Indicazioni cliniche e chirurgia
dello STOMACO
Paolo Buracco Dipl. ECVS
Prof. ordinario Clinica Chirurgica
Veterinaria
Facoltà di Med. Vet., Grugliasco, Torino)
1
Tumori gastrici: cane
Rari (< 1%) quelli di natura
non linfoide
Più frequenti che a livello
dell’esofago
Pastori Belga (Gualtieri e
coll.)
Prevalenza nei maschi,
media 8 anni
2
Tumori gastrici: cane
60-70% adenocarcinomi
Leiomioma, leiomiosarcoma, linfoma,
mastocitoma, plasmacitoma
non midollare, carcinoidi (apudomi)
Leiomioma Æ età più avanzata
(media 15 anni)
GIST (gastrointestinal stromal tumor)
esprimono CD117 – c-kit - un tyrosine kinase
receptor)
3
Tumori gastrici: gatto
Linfoma (età media 10
anni)
Adenocarcinoma
(secondo in frequenza)
Mastocitoma rarissimo
Polipi gastrici, singoli o
multipli, in genere
vicino al piloro,
peduncolati – a
cavolfiore
Lymphoma cat
4
Tumori gastrici: eziologia
Genetico nel Pastore
belga ?
Helicobacter pylori in
uomo. In cane e gatto
gastrite ma evoluzione
in tumore molto dubbia
Nitrosamine
Gatto: linfoma
alimentare
5
Tumori gastrici: segni clinici
Vomito, anche saltuario,
Vomito emorragico se tumore
ulcerato (“fondi di caffè)
Melena
Anoressia, perdita di peso,
disidratazione
Massa addominale
Disturbi di motilità
In caso di tumori benigni: dipende da
localizzazione
6
Tumori gastrici
Linfoma gatto
In genere FeLV Pneumoperitoneo per
rottura parete
(anche a seguito di
chemioterapia
7
Tumori gastrici: segni di
laboratorio
Anemia ipocromica
microcitica da perdita
Ipoproteinemia
Carenza di ferro
(microcitosi, ipocromia)
Trombocitosi
Leucogramma da
infiammazione in alcuni casi
Ipoglicemia possibile in caso
di leiomioma/leiomiosarcoma
8
Adenocarcinoma gastrico
Origina dall’epitelio e
dissemina per via linfatica Æ
metastasi linfonodi regionali
frequenti
In genere piccola curvatura e
antro pilorico. Ulcerazione
superficiale ed emorragie
Possibile estensione nel
mediastino, lungo l’esofago
Gatto: 2-17 anni (media 10):
Meno di 1% dei tumori felini
Organo meno colpito del GI
9
Tumori gastrici: diagnosi
Anamnesi
Segni clinici e di
laboratorio
Studi radiografici diretti
e contrastografici
Esame ecografico (biopsie
ecoguidate)
Esame endoscopico e
biopsia
TAC
10
Esame endoscopico
Ispessimenti
ulcerati e non
Forme sessili
Forme polipoidi (solo
carcinomi)
11
Tumori gastrici: diagnosi
US (e biopsia ecoguidata)
Endoscopia e biopsia
Cortesia dott. ssa
Caccamo Roberta
Gastric carcinoma
Gastric lymphoma
12
Terapia
Exeresi semplice
Gastrectomia
Billroth 1
Billroth 2
Subtotale
Gastrectomia e colecistoduodenostomia
13
Fissazione
Relativamente mobile
Fissato all’esofago
Piloro e duodeno al fegato
Cardias e piloro formano un asse sul quale lo
stomaco ruota
La grande curvatura si estende molto
caudalmente e verso sinistra mentre cardias e
piloro sono relativamente immobili
14
Vascolarizzazione
Derivano dal tronco
celiaco
Gastriche dx e sin
lungo la piccola
curvatura
Gastroepiloiche dx e
sin lungo la grande
curvatura
Gastriche corte dalla
splenica
Drenaggio venoso
parallelo
15
Innervazione e
drenaggio linfatico
Parasimpatica dal n. vago
Simpatica dai nervi splancnici
I linfatici gastrici drenano nei
linfonodi epatici
16
Approcci
Celiotomia ventrale mediana
Xifo pubica - Xifo ombelicale
Laparotomia paracostale
Celiotomia trasversa
Approccio combinato celio-laparotomico
17
Sutura a due piani, con PDS, Poligliconato
(Maxon), Poliglecaprone (Monocryl) 2-0 –
4- 0
Primo piano: sierosa, muscolare
e sottomucosa (Cushing o
continua semplice)
Secondo piano: sierosa e
muscolare, continua Lembert
o Cushing, invertente
18
Billroth 1
19
20
-
-
-
-
Nella procedura Billroth 1 è importante
identificare il coledoco
La mucosa eversa dei due monconi è da
rimuovere al fine di consentire una
apposizione siero-sierosa
Correggere eventuali disparità di diametro
tra i due monconi
Sutura ad un piano, terminoterminale,
apposizionale, PDS o Maxon 2-0 o 3-0
21
Billroth 2
-
-
Discutibile
Soprattutto in caso di neoplasie
Spesso necessario operare anche
colecistodigiunostomia o
colecistoduodenostomia
Insufficienza pancreatica esocrina ed
endocrina
22
Resezioni gastriche
23
24
Prognosi
Non favorevole
< 6 mesi
Leiomioma > 2 anni
Nessun
trattamento
adiuvante si è
rivelato
efficace
25
Stomaco
Chirurgie più frequenti
GASTROTOMIA
per c.e., biopsie,
esplorazioni
GASTRECTOMIA
dopo torsione
gastrica (talvolta)
tumori Æ molto
raramente
26
Corpi estranei
27
Corpi estranei gastrici
Spesso animali giovani
Di tutti i tipi e dimensioni
Lineari nel gatto
Gastrite sottostante?
Vomito
Spesso incostante
Attenzione ai CE multipli
(es. stomaco ed intestino)
28
Corpi estranei gastrici:
diagnosi
Radiologia
Diretta
Con contrasto
Con doppio contrasto
ATTENZIONE!!
Endoscopia
29
Gastrotomia
Porre suture di trazione
NON usare strumenti
Isolare completamente con
garze inumidite
Incidere a punta di bisturi
in una zona relativamente
ipovascolare (fra grande e
piccola curvatura) e
completare l’incisione con
forbici
NON INCIDERE VICINO
AL PILORO
30
Gastrotomia
Estrarre il corpo
estraneo ed
ispezionare
completamente la
cavità gastrica
Pulire la superficie di
esposizione
31
Gastrectomia
32
Sindrome della dilatazione-torsione gastrica
(GDV)
- Distinguere semplice
dilatazione da torsione
- Passaggio sonda non
sufficiente
- Esame radiografico
(decubito laterale destro,
DV)
- Decomprimere l’animale
prima dell’esame e trattare
shock
- Se aria in addome →
rottura gastrica, perdita da
gastrocentesi
33
Torsione gastrica + ileo
paralitico
34
Sindrome della dilatazione-torsione gastrica
(GDV)
Terapia
9
9
9
Medica : shock
Decompressione (++ sonda gastrica), lavaggi
Chirurgica
↓
Pessi
Valutazione % necrosi (gastrectomia)
Detorsione (di solito avviene durante decompressione, lavaggi)
35
Sindrome della dilatazione-torsione gastrica
(GDV)
Diagnosi chirurgica
Se in senso orario (++) →
grande omento copre porzione ventrale stomaco,
si vede ad apertura addome
Piloro spostato a sinistra, vicino al cardias
Se < 180° torsione gastrica
Se > 180° volvolo gastrico
36
37
38
39
40
Perforazione gastrica
Primaria
Ingestione di corpi
estranei appuntiti
Secondaria
Ulcera gastrica
Neoplasia
Segni clinici legati alla
peritonite secondaria
EMERGENZA !!!!!
41
Ulcerazione-erosione gastrica
Iatrogena
Ischemie (CID, trombosi)
9
Reflusso di sali biliari dal
9
duodeno
Ipersecrezione di acido
9
cloridrico
FANS
-
Cortisonici (assunz. cronica)
-
Neoplasia
- Fenomeni ischemici
- Infiltrazione parete
- Fenomeni paraneoplastici
istamina (mastocitomi)
acido cloridrico
(gastrinomi, tumori
pancreatici)
42
Ulcerazione-erosione gastrica
Sintomatologia
-
Ematemesi (anemia)
-
Melena (anemia)
-
Vomito: frequente ma non sempre presente
-
Perdita peso
-
Appetito variabile
-
Polidipsia, diarrea: tumori gastrina secernenti
43
Ulcerazione-erosione gastrica
Diagnosi
Endoscopia
9 Esame radiografico →
9
non sempre diagnostico
contrasto positivo
doppio contrasto
Esplorazione chirurgica
44
Ostruzione pilorica
Congenita
Acquisita
Neoplasie
Stenosi cicatriziali
Vomito come segno
clinico predominante
45
Ostruzione pilorica
Ipertrofia pilorica
- strato muscolare circolare
- iperplasia mucosa
- entrambe
Congenita (giovani cani brachicefali,
siamesi)
Comparsa sintomi dopo svezzamento
Vomito a getto
46
Ostruzione pilorica
Ipertrofia pilorica
Acquisita (cani < 10 Kg - barboncino, Shi-tzu,
Pechinese, maltese)
1-15 anni di età
Raro razze medio-grosse
M:F 2:1
Lesioni polipoidi della mucosa
focali
multiple
47
Ostruzione cronica svuotamento
gastrico
Sintomatologia
Vomito
vomito a getto → ostruzione totale
vomito intermittente → ostruzione parziale
squilibrio acido-base, elettrolitico
(azotemia pre-renale, alcalosi metabolica, ipocloremia,
ipokalemia, ipoproteinemia, disidratazione, …)
- Dipende dal grado ostruzione, durata, età
48
Ostruzione pilorica: diagnosi
Esame radiografico con bario (ritardo di
transito)
Ecografia
Endoscopia e biopsia
Chirurgia esplorativa, correzione e biopsia
49
Ostruzione pilorica: Billroth 1
-
-
-
Identificare il coledoco
La mucosa eversa dei due
monconi è da rimuovere al fine
di consentire una apposizione
siero-sierosa
Correggere eventuali disparità
di diametro tra i due monconi
Sutura ad un piano,
terminoterminale, apposizionale,
PDS o Maxon 2-0 o 3-0
50
Ostruzione pilorica: Billroth 2
-
-
-
Discutibile
Soprattutto in caso di
neoplasie
Spesso necessario
operare anche
colecistodigiunostomia o
colecistoduodenostomia
Insufficienza
pancreatica esocrina ed
endocrina
51
Plastiche piloriche: FredetRamstedt
-
-
-
Si incide fino
alla
muscolare
Si valuta poco
e non si fa
biopsia
mucosa
Miglioramento
solo
temporaneo
52
Plastiche piloriche: HeinekeMikulicz
-
Si incide a pieno
spessore
longitudinalmente
e si sutura
trasversalmente
53
Plastiche piloriche: Y-U
-
-
-
Aumento diametro piloro
30-100%
E’ la tecnica migliore e
consente di rimuovere la
mucosa in eccesso (nel caso
di ipertrofia mucosa)
Fare sempre biopsia
Sutura di apposizione
ad 1 piano
54
55
56
57
58
59
