Gestione Integrata - Www2 asl bergamo it

Direzione Sanitaria
Direzione Dipartimento Cure Primarie e Continuità Assistenziale
Progetto per la
“Gestione Integrata
del Paziente con Diabete”
adottato dai Medici di Assistenza Primaria
come Progetto di Governo Clinico
anno 2013
1
REVISIONE GIUGNO 2010
Con il patrocinio della
Società Italiana di Diabetologia (S.I.D.) e Associazione Medici Diabetologi (A.M.D.)
Sezione Lombardia
e la partecipazione di:
A.O. OSPEDALI RIUNITI di BERGAMO
A.O. BOLOGNINI di SERIATE
A.O .TREVIGLIO/CARAVAGGIO
CLINICA CASTELLI
POLICLINICO S. MARCO
POLICLINICO S. PIETRO
HUMANITAS GAVAZZENI
MEDICI di ASSISTENZA PRIMARIA dell’ASL PROVINCIA di BERGAMO
2
Revisione delle Linee di Indirizzo nel Luglio 2012
Revisione a cura dei Tavoli Tecnici di Medici di Assistenza Primaria e
Specialisti delle Strutture Pubbliche e Private Accreditate,
con il coordinamento della d.ssa Laura Perego –
Direttore del Dipartimento Cure Primarie e Continuità Assistenziale
dell’ASL della Provincia di Bergamo
Linee di Indirizzo relative al Diabete adottate dall’ASL di Bergamo
con delibera n. 859 del 19/07/2012 e con delibera n.1202 del 19/10/2012
e trasmesse a tutti i MAP della provincia di Bergamo
TAVOLO TECNICO DIABETE
cognome
nome
MASCARETTI
CLAUDIO
BARBERA
LEONARDO
CUSIMANO
ANTONINO
GALASSO
GIUSEPPE
qualifica
Medico di Assistenza
Primaria (MAP)
COORDINATORE GRUPPO
Medico di Assistenza
Primaria
Medico di Assistenza
Primaria
Medico di Assistenza
Primaria
sede lavorativa
PECIS CAVAGNA
ERNESTO
Medico di Assistenza
Primaria
ASL Bergamo
MANGILI
RUGGERO
Specialista diabetologo
A.O Seriate
BOSSI
ANTONIO
Specialista diabetologo
A.O Treviglio/Caravaggio
CAPELLINI
CRISTINA
Specialista diabetologo
Clinica Castelli
BERTONE
VITTORIO
CASATI
GIOVANNI
Specialista diabetologo
Specialista endocrinologo e
malattie del ricambio
Humanitas Gavazzeni
Policlinico S.Pietro
- UO di Medicina
TREVISAN
ROBERTO
Specialista diabetologo
AO OORR BG
SPALLUZZI
ANTONIA
Specialista diabetologo
Casa di Cura Quarenghi
ASL Bergamo
ASL Bergamo
ASL Bergamo
ASL Bergamo
3
INDICE
Procedura concordata tra Medici Assistenza Primaria (MAP)
e Specialisti Diabetologi .
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pag.
5
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pag.
7
Accesso al Centro Diabetologico Ospedaliero non programmato
.
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pag. 19
Modalità di dimissione e Follow-up
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pag. 19
Comunicazione MAP – CDO
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pag. 20
Percorso Diagnostico-Terapeutico per la
GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE DIABETICO (all. A)
.
.
Allegato B – Lettera di comunicazione al Paziente/MAP del passaggio
in gestione integrata .
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pag. 21
Allegato C – Informativa per il Paziente .
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Allegato C1 – Dichiarazione da parte dell’Assistito di ricevuta informazione
e consenso alla trasmissione dei dati .
.
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pag. 22
Allegato D1 – Scheda indicatori per la Medicina Generale I^ scadenza
.
Allegato D2 – Scheda indicatori per la Medicina Generale II^ scadenza .
Allegato D3a - Scheda indicatori per gli Infermieri dei Medici di
Assistenza Primaria . . . . . . . . . . . .
Allegato D3b - Scheda indicatori per gli Infermieri dei Medici di
Assistenza Primaria . . . . . . . . . . . .
pag. 25
pag. 26
Allegato E1 – Scheda indicatori per Centri Diabetologici Ospedalieri e
Ambulatori specialistici per il Diabete
.
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Allegato E2 – Elenco dei Pazienti passati in gestione integrata
(compilazione del file in Excel) .
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Allegato 1 – Soggetti ad alto rischio di diabete
.
Allegato 2 – Screening e diagnosi del diabete gestazionale
Allegato 3 – Modalità di esecuzione del test da carico
Allegato 4 – Comunicazione MAP – UOD: come contattare
lo Specialista diabetologo .
.
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pag. 24
pag. 27
pag. 28
.
pag. 28
.
pag. 30
.
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.
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pag. 31
pag. 32
pag. 34
.
.
.
pag. 34
Appendice
N°
N°
N°
N°
N°
1
2
3
4
5
–
–
–
–
–
Dieta e Diabete
pag. 35
Attività fisica e Diabete
pag. 39
Indicazioni per la corretta Autogestione della malattia e Presidi Diabetici pag. 42
Memorandum per il Paziente
pag. 44
Tabella di conversione di emoglobina glicosilata
.
.
.
pag. 46
4
Progetto per la Gestione Integrata del Paziente con Diabete
Premessa
L’elaborazione del presente documento è stata effettuata da un Gruppo di Lavoro multidisciplinare (Tavolo
permanente Integrato Diabete) - composto da Specialisti Diabetologi, Medici di Famiglia esperti di settore,
Medici funzionari ASL coordinato dal Direttore del Dipartimento di Cure Primarie dell’ASL di Bergamo.
Il Gruppo di Lavoro, nell’ottica di fornire uno strumento di indirizzo clinico-terapeutico aggiornato secondo le
Linee di indirizzo Regionali, le Linee Guida Nazionali ed Internazionali di recente pubblicazione e le
Raccomandazioni cliniche dell’EBM, ha effettuato una revisione del Percorso Diagnostico Terapeutico
Assistenziale (PDTA) in uso finalizzata anche al recepimento e superamento delle criticità evidenziate dai
Medici di Assistenza Primaria (MAP) e dagli Specialisti Diabetologi nell’attuazione del Percorso del Paziente
nella pratica clinica quotidiana.
Procedura concordata tra MAP e Specialisti Diabetologi
La presente procedura regola le competenze reciproche dei MAP e degli Specialisti per garantire ai Pazienti
Diabetici di tipo 2 in buon compenso metabolico una gestione integrata della loro patologia, coerente con le
raccomandazioni di buona pratica clinica derivate dalle Linee-Guida Nazionali ed Internazionali.

La prevenzione, diagnosi e cura del Paziente con diabete avviene seguendo il Percorso Diagnostico
Terapeutico Assistenziale (PDTA) concordato tra MAP e Specialisti Diabetologi mediante il lavoro di un
Tavolo Tecnico (Tavolo permanente Integrato Diabete), deliberato dall’ASL con atto n.1202 del
19/10/12: allegato A.

Tale PDTA è stato trasmesso formalmente a tutte le Aziende Ospedaliere e Strutture Accreditate della
provincia di Bergamo alle quali è stata proposta l’adesione.

A seguito dell’adesione dei MAP al Progetto di governo clinico “Gestione integrata del Paziente con
diabete”, l’elenco dei MAP aderenti verrà trasmesso a tutte le UO di Diabetolgia della Provincia in modo
da consentire agli Specialisti Diabetologi di verificare se i MAP, dei Pazienti da loro giudicati idonei alla
gestione integrata, sono disponibili all’effettiva presa in carico secondo le modalità definite nel PDTA.

Gli Specialisti Diabetologi, valutate le condizioni cliniche del Paziente e la sua situazione di compenso
metabolico, potranno dare al Paziente l’indicazione dell’arruolamento in gestione integrata. Di
conseguenza consegneranno al Paziente la lettera (allegato B) da recapitare al proprio MAP.

I MAP, aderenti al Progetto governo clinico, assumeranno in gestione integrata tutti i Pazienti che il
Centro Diabetologico Ospedaliero (CDO) riterrà possano essere gestiti con tale modalità.

Al fine di verificare se effettivamente i Pazienti indirizzati alla gestione integrata vengano presi in carico,
alle scadenze previste dalle “Schede Indicatori”, sia i MAP aderenti sia gli Specialisti inoltreranno all’ASL
tramite posta securizzata SISS l’elenco degli Assistiti (codice fiscale e codice sanitario) rispettivamente
“presi in carico” e “dimessi”. Qualora tale modalità di trasmissione non fosse possibile (Medici non
aderenti o con Sistema SISS non disponibile), tali dati dovranno essere recapitati in cartaceo con le
modalità atte alla tutela della privacy.

Tale trasmissione sarà possibile senza richiedere il consenso informato del Paziente solo per gli Assistiti
esenti ticket per diabete, i quali hanno già espresso il loro consenso all’atto del rilascio dell’esenzione.
Per gli altri dovrà essere acquisito il consenso scritto, tramite consegna dell’informativa e del modello di
consenso (allegati C e C1).

Strumento di comunicazione tra MAP e Specialista sarà il libretto personale che lo Specialista consegnerà
al Paziente e che verrà compilato sia dallo Specialista sia dal MAP. In alternativa al libretto personale,
ulteriori validi strumenti di comunicazione sono individuati in:
5

referto informatizzato aggiornato della situazione della malattia, consegnato al Paziente;
comunicazione telefonica;
comunicazione scritta da recapitare tramite il paziente;
comunicazione tramite posta securizzata SISS.
Nella gestione integrata del Paziente con diabete assume grande importanza il coinvolgimento del
Paziente stesso nel piano di cura e nella pratica dell’autogestione della patologia di cui è affetto.
In appendice al presente documento, si riscontrano i consigli per i Pazienti in tema di:
- dieta
- attività fisica
che potranno essere consegnati ai Pazienti da parte del Medico di Assistenza Primaria e/o
dello Specialista Diabetologo.

Parimenti grande importanza riveste il coinvolgimento del Personale di studio dei MAP che, in base alle
specifiche competenze, potrebbe concretizzarsi in:



gestione ed aggiornamento dell’elenco degli Assistiti del MAP presi in carico in gestione integrata,
richiamo dei pazienti diabetici che non si presentassero ai controlli previsti dal PDT,
addestramento del Paziente all’autogestione.

Allo scopo di garantire al personale di studio dei MAP gli strumenti idonei a tali obiettivi è prevista nel
2013 formazione sul campo tramite audit clinici negli ambulatori.

La “Scheda Indicatori” dei MAP completa di tutti gli elementi “obbligatori” richiesti nel periodo di
riferimento della rilevazione in all. D1 andrà trasmessa entro il 18/7/2013; quella in all. D2 andrà
trasmessa entro il 18/1/2014.
La scheda relativa al periodo di riferimento della rilevazione 1/1/13–30/6/13 prevede un solo indicatore:
la trasmissione da parte del MAP dell’elenco dei Pazienti – considerati idonei dai Diabetologi alla gestione
integrata – che si sono presentati almeno una volta in studio per valutazione clinica nel periodo indicato;
oltre al Codice Fiscale e Regionale il MAP indica l’Unità Operativa di Diabetologia a cui afferisce il
Paziente in gestione integrata.
La scheda relativa al periodo di riferimento della rilevazione 1/7/13–31/12/13 prevede la trasmissione
relativa al secondo semestre dell’elenco dei Pazienti in gestione integrata -vedi punto precedente- e la
trasmissione annuale degli indicatori dal n° 2 al n° 9, di cui dal n° 7 al n° 9 sono facoltativi.

La “Scheda Indicatori” degli Specialisti Diabetologi (allegato E1 da trasmettere
rispettivamente entro il 18/01/2014) prevede:
- La trasmissione annuale dell’elenco dei Pazienti ritenuti idonei alla Gestione Integrata, completo di
nome, Codice Fiscale, Codice Regionale e data di passaggio in Gestione Integrata, con le modalità
atte alla tutela della privacy;
- La trasmissione annuale di indicatori clinici riferiti ai Pazienti con diabete di tipo 2, quali n° Pazienti
seguiti dall’UOD, n° Pazienti con 2 o > 2 rilevazioni di BMI/aa, % dei Pazienti con complicanze
micro- e macro-angiopatiche.

Sia per i MAP sia per gli Specialisti Diabetologi i dati relativi ai Pazienti passati in gestione integrata
potranno essere trasmessi all’ASL:
- per gli esenti ticket, senza necessità di consenso del Paziente;
- per i non esenti, previa “Informativa” (allegato C) e acquisizione del “Consenso Informato” (allegato
C1) che dovrà essere tenuto agli atti da parte del medico (Medico di Assistenza Primaria o
Specialista) che trasmette i dati.
6
Allegato A
Percorso Diagnostico-Terapeutico
GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO
1.1
Linee di indirizzo
Le linee di indirizzo proposte hanno il fine di identificare i contenuti clinici appropriati in termini di
tipologia di prestazione e di tempistica corretta. L'utilizzo di linee guida e la formulazione di
percorsi di cura contestualizzati, è una modalità nazionale ed internazionale riconosciuta per
migliorare la qualità delle cure sia come supporto ai pazienti, sia per monitorarne l’adesione ai
percorsi e utile per implementare un sistema di valutazione e controllo.
1.2
Definizione delle raccomandazioni
Nella stesura di questo documento sono state utilizzate delle raccomandazioni secondo uno schema
di "grading", in base al quale la decisione di raccomandare o meno l'esecuzione di una determinata
procedura può dipendere da diversi fattori tra cui la qualità delle prove scientifiche a favore, o
contro, il peso assistenziale dello specifico problema, i costi, l'accettabilità e la praticabilità
dell'intervento. E’ stato inoltre utilizzato il metodo GRADE (Atkins 2004) ove Il procedimento si
sviluppa attraverso la valutazione sistematica della qualità metodologica delle prove di efficacia e il
bilancio benefici/rischi relativo alla realizzazione degli interventi considerati. Il metodo GRADE
prevede che durante la formulazione della raccomandazione si tenga anche conto di eventuali
barriere e fattori facilitanti, nonché delle implicazioni economiche che l’applicazione degli
interventi potrebbe comportare
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI
L'esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è
fortemente
raccomandata.
Indica
una
particolare
raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità,
anche se non necessariamente di tipo I o II
Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o
intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la
sua esecuzione debba essere attentamente considerata
Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro
raccomandazione di eseguire la procedura o l'intervento
la
A
B
C
L'esecuzione della procedura non è raccomandata
D
Si sconsiglia fortemente l'esecuzione della procedura
E
7
LIVELLO DELLE PROVE
Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da
revisioni sistematiche di studi randomizzati
I
Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato
II
Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli
concorrenti o storici o loro metanalisi
III
Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro
metanalisi
IV
Prove ottenute da studi di casistica ("serie di casi") senza gruppo
di controllo
V
Prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o di comitati di
esperti come indicato in linee guida o consensus conference, o
basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di
queste linee guida
VI
METODOLOGIA GRADE: qualità delle prove
Alta
Disegno dello studio
Studio randomizzato
Moderata
Bassa
Studio osservazionale
Molto bassa
Ogni altra evidenza
8
2.1 Prefazione alle linee di indirizzo per il diabete mellito
Questo documento è stato elaborato sulla base di una sintesi delle più attuali linee guida e PDTA in materia
di diabete mellito: sono stati presi in considerazione, tra gli altri, il documento di indirizzo ISS ”Progetto
Igea”, gli “Standard italiani per la cura del DM di tipo 2” - AMD/SID, le ASL di Milano, Milano 2, MonzaBrianza, Bergamo e Como.
2.2 Classificazione del DM
PRINCIPALI TIPOLOGIE DI DIABETE
DIABETE TIPO 1 (dmT1) – È causato da distruzione β‐cellulare, su base autoimmune o idiopatica, ed è
caratterizzato da una carenza insulinica assoluta. La variante LADA ha decorso lento e compare
nell’adulto; dopo un apparente esordio come DMT2, questi pazienti necessitano dopo 2‐6 anni di
terapia insulinica. Il LADA deve essere sospettato se sono presenti una o più tra le seguenti
caratteristiche: a) età <50 anni; b) BMI <25 kg/m2; c) anamnesi familiare positiva per diabete tipo 1 o
malattie autoimmuni; d) anamnesi positiva per malattie autoimmuni; e) inadeguato compenso
glicemico in corso di trattamento con ipoglicemizzanti orali a distanza di 6‐12 mesi dalla diagnosi. L’età
di esordio >50 anni e la presenza di sovrappeso, tuttavia, non devono fare escludere a priori la diagnosi
di LADA quando gli altri criteri siano soddisfatti. In caso di sospetto diagnostico inviare il paziente al
Centro Diabetologico (CD)
DIABETE TIPO 2 (dmT2) – È causato da un deficit relativo di secrezione insulinica, che in genere
progredisce nel tempo ma non porta mai a una carenza assoluta di ormone e che si instaura spesso su
una condizione, più o meno severa, di insulino‐resistenza su base multifattoriale
DIABETE GESTAZIONALE – È causato da difetti funzionali analoghi a quelli del DMT2, viene
diagnosticato per la prima volta durante la gravidanza e in genere regredisce dopo il parto per poi
ripresentarsi spesso a distanza di anni con le caratteristiche del DMT2
2.3
Differenziazione clinica del DM
Caratteristiche cliniche
Prevalenza
Sintomatologia
Tendenza alla chetosi
Peso
Età dell’esordio
Comparsa di complicazioni croniche
Insulina circolante
Autoimmunità
Terapia
TIPO 1
Circa 0,3%
Sempre
presente
Spesso eclatante e a
inizio brusco
Presente
Generalmente normale
Più comunemente < 30
anni
Non prima di alcuni anni
dopo la diagnosi
Ridotta o assente
TIPO 2
Circa 5%
Spesso modesta o assente
Assente
Generalmente in eccesso
Più comunemente > 40 anni
Spesso presenti al momento
diagnosi
Normale o aumentata
della
Presente
Assente
Insulina necessaria sin Dieta, farmaci orali, analoghi GLP‐1,
dall’esordio
insulina
9
2.4
Percorso diagnostico
INDAGINI
Valutazione clinica
Emoglobina glicata HbA1c
Profilo lipidico a digiuno
Test di funzionalità epatica
Microalbuminuria
Creatininemia e stima della
filtrazione glomerulare
Esame delle urine
ECG
Visita oculistica (e fundus oculi)
Altre visite specialistiche
2.5
NOTE
RACCOMANDAZIONI
Visita medica completa, estesa anche alla
ricerca di complicanze croniche della
malattia già in atto ed esami laboratoristici,
VIB
volti a definire le condizioni cliniche generali
del paziente
Può essere utile convertire i valore di HbA1c
in un equivalente di glicemia media per
migliorare
la
comprensione
e
VIB
l’interpretazione del risultato stesso
dell’HbA1c
eventuali approfondimenti nel sospetto di
steatosi o epatite
per valutare chetonuria, proteinuria e
sedimento
(p.es.: consulenza nutrizionale, educativa,
comportamentale, del piede, etc.)
Criteri di invio allo specialista
CRITERI DI INVIO DEL PAZIENTE DIABETICO ALLO SPECIALISTA









DMT1
Esordio DM tipo 2
Scompenso
Ipoglicemie
Gravidanza
Diabete gestazionale
Piede diabetico
Microinfusore
Comparsa di complicanza evolutiva
10
2.6
La terapia
2.6.1
Riduzione dei fattori di rischio e supporto educativo
Educazione all’adesione alla terapia ed ai corretti stili di vita (attività fisica, alimentazione)
RIDUZIONE FATTORI DI
RISCHIO
Autocontrollo glicemia
NOTE
nei pazienti diabetici che assumono terapie
(sulfaniluree, repaglinide, e soprattutto insulina)
che possono potenzialmente indurre ipoglicemie,
l’autocontrollo glicemico, condiviso con il team
diabetologico, è una componente indispensabile
della gestione della malattia diabetica sia per
raggiungere gli obiettivi terapeutici sia per
ridurre il rischio di ipoglicemie gravi.
NOTA: L’autocontrollo glicemico continuativo,
con frequenza e modalità diverse, è utile per la
persona con DMT2 insulino‐trattato
Autogestione del
diabete
Vaccinazione anti-infl.
Vaccinazione antipneum.
Esercizio fisico
Terapia medica
nutrizionale
le persone affette da diabete devono ricevere
un’educazione all’autogestione del diabete al
momento della diagnosi, mantenuta in seguito
per ottenere il maggior beneficio, garantita
all’interno del team da parte delle diverse figure
professionali
in tutti i paz. Diabetici di età >6 mesi
effettuare almeno una volta nella vita una
vaccinazione pneumococcica per gli adulti con
diabete.
Una
singola
rivaccinazione
è
raccomandata per i pazienti con età > 64 anni
che abbiano già effettuato una prima
vaccinazione più di 5 anni prima.
nel DMT2, l’esercizio fisico contro resistenza,
associato a moderato calo ponderale, si è
dimostrato efficace nel migliorare il controllo
glicemico e alcuni parametri della sindrome
metabolica e nel contrastare la perdita di massa
muscolare (cfr. indicazioni correnti)
(cfr. Indicazioni correnti). Un calo ponderale è
raccomandato per tutti i soggetti adulti in
sovrappeso (BMI 25,0‐29,9 kg/m2) od obesi (BMI
≥ 30 kg/m2)
RACCOMANDAZIONI
VIB
IIB
IA
IIIB
IIIB
IA
IA
11
2.6.2
Terapia farmacologica
È importante perseguire lo stretto controllo della glicemia al fine di ridurre il rischio di insorgenza o
peggioramento delle complicanze microvascolari (raccomandazione IA) e cardiovascolari (raccomandazione
IIA).
Sintesi della terapia farmacologica nel diabete di tipo 2:
NB. Oltre al Sitagliptin sono disponibili anche il Vidagliptin e il Saxagliptin.
FARMACO
metformina
metformina, pioglitazone,
sulfoniluree, repaglinide, inibitori del
DPP‐4 e analoghi del GLP‐1
insulina
NOTE
RACCOMANDAZIONI
Sia in presenza di sovrappeso che di
IIA, VIB
normopeso
Sono parimenti efficaci nel ridurre
l’emoglobina glicosilata, ma meno
IA
efficaci rispetto all’insulina
Quando il controllo della glicemia non
è soddisfacente, anche in politerapia, è
IA
necessario iniziare la terapia insulinica
mono‐ o multiniettiva
12
2.7
Il follow-up
2.7.1
Percorso di monitoraggio della patologia diabetica
Vengono riportate nei piani di cura le prestazioni appropriate da eseguirsi nella tempistica prevista con
l'indicazione del professionista che eroga le prestazioni. Sono stati inoltre previsti dei codici specifici CReG
per le prestazioni erogabili dai MMG.
PERCORSO DI MONITORAGGIO DEL DIABETE NELL’ADULTO
ridotta tolleranza agli zuccheri (IGT) o alterata glicemia a digiuno (IFG)
Prestazione
Codice
nomenclatore
Valutazione clinica –
(visita
di
controllo,
valutazione stili di vita,
peso, circonferenza vita)
AMBULATORIALE
ogni 6 mesi
MMG
90271
Questionari (valutazione
stili di vita, adesione alla
prescrizione dietetica)
(nota1) (nota2)
CREG_005
•
CREG_009
•
CREG_008
ECG
8952
Valutazione clinica CDO esame obiettivo del piede e
stratificazione del rischio
89018
CREG_004
Specialista
ogni 12 mesi
MMG
Specialista
LABORATORIO
MMG
Specialista
•
•
•
•
•
Microalbuminuria
•
Creatininemia
Profilo lipidico
(colesterolemia
HDL,
LDL
trigliceridi)
ogni 24 mesi
•
CREG_001
Pressione arteriosa
Glicemia a digiuno
Codice
CReG
totale,
calcolato,
90143
90141
90138
90432
•
Altre
consulenze
e
indagini (quando indicato)
Note:
1) Tale prestazione potrà essere erogata anche in telemedicina
2) I questionari potranno essere somministrati anche via telefono
13
PERCORSO DI MONITORAGGIO DEL DIABETE NELL’ADULTO – Tipo 2
Prestazione
Codice
nomenc
latore
Codice
CReG
ogni 3 mesi
MMG
Valutazione
clinica - (visita di
AMBULATORIALE
Pressione
arteriosa
Valutazione
clinica CDO -
LABORATORIO
Fondo
CREG_005
MMG
ogni 12 mesi
Specialista
MMG
Specialista
ogni 24 mesi
MMG
Specialista
•
CREG_001
controllo, valutazione
stili di vita, peso,
circonferenza vita)
esame obiettivo del
piede e
stratificazione del
rischio
Specialista
ogni 6 mesi
•
89018
•
•
oculare
(cfr. nota 2)
95091
ECG
8952
CREG_004
HbA1c (cfr. nota 1)
90281
CREG_006
Microalbuminuria
Profilo lipidico
90334
(colesterolemia
totale, HDL, LDL
calcolato, trigliceridi)
(Glicemia = cfr.
profilo terapeutico)
•
•
•
•
•
•
90143
90141
9013B
90432
Altre consulenze
e indagini
(quando indicato)
Note:
1) In presenza di un buon controllo la HbA1c potrà essere rilevata
ogni 6 mesi (raccomandazione: VI B)
2) Fundus anche alla diagnosi, e con maggiore frequenza se presente
retinopatia
3) Il MMG invia il Paziente allo Specialista (CD – centro diabetologico)
anche secondo necessità
I percorsi di monitoraggio qui riportati sono utili per ridurre l’incidenza delle complicanze negli adulti con DM
di tipo 2 e seguono delle precise raccomandazioni che legano le necessità cliniche di follow-up con la relativa
azione diagnostico-terapeutica
AZIONI
Forza
Il trattamento intensivo mirato ad ottimizzare i valori
di HbA1c
Riduzione della colesterolemia
Riduzione della PA
Valutazione del piede + educazione del paziente
Esame del fundus oculi
Modifica degli stili di vita (alimentazione, esercizio
fisico)
2.7.2
RACCOMANDAZIONI
Qualità delle prove
forte
bassa
forte
moderata
forte
moderata
forte
molto bassa
forte
molto bassa
forte
molto bassa
Il telemonitoraggio
Il modello di monitoraggio clinico a distanza dei pazienti con diabete che lo necessitino prevede la fornitura
di strumenti che rilevano i dati biometrici di interesse (glicemia, Hb glicata, eventuale ECG, peso) per
trasmetterli automaticamente ad un Centro Servizi, presentandoli organicamente ed integrati ai caregiver
assegnati al Paziente.
14
2.7.2.1 Indicatori e requisiti per il tele monitoraggio
Le attuali raccomandazioni asseriscono che:
 nei pazienti diabetici che assumono terapie che possono potenzialmente indurre ipoglicemie
(sulfaniluree, repaglinide, e soprattutto insulina), l’autocontrollo glicemico, condiviso con il team
diabetologico, è una componente indispensabile della gestione della malattia diabetica sia per
raggiungere gli obiettivi terapeutici sia per ridurre il rischio di ipoglicemie gravi (raccomandazione
di grado VIB)
 l’autocontrollo glicemico continuativo, con frequenza e modalità diverse, è utile per la persona con
DM di tipo 2 insulino‐trattato (raccomandazione di grado IIB)
 per ottenere un buon controllo glicemico e raggiungere gli obiettivi glicemici post‐prandiali può
essere utile l’autocontrollo glicemico post‐prandiale (raccomandazione di grado VIB)
 la frequenza dell’autocontrollo deve essere adattata agli eventi intercorrenti e intensificata in
presenza di situazioni cliniche quali patologie intercorrenti, ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie
notturne, variazione della terapia ipoglicemizzante (raccomandazione di grado VIB) (cfr. tabella
seguente)
-+
CLASSE TERAPEUTICA
MONITORAGGIO GLICEMICO RACCOMANDATO
 Di regola 4 controlli/die in condizioni routinarie
classe 1
 Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
 Numero di controlli quotidiani pari al numero di iniezioni + 20% in
routine
classe 2
 Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
 Numero di controlli pari a un profilo settimanale su 4 punti in routine
 Fino a 2 controlli/die in presenza di rischio elevato di ipoglicemia o
conseguenze potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia,
classe 3
vasculopatia cerebrale, retinopatia proliferante)
 Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
 L’efficacia dell’autocontrollo della glicemia in questa classe di pazienti
non è a tutt’oggi dimostrata
 Fa eccezione a quanto sopra il diabete gestazionale in cui è indicato
l’autocontrollo domiciliare della glicemia per decidere quando iniziare la
terapia insulinica; la frequenza dei controlli deve essere decisa dal
classe 4
diabetologo in relazione alle singole situazioni cliniche
 Glucometri: sono da considerarsi indispensabili per l’effettuazione
dell’autocontrollo domiciliare
 Aghi pungidito, in numero uguale al numero dei controlli previsti, e
pungidito a scatto sono ugualmente da considerarsi indispensabili
Classi di pazienti in funzione della terapia:
classe 1: terapia insulinica intensiva
classe 2: terapia insulinica convenzionale o mista
classe 3: terapia ipoglicemizzante orale con farmaci secretagoghi
classe 4: terapia dietetica e/o con farmaci insulino‐sensibilizzanti
In accordo a queste indicazioni, è conseguentemente possibile pianificare un servizio di telemonitoraggio che
tenga sempre aggiornato il database clinico dei pazienti arruolati, con i relativi vantaggi clinici ed
organizzativi che tale soluzione può offrire.
15
2.8 Indicatori
Vengono espressi tutti gli indicatori di processo ed esito ritenuti validi per il monitoraggio dei percorsi. La
tempistica e modalità di rilevazione di alcuni verranno successivamente definiti dal gruppo di lavoro.



















INDICATORI DI PROCESSO
N. strisce reattive erogate per paz. diabetico
N. di dosaggi di HbA1c per paziente diabetico/ numero totale pazienti diabetici
N. di dosaggi di creatininemia per paziente diabetico
N. diabetici con valutazione RCV/n. paz. diabetici
N. diabetici in autocontrollo/n. paz. diabetici
N. pz con 2 o + BMI/anno
Prevalenza Diabete Mellito tipo 2
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno una registrazione di BMI negli ultimi 24 mesi
Pazienti con diagnosi di DM2 e dato abitudine al fumo registrato
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno una registrazione di emoglobina glicata negli ultimi 365
giorni
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno un esame di fondo oculare e/o una visita oculistica negli
ultimi 24 mesi
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno una misurazione di PA negli ultimi 365 giorni
Pazienti con diagnosi di DM2 e ultimo valore di PA <= 130/80 mmHg negli ultimi 365 giorni
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno un dosaggio di microalbuminuria negli ultimi 12 mesi
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno un dosaggio di creatininemia negli ultimi 12 mesi
Pazienti con diagnosi di DM2 e Ipertensione con almeno una prescrizione di ACE-Inibitori/Sartani
negli ultimi 365 giorni
Pazienti con diagnosi di DM2 e almeno una registrazione di colesterolo LDL negli ultimi 12 mesi
Pazienti con diagnosi di DM2 e ultimo valore di colesterolo LDL < 100 mg/dl negli ultimi 12 mesi
Pazienti con diagnosi di DM2 e vaccinazione antinfluenzale negli ultimi 365 giorni
INDICATORI DI ESITO





N. accessi in PS per ipoglicemia
N. ricoveri ordinari per diabete/N. tot. Pazienti diabetici
N. visite specialistiche per paziente diabetico
N. giornate di DH per diabete/n. tot. paz. diabetici
N. diabetici fumatori/n. paz. diabetici
16
3.9
Bibliografia essenziale
Aprile V, Baldissera S, D’Argenzio A, Lopresti S, Mingozzi O et al. Risultati nazionali dello studio QUADRI
(Qualità dell’Assistenza alle persone con Diabete nelle Regioni Italiane). Roma: Istituto Superiore di Sanità,
2007 (Rap- porti ISTISAN 07/10).
Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S et al. Grading quality of evidence and strength
of recommendations. BMJ 2004; 328(7454): 1490-1494.
Berkman LF, Breslow L. Health and ways of living: the Alameda County Study. New York: Oxford University
Press, 1983.
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a conceptual framework and review of the literature. Epidemiologic Reviews 2004; 26: 63-77.
Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why don’t physicians follow
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Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT, Thompson RL, Clements G, Capps N, Davey Smith G, Riemersma
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Morosini P, Di Stanislao F, Casati G, Panella M. Qualità professionale e percorsi assistenziali. I manuali di
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http://www.epicentro.iss.it/focus/ocse/intro-qualita.asp.
Mosca L, Linfante AH, Benjamin EJ, Berra K, Hayes SN, Walsh BW, Fabunmi RP, Kwan J, Mills T, Simpson SL.
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Sur- vey. Am J Public Health 2001; 91: 76-83.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or
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(UKPDS 33) [published correction appears in Lancet 1999; 354: 602]. Lancet 1998; 352: 837-853.
17
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on
complications in over- weight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865.
Venkat Narayan KM, et al. Diabetes: The pandemic and potential solutions. In: Disease Control Priority
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Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract
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World Health Organization. Preventing chron- ic disease a vital investment. WHO global Re- port. Geneva,
2005 (http://www.who.int/chp/chronic_disease_report ).
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng
L, INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial
infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364 (9438): 937-952.
18
Accesso al Centro Diabetologico Ospedaliero non programmato
Il MCP invia al CDO con richiesta “urgente” o con utilizzo di “bollino verde” in caso di:
 Severe ipoglicemie e ripetute
 Complicanze neurologiche, renali, oculari in rapida evoluzione
 Complicanze macrovascolari (vasculopatia cerebrale, coronarica, periferica)
 Piede diabetico (comparsa di ulcerazioni o infezioni)
 Gravidanza in diabetica, diabete gravidico
 Grave scompenso metabolico. Es: glicemia > 400mg/dl (glicemia tra 300 e 400 mg/dl con
chetonuria o senza chetonuria)
Il MAP può inviare al CDO con richiesta “ordinaria” e non a carattere di urgenza anche in caso
di:
 Ripetute glicemie a digiuno > 200 mg/dl
 Ripetute glicemie postprandiali > 300 mg/dl
 Ripetute glicosurie >15 nelle 24 ore
 HbA1c > 8,0% (64 mmol/mol)
 Ricorrenti infezioni alle vie urinarie
 Alterazioni della funzionalità renale
 Dislipidemie severe
 Ipertensione severa
 Neuropatie periferiche e disfunzione erettile
 Piede diabetico ad alto rischio di ulcerazione
 Prima di richiedere esami invasivi
 Dopo il ricovero ospedaliero di qualsiasi natura
Il CDO effettua la valutazione clinica di 2° livello e, in relazione alle esigenze cliniche, anche su
proposta del MAP:
 procede ad effettuare accertamenti specialistici di 3° livello (ad esempio: ecocolordoppler, esami
angiografici, ossimetria percutanea, elettromiografia)
 attiva trattamenti terapeutici di 3° livello
 concorda con il MAP l'eventuale piano clinico-terapeutico-assistenziale personalizzato (nel caso di
diabete tipo 1 o diabete complicato).
In particolare, il CDO gestisce le situazioni che presentano:
 piede diabetico
 neuropatia e disfunzione erettile
 arteriopatia periferica con o senza lesioni cutanee
In caso di accesso non programmato e non urgente le Strutture specialistiche si impegnano a fornire la
prestazione entro un limite temporale compatibile con la esigenza clinica, comunicando direttamente con il
MAP.
MODALITA’ di DIMISSIONE e FOLLOW-UP
Al termine del primo inquadramento diagnostico da parte dello Specialista o a seguito del ricovero
ospedaliero, il paziente viene inserito nei programmi di attività ambulatoriale, secondo le caratteristiche
cliniche, il grado di compenso metabolico ed il programma di gestione personalizzato.
Lo specialista, in base alle condizioni cliniche ed al grado di compenso, anche su proposta del MAP curante,
può inserire il Paziente nel programma di gestione integrata.
Il Paziente in gestione integrata sarà visto, secondo il Piano di Cura personalizzato adottato,
dallo Specialista.
Lo Specialista ne darà comunicazione al Paziente ed al Medico curante mediante la “lettera tipo” (allegato
B). La medesima lettera sarà consegnata dal Medico curante al Paziente in gestione integrata.
N.B.: Deroghe a tale percorso possono essere giustificate in casi di età avanzata o per tipologie
e manifestazioni particolari della malattia.
19
COMUNICAZIONE MAP – CDO
Si convengono alcune indicazioni a carattere generale per rendere più efficace la comunicazione tra MCP e
Specialista.
In situazioni particolari, quali le urgenze e comunque tutti gli accertamenti non programmati, è opportuno
attivare la diretta comunicazione tra MAP e Specialista al fine di concordare le modalità ed i tempi di attesa
per l’accesso alla Struttura.
Per formulare una corretta prescrizione:
quando il MAP invia il paziente allo Specialista, formula un chiaro quesito che dovrà contenere:
 Diagnosi o sospetto diagnostico
 Presenza di patologie concomitanti
 Terapie di rilievo
Inoltre, il MAP ricorda al Paziente di presentare allo Specialista Diabetologo gli accertamenti diagnostici nel
frattempo eseguiti.
Lo Specialista formula esaustiva e completa risposta al quesito posto, proponendo le opportune indicazioni
terapeutiche e prescrivendo direttamente su ricettario SSN gli eventuali accertamenti diagnostici necessari
per l’inquadramento clinico del paziente.
Quando lo specialista procede contestualmente ad interventi diagnostici o terapeutici indilazionabili non
richiesti in prima battuta dal MCP, è tenuto ad esplicitarne compiutamente le motivazioni.
Legenda:
BMI
= Body Mass Index (indice di massa corporea) = peso in kg diviso per altezza al quadrato espressa
in metri
CDO
= Centro Diabetologico Ospedaliero
DM
= Diabete Mellito
GDM = Diabete Mellito Gestazionale
Hba1c = Hb glicata = riflette i valori glicemici degli ultimi due mesi ed è da utilizzare solo nel follow-up
facendo attenzione ai “falsi negativi” (per presenza di Hb patologiche, emolisi, emotrasfusioni
recenti) e ai “ falsi positivi” (assunzione di salicilati, antibiotici, alcool, insufficienza renale cronica)
IFG
= Impaired Fasting Glucose = alterata glicemia a digiuno
IGT
= Impaired Glucose Tolerance = ridotta tolleranza al glucosio
PAO
= Pressione Arteriosa Omerale
INDICATORI DI MONITORAGGIO per i Report all’ASL (vedi schede allegate)
20
Allegato B
Gentile Signora, Gentile Signore,
ricevendo questa lettera Lei entra a far parte di un percorso di Gestione
Integrata della malattia diabetica, concordato e condiviso tra i Medici di
Medicina Generale e gli Specialisti Diabetologi della provincia di Bergamo
con la supervisione dell’ASL di Bergamo.
L’obiettivo fondamentale è quello di mantenerLa il più a lungo possibile in
buona salute e in una situazione di ottimo compenso metabolico.
Il diabete è una malattia cronica che richiede collaborazione e integrazione tra
lo Specialista Diabetologo ed il Medico di Assistenza Primaria (Medico Curante)
Il Suo Medico Curante è la persona che garantisce la continuità e la completezza dell’assistenza al malato
diabetico, la funzione di coordinamento per tutte le necessità terapeutiche e la prevenzione.
Ha, quindi, la potenzialità di essere la persona più adatta a svolgere i compiti imposti da un’adeguata
gestione di una malattia come il diabete.
Per i Pazienti con diagnosi di alterata tolleranza ai glucidi o con diabete mellito di tipo 2 - in
compenso metabolico stabile e non complicato - che non necessitano di prestazioni specialistiche
particolari -, si può prevedere una gestione della malattia prevalentemente da parte del Medico
Curante con il supporto dello Specialista Diabetologo, con il quale è stato stilato un protocollo
di riferimento per seguire adeguatamente la malattia
Tale protocollo prevede:

la valutazione dello Specialista Diabetologo del Centro di Diabetologia presso il quale
Ella è seguita;

se lo Specialista constata che la Sua malattia è in condizione di buon compenso, Lei
entra a far parte di un Percorso integrato tra lo Specialista ed il Suo Medico Curante, che
hanno definito quali accertamenti periodici effettuare per essere sicuri che la Sua
malattia continui ad essere ben controllata.
Per una buona gestione della malattia Lei riceverà anche supporto con:



consigli sull’attività fisica e sulle corrette abitudini alimentari
il controllo dell’adesione alla terapia
l’addestramento all’autogestione.
Ricevendo questa lettera da parte dello Specialista Diabetologo, Lei dovrà semplicemente
recapitarla al Suo Medico Curante alla prima occasione in cui si recherà da lui.
In questo modo Lei entrerà nel Percorso di gestione integrata concordato tra lo Specialista
Diabetologo ed il Suo Medico Curante i quali – con il suo consenso - colloquieranno tra loro
tramite gli strumenti di comunicazione più idonei.
L’ASL garantirà la supervisione di questo percorso per garantire che avvenga nel migliore dei modi e nel
rispetto di quanto concordato nel protocollo.
Lo Specialista Diabetologo
Il Medico Curante
____________________________
________________________
21
Allegato C
(si consiglia di stampare in fronte/retro)
Progetto “Gestione integrata del Paziente con Diabete”
Informativa per il Paziente
Il diabete è una malattia con un’elevata prevalenza nella popolazione, specie nelle
Nazioni a standard di vita più elevato.
La prevenzione, la diagnosi precoce e l’adeguato trattamento costituiscono l’elemento essenziale per
evitarne l’insorgenza e prevenirne le complicanze.
Quando diagnosticato, il diabete è una malattia cronica che richiede collaborazione e
integrazione tra lo Specialista Diabetologo ed il Medico di Assistenza Primaria (Medico
Curante).
Il Medico Curante è, infatti, la persona che garantisce la prevenzione, la continuità e la
completezza dell’assistenza al malato diabetico, la funzione di coordinamento per tutte le
necessità terapeutiche.
Ha, quindi, la potenzialità di essere la persona più adatta a svolgere i compiti imposti da
un’adeguata gestione di una malattia come il diabete.
Per i Pazienti con diagnosi di alterata tolleranza ai glucidi o con diabete mellito di tipo 2 - in
compenso metabolico stabile e non complicato - che non necessitano di prestazioni specialistiche particolari,
si può prevedere una gestione della malattia prevalentemente da parte del Medico Curante con il supporto
dello Specialista Diabetologo, con i quali è stato stilato un protocollo di riferimento per seguire
adeguatamente la malattia.
Tale protocollo prevede:

la valutazione dello Specialista Diabetologo del Centro Antidiabetico presso il quale Ella
è seguita;

se lo Specialista constata che la Sua malattia è in condizione di buon compenso, Lei può
entrare a far parte di un Percorso integrato tra lo Specialista ed il Suo Medico Curante,
che hanno definito quali accertamenti periodici effettuare per essere sicuri che la Sua
malattia continui ad essere ben controllata.
Naturalmente, l’eventuale cambiamento delle Sue condizioni cliniche porterà ad un aggiornamento di
quanto previsto dal protocollo.
Per una buona gestione della malattia Lei riceverà anche supporto con:



consigli sull’attività fisica e sulle corrette abitudini alimentari
il controllo dell’adesione alla terapia
l’addestramento all’autogestione.
22
Se Lei ha le caratteristiche per essere seguito secondo questo protocollo, riceverà da parte
dello Specialista Diabetologo, una lettera che dovrà semplicemente recapitare al Suo Medico
Curante alla prima occasione in cui si recherà da lui.
In questo modo Lei entrerà nel Percorso di gestione integrata concordato tra lo Specialista Diabetologo ed il
Suo Medico Curante i quali – con il suo consenso - colloquieranno tra loro tramite gli strumenti di
comunicazione più idonei.
Perché si ottengano i risultati voluti è importantissima,
oltre alla partecipazione degli Specialisti Diabetologi e dei Medici Curanti,
che l’ASL ha già chiesto ed ottenuto,
soprattutto la Sua condivisione e partecipazione.
L’ASL garantirà la supervisione di questo percorso per garantire che avvenga nel migliore dei
modi e nel rispetto di quanto concordato nel protocollo.
Ciò potrà avvenire solo se Lei lo consentirà, autorizzando il Suo Medico Curante ed il Suo Diabetologo a
comunicare all’ASL il Suo Codice Fiscale e Sanitario.
I dati saranno elaborati in maniera anonima per soli fini di valutazione di aderenza al presente
protocollo, epidemiologica e di ricerca.
Non saranno trasmessi ad altre Istituzioni o Aziende e non avranno altro scopo diverso da quello dichiarato,
ma costituiranno una preziosa fonte di conoscenze per migliorare il percorso di cura di questa patologia.
Il Direttore Generale dell’ASL
della Provincia di Bergamo
23
Allegato C1
Progetto “Gestione Integrata del Paziente con Diabete”
Dichiarazione da parte dell’Assistito
di ricevuta informazione e consenso alla trasmissione dei dati
La/Il sottoscritta/o _____________________________________________________

preso atto che l’ASL della provincia di Bergamo ha attivato, di concerto con i Medici di Assistenza Primaria
e gli Specialisti Diabetologi, il Progetto “Gestione Integrata del Paziente con Diabete” nell’ambito del quale
io sono assistito;

essendo stato informato dal mio Medico Curante/Diabetologo (cancellare la parte che non interessa) delle
modalità con le quali sarò assistito nell’ambito di tale progetto;

viste le finalità clinico-preventive del progetto e preso atto che dal mio Medico Curante/Diabetologo
(cancellare la parte che non interessa) verranno rilevati e trasmessi all’ASL il mio Codice Fiscale e
Sanitario;

essendo
-
a conoscenza che l’ASL, in base a tali dati, sarà in grado di elaborare i miei dati sanitari con:
finalità di monitoraggio del mio processo di cura, nonché di ricerca e valutazione epidemiologica;
che tali valutazioni avverranno garantendo il rispetto dell’anonimato;
con procedure a tutela della mia privacy;
autorizzo:
-
il mio Medico Curante / Diabetologo (cancellare la parte che non interessa) alla rilevazione ed
alla trasmissione dei miei dati personali, sopra riportati, all’ASL della provincia di Bergamo;
-
l’ASL della provincia di Bergamo alla elaborazione dei miei dati per le finalità sopra espresse.
Data______________
Firma ______________________
24
Allegato D1
INDICATORI VALIDI per il 2013
(da compilare e trasmettere entro il 18/7/2013)
DISTRETTO DI……………………………………………. ASL PROVINCIA DI BERGAMO
INDICATORI DI QUALITA’ PER LA MEDICINA GENERALE
DATI RIFERITI AI PAZIENTI IN CARICO
Validi per i MAP che partecipano al Progetto di Governo Clinico
Percorso Diagnostico-Terapeutico- Assistenziale
per la Gestione Integrata del Paziente con Diabete
INDICATORI:
periodo di riferimento della rilevazione: dall’1/01/2013 al 30/06/2013:
Elenco dei pazienti in gestione integrata che si sono presentati almeno una volta in studio per
valutazione clinica nel periodo indicato
(indicare il Codice Fiscale e Regionale* , l’UO Diabetologia di riferimento e la data d’inizio per i pazienti
posti in gestione integrata a decorrere dal 2011) (obbligatorio)
Il Medico Singolo
Timbro
………………………………..
Firma
………………………………
Data…………………………………
(*) Per i pazienti non esenti si dovrà acquisire il Consenso Informato e la Dichiarazione al
trattamento dei dati personali
25
Allegato D2
INDICATORI VALIDI per il 2013
(da compilare e trasmettere entro il 18/01/2014)
DISTRETTO DI……………………………………………. ASL PROVINCIA DI BERGAMO
INDICATORI DI QUALITA’ PER LA MEDICINA GENERALE
DATI RIFERITI AI PAZIENTI IN CARICO
Validi per i MAP che partecipano al Progetto di Governo Clinico
Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale
per la Gestione Integrata del Paziente con Diabete
INDICATORI:
A. periodo di riferimento della rilevazione: dall’1/07/2013 al 31/12/2013:
Elenco dei pazienti in gestione integrata che si sono presentati almeno una volta in studio per valutazione
clinica nel periodo indicato (indicare il Codice Fiscale e Regionale*, l’UO Diabetologia di riferimento e la
data d’inizio per i pazienti posti in gestione integrata a decorrere dal 2011) (obbligatorio)
B. periodo di riferimento della rilevazione: dall’1/01/2013 al 31/12/2013:
1. n° pazienti diabetici di tipo 2 in cura esclusivamente presso il MAP nel
periodo di riferimento (obbligatorio)
= n° ……………
2. n° pazienti diabetici di tipo 1 di nuova diagnosi diagnosticati dal MAP
nel periodo di riferimento (obbligatorio)
= n° ……………
3. n° pazienti diabetici di tipo 2 di nuova diagnosi diagnosticati dal MAP
nel periodo di riferimento (obbligatorio)
= n° ……………
4. n° pazienti diabetici in carico al MAP con valore di emoglobina glicata ≤ 7
(oppure ≤ 53 mmol/mol) in almeno 1 delle 2 determinazioni previste dal
PDTA nel periodo di riferimento (obbligatorio)
= n°…………...
5. n° pazienti diabetici con pressione arteriosa ≤ 130/80
in almeno 1 delle 2 determinazioni previste dal PDTA nel periodo di
riferimento (obbligatorio)
= n° …………….
1. n° pazienti diabetici con 2 o > di 2 rilevazioni di BMI/aa previste dal PDTA
effettuate dal MAP nel periodo di riferimento (facoltativo)
= n° …………….
2. n° pazienti diabetici con valore LDL < 100 in almeno una determinazione
prevista dal PDTA nel periodo di riferimento (facoltativo)
= n° …………….
3. n° pazienti diabetici che hanno smesso di fumare su pazienti diabetici fumatori
in carico al MAP nel periodo di riferimento (facoltativo)
= n° ……………
Il Medico Singolo
Timbro
………………………………..
Firma
………………………………
Data…………………………………
(*) Per i pazienti non esenti si dovrà acquisire il Consenso Informato e la Dichiarazione al trattamento
dei dati personali
26
Allegato D.3a
Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale
per la Gestione Integrata del Paziente con Diabete
INDICATORI VALIDI PER IL 2013
(da compilare e trasmettere al Dipartimento Cure Primarie
tramite fax al numero 035-385.036 entro il 18/7/2013)
DISTRETTO DI……………………………………………. ASL PROVINCIA DI BERGAMO
MAP: Dott./D.ssa…………………………………………………
INFERMIERE:……………………………………………………….
INFERMIERE DI STUDIO
AUDIT CLINICO PER FORMAZIONE SUL CAMPO
DATI RIFERITI AI PAZIENTI IN CARICO AL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA
INDICATORI:
periodo di riferimento della rilevazione: dall’1/1/2013 al 30/6/2013
A. Indicatori riferiti ai Pazienti diabetici in Gestione Integrata
1. n° pazienti diabetici richiamati perché non si sono presentati ai controlli previsti dal
PDTA / totale pazienti diabetici in gestione integrata (obbligatorio)
= n°…../….
2. n° pazienti diabetici addestrati all’autogestione della malattia/totale pazienti diabetici
in gestione integrata (obbligatorio)
= n°…../….
B. Indicatori riferiti a tutti i Pazienti con diabete mellito
3. n° pazienti diabetici coinvolti in programmi per la promozione degli stili di
vita/totale pazienti diabetici (obbligatorio)
= n° …../….
4. n° pazienti diabetici a cui si è misurata la circonferenza addominale/totale
pazienti diabetici (obbligatorio)
= n°…../….
5. n° pazienti con valore LDL < 100 in almeno una determinazione nel periodo
di riferimento/totale pazienti diabetici (facoltativo)
= n°…../….
Firma dell’Infermiere di Studio
…………………………………….
Visto:
Firma e timbro del Medico
……………………………
Data…………………………………
27
Allegato D.3b
Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale
per la Gestione Integrata del Paziente con Diabete
INDICATORI VALIDI PER IL 2013
(da compilare e trasmettere al Dipartimento Cure Primarie
tramite fax al numero 035-385.036 entro il 18/1/2014)
DISTRETTO DI……………………………………………. ASL PROVINCIA DI BERGAMO
MAP: Dott./D.ssa…………………………………………………
INFERMIERE:……………………………………………………….
INFERMIERE DI STUDIO
AUDIT CLINICO PER FORMAZIONE SUL CAMPO
DATI RIFERITI AI PAZIENTI IN CARICO AL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA
INDICATORI:
periodo di riferimento della rilevazione: dall’1/7/2013 al 31/12/2013
C. Indicatori riferiti ai Pazienti diabetici in Gestione Integrata
1. n° pazienti diabetici richiamati perché non si sono presentati ai controlli previsti dal
PDTA / totale pazienti diabetici in gestione integrata (obbligatorio)
= n°…../….
2. n° pazienti diabetici addestrati all’autogestione della malattia/totale pazienti diabetici
in gestione integrata (obbligatorio)
= n°…../….
D. Indicatori riferiti a tutti i Pazienti con diabete mellito
1. n° pazienti diabetici coinvolti in programmi per la promozione degli stili di
vita/totale pazienti diabetici (obbligatorio)
= n° …../….
2. n° pazienti diabetici a cui si è misurata la circonferenza addominale/totale
pazienti diabetici (obbligatorio)
= n°…../….
3. n° pazienti con valore LDL < 100 in almeno una determinazione nel periodo
di riferimento/totale pazienti diabetici (facoltativo)
= n°…../….
Firma dell’Infermiere di Studio
…………………………………….
Visto:
Firma e timbro del Medico
……………………………
Data…………………………………
28
Allegato E1
Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale
per la Gestione Integrata del Paziente con Diabete
Indicatori per i Centri Diabetologici Ospedalieri e gli Ambulatori Specialistici per il Diabete
(ogni CDO/Ambulatorio Specialistico dovrà compilare e trasmettere
un’unica scheda per Azienda in file al Dipartimento Cure Primarie
tramite supporto informatico nel rispetto della norma sulla Privacy entro il 18/1/2014)
Azienda Ospedaliera ____________________________________
Struttura Privata Accreditata __________________________________________
Periodo di riferimento della rilevazione: dall’1/1/2013 al 31/12/2013
INDICATORI OBBLIGATORI riferiti ai soli pazienti diabetici di tipo 2:
Primo indicatore - Elenco dei pazienti passati al MAP in gestione integrata: è l’elenco dei pazienti.
da Voi posti in gestione integrata nel 2007- 2008 – 2009 – 2010 – 2011 - 2012, esclusi i diabetici
diventati complicati nel 2013 e quindi non più idonei alla gestione integrata. All’elenco vanno
aggiunti i nuovi ingressi di tutto l’anno 2013.
Vanno indicati con i criteri e le modalità indicate nel foglio excel allegato E3): Codice Azienda, Codice
Presidio, Cognome e Nome del paziente, Codice Fiscale paziente, Codice Sanitario Regionale paziente e
Data di passaggio in Gestione Integrata
N.B. per i pazienti non esenti si dovrà acquisire il Consenso Informato e la Dichiarazione al
trattamento dei dati personali
2. n° visite specialistiche diabetologiche/anno
n°
3. n° diabetici/anno seguiti dal CDO
n°
4. diabetici con retinopatia su assistiti diabetici
/
5. diabetici con nefropatia su assistiti diabetici
/
6. diabetici con neuropatia su assistiti diabetici
/
7. diabetici con pregresso infarto del miocardio su assistiti diabetici
/
8. diabetici con angina su assistiti diabetici
/
9. diabetici con rivascolarizzazione su assistiti diabetici
/
10. diabetici con claudicatio su assistiti diabetici
/
11. diabetici con piede diabetico su assistiti diabetici
/
12. accessi al CDO secondo PDT / totale accessi al CDO nell’anno
/
13. n° pazienti con 2 o > di 2 rilevazioni di BMI/aa. su assistiti diabetici
/
INDICATORI FACOLTATIVI riferiti ai soli pazienti diabetici di tipo 2:
14. assistiti con valore di emoglobina glicata ≤ 7 (oppure ≤ 53 mmol/mol) su assistiti
diabetici
/
15. assistiti con pressione arteriosa <= 130/80 su assistiti diabetici
/
16. assistiti con valore LDL <100 su assistiti diabetici
/
17. assistiti che hanno smesso di fumare su assistiti diabetici fumatori
/
29
Allegato E2
ELENCO dei PAZIENTI PASSATI IN GESTIONE INTEGRATA
(da compilare da parte del Centro Diabetologico Ospedaliero /
Ambulatorio Specialistico per Diabete)
Inserire i dati nel file di Excel trasmesso separatamente
codice
azienda
(1)
codice
presidio
(2)
cognome e nome
dell'assistito
passato in gestione integrata
(3)
codice fiscale assistito
passato in gestione
integrata
(4)
Codice Sanitario
Regionale assistito
passato in gestione
integrata
(5)
data di
passaggio in
Gestione
Integrata
(6)
modalità di compilazione da seguire scrupolosamente al fine di consentire
l'elaborazione/incrocio dei dati da parte dell'ASL
Premesso che tutte le celle di ogni riga devono essere compilate, la modalità di compilazione deve essere la
seguente:
1) inserire il codice dell'Azienda: il codice è composto da tre cifre senza spazi
2) inserire il codice del Presidio: il codice è composto da sei cifre senza spazi
3) inserire il cognome e il nome del paziente passato in gestione integrata
4) il "codice fiscale" deve essere rilevato dalla tessera sanitaria del pz. e deve essere scritto senza alcun
spazio fra lettere e cifre
5) il "Codice Sanitario Regionale" deve essere rilevato dalla tessera sanitaria del pz. e deve essere scritto
senza alcun spazio fra lettere e cifre
6) la "data di passaggio " in gestione integrata deve essere scritta con gg/mm/aa (es. 01/01/2013)
30
Allegato 1
SOGGETTI AD ALTO RISCHIO DI DIABETE

Pazienti con ridotta tolleranza al glucosio
a) IFG (Impaired Fasting Glucose) = glicemia a digiuno tra 100 e 125 mg/dl, ma con glicemia
<140 mg/dl dopo 120’ da carico orale con 75 gr di glucosio (OGTT)
b) IGT (Impaired Glucose Tolerance) = glicemia a digiuno < 125 mg/dl, con glicemia
compresa fra 140 e 199 mg / dl dopo 120’ da carico orale di glucosio (OGTT).

Pregresso diabete gestazionale

Età ≥ 45 anni specialmente se con BMI ≥ 25 Kg/m2 ;


Età < 45 anni, e una o più tra le seguenti condizioni:
 familiarità di primo grado per diabete tipo 2 (genitori, fratelli);
 appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio;
 ipertensione arteriosa (≥140/90 mmHg) o terapia antipertensiva in atto;
 bassi livelli di colesterolo HDL (≤35 mg/dl) e/o elevati valori di trigliceridi (≥250 mg/dl);
 nella donna, parto di un neonato di peso >4 kg
 sindrome dell’ovaio policistico o altre condizioni di insulino-resistenza come l’acanthosis
nigricans;
 evidenza clinica di malattie cardiovascolari
Bambini di età >10 anni, con BMI > 85° percentile e due tra le seguenti condizioni:
 familiarità di primo o secondo grado per diabete tipo 2;
 madre con diabete gestazionale
 segni di insulino-resistenza o condizioni associate (ipertensione, dislipidemia, acanthosis
nigricans, ovaio policistico)
 appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio
31
Allegato 2
RACCOMANDAZIONI PER
SCREENING E DIAGNOSI DEL DIABETE GESTAZIONALE
 1. Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni
precedenti, va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne
con diabete preesistente alla gravidanza.
Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia
plasmatica a digiuno  126mg/dl (7.0mmol/l), di glicemia plasmatica random 200mg/dl
(11.1mmol/dl), di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane) 6.5%.
Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma
siano confermati in un secondo prelievo.
 2. Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete
gestazionale, eseguito utilizzando fattori di rischio definiti.
2.1 A 16-18 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti
condizioni:
- diabete gestazionale in una gravidanza precedente
- indice di massa corporea (IMC) pregravidico 30
- riscontro, precedentemente o all’inizio della gravidanza, di valori di glicemia plasmatica
compresi fra 100 e 125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l)
deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75g) e un ulteriore
OGTT 75 g a 28 settimane di età gestazionale, se la prima determinazione è risultata
normale.
Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia
plasmatica superiori alle soglie riportate in tabella.
Tab. Valori per la diagnosi di diabete gestazionale
Glicemia plasmatica
Digiuno
Dopo 1 ora
Dopo 2 ore
Mg/dl
92
180
153
Mmol/l
5,1
10,0
8,5
2.2 A 24-28 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti
condizioni:
- età 35 anni
- indice di massa corporea (IMC) pregravidico 25 kg/m²
- macrosomia fetale pregressa (4,5 kg)
- diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale
a 16-18 settimane)
- anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2)
- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale (in particolare
India, Pakistan, Bangladesh); Caraibi (per la popolazione di origine africana), Medio
Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman,
Qatar, Kuwait, Libano, Egitto)
deve essere offerto un OGTT 75 g.
32
Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia
plasmatica superiori alle soglie riportate in tabella.
 3. Per lo screening del diabete gestazionale non devono essere utilizzati la glicemia
plasmatica a digiuno, glicemie rondom, glucose challenge test (GCT) o minicurva,
glicosuria, OGTT 100 g.
 4. I professionisti devono informare le donne in gravidanza che:
- nella maggioranza delle donne il diabete gestazionale viene controllato da modifiche
della dieta e dall’attività fisica
- se dieta e attività fisica non sono sufficienti per controllare il diabete gestazionale, è
necessario assumere insulina; questa condizione si verifica in una percentuale compresa
fra il 10% e il 20% delle donne
- se il diabete gestazionale non viene controllato, c’è il rischio di una aumentata frequenza
di complicazioni della gravidanza e del parto, come pre-eclampsia e distocia di spalla
- la diagnosi di diabete gestazionale è associata a un potenziale incremento negli interventi
di monitoraggio e assistenziali in gravidanza e durante il parto
- le donne con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato, difficile da quantificare,
di sviluppare un diabete tipo 2, particolarmente nei primi 5 anni dopo il parto.
 5. Alle donne cui è stato diagnosticato un diabete gestazionale deve essere offerto un OGTT
75 g non prima che siano trascorse sei settimane dal parto.
33
Allegato 3
Modalità di esecuzione del test da carico





Il test da carico orale di glucosio (75gr di glucosio) deve essere eseguito al mattino, a digiuno.
Durante il test il soggetto deve assumere la posizione seduta e astenersi dall’assunzione di alimenti e
dal fumo
Nei giorni precedenti il test l’alimentazione deve essere libera e comprendere almeno 150 g di
carboidrati/die
Il dosaggio della glicemia deve essere effettuato su plasma, utilizzando metodi enzimatici, mentre è
sconsigliato l’uso di glucometri.
Il test da carico di glucosio non deve essere effettuato in presenza di malattie intercorrenti
(influenza, stati febbrili, ecc.).
34
APPENDICE - N° 1
Dieta e Diabete
Considerando che l’aderenza alle prescrizioni dietetiche è scarsa, è utile avere uno strumento il
più possibile flessibile, che possa essere anche di guida all’alimentazione di tutta la famiglia.
Da un certo punto di vista è meglio avere una distribuzione ed una qualità di alimentazione corretta,
piuttosto che una prescrizione calorica molto precisa, che però venga poco rispettata.
L’obiettivo è quello di indurre cambiamenti significativi e soprattutto duraturi dello stile
alimentare del paziente e possibilmente di tutto il suo ambito familiare.
La prescrizione calorica da assegnare a ciascun paziente dipende ovviamente dal peso di partenza.
Non scendere mai al di sotto del metabolismo basale.
Il metabolismo basale può essere calcolato con questa semplice formula :
MB = PESO IDEALE X 24
ES. IL MB DI UNA DONNA ALTA CIRCA 160 E CHE PESA 80 KG è DI :
56 KG (PESO IDEALE APROSSIMATIVO) X 24 = 1350
Il peso ideale approssimativo può essere calcolato con quest’altra semplice formula:
Uomo
Peso ideale = (altezza –100) – [(altezza –150) /4]
Donna
Peso ideale = (altezza –100) – [(altezza –150) /2]
Es. uomo alto 180
Peso ideale (180 -100 ) – (180-150 diviso per 4) = 72
Si possono aggiungere 4 kg negli individui brachitipi
Legenda:
In linea di massima agli introiti calorici indicati corrispondono le seguenti quantità dei vari tipi
di alimenti.
Il medico deve cerchiare sulla dieta le quantità consigliate in base all’introito calorico proposto.
DIETA 1200:
DIETA 1400:
LATTE 150
FETTE BISCOTTATE 30
CARBOIDRATI 100
SECONDI:
Carne 100
Pesce 100
Salumi 60
Formaggi 50
Legumi freschi 100
OLIO 20
LATTE 150
FETTE BISCOTTATE 40
CARBOIDRATI 120
SECONDI:
Carne 120
Pesce 120
Salumi 70
Formaggi 60
Legumi freschi 120
OLIO 20/25
35
DIETA 1600:
DIETA 2000:
LATTE 200
FETTE BISCOTTATE 40
CARBOIDRATI 140
SECONDI:
Carne 120
Pesce 120
Salumi 60
Formaggi 50
Legumi freschi 100
OLIO 25 / 30
LATTE 250
FETTE BISCOTTATE 50
CARBOIDRATI 160
SECONDI:
Carne 140
Pesce 140
Salumi 80
Formaggi 70
Legumi freschi 150
OLIO 40
AUMENTARE DI 100 GR FRUTTA E VERDURA
AGGIUNGERE ALLO SPUNTINO UN SUCCO
DI ARANCIA O DUE BISCOTTI
DIETA 1800:
LATTE 200
FETTE BISCOTTATE 50
CARBOIDRATI 160
SECONDI:
Carne 140
Pesce 140
Salumi 80
Formaggi 70
Legumi freschi 150
OLIO 30
Condimento per tutto il giorno
Olio d’oliva.
In quantità controllate: circa 20 25 30 40 gr. die
Un cucchiaio da caffè corrisponde a 5 grammi circa.
Per condire, si consiglia di utilizzare: aceto, succo di limone, aromi, spezie
Colazione
Caffè non zuccherato
150 200 250 gr di latte parzialmente scremato
due tre
quattro cinque fette biscottate integrali con poca marmellata
oppure
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Spuntini
Caffè o tè
Un frutto oppure uno yogurt magro oppure una spremuta d’arancia
……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………….…………………………………………………..………………………………………….
36
Pranzo e cena
Ogni pasto principale (pranzo e cena) sarà composto da:
1) una porzione di cereali
2) una di verdure
3) una di frutta
4) un secondo piatto proteico
Di seguito sono indicate le porzioni consigliate di ogni tipo di alimento.
E’ importante rispettare la distribuzione settimanale consigliata per quanto riguarda i secondi.
Per la frutta e la verdura: meglio quelle di stagione cercando di variare il più possibile.
1) Una porzione di cereali
Porzione di 50 60 70 80
90
100
gr.
suddivisa fra pane, pasta, riso, orzo - l’ideale è che almeno una parte di questi sia integrale.
Es. una porzione consigliata di 70 gr = 50 gr. di pasta e 20 di pane integrale.
Può mettere sulla pasta un cucchiaino di grana.
Due volte la settimana parte della porzione può essere consumata sotto forma di patate con questa
equivalenza approssimativa: 50 gr. di pane = 180 gr. di patate.
2) Una porzione di verdura
Porzione media di buon senso, di circa 150 gr.
La cosa migliore è alternare verdura cotta e cruda, privilegiando le verdure crude e di stagione.
Non ci sono motivi per escludere alcuna verdura.
In casi particolari è sconsigliato l’uso di:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3) Una porzione di frutta
Porzione media di circa 150 gr.
Tutta la frutta va bene. Se preferisce il consumo di frutta può essere spostato in altri momenti della
settimana.
Due volte la settimana un frutto può essere sostituito da due palline di gelato (sempre di frutta) o da una
fetta di dolce a base di frutta (crostata ecc,).
4) Un secondo piatto
Considerando che in una settimana ci sono 14 pasti i secondi piatti dovranno essere così
distribuiti durante la settimana per quanto riguarda carne, pesce, legumi, salumi, formaggi :
37
Pesce
Tre\Quattro volte la settimana pesce fresco o surgelato
Porzione di 100 120 140 180 gr.
Tutti i pesci di mare, compreso il pesce azzurro.
Bene le trote e ogni tanto il persico.
Vanno bene anche le vongole e le cozze, il salmone - meglio affumicato-, il tonno fresco o in salamoia .
Cottura : bollito, alla griglia, al forno con verdure.
In linea teorica il pesce migliore è quello pescato in mari freddi ed in acque profonde (tipico esempio il
merluzzo).
Il pesce di mare è sempre più magro di quello di allevamento.
Carne
Tre\Quattro volte la settimana.
Porzione di 100 120 140 gr
La carne che si trova in commercio è, compresa quella di maiale e agnello se private del grasso visibile,
accettabilmente povera di grassi.
Escluderei fegato, rognone e frattaglie in genere. Per il tacchino è meglio la fesa del coscio. Togliere la pelle
al pollame.
Legumi
Due\Tre volte la settimana.
Porzione media di circa :
100 120 150 gr. se freschi o in scatola
30
40
50 gr. se secchi.
I legumi sono sufficientemente ricchi di buone proteine; pertanto possono essere considerati un secondo
piatto.
Il consiglio è di abituarsi a mangiare piatti unici come pasta e fagioli o riso e piselli.
Formaggi salumi uova
Tre\Quattro volte la settimana complessivamente.
Porzioni di :
50 60
70
80
gr di formaggi
60
70
80
uno
due uova
90
gr di salumi
Come contenuto in colesterolo non c’è una grande differenza fra i vari formaggi.
Dare la preferenza a formaggi poco stagionati.
Gli affettati di uso comune crudo, cotto, speck privati del grasso visibile e bresaola vanno bene.
Evitare salame e mortadella.
I buoni salumi artigianali, culatello ecc. hanno, purtroppo, un contenuto lipidico maggiore.
Se si fanno minestre o minestroni in cui, ovviamente, le quantità di pasta e legumi non coprono del tutto
le quantità consigliate, si consiglia di aggiungere 30\40 gr di pane ed una mezza porzione di carne, pesce,
prosciutto cotto o crudo privati del grasso visibile, bresaola.
Pizza. 2/3
Una pizza rotonda media di pizzeria sostituisce un pasto.
Non usare pizze troppo elaborate: meglio margherita, romana, alle verdure ecc.
Si può aggiungere:
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
38
APPENDICE N° 2
Attività Fisica e Diabete
Commento per i medici
1) Il muscolo a riposo utilizza per l’80-90% come substrato energetico l’ossidazione dei FFA (acidi
grassi liberi) e, per il resto, glucosio.
2) Fin dai primi minuti di esercizio aumenta l’utilizzazione di glucosio derivato dal glicogeno muscolare,
poi aumenta l’estrazione di metaboliti dal circolo, acidi grassi e glucosio (l’estrazione di glucosio può
aumentare anche di 20 volte ).
3) Più si è allenati e meno si utilizza glucosio (quindi le riserve non si esauriscono).
4) Cambia l’assetto neuroendocrino con riduzione della produzione di insulina ed aumento di quella di
glucagone, catecolamine, GH e cortisolo.
5) Questo assetto favorisce la glicogenolisi e la neoglucogenesi epatiche e la lipolisi.
6) Aumenta la capillarizzazione muscolare.
7) Trasferimento sulla superficie delle cellule muscolari dei glicotrasportatori GLUT_4, che sensibilizzano
il tessuto muscolare all’azione dell’insulina.
8) L’utilizzazione muscolare di glucosio permane per alcune ore dopo lo sforzo, al fine di ricostituire le
riserve di glicogeno.
9) Durante l’esercizio fisico aumenta la secrezione di catecolamine, quindi aumentano pressione
arteriosa , frequenza cardiaca e viscosità ematica.
Aumentando la sensibilità all’insulina, si hanno modificazioni anti aterogene dell’ assetto lipidico e del
peso corporeo.
L’esercizio fisico è indispensabile nel momento preventivo e nel giovane ancora privo di
complicanze CV.
Per il rischio di accidenti acuti CV, deve essere proposto con estrema cautela e previa
valutazione cardiologica nei soggetti che, almeno presumibilmente, hanno già danni CV.
Il paziente non dovrebbe superare la soglia aerobia.
La maniera più semplice per calcolarla è data dalla seguente formula (anche se con qualche imprecisione
- specie nel soggetto obeso):
220 - età x 70%
Es. per un uomo di 54 aa : 220-54 = 166 x 70% = 116
Nell’ obeso invece del 70% è meglio utilizzare il 60%
Potenziali rischi
Metabolici
 Iperglicemia fino alla chetoacidosi in pazienti ipoinsulinemizzati
 Ipoglicemia in pazienti trattati con insulina o ipoglicemizzanti orali
Cardiovascolari
 Aritmie
 Ischemia miocardica fino all’IMA
 Eccessivi incrementi pressori, specie con esercizi isometrici
 Ipotensione ortostatica dopo l’ esercizio
Microvascolari
 Emorragie retiniche
 Incremento proteinuria (su esami delle urine eseguite nei giorni seguenti)
Muscoloscheletrici
 Lesioni ed ulcere ai piedi
39
Consigli per i pazienti
Chiedere sempre preventivamente un parere al Medico curante o al Diabetologo.









Fare attenzione alla temperatura del posto: non troppo freddo e non troppo caldo.
Scegliere una attività che si trova personalmente gradevole. L’attività fisica deve essere vissuta con
piacere e non come imposizione.
Iniziare lentamente, con una fase di riscaldamento, e smettere gradualmente con una fase di
rallentamento graduale.
E’ importante avere costanza e dedicare quasi ogni giorno un po’ di tempo alla attività fisica, evitando
sforzi eccessivi soprattutto quando non si è allenati.
Effettuare attività di tipo aerobico, cioè fare attività fisica di tipo continuativo, evitando sforzi violenti
prolungati.
Intensità: 50/60 del consumo massimo di ossigeno. In pratica non superare la frequenza cardiaca
consigliata dal vostro Medico.
Durata : 20/60 minuti ogni volta
Frequenza : 3/5 volte settimana
Consumo di calorie: dalle 200 alle 400 calorie per volta
Le attività consigliate sono:
1) camminare a passo svelto
2) bicicletta o cyclette
3) nuoto
Se intendete fare altri sport consultate le tabelle e parlatene con il Vostro Medico.
Consumo di calorie per 10 minuti di attività a seconda del peso corporeo:
PESO CORPOREO
CAMMINARE
3 KM/H
CAMMINARE
6 KM/H
CAMMINARE IN SALITA
CORRERE PIANO
BICICLETTA
9 KM/H
BICICLETTA
21 KM/H
GIARDINAGGIO
GIOCARE A BOCCE
BALLO (MODERATO)
TENNIS
NUOTO
GOLF
57
29
52
146
90
42
89
30
56
35
56
35
33
80
40
72
202
125
58
124
42
78
48
80
52
48
115
58
102
288
178
83
178
58
111
69
115
75
68
Evitare sport:
 In cui i traumi sono frequenti:
o arti marziali in genere

Pericolosi in caso di ipoglicemie improvvise:
o Alpinismo, nuoto subacqueo

Con esercizi isometrici di potenziamento:
o Pesistica, body building

Che comportino ripetuti scuotimenti del capo:
o Corsa, motocross
Fare molta attenzione ai piedi, usare calzature adeguate
 Dopo lo sforzo ispezionare bene i piedi, lavarli ed asciugarli accuratamente.
 Chiedere al medico se sia il caso di aggiustare la terapia in base agli sforzi che si pensa di fare.
 Fare molta attenzione alla comparsa durante lo sforzo fisico di dolori toracici, articolari, muscolari
agli arti superiori e inferiori: in tale caso sospendere lo sforzo e rivolgersi al medico curante.
40
Pazienti con DMT2 in terapia (ipo-orali e/o insulina)
Concordare sempre il grado e le modalità dello sforzo con il diabetologo.
In linea di massima attenersi a queste raccomandazioni:

Prima di iniziare l’esercizio fisico è indicato, per le prime volte, misurare la glicemia prima e dopo
l’esercizio stesso; una volta verificato il corretto andamento della glicemia, tale controllo non è più
necessario per la medesima attività.

Non iniziare l’esercizio con valori della glicemia inferiori a 100 o superiori a 250.

Se l’attività è (come consigliabile) programmata, non iniziarla prima di 3-3.30 ore dall’iniezione di insulina
rapida.

In caso di sforzo fisico non programmato (e quindi nella impossibilità di ridurre la terapia) alla comparsa
di sintomi di ipoglicemia (tremori, sudorazione fredda, senso di fame…) sospendere l’attività fisica e
assumere subito dello zucchero.

Ridurre la dose di insulina prima dello sforzo (se programmato).

Cercare di fare sport in compagnia di altri, avvertendoli che si è affetti da diabete e dando loro istruzioni
su cosa fare in caso di malessere.
41
APPENDICE N° 3
Indicazioni per i Pazienti diabetici
per la corretta autogestione della patologia ad uso dei Medici
di Cure Primarie e degli Specialisti Diabetologi
Nel diabete tipo 2 non insulino-trattato il ruolo dell’auto-monitoraggio nel migliorare il controllo
glicemico e la prognosi della malattia diabetica é controverso; diverse metanalisi, infatti, concludono per
un’evidenza insufficiente (1-4).
I dati dallo studio italiano QuED (Qualità della cura ed Esito in Diabetologia) suggeriscono che l’automonitoraggio glicemico nei pazienti non insulino-trattati non induca un miglioramento del controllo glicemico
e rilevano un’associazione tra auto-monitoraggio e stress senza che sia possibile stabilire un ruolo causale
(5).
Recenti trials clinici non hanno confermato l’utilità dell’auto-monitoraggio glicemico nel diabete tipo 2 non
insulino-trattato (6).
Si ritiene pertanto opportuno un uso più accorto dell’autocontrollo nel diabete di tipo 2 non insulino-trattato,
il cui utilizzo va incoraggiato solo nell’ambito di un programma educativo di gestione della malattia.
Con 25 strisce al trimestre è assicurato al paziente la possibilità per il paziente di eseguire almeno 3 profili
glicemici completi e di riservare alcune strisce anche per il controllo di eventuali situazioni cliniche che
suggeriscono la presenza di ipoglicemia.
Fa eccezione a quanto sopra il diabete gestazionale in cui è indicato l’autocontrollo domiciliare
della glicemia per decidere quando iniziare la terapia insulinica; la frequenza dei controlli deve
essere decisa dal Diabetologo in relazione alle singole situazioni cliniche.
Fa eccezione a quanto sopra anche la presenza di rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze
potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vasculopatia cerebrale, retinopatia
proliferante) o la presenza di condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per
periodi limitati alla risoluzione del fatto.
In questo caso la frequenza dei controlli può essere aumentata solo con adeguata relazione
clinica del Diabetologo o del Medico di Assistenza Primaria/Pediatra di Famiglia.
Tale relazione ha solitamente una durata trimestrale.
Si ribadisce infine che l’istruzione all’autocontrollo glicemico deve inserirsi in un programma educativo
condotto e controllato a medio-lungo termine da personale sanitario del team diabetologico e/o dal MMG.
E' compito del Medico Prescrittore (diabetologo o MMG):
-
verificare la tecnica del monitoraggio a intervalli regolari;
verificare l'accuratezza dei risultati;
verificare le capacità di utilizzo dei risultati da parte del paziente
In assenza di tali verifiche il semplice monitoraggio della glicemia da parte dei pazienti è totalmente inutile,
porta a spreco di risorse e non modifica gli outcomes della malattia diabetica.
Nei Pazienti diabetici in terapia insulinica (una o più iniezioni/die) in caso di rischio elevato di
ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vasculopatia
cerebrale, retinopatia proliferante) od in presenza di condizioni di squilibrio glicemico o
malattie intercorrenti, la frequenza dei controlli può essere aumentata.
La prescrizione va supportata con adeguata relazione clinica del Diabetologo o del Medico di
Assistenza Primaria/Pediatra di Famiglia. Tale relazione ha solitamente una durata trimestrale.
42
Nei Pazienti diabetici in età pediatrica (età inferiore a 18 anni), portatori o meno di
microinfusore, il quantitativo massimo erogabile è di 175 reattivi al mese.
Compiuti i 18 anni, il quantitativo massimo erogabile (previa presentazione di nuovo piano
terapeutico redatto dal Prescrittore) è di 100 reattivi al mese se in terapia con 1-2 iniezioni/die,
oppure di 125 reattivi al mese se in terapia con più di due iniezioni/die.
In caso di rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell’ipoglicemia
(coronaropatia, vasculopatia cerebrale, retinopatia proliferante) od in presenza di condizioni di
squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, la frequenza dei controlli può essere aumentata.
La prescrizione va supportata con adeguata relazione clinica del Diabetologo o del Medico di
Assistenza Primaria/Pediatra di Famiglia. Tale relazione ha solitamente una durata trimestrale.
1. Coster S, Gulliford MC, Seed PT, Powrie JK, SwaminathanR. Self‑ monitoring in Type 2 diabetes mellitus: a
metanalysis. Diabet Med 2000;17:755‑ 761.
2. Faas A, Schellevis FG, Van Eijk JT. The efficacy of self‑ monitoringof blood glucose in NIDDM subjects. A
criteria‑ based literature review. Diabetes Care 1997;20:1482‑ 1486
3. Holmes V, Griffiths P. Self‑ monitoring of glucose levels for people with type 2 diabetes. Br J Community
Nurs 2002;7:41‑ 46.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes‑ 2006. Diabetes Care 2006;29(Suppl
1):S4‑ S42.
5. Franciosi M, Pellegrini F, De Berardis G, Belfiglio M, Cavaliere D, Di Nardo B, Greenfield S, Kaplan SH,
Sacco M, Tognoni G, Valentini M, Nicolucci A. QuED Study Group. The impact of blood glucose self
monitoring on metabolic control and quality of life in type 2 diabetic patients: an urgent need for better
educational strategies. Diabetes Care 2001;24:1870‑ 1877.
6. Simon J, Gray A, Clarke P, Wade A, Neil A, Farmer A: Cost effectiveness of self monitoring of blood
glucose in patients with non‑ insulin treated type 2 diabetes: economic evaluation of data from the DiGEM
trial. BMJ 2008;336:1177‑ 1180.
Per un approfondimento sul tema si rimanda alle pagine 31-34 del documento “Standard Italiani per la cura
del Diabete Mellito” http://www.siditalia.it/documenti/2010_linee_guida.pdf
43
PRESIDI DIABETICI: QUANTITATIVI PRESCRIVIBILI
A favore di pazienti diabetici:
al primo riscontro, in terapia dietetica
in terapia dietetica, dopo i primi tre mesi
quantitativo massimo erogabile:
25 reattivi e lancette/mese
(max 3 mesi)
Non necessarie*
in terapia con ipoglicemizzanti orali (compresi inibitori DPP IV)
25 reattivi e lancette al trimestre**
In terapia con analoghi GLP1
1 ago/die per penna
25 reattivi e lancette al trimestre **
in terapia insulinica (da 1 a 2 iniezioni/die)
100 reattivi e lancette/mese **
in terapia insulinica (più di 2 iniezioni/die)
125 reattivi e lancette/mese **



in età pediatrica (<18 anni)
diabetiche gravide
pazienti affette da diabete gestazionale
Con microinfusori per la somministrazione dell’insulina
Reattivi glicosuria, reattivi corpi che tonici urine, reattivi corpi
chetonici/glicosuria
175 reattivi e lancette/mese **
175 reattivi e lancette/mese **
Prescrivibili solo per diabete tipo 1
2 reattivi/settimana
Nei diabetici di età inferiore ai 18 anni, portatori o meno di microinfusore, il quantitativo massimo erogabile
è di 175 reattivi e lancette al mese.
* Fa eccezione a quanto sopra il diabete gestazionale in cui è indicato l’autocontrollo domiciliare della
glicemia per decidere quando iniziare la terapia insulinica; la frequenza dei controlli deve essere decisa dal
diabetologo in relazione alle singole situazioni cliniche.
** Fa eccezione a quanto sopra anche la presenza di rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze
potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vasculopatia cerebrale, retinopatia proliferante) o la
presenza di condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del
fatto.
In questo caso la frequenza dei controlli può essere aumentata solo con adeguata relazione clinica del
Diabetologo o del Medico di Assistenza Primaria/Pediatra di Famiglia.
Tale relazione ha solitamente una durata trimestrale.
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APPENDICE N° 4
Azienda Sanitaria Locale
Provincia di Bergamo
Medici di Assistenza Primaria
Specialisti Diabetologi
Associazioni Diabetici
Federfarma -Bergamo
Azienda Sanitaria Locale di Bergamo
SE SEI DIABETICO
RICORDATI di:
1) CONTROLLARE IL PESO E MANTENERTI SEMPRE ATTIVO
2)
SEGUIRE I CONSIGLI DIETETICI DEL TUO MEDICO E/O SPECIALISTA,
INFATTI I FARMACI DA SOLI NON SONO SUFFICIENTI A CONTROLLARE LA MALATTIA
3) CONTROLLARE LA GLICEMIA SECONDO QUANTO INDICATO DAL TUO
MEDICO E/O SPECIALISTA
4) MANTENERE
MISURAZIONE
RIGOROSAMENTE
PULITO
LO
STRUMENTO
DI
5) MODIFICARE IL CODICE DELLO STRUMENTO QUANDO APRI UNA
NUOVA CONFEZIONE DI STRISCE
6) NON RIUTILIZZARE LA LANCETTA PUNGIDITO
7) PRESENTARE SEMPRE IL PIANO TERAPEUTICO ANNUALE IN
OCCASIONE DEI CONTROLLI PRESSO IL TUO MEDICO E/O SPECIALISTA
8) DICHIARARE ALL’ASL SE HAI ANCORA SCORTE DI PRODOTTI, IN
MODO CHE LA FORNITURA VENGA ADEGUATA. QUESTO NON SIGNIFICA CHE IN
SEGUITO TU DEBBA SEMPRE AVERE RIDOTTO IL QUANTITATIVO DI PRODOTTI, MA AVERE OGNI
VOLTA SOLO QUELLO CHE SERVE: E’ UN RISPARMIO VANTAGGIOSO PER TUTTI!!!
9) CERCARE DI SOSTITUIRE LO STRUMENTO PER LA MISURAZIONE
DELLA GLICEMIA SOLO QUANDO HAI ESAURITO LE STRISCE ADATTE
ALLO STESSO
IL TUO MEDICO,
con il supporto dello Specialista DIABETOLOGO, il FARMACISTA, i MEDICI del DISTRETTO
e l’ASSOCIAZIONE,
è SEMPRE a DISPOSIZIONE per ogni CHIARIMENTO
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Tabella di conversione dell'emoglobina glicata
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