Richiesta esami microbiologici o biologia molecolare
Nome e Cognome:______________________________
Data di nascita:
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Provenienza:__________________________________
Medico richiedente:_____________________________
Esame richiesto:
Tampone
Tampone vaginale + ABG:
GERMI COMUNI,
MICETI, GARDENERELLA,
TRICHOMONAS
Gonococco*:
T.T.
NEISSERIA GONORRHOEAE
Streptococco beta-emolitico*
Chlamydie:
T.S.
CHLAMYDIE RICERCA DIRETTA
Micoplasma – ureaplasma:
SOL.
MICOPLASMA PNEUMONIAE ESAME COLTURALE
Herpes virus:
T.S.
VIRUS IN MATERIALI BIOLOGICI ESAME COLTURALE
T.T.
Salmonella:
Urinocoltura + ABG:
HPV DNA tipizzazione:
ESTRAZIONE DI DNA O DI RNA
VIRUS ACIDI NUCLEICI IN MATERIALI BIOLOGICI IBRIDAZIONE NAS (Previa
Retrotrascrizione-Reazione polimerasica a catena)
T.T.: terreno di trasporto
T.S.: tampone secco
T.S.
SOL.: stemperare in soluzione con apposito tampone
* Esami eseguibili nel tampone dei germi comuni, ma richiede conferma barrando l’apposito spazio.
Data ________________
Timbro e firma del
Medico richiedente
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