Aneurismi

COSA è L’AORTA ADDOMINALE
L’aorta è l’arteria principale del corpo e porta il sangue dal cuore a tutto
l’organismo. L’aorta addominale è situata sotto il diaframma: da essa
partono rami collaterali che perfondono i visceri addominali (stomaco,
fegato, intestino,pancreas, reni, milza..) ed in basso si divide nelle due
arterie iliache che perfondono i visceri pelvici (vescica, utero..) e danno
origine alle arterie femorali che irrorano gli arti inferiori. Vari fattori di
rischio possono contribuire all’insorgenza di una patologia aortica: fattori
genetici, ipertensione, aterosclerosi, traumi, infezioni.
ANEURISMA
ALL’AORTA: COSA
DOBBIAMO
SAPERE
CHE COSA E’ L’ANEURISMA DELL’AORTA
Ne è colpito il 3-6% della popolazione, con massima frequenza nei pazienti
maschi oltre i 65 anni. Il termine aneurisma indica la dilatazione di un vaso
sanguigno. Questa malattia può coinvolgere qualsiasi vaso, ma la sua
frequenza è massima (85% dei casi) a livello dell’aorta addominale
sottorenale. Normalmente l’aorta ha un diametro di circa 1.5-2 centimetri,
con variazioni legate al sesso (più piccola nella donna) e alla taglia corporea:
si definisce aneurismatica un arteria la cui dilatazione raggiunge un
diametro doppio rispetto a quello considerato normale. La progressiva
dilatazione dell’aorta si associa ad un progressivo assottigliamento del vaso
con aumentato rischio di rottura dell’aorta. Questa rottura rappresenta un
evento drammatico, in quanto si verifica una massiva emorragia interna:
anche nella fortunata ipotesi che il paziente riesca a raggiungere l’ospedale,
l’intervento in urgenza comporta una mortalità del 50%. Per questo motivo
qualora venga riscontrato un aneurisma è importante monitorizzare il
calibro e predisporre l’intervento preventivo di sostituzione dell’aorta
malata.
• in casi fortunatamente rari l’aneurisma crea un tragitto (fistola) in visceri
addominali (intestino) o in altri vasi (vena cava).
Nella maggior parte dei casi la presenza di un aneurisma viene
diagnosticata casualmente, nel corso di visite od esami fatti per altri motivi.
Il primo esame da effettuarsi per la diagnosi è l’ecocolordoppler: si tratta di
un esame non invasivo, che è in grado di confermare la presenza di una
patologia dell’aorta. Qualora vi sia il fondato sospetto, il chirurgo fa
eseguire una TAC toracoaddominale al fine di valutare con precisione la
sede, l’estensione e la conformazione dell’aneurisma, la sua aggredibilità
tecnica, l’eventuale coinvolgimento delle arterie che partono dall’aorta
(arterie renali, arterie mesenteriche, arterie iliache…).
CHE COSA E’ LA SINDROME DI LERICHE
CHE SINTOMI DETERMINA L’ANEURISMA DELL’AORTA
L’aneurisma dell’aorta generalmente dà pochi sintomi:
• spesso viene scoperto per caso in occasione di ecografie o radiografie
addominali eseguite per altri motivi
• talora dalla parete dell’aneurisma si staccano frustoli (emboli) che
determinano ischemia agli arti inferiori
• talora il paziente lamenta dolore alla schiena, causato dalla compressione
che l’aneurisma esercita sulla colonna vertebrale
Fa parte del gruppo delle arteriopatie obliteranti, caratterizzate da un
progressivo restringimento delle arterie fino all’ostruzione completa delle
stesse. Il sintomo principale è rappresentato dalla comparsa di dolore ai
glutei, alle cosce ed ai polpacci durante la deambulazione (claudicatio
intermittens); altro sintomo è rappresentato nel maschio dall’impotentia
erigendi.
LA TERAPIA
Non esiste nessun farmaco che “aggiusta” le arterie. I farmaci
antiaggreganti (aspirinetta, cardirene, ascriptin, tiklid…) sono farmaci molto
importanti, in quanto, rendendo più fluido il sangue, riducono la possibilità
di formazione di coaguli e di emboli. E’ molto importante continuare ad
assumerli anche nei giorni vicino all’intervento, in quanto proteggono il
vaso appena operato da possibili complicanze (trombosi postoperatoria);
inoltre, qualora le siano stati prescritti per patologie cardiache,
contribuiscono a prevenire i danni delle coronarie causati dallo stress
operatorio. Negli ultimi anni si hanno sempre più evidenze che i farmaci
antidislipidemici (crestor, sinvastin, totalip) (quelli che riducono il
colesterolo e i trigliceridi) sono utili non solo per prevenire l’aterosclerosi,
ma anche per rendere le placche meno friabili.
LA TERAPIA CHIRURGICA
QUANDO SI OPERA
Maggiori sono le dimensioni dell’aneurisma e più rapida è la crescita,
maggiore è il rischio di rottura: si stima che il tasso di rottura a 5 anni per
diametri maggiori di 7 cm è superiore al 75%, per diametri di 6 cm è del
35%, per diametri sopra 5 cm è del 25%; generalmente, vi è l’indicazione ad
operare quando il diametro dell’aneurisma supera i 5 cm o quando vi sono
segni di rapida crescita.
Sono oggi disponibili due tipi di intervento, non interscambiabili tra di loro,
bensì con indicazioni diverse, in base alle caratteristiche del paziente:
• La terapia chirurgica: by pass aortico (aorto-aortico; aorto-bisiliaco; aortobiferomale);
• La terapia endovascolare: endoprotesi.
QUANTO E’ RISCHIOSO L’INTERVENTO CHIRURGICO
L’intervento chirurgico per aneurisma dell’aorta addominale si inserisce tra
gli interventi di chirurgia maggiore, vale a dire tra gli interventi a maggior
impatto sull’organismo in quanto si va a trattare il vaso principale che porta
il sangue in tutto il corpo. Esso può comportare, anche se eseguito nel
pieno rispetto e conoscenza delle strategie e tecniche più attuali e
standardizzate, diverse complicanze. Le principali, anche se non le uniche,
complicanze immediate durante e dopo l’intervento sono rappresentate
da:
• mortalità globale (attualmente ridotta a circa il 3%);
• emorragia;
• complicanze cardiache;
• complicanze gastrointestinali;
• insufficienza renale acuta (incidenza tra il 3 e il 12%);
• embolia e trombosi dell’albero arterioso periferico o della protesi;
• la mortalità è del 5.1%
• deiscenze (cedimenti di ferita), infezioni e raccolte ematiche o linfatiche
in sedi di ferite chirurgiche, che non sempre regrediscono con adeguato
trattamento medico e/o chirurgico
• la morbilità globale (comparsa di complicanze ) è del 10%
• ischemia cerebrale (ictus)
Questo trattamento è gravato da una mortalità inferiore a quella del
trattamento in chirurgia aperta. L’intervento endovascolare può
comportare, anche se eseguito nel pieno rispetto e conoscenza delle
strategie e tecniche più attuali e standardizzate, diverse complicanze. Le
principali, anche se non le uniche, complicanze immediate durante e dopo
l’intervento sono rappresentate da:
• trombosi venosa profonda ed embolia polmonare;
• infezione, sepsi e insufficienza multiorgano (MOF);
QUANTO E’ RISCHIOSO L’INTERVENTO ENDOVASCOLARE
• altra complicanza, non mortale ma non rara, che può incidere sulla
qualità della vita è rappresentata da disturbi della funzione sessuale come
eiaculazione retrograda (circa il 52%) o impotenza erettile (circa 8%).
• rottura dell’aneurisma (in circa lo 0,5% dei casi), con possibile necessità di
chirurgia aperta in urgenza e possibile rischio di morte;
• laparocele: ernia sulla cicatrice chirurgica, che può necessitare di un
intervento chirurgico
• impossibilità di completare la procedura: in tali casi si deve procedere alla
immediata effettuazione dell’intervento chirurgico tradizionale;
• ischemia cronica degli arti inferiori
• infezione di protesi: tale evento è raro (incidenza compresa tra l1 e il 6%),
ma particolarmente grave ( mortalità di circa 10-15% e rischio di
amputazione dell’arto inferiore del 15-60%);
• non completo contatto dell’endoprotesi con i tratti di arteria sana sui
quali l’endoprotesi è fissata con conseguente passaggio di sangue nella
sacca aneurismatica che tenderà nel tempo ad ingrossarsi (endoleak primo
tipo); tale evenienza ha un’incidenza variabile tra il 10 e il 35% e in circa il
50 % dei casi si ha una risoluzione spontanea nel primo anno;
• pseudoaneurismi: dilatazioni dell’aorta o di altre arterie sulle quali è stata
suturata (cucita) la protesi o distacco della protesi dalle arterie su cui è
stata suturata.
• rifornimento della sacca aneurismatica da parte di alcune arterie che
originano dalla stessa (endoleak secondo tipo) e che comunque il più delle
volte tendono a chiudersi con il tempo;
Secondo i dati del REGISTRO ITALIANO DI CHIRURGIA VASCOLARE nei casi
trattati per questa patologia:
• tossicità o reazioni allergiche impreviste al mezzo di contrasto utilizzato
per la procedura endoluminale, che possono determinare conseguenti
danni alla funzione del rene o reazioni allergiche di varia gravità, fino al
rarissimo shock anafilattico che può essere anche mortale.
Le complicanze tardive, che possono comparire anche a distanza di anni,
sono rappresentate da:
• ingresso di sangue nella sacca aneurismatica originato dalla apertura di
arterie che originano dall’aneurisma e che non sono state occluse dalla
trombosi che si verifica nella sacca aneurismatica dopo il posizionamento
dell’endoprotesi (endoleak secondo tipo);
• dislocazione della protesi dalla sua originaria posizione, con conseguente
ingresso di sangue nell’aneurisma in modo massivo con possibile rottura
dell’aneurisma e/o occlusione di arterie importanti;
• incremento delle dimensioni dell’aneurisma fino alla possibile rottura pur
non essendo presenti rifornimenti ematici della sacca aneurismatica
(endotension);
• perforazioni o danneggiamenti dei componenti della protesi con
conseguente ingresso del sangue nella sacca dell’aneurisma e quindi
conseguente rischio di rottura (endoleak terzo e quarto tipo);
• occlusione di un tratto di protesi per angolature con deficit di irrorazione
a carico di un arto inferiore
• raramente infezioni che possono coinvolgere arterie di cui si è resa
necessaria la riparazione per complicanze insorte durante la procedura
iniziale
• pseudoaneurismi femorale in sede di introduzione dei cateteri