
Apparecchi fissi per espansione del mascellare. L’espansione del palato nel trattamento
delle deficienze mascellari si
può ottenere mediante numerosi apparecchi. Tra questi ricordiamo il Quad-Helix, arco palatino a quattro anse di Ricketts,
fissato alle bande molari, è dotato di una notevole elasticità
grazie alle spire incorporate che
però spesso trattengono frammenti di alimenti filamentosi.
Nella conformazione più comune, gli altri espansori palatini
sono costituiti da quattro bande,
due poste sui primi molari e due
sui primi premolari, collegate ai
bracci di una vite centrale che
agisce trasversalmente. In dentatura decidua possono essere
utilizzati i secondi molari da latte. La vite per l’espansione deve
essere priva di asperità e angoli
vivi, per risultare ben tollerata e rendere meno difficoltosa
la detersione. Una importante
variante è l’ancoraggio dell’apparecchio con docce in resina
a ricoprimento occlusale, che
dovrebbero essere conformate
in modo che la resina non arrivi
a toccare il margine gengivale.
Le maggiori difficoltà di igiene
si manifestano a livello dei colletti, mentre al momento della
rimozione, dopo 4/6 mesi di permanenza in situ, è normale osservare una gengivite marginale
diffusa che regredisce nel giro
di pochi giorni dalla ripresa del
controllo dell’igiene orale.
Apparecchi fissi per trazione
ortopedica mascellare. La ferula
intraorale per la trazione postero-anteriore secondo Delaire è
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costituita da due archi in acciaio
che contornano dal lato vestibolare e palatale i denti dell’arcata
superiore, all’altezza del colletto. Una regolazione non corretta
della maschera facciale può provocare compressione dei tessuti
parodontali a livello dei colletti
degli incisivi inferiori e causare
recessioni anche gravi.
Gli archi linguali costituiscono un insieme di dispositivi
ortodontici di grande utilità e di
larga diffusione le cui principali
indicazioni sono conservazione
dello spazio, supporto d’ancoraggio, vestibolo-versione dei
frontali, supporto per griglie ed
ausiliari vari. Gli archi linguali, realizzati in acciaio e fissati
a bande molari, possono essere
fissi o rimovibili; gli archi rimovibili permettono attivazioni
precise e una più agevole igiene
orale. In questo caso, ogni volta
che vengono rimossi per le regolazioni, possono essere efficacemente detersi.
Protocolli della fase 3 durante
il trattamento
Durante il trattamento ortodontico attivo, al protocollo
della prevenzione generale si
aggiungono le prescrizioni individuali legate al tipo di apparecchi impiegati e ai suoi rischi
specifici, che possono essere
così sintetizzati:
- Azione “diretta”: la presenza stessa di strutture estranee
nell’ambiente orale induce significative modificazioni della
flora batterica con aumento di
streptococcus mutans e di lactobacilli. Molti studi hanno dimostrato l’esistenza di un rapporto
causa/effetto tra applicazione di
apparecchi ortodontici e modificazioni della flora batterica a
livello del parodonto marginale.
L’aumento di bastoncelli mobili e spirochete in particolare è
indice di aumentata virulenza
della placca, spesso associata a
flogosi dei tessuti gengivali.
- Azione “indiretta”: l’igiene
è difficoltosa, a causa degli ostacoli di natura meccanica provocati dagli apparecchi.
Di particolare importanza
sulla salute orale, oltre le azioni
diretta e indiretta, sono i numerosi co-fattori:
- tipologia e numero di batteri presenti (commensali, saprofiti, patogeni aerobi e/o anaerobi...);
- quantità di zuccheri fermentabili introdotti con l’alimentazione;
- qualità dello smalto;
- tempo (demotivazione del
paziente - fattori di rischio protratti a lungo).
I pazienti devono essere controllati e rimotivati all’igiene
orale ogni mese in media o più
spesso in presenza di fattori di
rischio aumentati. Sono molti infatti gli accessori ortodontici che
facilitano la ritenzione di placca.
Legature e catenelle sintetiche,
oltre a favorire l’adesione della placca tendono ad assorbire
sostanze pigmentate come caffè, the, tabacco, ecc. E devono
essere sostituite con regolarità
anche perché la permanenza
nell’ambiente orale ne modifica
le proprietà meccaniche. Nelle
legature metalliche la regolarità
della superficie offre minor ri-
tenzione alla placca, migliorando la qualità dell’igiene. Come
suggerimento pratico, è molto
utile osservare direttamente il
paziente mentre esegue le manovre di igiene, per valutare la
corretta gestione degli strumenti e i tempi di esecuzione.
- supporto nella scelta e nella
gestione dello strumentario
- osservazione diretta delle
manovre di igiene e dei tempi di
esecuzione
- rimozione professionale
della placca
- consigli sull’alimentazione
Protocollo operativo
durante il trattamento:
- controlli mensili o quindicinali (in funzione dei fattori di
rischio)
- rimotivazione costante
all’igiene orale
Strumenti di igiene orale
per pazienti ortodontici
Gli strumenti specifici più
importanti e di impiego più comune di cui il paziente ortodontico deve apprendere l’uso corretto sotto la guida dell’igienista
sono:
- Dentifricio e collutori:
l’igienista deve fornire le corrette indicazioni in base alla gravità dei fattori di rischio di carie
o di interessamento parodontale
(clorexidina, listerina, ecc.).
- Spazzolino ortodontico:
dotato di setole più corte centralmente, mediante movimenti
orizzontali permette di detergere efficacemente le superfici
gengivale e occlusale dell’attacco.
- Spazzolino monociuffo: mediante movimenti sia orizzontali
che verticali consente una buona detersione delle superfici
scarsamente accessibili.
- Scovolino: mediante movimenti verticali, permette di
detergere gli aspetti mesiali e
distali dei brackets e la superficie del dente che si trova sotto
l’arco.
- Spazzolino elettrico: rappresenta un utile ausilio principalmente per i soggetti che non
presentano una buona manualità; negli altri casi si ottengono
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27-28 novembre 2009 - Milano
UNIVERSITÀ DEL NORD IN COLLABORAZIONE CON IL COLLEGIO DEI DOCENTI DI ODONTOIATRIA
I
PRESIDENTI DEL CONGRESSO
Giovanni Dolci
Elettra De Stefano Dorigo
www.expodiautunno.it
MILANO,
27
-28 novembre 2009
Ata Hotel Quark - Via Lampedusa 11/A - MILANO
®
CONSULTING
DIRETTORI SCIENTIFICI
Franco Santoro
Laura Strohmenger
PRESIDENTI COMITATO ORGANIZZATORE
Giampietro Farronato
Enrico Felice Gherlone
PER INFORMAZIONI E ISCRIZIONI:
B2B Consulting srl
Via Nurallao, 15 - 00050 Aranova ROMA
Tel.: 06-6675135 - Fax: 06-61709413
[email protected] - www.infob2bconsultingsrl.com
QUALITÀ, EFFICACIA ed ECONOMICITÀ
nella pratica odontoiatrica quotidiana
tra pubblico e privato
Venerdì 27 novembre
no embre 2009
• CONGRESSO Università del Nord
• Sessioni Ricerca Università del Nord
• Sessioni Poster
• Workshop Aziendali
Sabato 28 novembre 2009
• Premiazioni Sessioni Ricerca Universitarie
• Premiazioni Sessioni Poster
CONGRESSO
QUALITÀ, EFFICACIA ed ECONOMICITÀ
nella pratica odontoiatrica quotidiana
Relatori del Sabato: tra gli altri
Antonio Cerutti • Carlo Ghezzi
Fabio Gorni • Carlo Guastamacchia
Paul Malò • Francesco Mangani
Gliulio Preti • Angelo Putignano
• Convegno satellite Igienisti Dentali ed Odontotecnici
• Congresso Ortotecnici e Ortodontisti
Patrocini richiesti
OT
PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
A.D.I.
Associazione Dentisti Italiani
Accademia del Dentale Italiana
A.I.D.I.
Associazione Igienisti Dentali Italiani
A.I.O.
Associazione Italiana Odontoiatri
A.I.O.P.
Associazione Italiana Ospedalità Privata
A.I.S.I.
Accademia Italiana
di Stomatologia Implantoprotesica
A.I.S.O.
Associazione Italiana Studenti Odontoiatria
A.N.D.I.
Associazione Nazionale Dentisti Italiana
C.A.O.
Commissione Albo Odontoiatrico
COLLEGIO DEI DOCENTI DI ODONTOIATRIA
COMMISSIONE NAZIONALE
C.d.L. IGIENE DENTALE
MINISTERO DEL LAVORO, DELLA SALUTE
E DELLE POLITICHE SOCIALI
O.C.I.
Odontoiatri Cattolici Italiani
REGIONE LOMBARDIA
S.I.C.O.I.
Società Italiana di Chirurgia Orale ed Implantologia
S.I.d.C.O.
Società Italiana di Chirurgia Odontostomatologica
S.I.D.O.
Società Italiana di Ortodonzia
S.I.D.O.C.
Società Italiana
di Odontoiatria Conservativa
S.I.d.P.
Società Italiana di Parodontologia
S.I.E.
Società Italiana di Endodonzia
S.I.O.
Società Italiana di Implantologia Osteointegrata
S.I.O.P.I.
Società Italiana di Odontostomatologia
Protesica e Implantoprotesi
U.N.I.D.
Unione Nazionale Igienisti Dentali
PRESIDENTI COMITATO PROMOTORE
Antonino Salvato
Roberto Weinstein
R
COMITATO SCIENTIFICO
C
Marco Baldoni
M
Mario Berengo
M
Mauro Bonanini
M
Roberto Brusati
R
Antonio Carassi
A
SStefano Carossa
Ugo Consolo
U
EElettra De Stefano Dorigo
A. Bruno Giannì
Enrico F. Gherlone
Paolo Menghini
Carmen Mortellaro
Francesco Nocini
Paolo Pera
Massimo Politi
Pier Luigi Sapelli
Roberto Scotti
Angelo Tagliabue
Leonardo Trombelli
COMITATO D’ONORE
Cesare Brusotti
Ennio Giannì
Giulio Preti
Giorgio Nidoli
Giorgio Vogel
PRESIDENTI COMITATO RICERCA
Antonio Carrassi
Riccardo Ciancaglini
COMMISSIONE GIUDICATRICE
SESSIONE RICERCA
Antonio Carrassi
Riccardo Ciancaglini
Massimo Del Fabbro
Massimo Gagliani
Cinzia Maspero
Dino Re
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Figg. 7-8-9 - Il filo interdentale permette la detersione del punto di contatto anche in presenza di retainers
cementati o di altri dispositivi ortodontici fissi.
Figg. 10-11-12 - Il superfloss o il filo interdentale montato su aghi passafilo permette di superare le difficoltà
che si incontrano in presenza di dispositivi ortodontici fissi.
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risultati
sovrapponibili
allo
spazzolino manuale.
- Idropulsori: trovano indicazione nelle rimozione dei detriti
alimentari ma non sono sufficienti per una adeguata la rimozione della placca, che deve comunque essere completata con
uno spazzolino.
- Filo interdentale con aghi
passafilo e/o il Superfloss: consentono la detersione delle superfici approssimali dei denti
anche in presenza di retainers
adesi alla superficie linguale
dei denti. Con il filo interdentale si può raggiungere il punto di
contatto interdentale, mentre il
superfloss, grazie alla sua estremità più rigida, può penetrare al
di sotto del retainer e completare l’asportazione della placca
anche a livello della papilla.
- Stimolatore gengivale: grazie alla forma a punta e alla
consistenza atraumatica, oltre
al massaggio gengivale consente la mobilizzazione della
placca da aree della bocca e da
strutture quasi inaccessibili.
Kit per igiene domiciliare
Per facilitare la gestione clinica del paziente e l’ergonomia
del reparto ortodontico, abbiamo predisposto due distinti kit,
uno per apparecchi mobili e uno
per apparecchi fissi, da consegnare in occasione delle istruzioni all’igiene che completano
la seduta di inizio della terapia,
di cui di seguito elenchiamo il
contenuto.
Kit per apparecchi mobili:
- Spazzolino junior
- Specchietto
- Rivelatore di placca
- Spazzolino monociuffo
- Spazzolino per protesi
- Compresse antibatteriche
L’apparecchio mobile deve
essere deterso con cura poiché
su di esso si deposita la placca;
è possibile detergere l’apparecchio con dentifricio o sapone
neutro utilizzando uno spazzolino di grosse dimensioni, dopo
ogni pasto. Almeno due volte
alla settimana si devono utilizzare le pastiglie detergenti;
dopo la detersione l’apparecchio deve essere asciugato bene
per evitare lo sviluppo di cattivi
odori all’interno del suo contenitore.
Kit per apparecchi fissi:
- Rivelatore di placca
- Spazzolino ortodontico
- Spazzolino monociuffo
- Scovolino
- Filo interdentale e Superfloss
- Stimolatore gengivale
- Specchietto
- Cera ortodontica protettiva
In occasione dei controlli
periodici mensili (quindicinali
per pazienti a rischio), oltre a
verificare il controllo di placca
e a rimotivare i pazienti, si procede alla loro classificazione in
funzione del loro specifico fabbisogno di igiene professionale
che potrà variare dall’ipotesi
di nessuna necessità, alla necessità di una seduta di mantenimento fino alla necessità di
seduta di igiene approfondita.
Inoltre, sarà cura dell’igienista
la predisposizione di protocolli
personalizzati per pazienti con
problemi specifici quali deficit
psicomotori, interventi chirurgici, malattie sistemiche.
Protocolli della fase 4
alla fine del trattamento
La rimozione degli apparecchi fissi deve essere accompagnata da una accurata
toilette dei residui di cemento
o di composito, che costituirebbero una superficie favorevole
all’adesione della placca, con
rischio di decolorazioni, decalcificazioni e carie. La procedura non è comunque esente
da rischi in quanto la forza di
distacco, se incontrollata, può
causare distacchi parcellari o
fessurazioni dello smalto. Infatti i sistemi adesivi attualmente
in uso sono molto efficienti e
la rimozione dei bracket può
risultare difficoltosa. Inoltre,
una insufficiente eliminazione
del composito dallo smalto può
causare la formazione di “flat
spot”, cioè di zone che non riflettono la luce come il tessuto
dentale sano circostante, provocando inestetismi se il feno-
meno riguarda i settori anteriori delle arcate. In letteratura
sono state descritte numerose
tecniche di debonding che generalmente prevedono l’impiego di più strumenti, manuali o
rotanti. Quasi tutti i protocolli
descrivono le caratteristiche
delle diverse frese che devono
essere usate e la loro efficacia
nella rimozione del composito,
ma viene anche posto in risalto
il concreto rischio di alterazioni permanenti della superficie
dello smalto. Per minimizzare
i rischi è consigliabile eseguire
la rimozione dei bracket metallici mediante deformazione con
l’apposita pinza (debonding piler), premendo sulle alette senza esercitare nessuna trazione
o torsione. La basetta incurvandosi provoca l’interruzione dello strato di composito. Per gli
attacchi in ceramica, il distacco si ottiene imprimendo una
rapida rotazione con l’apposito
strumento. Una parte del composito verrà asportata congiuntamente all’attacco, mentre la
parte restante rimarrà sulla superficie del dente. La fase successiva, da eseguire anch’essa
con molta cautela, è la rimozione dei residui di composito adesi alla corona che, se eseguita
con soli strumenti rotanti, può
portare a surriscaldamento del
dente con potenziali danni pulpari e/o asportazione di smalto.
E’ perciò consigliabile eseguire
una prima rimozione del composito (Fase 1) più grossolana,
con strumenti a mano (scaler)
e utilizzare solo successivamente strumenti rotanti (Fase
2), sospendendo la procedura
non appena la demarcazione
tra composito e smalto diventa
difficile da apprezzare. I compositi abitualmente utilizzati in
ortodonzia sono poco “riempiti”
e quindi meno resistenti e più
porosi. La porosità fa sì che,
una volta esposti alle sostanze
pigmentanti in transito nella
bocca, assumano colorazioni
che li rendono facilmente evidenziabili, consentendo quindi
un’asportazione mirata differita
(Fase 3). La completa rimozione
del composito di norma è seguita dalla lucidatura dello smal-
to con dischi abrasivi a grana
molto fine. Anche la rimozione
delle bande deve avvenire in
modo atraumatico, imprimendo
alla banda una spinta in senso
occlusale con l’apposita pinza.
La rimozione del cemento che
residua sulla corona per essere
accurata deve essere eseguita
in due tempi:
- primo tempo: manuale,
mediante un robusto scaler
- secondo tempo: strumentale, con ultrasuoni e getto di
bicarbonato.
In qualche caso si rende necessario eseguire una rifinitura
di eventuali residui a distanza
di 3-4 settimane.
Prevenzione dei danni
durante la rimozione:
A) Rimozione degli attacchi:
- Fase 1: distacco del bracket
per deformazione
- Fase 2: rimozione “in 2
tempi” dei residui di composito
senza abrasione dello smalto e
senza surriscaldamento (scaler
+ rotanti)
- Fase 3: rifinitura dei residui di composito pigmentati,
dopo 3-4 settimane dalla rimozione degli attacchi
B) Rimozione delle bande:
- Fase 1: asportazione
“atraumatica” della banda con
l’apposita pinza toglibande
- Fase 2: rimozione accurata del cemento (primo tempo
manuale + secondo tempo strumentale)
- Fase 3: eventuale rifinitura
dopo 3-4 settimane
Protocolli della fase 5
dopo il trattamento
Dopo il trattamento i pazienti portatori di apparecchi
di contenzione rimovibili rientrano nel protocollo della prevenzione generale. Molti altri
pazienti portano invece dispositivi di contenzione fissi che
richiedono controlli sistematici
per rischi specifici.
Apparecchi
di contenzione fissi
Tra i più comuni sistemi di
contenzione fissi ricordiamo gli
archi linguali saldati a bande o
direct bonded e i retainers in filo
ortodontico elastico intrecciato.
Questi ultimi, oggi molto utilizzati grazie al loro impiego versatile, risultano particolarmente
indicati nei casi che necessitano
di contenzione a lungo termine o permanente. La corretta
tecnica di applicazione prevede il posizionamento a 1 mm
gengivalmente rispetto al punto di contatto, che può quindi
essere facilmente deterso con
filo interdentale. La cementazione deve essere eseguita con
campo ben isolato dalla diga
di gomma e preceduta da una
accurata detersione della zona
interessata, evitando di usare
sostanze oleose o fluorate. Per
prevenire distacchi accidentali,
la mordenzatura dovrebbe essere estesa fino al bordo incisale,
utilizzando poi compositi fotopolimerizzabili macroriempiti
e resistenti all’usura nell’arcata
superiore, microriempiti e facilmente lucidabili nell’arcata
inferiore. Dopo l’accurata rifinitura del composito, soprattutto nelle zone approssimali e
a livello dei colletti, il paziente
deve essere istruito ad eseguire
pratiche igieniche appropriate,
con l’impiego del filo interdentale a punta rigida che permette
la detersione al di sotto del retainer. L’insidia maggiore per
la durata del retainer nell’arcata superiore è l’usura provocata dall’occlusione, mentre il
retainer inferiore, che non subisce questa azione, può essere danneggiato da manovre di
igiene orale professionale con
curettes, getto di bicarbonato,
ultrasuoni, che possono provocare microfratture e/o distacchi
nelle interfacce smalto/composito/metallo compromettendone la stabilità. Ne consegue
la raccomandazione di ridurre
al minimo le vibrazioni prodotte da strumenti meccanici
e di procedere il più possibile
manualmente, per evitare dannose sollecitazioni dei punti
meno resistenti. Gli apparecchi
di contenzione fissi presentano
il vantaggio di non richiedere
l’intervento attivo del paziente, di essere molto confortevoli
e di non creare problemi estetici, mentre la loro caratteristica più negativa è proprio la
difficoltà nel mantenere buone
condizioni di igiene soprattutto negli spazi interdentali. Tra
le potenziali complicanze dei
dispositivi di contenzione fissi
ricordiamo le deiscenze nella
giunzione composito-smalto o
le infiltrazioni all’interno delle bande. Queste situazioni, se
non vengono prontamente individuate e risolte, portano a
decalcificazione dello smalto e
a carie. L’ortodontista è in pratica responsabile dell’efficacia e
della conservazione dei dispositivi fissi e, in collaborazione
con l’igienista, deve eseguire
regolari e meticolosi controlli
della cementazione e dell’igiene al fine di intercettare prontamente qualsiasi situazione di
rischio.
CONCLUSIONI
L’approccio razionale ai
complessi problemi di igiene
orale che si accompagnano alla
terapia ortodontica è un tema di
primaria importanza per la diffusione raggiunta dall’ortodonzia clinica, per la complessità
delle tecniche e per la tipologia
estremamente variabile dei pazienti.
L’ortodontista e l’igienista
devono pertanto ricevere già a
partire dagli studi iniziali una
formazione orientata al team
approach, con una precisa definizione del suo ruolo e delle
competenze oggi richieste. Per
realizzare questi obbiettivi gli
autori hanno messo a punto dettagliati protocolli clinici che gli
studenti del Corso di Laurea in
Igiene Dentale dell’Università di
Pavia hanno utilizzato nell’ambito del loro tirocinio pratico. I
risultati ottenuti sono stati positivi da almeno due punti di vista:
da un lato la didattica e la valutazione dell’apprendimento facilitate dal riferimento a precisi
schemi; dall’altro lato, risultati
clinici incoraggianti in quanto il
metodo adottato ha permesso di
mantenere un elevato controllo
dei fattori di rischio legati alla
terapia ortodontica, mantenendo di fatto inalterato il livello di
salute orale medio dei pazienti.
La bibliografia è
disponibile presso l’Editore
Storia dell’Ortodonzia 15
Ortho TRIBUNE
Anno III n. 2 - Ottobre 2009
Italian Edition
La concezione ortodontica di Fauchard
Paolo Zampetti, Damaso Caprioglio
Come è noto Pierre Fauchard periodo; dopo aver mobilizzato da applicare ai denti di destra e
(1678-1761) è considerato il fon- il dente da raddrizzare, lo fissava di sinistra del dente ectopico da
datore della moderna concezio- nella posizione corretta tramite trattare; successivamente veniva
ne odontostomatologica. Nato legatura. Considerando poi che fissata ad un arco che esercitava
secondo alcuni in Bretagna, se- per esercitare una forza mecca- una certa trazione. Essa viene
condo altri a Parigi, fu appren- nica con un determinato appa- considerata come il primo arco
dista di un chirurgo militare, recchio bisogna opporre a questo ad espansione, da collocarsi linAlexandre Poteleret; si arruolò una determinata resistenza, ideò gualmente o vestibolarmente a
02_singola Dental Tribune 15-09-2009 15:03 Pagina 1
nel Corpo Sanitario della Marina la cosiddetta banda, consistente seconda dei casi. Angle stesso
imbarcandosi, per circa tre anni, in una sorta di lamina metalli- affermò che questo doveva consu navi da guerra dell’esercito ca (generalmente in argento) siderarsi l’antesignano del suo
francese. Conseguito il diploma
di Expert pour le dents necessario, secondo l’editto di Luigi
XIV, all’esercizio professionale,
acquisì sin da subito una grande rinomanza e popolarità. Nel
1728 pubblicò Le Chirugien Dentiste ou traité des dents1, opera
che eleva l’odontoiatria da arte
empirica a scienza. Il libro, di
complessive 863 pagine, consta
di due volumi: il primo, di trentacinque capitoli, tratta della patologia orale, della carie, della
chirurgia orale, dell’ortodonzia,
dei trapianti e reimpianti dentari,
della materia medica, delle parodontopatie. Il secondo, diviso in
ventitrè capitoli, è invece dedicato interamente alla protesi e allo
strumentario da utilizzare nella
pratica. Certamente Fauchard,
fra tutte le altre branche odontoiatriche, fu un grande precursore anche dell’Ortodonzia; fu
tra i primi a proporre apparecchi
correttivi e a proporre innovative tecniche di applicazione di
questi. Uno dei principi fondamentali considerati dall’Autore era quello di creare spazi fra
un dente e l’altro per risolvere i
sovraffollamenti; a tal proposito
usava inserire fili di cotone negli spazi interdentali, lasciandoli
posizionati per un determinato
Master di II livello
All’Università degli Studi
di Padova si terrà il Master
di II livello “Funzione e disfunzione dell’ATM: approccio multidiscliplinare”.
L’analisi delle caratteristiche anatomo-fisio-patologiche dell’occlusione, della
funzione e della disfunzione dell’ATM, costituisce
l’elemento
fondamentale
nell’approccio al paziente
disfunzionale. Il programma
del Master prevede il confronto con i principali mezzi di indagine diagnostica,
come anche conoscenze in
campo gnatologico-protesico, ortodontico, chirurgico
maxillo-facciale,
otorinolaringoiatrico, fisioterapico
e riabilitativo. L’obiettivo è
l’acquisizione della corretta
metodologia clinica di lavoro
interdisciplinare, dalla diagnosi alla pianificazione e
coordinazione integrata delle strategie terapeutiche. Peculiarità del Master è l’analisi, con l’aiuto di un’ampia
iconografia esemplificativa e
di diverse ore di esercitazioni pratiche e laboratori, dei
principali percorsi terapeutici, la cui integrazione può
determinare il controllo della patologia cranio-cervicomandibolare.
Colori compositi
arco. Fauchard morì a Parigi nel
1761. Il continuatore della sua
opera fu il connazionale Etienne
Bourdet (1722-1789) che ebbe a
sua volta un posto preminente
nello sviluppo dell’Ortodonzia.
Il titolo per esteso è: Le chirurgien
dentiste ou traité des dents, ou l’on
enseigne
les
moyens
de les entretenir
C
M
Y
CM MY CY CMY K
propres et saines, de les embellir, d’en
réparer la perte et de remédier à leurs
1
maladies, à celles des gengives et aux
accidents qui peuvent survenir aux
parties voisines des dents. Avec observations et reflexions sur plusieurs cas
singuliers.
