Presentazione di PowerPoint

Indicazioni cliniche e chirurgia
dello STOMACO
Paolo Buracco Dipl. ECVS
Prof. ordinario Clinica Chirurgica
Veterinaria
Facoltà di Med. Vet., Grugliasco, Torino)
1
Tumori gastrici: cane
Rari (< 1%) quelli di natura
non linfoide
Più frequenti che a livello
dell’esofago
Pastori Belga (Gualtieri e
coll.)
Prevalenza nei maschi,
media 8 anni
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Tumori gastrici: cane
60-70% adenocarcinomi
Leiomioma, leiomiosarcoma, linfoma,
mastocitoma, plasmacitoma
non midollare, carcinoidi (apudomi)
Leiomioma Æ età più avanzata
(media 15 anni)
GIST (gastrointestinal stromal tumor)
esprimono CD117 – c-kit - un tyrosine kinase
receptor)
3
Tumori gastrici: gatto
Linfoma (età media 10
anni)
Adenocarcinoma
(secondo in frequenza)
Mastocitoma rarissimo
Polipi gastrici, singoli o
multipli, in genere
vicino al piloro,
peduncolati – a
cavolfiore
Lymphoma cat
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Tumori gastrici: eziologia
Genetico nel Pastore
belga ?
Helicobacter pylori in
uomo. In cane e gatto
gastrite ma evoluzione
in tumore molto dubbia
Nitrosamine
Gatto: linfoma
alimentare
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Tumori gastrici: segni clinici
Vomito, anche saltuario,
Vomito emorragico se tumore
ulcerato (“fondi di caffè)
Melena
Anoressia, perdita di peso,
disidratazione
Massa addominale
Disturbi di motilità
In caso di tumori benigni: dipende da
localizzazione
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Tumori gastrici
Linfoma gatto
In genere FeLV Pneumoperitoneo per
rottura parete
(anche a seguito di
chemioterapia
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Tumori gastrici: segni di
laboratorio
Anemia ipocromica
microcitica da perdita
Ipoproteinemia
Carenza di ferro
(microcitosi, ipocromia)
Trombocitosi
Leucogramma da
infiammazione in alcuni casi
Ipoglicemia possibile in caso
di leiomioma/leiomiosarcoma
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Adenocarcinoma gastrico
Origina dall’epitelio e
dissemina per via linfatica Æ
metastasi linfonodi regionali
frequenti
In genere piccola curvatura e
antro pilorico. Ulcerazione
superficiale ed emorragie
Possibile estensione nel
mediastino, lungo l’esofago
Gatto: 2-17 anni (media 10):
Meno di 1% dei tumori felini
Organo meno colpito del GI
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Tumori gastrici: diagnosi
Anamnesi
Segni clinici e di
laboratorio
Studi radiografici diretti
e contrastografici
Esame ecografico (biopsie
ecoguidate)
Esame endoscopico e
biopsia
TAC
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Esame endoscopico
Ispessimenti
ulcerati e non
Forme sessili
Forme polipoidi (solo
carcinomi)
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Tumori gastrici: diagnosi
US (e biopsia ecoguidata)
Endoscopia e biopsia
Cortesia dott. ssa
Caccamo Roberta
Gastric carcinoma
Gastric lymphoma
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Terapia
Exeresi semplice
Gastrectomia
Billroth 1
Billroth 2
Subtotale
Gastrectomia e colecistoduodenostomia
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Fissazione
Relativamente mobile
Fissato all’esofago
Piloro e duodeno al fegato
Cardias e piloro formano un asse sul quale lo
stomaco ruota
La grande curvatura si estende molto
caudalmente e verso sinistra mentre cardias e
piloro sono relativamente immobili
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Vascolarizzazione
Derivano dal tronco
celiaco
Gastriche dx e sin
lungo la piccola
curvatura
Gastroepiloiche dx e
sin lungo la grande
curvatura
Gastriche corte dalla
splenica
Drenaggio venoso
parallelo
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Innervazione e
drenaggio linfatico
Parasimpatica dal n. vago
Simpatica dai nervi splancnici
I linfatici gastrici drenano nei
linfonodi epatici
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Approcci
Celiotomia ventrale mediana
Xifo pubica - Xifo ombelicale
Laparotomia paracostale
Celiotomia trasversa
Approccio combinato celio-laparotomico
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Sutura a due piani, con PDS, Poligliconato
(Maxon), Poliglecaprone (Monocryl) 2-0 –
4- 0
Primo piano: sierosa, muscolare
e sottomucosa (Cushing o
continua semplice)
Secondo piano: sierosa e
muscolare, continua Lembert
o Cushing, invertente
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Billroth 1
19
20
-
-
-
-
Nella procedura Billroth 1 è importante
identificare il coledoco
La mucosa eversa dei due monconi è da
rimuovere al fine di consentire una
apposizione siero-sierosa
Correggere eventuali disparità di diametro
tra i due monconi
Sutura ad un piano, terminoterminale,
apposizionale, PDS o Maxon 2-0 o 3-0
21
Billroth 2
-
-
Discutibile
Soprattutto in caso di neoplasie
Spesso necessario operare anche
colecistodigiunostomia o
colecistoduodenostomia
Insufficienza pancreatica esocrina ed
endocrina
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Resezioni gastriche
23
24
Prognosi
Non favorevole
< 6 mesi
Leiomioma > 2 anni
Nessun
trattamento
adiuvante si è
rivelato
efficace
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Stomaco
Chirurgie più frequenti
GASTROTOMIA
per c.e., biopsie,
esplorazioni
GASTRECTOMIA
dopo torsione
gastrica (talvolta)
tumori Æ molto
raramente
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Corpi estranei
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Corpi estranei gastrici
Spesso animali giovani
Di tutti i tipi e dimensioni
Lineari nel gatto
Gastrite sottostante?
Vomito
Spesso incostante
Attenzione ai CE multipli
(es. stomaco ed intestino)
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Corpi estranei gastrici:
diagnosi
Radiologia
Diretta
Con contrasto
Con doppio contrasto
ATTENZIONE!!
Endoscopia
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Gastrotomia
Porre suture di trazione
NON usare strumenti
Isolare completamente con
garze inumidite
Incidere a punta di bisturi
in una zona relativamente
ipovascolare (fra grande e
piccola curvatura) e
completare l’incisione con
forbici
NON INCIDERE VICINO
AL PILORO
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Gastrotomia
Estrarre il corpo
estraneo ed
ispezionare
completamente la
cavità gastrica
Pulire la superficie di
esposizione
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Gastrectomia
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Sindrome della dilatazione-torsione gastrica
(GDV)
- Distinguere semplice
dilatazione da torsione
- Passaggio sonda non
sufficiente
- Esame radiografico
(decubito laterale destro,
DV)
- Decomprimere l’animale
prima dell’esame e trattare
shock
- Se aria in addome →
rottura gastrica, perdita da
gastrocentesi
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Torsione gastrica + ileo
paralitico
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Sindrome della dilatazione-torsione gastrica
(GDV)
Terapia
9
9
9
Medica : shock
Decompressione (++ sonda gastrica), lavaggi
Chirurgica
↓
Pessi
Valutazione % necrosi (gastrectomia)
Detorsione (di solito avviene durante decompressione, lavaggi)
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Sindrome della dilatazione-torsione gastrica
(GDV)
Diagnosi chirurgica
Se in senso orario (++) →
grande omento copre porzione ventrale stomaco,
si vede ad apertura addome
Piloro spostato a sinistra, vicino al cardias
Se < 180° torsione gastrica
Se > 180° volvolo gastrico
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37
38
39
40
Perforazione gastrica
Primaria
Ingestione di corpi
estranei appuntiti
Secondaria
Ulcera gastrica
Neoplasia
Segni clinici legati alla
peritonite secondaria
EMERGENZA !!!!!
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Ulcerazione-erosione gastrica
Iatrogena
Ischemie (CID, trombosi)
9
Reflusso di sali biliari dal
9
duodeno
Ipersecrezione di acido
9
cloridrico
FANS
-
Cortisonici (assunz. cronica)
-
Neoplasia
- Fenomeni ischemici
- Infiltrazione parete
- Fenomeni paraneoplastici
istamina (mastocitomi)
acido cloridrico
(gastrinomi, tumori
pancreatici)
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Ulcerazione-erosione gastrica
Sintomatologia
-
Ematemesi (anemia)
-
Melena (anemia)
-
Vomito: frequente ma non sempre presente
-
Perdita peso
-
Appetito variabile
-
Polidipsia, diarrea: tumori gastrina secernenti
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Ulcerazione-erosione gastrica
Diagnosi
Endoscopia
9 Esame radiografico →
9
non sempre diagnostico
contrasto positivo
doppio contrasto
Esplorazione chirurgica
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Ostruzione pilorica
Congenita
Acquisita
Neoplasie
Stenosi cicatriziali
Vomito come segno
clinico predominante
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Ostruzione pilorica
Ipertrofia pilorica
- strato muscolare circolare
- iperplasia mucosa
- entrambe
Congenita (giovani cani brachicefali,
siamesi)
Comparsa sintomi dopo svezzamento
Vomito a getto
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Ostruzione pilorica
Ipertrofia pilorica
Acquisita (cani < 10 Kg - barboncino, Shi-tzu,
Pechinese, maltese)
1-15 anni di età
Raro razze medio-grosse
M:F 2:1
Lesioni polipoidi della mucosa
focali
multiple
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Ostruzione cronica svuotamento
gastrico
Sintomatologia
Vomito
vomito a getto → ostruzione totale
vomito intermittente → ostruzione parziale
squilibrio acido-base, elettrolitico
(azotemia pre-renale, alcalosi metabolica, ipocloremia,
ipokalemia, ipoproteinemia, disidratazione, …)
- Dipende dal grado ostruzione, durata, età
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Ostruzione pilorica: diagnosi
Esame radiografico con bario (ritardo di
transito)
Ecografia
Endoscopia e biopsia
Chirurgia esplorativa, correzione e biopsia
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Ostruzione pilorica: Billroth 1
-
-
-
Identificare il coledoco
La mucosa eversa dei due
monconi è da rimuovere al fine
di consentire una apposizione
siero-sierosa
Correggere eventuali disparità
di diametro tra i due monconi
Sutura ad un piano,
terminoterminale, apposizionale,
PDS o Maxon 2-0 o 3-0
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Ostruzione pilorica: Billroth 2
-
-
-
Discutibile
Soprattutto in caso di
neoplasie
Spesso necessario
operare anche
colecistodigiunostomia o
colecistoduodenostomia
Insufficienza
pancreatica esocrina ed
endocrina
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Plastiche piloriche: FredetRamstedt
-
-
-
Si incide fino
alla
muscolare
Si valuta poco
e non si fa
biopsia
mucosa
Miglioramento
solo
temporaneo
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Plastiche piloriche: HeinekeMikulicz
-
Si incide a pieno
spessore
longitudinalmente
e si sutura
trasversalmente
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Plastiche piloriche: Y-U
-
-
-
Aumento diametro piloro
30-100%
E’ la tecnica migliore e
consente di rimuovere la
mucosa in eccesso (nel caso
di ipertrofia mucosa)
Fare sempre biopsia
Sutura di apposizione
ad 1 piano
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