Tabella 2. Caratteristiche dei farmaci in Nota 79
Principio attivo
Eventi Avversi
Controindicazioni
patologie gastro-esofagee severe in atto, sindromi da
malassorbimento, insufficienza renale cronica con GFR <30
ml/min
patologie gastro-esofagee severe in atto, sindromi da
malassorbimento, insufficienza renale cronica con GFR <30
ml/min
Acido alendronico
esofagite
Acido risedronico
esofagite
Acido zoledronico
e
ibandronico (ev)
Denosumab
reazioni di fase acuta
entro 3 giorni dalla
sommisnistrazione (es.
piressia, mialgie, ecc.)
ipocalcemia, insufficienza renale cronica con GFR <30 ml/min
ipocalcemia, cellulite
ipocalcemia
esofagite
patologie gastro-esofagee severe in atto, sindromi da
malassorbimento, insufficienza renale cronica con GFR <30
ml/min
Raloxifene
diatesi ipercoagulativa,
sintomi climaterici
sindromi ipercoagulative, insufficienza renale cronica con GFR
<30 ml/min, insufficienza epatica, carcinoma endometriale
Bazedoxifene
diatesi ipercoagulativa,
sintomi climaterici
sindromi ipercoagulative, insufficienza renale cronica con GFR
<30 ml/min, insufficienza epatica, carcinoma endometriale
Acido ibandronico (os)
ipercalcemia per
ipercalcemia, insufficienza renale, altre malattie ossee
qualsiasi causa
cardiopatia ischemica e
insufficienza renale cronica con GFR <30 ml/min, cardiopatie,
sindromi aterogene,
ipertensione non controllata, tromboembolismo in corso o
Stronzio ranelato
diatesi trombotiche ed
pregresso, immobilizzazione temporanea o permanente
ipercoagulative
* se disponibile, la valutazione del costo è stata effettuata sul farmaco generico
Teriparatide
MECCANISMI DEL DANNO ESOFAGEO DA AMINOBISFOSFONATI
1. ALTE CONCENTRAZIONI DI FARMACO (ESOFAGITE “DA CONTATTO”)
2. EFFETTO DIRETTO DELL’ALENDRONATO SULLA MUCOSA ESOFAGEA
3. pH ACIDO (pH<3.5 FAVORISCE LA DISSOCIAZIONE IN ACIDO)
Esempio alendronato a pH 2 67% del farmaco in forma libera (più lesiva)
a pH 3.5 95% in forma di sale (meno irritante)
4. INDUZIONE DELL’APOPTOSI DELLA CELLULA DELLA MUCOSA ESOFAGEA
PERDITA DELL’EPITELIO
INFILTRATO INFIAMMATORIO MUCOSA
Dobrucali A et al. AJPGI 2002
Abraham SC et al. Mod Pathol 1999
Peter CP et al. Dig Dis Sci 1998
Adami S et al. Drug 1992
Tabella 2. Caratteristiche dei farmaci in Nota 79
Principio attivo
Eventi Avversi
Controindicazioni
patologie gastro-esofagee severe in atto, sindromi da
malassorbimento, insufficienza renale cronica con GFR <30
ml/min
patologie gastro-esofagee severe in atto, sindromi da
malassorbimento, insufficienza renale cronica con GFR <30
ml/min
Acido alendronico
esofagite
Acido risedronico
esofagite
Acido zoledronico
e
ibandronico (ev)
Denosumab
reazioni di fase acuta
entro 3 giorni dalla
sommisnistrazione (es.
piressia, mialgie, ecc.)
ipocalcemia, insufficienza renale cronica con GFR <30 ml/min
ipocalcemia, cellulite
ipocalcemia
esofagite
patologie gastro-esofagee severe in atto, sindromi da
malassorbimento, insufficienza renale cronica con GFR <30
ml/min
Raloxifene
diatesi ipercoagulativa,
sintomi climaterici
sindromi ipercoagulative, insufficienza renale cronica con GFR
<30 ml/min, insufficienza epatica, carcinoma endometriale
Bazedoxifene
diatesi ipercoagulativa,
sintomi climaterici
sindromi ipercoagulative, insufficienza renale cronica con GFR
<30 ml/min, insufficienza epatica, carcinoma endometriale
Acido ibandronico (os)
ipercalcemia per
ipercalcemia, insufficienza renale, altre malattie ossee
qualsiasi causa
cardiopatia ischemica e
insufficienza renale cronica con GFR <30 ml/min, cardiopatie,
sindromi aterogene,
ipertensione non controllata, tromboembolismo in corso o
Stronzio ranelato
diatesi trombotiche ed
pregresso, immobilizzazione temporanea o permanente
ipercoagulative
* se disponibile, la valutazione del costo è stata effettuata sul farmaco generico
Teriparatide
Tabella 2. Caratteristiche dei farmaci in Nota 79
Principio attivo
Eventi Avversi
Controindicazioni
patologie gastro-esofagee severe in atto, sindromi da
malassorbimento, insufficienza renale cronica con GFR <30
ml/min
patologie gastro-esofagee severe in atto, sindromi da
malassorbimento, insufficienza renale cronica con GFR <30
ml/min
Acido alendronico
esofagite
Acido risedronico
esofagite
Acido zoledronico
e
ibandronico (ev)
Denosumab
reazioni di fase acuta
entro 3 giorni dalla
sommisnistrazione (es.
piressia, mialgie, ecc.)
ipocalcemia, insufficienza renale cronica con GFR <30 ml/min
ipocalcemia, cellulite
ipocalcemia
esofagite
patologie gastro-esofagee severe in atto, sindromi da
malassorbimento, insufficienza renale cronica con GFR <30
ml/min
Raloxifene
diatesi ipercoagulativa,
sintomi climaterici
sindromi ipercoagulative, insufficienza renale cronica con GFR
<30 ml/min, insufficienza epatica, carcinoma endometriale
Bazedoxifene
diatesi ipercoagulativa,
sintomi climaterici
sindromi ipercoagulative, insufficienza renale cronica con GFR
<30 ml/min, insufficienza epatica, carcinoma endometriale
Acido ibandronico (os)
ipercalcemia per
ipercalcemia, insufficienza renale, altre malattie ossee
qualsiasi causa
cardiopatia ischemica e
insufficienza renale cronica con GFR <30 ml/min, cardiopatie,
sindromi aterogene,
ipertensione non controllata, tromboembolismo in corso o
Stronzio ranelato
diatesi trombotiche ed
pregresso, immobilizzazione temporanea o permanente
ipercoagulative
* se disponibile, la valutazione del costo è stata effettuata sul farmaco generico
Teriparatide
Effects of Denosumab on BMD
by level of kidney function
Total-hip BMD,
% change
3 years
10
5
0
15-29
30-59
60-89
>90 ml/min
Clearance Cr
Jamal et al, JBMR, 2011, modified
Algorithm for investigation and management of fragility fractures in CKD
Salam et al, AJKD, 2014
Effetti avversi
Molto comuni
Bisfosfonati
OS
Dolore muscoloscheletrico
Bisfosfonati
EV
Sindrome acuta similinfluenzale
SERMs
Vampate di calore
Sindrome acuta similinfluenzale
Ipertensione
Teriparatide
Dolore muscoloscheletrico
Denosumab
Dolore muscoloscheletrico
Comuni
Rari/Molto rari
Nausea/diarrea
Esofagite
Cefalea
Ipercolesterolemia
Ipocalcemia
Reazioni cutanee (rash, prurito)
Fratture atipiche del femore
ONJ
Osteonecrosi del canale uditivo esterno
Nausea/ vomito/ diarrea
Dolore muscolo-scheletrico
Cefalea
Esofagite
Vampate di calore
Reazioni cutanee (rash, prurito)
Infezioni (vie aeree superiori)
Insufficienza renale
Fratture atipiche del femore
ONJ
Osteonecrosi del canale uditivo esterno
Nausea/vomito/ secchezza bocca
Esofagite
Dolore muscolo-scheletrico
Cefalea/ sonnolenza
Reazioni cutanee (rash, prurito)
Nausea/ vomito
Cefalea
Palpitazioni
Infezioni (vie aeree superiori)
Costipazione, fastidio addominale
Reazioni cutanee (rash, prurito)
Palpitazioni
TEV
Ipercolesterolemia
Ipercalcemia
Insufficienza renale
Infezioni cutanee (celluliti)
Ipocalcemia
ONJ
Fratture atipiche del femore
Ipercolesterolemia
Sindrome acuta simil-influenzale
DRESS
SCARs
Reazioni cutanee (rash,
Nausea/ diarrea/ vomito
prurito)
Esofagite
Dolore muscoloTEV/ infarto miocardio
scheletrico
Cefalea
Fonte: Farmadati -Settembre 2016
Molto comuni = > 1/10; comuni = > 1/100 e < 1/10; Rari/ Molto Rari = < 1/100
OS: orale; EV: endovenoso; ONJ: osteonecrosi della mascella; SERMs: modulatori selettivi del recettore degli estrogeni; TEV:
tromboembolismo venoso; DRESS: reazioni avverse con eosinofilia e sintomi sistemici; SCARs: gravi reazioni cutanee avverse,
sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica.
Ranelato di
Stronzio
Osteonecrosi
dei
Mascellari
Reid IR Bone 2008
Pathogenesis of ONJ
Dental
infection
Paradontitis
TRIGGER EVENT
Tooth extraction
Tooth extraction
Critical level of BPs
concentration in bone
Activated Bone Remodelling
Mobilization BPs from bone
Inhibition bone healing and soft tissue
healing
BPs accumulation in maxillary/mandibular bone
0
1
2
3
years
BPs treatment
Infection
(actinomices)
Osteomyelitis
Bertoldo F et al, Nature Canc Rev 2007
INCIDENZA ONJ IN BP ORALI 1,04-69/100.000 PZ/AA
INCIDENZA ONJ IN BP EV 0-90/100.000 PZ/AA
INCIDENZA ONJ IN Dmab 0-30,2/100.000 PZ/AA
INCIDENZA REGISTRO AUSTRALIANO 0,01-0,04%
INCIDENZA REGISTRO SVEDESE 0,067%
Khan AA et al. JBMR 2015
Khan AA et al. JBMR 2015
PERCHE’ DETTE “ATIPICHE” ?
Shane E et al. JBMR 2014
Atypical fractures are more frequent in BPs users, but
equally occur in patients never treated with BPs
BPs
5 years before
never
Giusti et al, Bone, 2011
Adler RA et al. JBMR 2016
