richiesta di esami batteriologici e parassitologici

UNITA’ OPERATIVA DI MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA
Presidio Ospedaliero di Lamezia Terme
Direttore: Dott.ssa Rosa Anna Leone
Tel. 0968/208761 – Fax 0968/463113
SCHEDA ACCETTAZIONE RICHIESTA DI
Rev.: 01/10
ESAMI BATTERIOLOGICI E PARASSITOLOGICI
(La presente scheda, compilata in ogni sua parte, deve accompagnare i campioni biologici)
REPARTO: _________________________
Data prelievo: _______________
N. Accettaz.: ______________
COGNOME: ________________________
NOME: _____________________
Data di nascita: ____________
Tipo di campione :
□ Sangue □
Contenitore Sterile per Urina
□ Feci
□ Urine
□ Liquor
□ Espettorato
Prelievo mediante TAMPONE
A) Strisciato su vetrino
□ 1700 Esame Colturale Urina (Urinocoltura)
□ 1701 Potere Antibatterico Residuo (Par Test) □ 601 Tampone Vaginale: es. microscopico
Tampone con Terreno di Trasporto
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1600
1610
1620
1625
1626
1630
1631
1633
1634
1636
1657
1660
1661
1662
1663
1664
1678
1695
1601
1604
1611
1621
1627
1632
1615
1603
T. Faringeo
T. Rettale
T. Nasale
T. Oculare Destro
T. Oculare Sinistro
T. Auricolate Destro
T. Auricolate Sinistro
T. Peritoneale
T. Linguale
T. Cutaneo
T. Secreto Balano Prepuziale
T. Glande
T. Endocervicale
T. Vulvare
T. Ferita
T. Piaga Da Decubito
T. Mucosa Orale
T. Fistola
T. Faringeo per Strept. agalactiae
T. Vaginale per Strept.agalactiae
T. Rettale per Strept.agalactiae
T. Nasale per Strept.agalactiae
T. Oculare per Strept.agalactiae
T. Auricolare per Strept. agalactiae
T Uretrale
T Vaginale
Esami Colturali (contenitore sterile)
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1635
1638
1639
1640
1650
1651
1652
1653
1654
1655
1656
1658
1659
1670
1672
1674
1676
1677
1679
1680
1685
Es.Colturale Pus
Es.Colturale Sondino Ombelicale
Es. Colturale Sondino Endotracheale
Es. Colturale Espettorato
Es. Colturale Broncoaspirato
Es. Colturale Biopsia Gastrica
Es.Colturale Bile
Es.Colturale Liquido Gastrico
Es.Colturale Liquido Cistico
Es.Colturale Liquido Idrocele
Es.Colturale Liquido Pericardico
Es.Colturale Liquido Drenaggio
Es.Colturale Liquido Duodenale
Es.Colturale Liquido Seminale
Es.Colturale Liquido Peritoneale
Es. Coltur. Liquido Sinoviale
Es. Colturale Liquido Pleurico
Es.Colturale Liquido Linfonodale
Es.Colturale Catetere
Es.Colturale Liquido Prostatico
Es.Colturale materiale vario
mediante colorazione di Gram
□ 611 Tampone Uretrale: es. microscopico
mediante colorazione di Gram
B) In brodo per Ricerca Trichomonas
□ 602 Tampone Vaginale: Esame colturale
□ 612 Tampone Uretrale: Esame colturale
□ 647 Es. Colturale su Liquido Seminale
C) Tampone specifico per Chlamydia
□ 1286 Ricerca DNA Chlamydia T.
D) Contenitore specifico per Micoplasma
□ 603 Micoplasma su Secreto Vaginale
□ 613 Micoplasma su Secreto Uretrale
□ 619 Micoplasma su Urine
□ 621 Micoplasma su Liquido Seminale
Contenitore sterile per LIQUOR
□ 780 Ricerca diretta Ag Strept. gruppo B
□ 781 Ricerca diretta Ag Haemophilus
Influenzae
□ 782 Ricerca diretta Ag Strept.pneumoniae
□ 783 Ricerca diretta Ag Neisseria
meningitidis gruppo A
□ 784 Ricerca diretta Ag Neisseria
meningitidis gruppo B/E
□ 785 Ricerca diretta Ag Neisseria
meningitidis gruppo C
□ 771 Esame microscopico su Liquor
□ 1690 Esame Colturale Liquor
Emocoltura per germi comuni e miceti
Bottiglie Bact/ALERT
□ Altro: _____________________
Ricerca Micobatteri(BK)
Contenitore Sterile
□ 549 Es. colturale urina
□ 550 Ricerca microscopica nelle Urine
(Ziehl-Neelsen)
□ 552 Ricerca microscopica nell'Espettorato
(Ziehl-Neelsen)
□ 553 Esame colturale Espettorato
□ 554 Ricerca microscopica (Ziehl-Neelsen)
in materiale vario………
□ 555 Esame colturale in materiale
vario……………....
□ 562 Micobatteri atipici: identificazione da
coltura
□ 565 Antibiogramma per bacilli alcool-acido
resistenti
□ 566 Mycobacterium T. C.: Test resistenza
genotipica a Rifampicina
□ 567 Mycobacterium T. C: Ricerca diretta
DNA nell'Urina
□ 568 Mycobacterium T. C: Ricerca diretta
DNA nell'Espettorato
□ 569 Mycobacterium T. C: Ricerca diretta
DNA in materiale vario…………
Emocoltura per Micobatteri
Bottiglia BD Bactec
□ 590 Emocoltura per ricerca
Micobatteri
Provette da richiedere all’Unità Operativa
□ 580 Test di attivazione linfocitaria da
antigeni tubercolari e mitogeno
(QuantiFERON-TB)
Test in vivo
□ 801 Tine Test
□ 1750 Emocoltura
□ 811 Intradermoreazione di
□ 1760 Es. colturale sacca per prova sterilità
Provetta Isolator
□ 1770 Emocoltura Neonati
Piastra con terreno per ricerca Miceti patogeni
□ 350 Ricerca in Raschiato Cute
□ 351 Ricerca in Raschiato Unghie
□ 352 Ricerca in Raschiato Cuio Capelluto
Mantoux
Contenitore per esame parassitologico
(con liquido fissativo)
□ 700 Ricerca Parassiti ed Uova su Feci
□ 701 Ricerca Macro e Microscopica
Parassiti
Contenitore Sterile
Scotch Test su vetrino
□ 533 Helicobacter pylori: Es. colturale
Biopsia gastrica
□ 627 Ricerca Tossina A e B Clostridium
difficile nelle feci
□ 702 Ricerca Microscopica Ossiuri
(Scotch Test)
Contenitore Steriile
□ 645 Ricerca Pneumocistis Carinii su
broncolavaggio
□ 705 Ricerca Giardia su Feci / aspirato
duodenale
Striscio sottile di sangue su vetrino
□ 710 Ricerca Parassiti Ematici
Striscio di Materiale Bioptico
□ 708 Leishmania: ricerca
microscopica Amastigoti
Note: ____________________________________________________________________________________________
Firma dell’Operatore che ha effettuato il prelievo
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Firma leggibile dell’Operatore che ha compilato la scheda
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