MANUALE DIAGNOSTICO PSICODINAMICO
(PDM)
PARTE I
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI MENTALI DEGLI ADULTI
INTRODUZIONE
Il PDM è il risultato del rapporto tra psicoanalisi e psichiatria, e rappresenta il primo tentativo di una
nosografia psicoanalitica sistematica tramite l'organizzazione delle scoperte empiriche ottenute tramite
strumenti psicodiagnostici.
Si articola in tre sezioni che descrivono rispettivamente le categorie diagnostiche utilizzabili nella
valutazione degli adulti, adolescenti e bambini. La terza poi raccoglie alcuni contributi teorici.
La Diagnosi per gli Adulti si articola su tre assi:
1. Asse P: valuta i pattern e i disturbi della personalità che sono collocati lungo un continuum di
organizzazioni di personalità che segue il modello di Kernberg da una
personalità sana a una più disturbata. L’asse delinea quindi dei tipi di personalità che si
sovrappongono solo in parte al DSM;
2. Asse M: è dedicato alla valutazione del funzionamento mentale e si basa sull’assessment di 9
funzioni. Sulla base della valutazione di queste aree, il funzionamento di ogni individuo va collocato
lungo un continuum di 8 livelli, da un livello di capacità mentali ottimali a uno caratterizzato da gravi
lacune del funzionamento mentale;
3. Asse S: è dedicato alla valutazione dell’esperienza soggettiva dei sintomi connessi alle diverse
sindromi dell'Asse P.
ASSE P - PATTERN E DISTURBI DI PERSONALITA'
Introduzione
Per definire i disturbi della personalità bisogna prima far chiarezza su un punto secondo cui la
Personalità è ciò che si è, non ciò che si ha. Molti pazienti infatti si rendono conto che ciò che vogliono
cambiare è strettamente legato a ciò che essi sono. È quindi importante che il terapeuta comprenda
gli aspetti della personalità dell’individuo in modo globale, in quanto questi possono essere i loro
problemi psicologici ma anche i loro punti di forza.
Per questo i psicoterapeuti ad orientamento dinamico si fanno prima un’idea della personalità del
paziente, poi valutano i punti di forza e debolezza, il funzionamento globale e solo una volta compreso
tutto questo valutano i sintomi.
In quest'ottica la Personalità è definita come un’insieme di pattern relativamente stabili di pensare,
sentire, comportarsi e mettersi in relazione con gli altri.
Il modo in cui cerchiamo di adattarci alle esigenze della vita e di tenere a bada l’ansia, il dolore e le
minacce all’autostima è un aspetto importante della personalità che può rivelarsi adattivo o
disadattivo.
Diagnosi Differenziale
Non c’è un confine netto tra tipo di personalità e disturbo di personalità, e quindi il funzionamento
umano si dispone lungo un continuum. In tal senso il termine Disturbo è una convenzione linguistica
per indicare che la persona necessita di un trattamento, in quanto alcune caratteristiche patologiche
possono essere presenti in personalità ben funzionanti.
I Criteri Essenziali per Fare una Diagnosi di Disturbo di Personalità sono:
- il paziente o le persone che lo conoscono riferiscono che il suo funzionamento psicologico ha
sempre causato sofferenza a se stesso e agli altri in modo stabile nel tempo;
- importante differenziare il disturbo di personalità dalle sindromi sintomatiche, dagli effetti diretti di
danni cerebrali e dalle psicosi;
- importante valutare se quello che sembra un disturbo della personalità non sia invece una risposta
ad uno stress cronico.
Livello di Organizzazione della Personalità
Secondo gli studi di Clarkin e Kernberg (2004), per acquisire una certa maturità psicologica gli
individui devono sviluppare alcune capacità vitali che nei pazienti con disturbi della personalità
vengono compromesse. Si può quindi collocare la personalità dell’individuo lungo il continuum della
gravità analizzando le seguenti capacità:
- Identità: vedere se stessi e gli altri in modi precisi e articolati;
- Relazioni Oggettuali: mantenere relazioni intime stabili e soddisfacenti;
- Tolleranza degli Affetti: esperienza e percezione negli altri della gamma di affetti;
- Regolazione degli Affetti: regolare impulsi e affetti per favorire l’adattamento;
- Integrazione del Super-Io, dell’Io Ideale e dell’Io: sensibilità morale coerente e matura.
- Esame di Realtà: comprendere le nozioni convenzionali di ciò che è realistico;
- Forza dell’Io e Resilienza: rispondere in modo positivo agli stress e riprendersi da
eventi dolorosi senza difficoltà eccessive.
Nelle personalità sane sono tutte presenti, in quelle nevrotiche 2-3 possono essere
problematiche, in quelle borderline sono molto problematici i primi 4 punti e l’esame di realtà.
La Distinzione del Livelli nel PDM è quindi tra:
1. Personalità Sane: quindi con assenza di disturbi della personalità, in cui le capacità precedenti
sono tutte presenti. Alcune persone che sotto stress diventano sintomatiche possono comunque
essere considerate sane, in quanto posseggono una flessibilità che gli permette di affrontare le sfide
della realtà;
2. Disturbo di Personalità Nevrotico: nonostante siano in possesso di molte delle capacità prima
citate, queste persone tendono a rispondere agli stress con una gamma limitata di difese e
meccanismi di coping. I pattern difensivi disadattivi si limitano quindi ad una particolare area.
I pazienti nevrotici generalmente comprendono le loro aree di difficoltà e stabiliscono un’adeguata
alleanza terapeutica;
3. Disturbi di Personalità Borderline: le persone con disturbo borderline tendono ad avere difficoltà
relazionali ricorrenti, incapacità di intimità emotiva, periodi di angoscia e di grave depressione,
vulnerabilità all’abuso di sostanze e sono ad elevato rischio autolesivo.
Questi soggetti fanno un uso eccessivo di meccanismi difensivi primitivi che implicano un alto livello di
distorsione della realtà, come la scissione e l’identificazione proiettiva.
I pazienti che sono situati al margine estremo della personalità borderline provocano nei terapeuti
sentimenti molto forti che sono molto difficili da gestire e contenere, spesso si tratta di sentimenti
come rabbia, paura o noia, ma sono anche molto frequenti le fantasie di salvataggio e il desiderio di
curare questi pazienti con l’amore. Alcuni di questi pazienti possono confondere il terapeuta e portarlo
a considerarli psicotici poiché raccontano di sentire le voci, ma al contrario dei veri psicotici i
borderline riconoscono queste voci come un qualcosa che proviene dall’interno e non dall’esterno.
Molti sono soliti attribuire i propri sentimenti agli altri e autoconvincendosi della correttezza delle
proprie percezioni si comportano di conseguenza.
La Dimensione della Gravità: Implicazioni per la Psicoterapia
I tipi di terapia vanno dall’esplorativo al supportivo e si scelgono in base alla formazione del terapeuta
e al livello di gravità del disturbo del paziente.
Le Raccomandazioni Generali riguardano:
- con i Pazienti Nevrotici: è efficace la terapia esplorativa e la psicoanalisi poiché è molto frequente
una buona alleanza di lavoro. Il paziente può diventare consapevole di sentimenti potenti e primitivi e i
transfert vengono riconosciuti e quindi possono essere presi in esame. Il controtransfert è
tendenzialmente di grado moderato e di solito è percepito come un qualcosa di interessante e non di
sconvolgente sul piano emotivo;
- con i Pazienti Borderline: necessitano di relazioni terapeutiche che tengano conto della loro estrema
angoscia e della mancanza di costanza di sé degli oggetti nonché delle profonde paure che
coesistono con altrettanto profondi bisogni di attaccamento. La terapia deve avere limiti e strutture ben
chiare in modo tale che i pazienti possano sviluppare un senso del terapeuta come persona reale.
Questi pazienti possono evocare nel clinico l’inclinazione a rispondere a loro stato di bisogno, ma le
eccezioni alle regole stabilite possono indurre delle regressioni impossibili da gestire e livelli dolorosi
di disorganizzazione emotiva.
Qualunque sia la cornice adottata il terapeuta dovrebbe mantenerla coerentemente insieme ad una
dose sostanziale di impegno ed entusiasmo verso il paziente, in quanto i borderline infatti sono molto
suscettibili al cambiamento del tono dell’umore del proprio terapeuta e possono sviluppare il terrore di
essere abbandonati.
I transfert non vengono riconosciuti come tali perché troppo intensi e spesso si ottengono più
informazioni dal comportamento non verbale e dal controtransfert suscitato. Il trattamento si deve
basare sul qui ed ora.
- Estremo Psicotico del Continuum Borderline: la terapia di sostegno è il trattamento di elezione e
l’atteggiamento del terapeuta deve essere autorevole per far si che il paziente si senta al sicuro, e
deve mostrare un rispetto reale per ridurre al minimo l’umiliazione che il paziente prova per i propri
sintomi.
Tipi di Disturbi di Personalità
Il PDM riconosce 15 Disturbi della Personalità:
1. Disturbi Schizoidi di Personalità: il PDM non fa distinzioni tra le personalità schizoidi e quelle
schizotipiche considerando la schizotipia come un singolo tratto anziché uno stile di personalità.
Descrive quindi tali persone sensibili agli stimoli interpersonali ai quali tendono a rispondere con uno
stile difensivo. Temono quindi di essere invasi, controllati e associano tale pericolo al coinvolgimento
con altre persone. Sono individui solitari, che al tempo stesso possono provare un forte desiderio di
intimità. Possono essere estremamente consapevoli di alcune caratteristiche della vita interiore che in
soggetti con altri tipi di personalità tendono a rimanere inconsce. Riescono a trarre beneficio dalle
psicoterapie che permettono loro di fare esperienza di un’intimità emotiva e al tempo stesso rispettano
il loro bisogno di uno spazio interpersonale adeguato.
- Pattern costituzionali maturativi: molto sensibile, timido, reattivo agli stimoli;
- Tensione/preoccupazione principale: paura dell’intimità/desiderio di intimità;
- Affetti principali: dolore emotivo generale quando iperstimolato, affetti così potenti che sente di
doverli reprimere;
- Credenza patogena relativa a se stessi: la dipendenza e l’amore sono pericolosi;
- Credenza patogena relativa agli altri: il mondo sociale esercita pressioni e mette pericolosamente a
rischio di sentirsi invasi;
- Modi principali di difendersi: ritiro, sia fisico che nella fantasia, e preoccupazioni idiosincratiche.
2. Disturbi Paranoidi di Personalità: sono considerati tra i disturbi di personalità più gravi e si
collocano all’estremo borderline. Il funzionamento psicologico di questi individui è caratterizzato da
affetti, impulsi e idee intollerabili che vengono disconosciuti e attribuiti alle altre persone, e quindi visti
con un senso di paura e indignazione.
Gli individui patologici si aspettano di essere umiliati e attaccano gli altri per primi in modo da
risparmiarsi uno stato di allarme e “attesa del peggio”. La loro aspettativa di essere trattati male crea
l’ipervigilanza e la sospettosità. La loro personalità è organizzata attorno al tema del potere, quello
persecutorio degli altri o quello megalomanico che attribuiscono a se stessi, e tendono ad avere
problemi nel concepire che i pensieri sono diversi dalle azioni.
Alcuni resoconti suggeriscono che alcuni di loro hanno fatto esperienza di un genitore seduttivo o
manipolatorio, e di conseguenza sono sempre all’erta rispetto al pericolo di essere sfruttati dal
terapeuta e dalle altre persone.
Le indicazioni terapeutiche sono di mantenere un atteggiamento rispettoso e comunicare un senso di
forza, e una disponibilità a rispondere con informazioni reali quando fanno domande, inoltre
bisognerebbe affrontare la convinzione del paziente secondo il quale l’aggressività, la dipendenza e il
desiderio sessuale sono pericolosi.
- Pattern costituzionali maturativi: può essere irritabile/aggressivo;
- Tensione/preoccupazione principale: attaccare/essere attaccato dagli altri con l’intenzione di
umiliare;
- Affetti principali: paura, rabbia, vergogna, disprezzo;
- Credenza patogena relativa a se stessi: l’odio, l’aggressività e la dipendenza sono pericolosi;
- Credenza patogena relativa agli altri: il mondo è pieno di persone che possono sfruttare e attaccare;
- Modi principali di difendersi: proiezione, identificazione proiettiva, diniego e formazione reattiva.
3. Disturbi Psicopatici (Antisociali) di Personalità: il PDM predilige la denominazione di
“psicopatico”, in quanto non tutti i soggetti con questo disturbo hanno un conflitto evidente con le
regole sociali, e la colloca nell’area borderline di personalità.
Evidente è la tendenza ad utilizzare gli altri per i propri scopi, il fatto che non si provi ansia e la
mancanza di un’integrità morale. Sono sottolineati anche alcuni aspetti positivi della personalità, come
il loro essere affascinanti e carismatici ed essere molto attenti alle situazioni che li circondano. La loro
vita emotiva è però priva di affetti e tendono a non provare più interesse per le persone che non gli
sono utili.
L'indifferenza per i sentimenti degli altri probabilmente riflette un disturbo precoce dell’attaccamento.
Per quanto riguarda il trattamento afferma che il terapeuta che si pone in modo sintonico non ottiene
grandi benefici, in quanto deve invece comunicare una presenza forte. Il trattamento ha più benefici se
la persona ha superato la mezza età.
Il PDM distingue inoltre due categorie del disturbo:
- Passivo/Parassitario: più dipendente e manipolatorio;
- Aggressivo: esplosivo, attivamente predatorio e violento.
- Pattern Costituzionali Maturativi: possibile aggressività e alta soglia di stimolazione emotiva;
- Tensione preoccupazione principale: manipolare/essere manipolato;
- Affetti principali: rabbia e invidia;
- Credenza patogena relativa a se stessi: posso fare tutto ciò che voglio;
- Credenza patogena relativa agli altri: tutti sono egoisti, manipolatori e spregevoli;
- Modi principali di difendersi: cercare di raggiungere un controllo onnipotente.
4. Disturbi Narcisistici di Personalità: i disturbi narcisistici si collocano al confine dello spettro
nevrotico fino alle condizioni più gravi.
Le persone nello spettro più sano possono anche essere ben adattati anche se con una scarso senso
di intimità mentre quelle all’estremo più patologico soffrono di una chiara diffusione dell’identità, non
hanno un senso coerente della moralità e possono comportarsi in modi distruttivi.
L’esperienza soggettiva è un senso di vuoto interiore, mancanza di significato e un bisogno ricorrente
di conferme esterne circa la loro importanza e il loro valore. Quando ottengono tali conferme tendono
a comportarsi in modo grandioso e trattano con disprezzo le altre persone, viceversa tendono a
sentirsi depressi e provano invidia verso coloro che hanno ciò che loro non riescono ad ottenere.
Sono soggetti che tendono a somatizzare e concentrano le loro energie nel confronto con le altre
persone, tendendo a idealizzare o svalutare le altre persone:
- quando le idealizzano si sentono speciali per avere una relazione con loro;
- quando le svalutano si sentono superiori.
I Sottotipi sono:
- Arrogante: crede di avere tutti i diritti, svaluta le altre persone e colpisce sopratutto per quanto è
vanitoso/manipolatorio o carismatico/dominante;
- Depresso/Svuotato: si comporta in modo da ingraziarsi gli altri, cerca persone da idealizzare, è
facilmente ferito e prova un’invidia cronica per le persone che vede in una posizione di superiorità.
- Pattern costituzionali maturativi: non sono disponibili dati univoci;
- Tensione/preoccupazione principale: Inflazione/Deflazione dell’autostima;
- Affetti principali: vergogna, disprezzo e invidia;
- Credenza patogena relativa a se stessi: ho bisogno di essere perfetto per sentirmi bene;
- Credenza patogena relativa agli altri: gli altri apprezzano la ricchezza, la bellezza, il
potere e la fama, per cui più ne ho e meglio mi sento;
- Modi principali di difendersi: idealizzazione e svalutazione.
5. Disturbi Sadici e Sadomasochistici di Personalità: il disturbo sadico è tipicamente borderline ed
è incentrato attorno alla tematica del dominare. Il termine deriva dal Marchese de Sade.
Internamente la persona può esperire un senso di morte e di vuoto affettivo da cui riesce a trovare
sollievo infliggendo dolore e sofferenze alle altre persone.
Ci sono poche descrizioni professionali di tali pazienti poiché essi sono visti per lo più nel contesto
giudiziario, ma sono comunque facilmente riconoscibili. Molte persone infatti attaccano gli altri se si
sentono provocate o attaccate a loro volta, ma solo gli individui sadici infliggono loro torture con una
calma priva di passione. Il loro tratto distintivo è infatti il distacco emotivo e la determinazione priva di
sensi di colpa.
I professionisti che conducono colloqui con persone sadiche riferiscono sentimenti di fastidio
viscerale, brivido e disagio. Solitamente gli individui sadici sono bugiardi, per cui quindi questi
sentimenti di controtransfert sono molto importanti per il riconoscimento della patologia.
Non ci sono dati riguardanti psicoterapie riuscite con tali pazienti.
E' individuato un solo Sottotipo:
- Disturbi Sadomasochistici: alcuni individui oscillano tra comportamenti sadici e sadomasochistici,
e questi pazienti sono emotivamente più vivi ma le loro relazioni sono comunque intense e turbolente.
Sono individui che si lasciano dominare fino all’estremo ma possono anche attaccare la persona alla
quale si erano sottomessi.
Tendono a vedersi come vittime dell’aggressività altrui alla quale possono rispondere solamente
sottomettendosi o contrattaccando violentemente.
- Pattern costituzionali maturativi: sconosciuti;
- Tensione/preoccupazione principale: patire umiliazioni/infliggere umiliazioni;
- Affetti principali: odio, disprezzo e piacere (godimento sadico);
- Credenza patogena relativa a se stessi: ho il diritto di infliggere dolore e umiliazioni alle altre
persone;
- Credenza patogena relativa agli altri: gli altri esistono in quanto oggetti del mio dominio;
- Modi principali di difendersi: distacco, controllo onnipotente, ribaltamento e agiti.
6. Disturbi Masochistici (Autofrustranti) di Personalità: questi individui finiscono per trovarsi
sempre in situazioni di sofferenza. Come il termine di sadismo, anche il masochismo deriva da
Leopold von Sacher-Masoch. Originariamente il temine indicava un tipo di funzionamento sessuale
per cui l’orgasmo veniva raggiunto solo a seguito di umiliazioni e dolore. In seguito i termini sono stati
associati alle persone le cui dimensioni importanti sono associate alla necessità di infliggere o ricevere
violenza. Per questo molti preferiscono il termine “autofrustrante” poiché esso è privo d’implicazioni
sessuali.
Molte delle persone che vengono in terapia possono dare l’impressione di avere un disturbo
depressivo, ma un’indicazione per riconoscerli è che la terapia farmacologia non funziona. Poiché i
due disturbi condividono alcune dinamiche centrali, a molti pazienti viene diagnosticato un disturbo
depressivo-masochistico di personalità.
I Sottotipi individuati sono:
- Masochista Morale: si colloca a livello nevrotico di personalità e ritiene che l’autostima dipende
dalla sofferenza, in quanto il senso di colpa inconscio porta a non riconoscere e a non dare valore alle
esperienze di soddisfazione e successo. Questi pazienti iniziano una terapia cercando compassione
per le proprie sfortune, attraverso il dolore e la loro apparentemente altruistica sottomissione
masochistica agli altri, e trasmettono sottilmente un senso di superiorità morale;
- Masochista Relazionare: si colloca a livello borderline di personalità e crede inconsciamente che la
relazione dipenda dalla propria sofferenza o vittimizzazione. Vivere senza questa relazione, per
quanto abusante, è inimmaginabile. Secondo questi individui è necessario stare male perché gli altri si
mostrino disponibili. In terapia questi pazienti possono provocare nel terapeuta una forte compassione
che può evocare in loro atteggiamenti masochistici (come diminuire il proprio onorario, vederli a orari
impensabili fuori dalle ore di studio) ma poco dopo si scoprono irritati e perfino sadici. L’affettuosa
accettazione di un terapeuta che ascolta le difficoltà del paziente può spingerli a dar credito alla loro
ipotesi iniziale, cioè che il terapeuta si sta interessando a loro solo perché stanno male e questo li
porta a stare sempre più male. Sono i pazienti che tipicamente si mettono nei guai durante il periodo
d’interruzione della terapia in quanto è il loro modo di vendicarsi inconsciamente del terapeuta
assente.
- Pattern costituzionali maturativi: sconosciuti;
- Tensione/preoccupazione principale: soffrire, perdere le relazioni e l’autostima;
- Affetti principali: tristezza, rabbia e senso di colpa;
- Credenza patogena relativa a se stessi: la mia evidente sofferenza dimostra la mia superiorità
morale e/o serve a mantenere le mie relazioni di attaccamento;
- Credenza patogena relativa agli altri: le persone si occupano degli altri solamente quando questi
sono in difficoltà;
- Modi principali di difendersi: introiezione, identificazione introiettiva, rivolgimento contro il sé e
atteggiamento moralizzatore.
7. Disturbi Depressivi di Personalità: nonostante nel DSM tale disturbo sia stato eliminato in quanto
incluso all'interno dei Disturbi dell'Umore, i soggetti con tale personalità si collocano al polo nevrotico.
Le ricerche hanno stabilito l’esistenza di due versioni di depressione sintomatica:
- Introiettiva: la persona è preoccupata dalla definizione di sé, da pensieri autocritici. È caratterizzata
dal senso di colpa, tendenza all’autocritica e al perfezionismo. Cercano dentro di sé la spiegazione
delle loro esperienze dolorose e, quando sono maltrattati o abbandonati, tendono a credere che in
qualche modo sono loro ad essere in torto. Con tali pazienti è fondamentale far esplicitare loro i
sentimenti negativi, specialmente l’ostilità e le critiche, poiché spesso idealizzano il terapeuta e
vogliono essere dei bravi pazienti. Con tali pazienti il trattamento breve è pressoché inefficace.
- Anaclitica: la persona è preoccupata dalla dimensione relazionale, dal tema della fiducia e dal
mantenimento delle relazioni di attaccamento. È caratterizzata da vergogna, alta reattività alla perdita
e al rifiuto e senso di vuoto. Si caratterizzano per il livello di disagio e la disorganizzazione cui vanno
incontro quando fanno esperienza di perdite e separazioni. Spesso lamentano una disperazione
esistenziale, il sentimento che la loro vita sia vuota e priva di significato. Alcuni di loro rispondono
bene al trattamento breve
Comunque il trattamento di elezione per entrambi è una terapia intensiva a lungo termine, in quanto
l’interpretazione e l’insight sono fondamentali per avere un miglioramento degli introiettivi, mentre gli
analitici devo fare esperienza dell’affidabilità della relazione terapeutica.
- Pattern costituzionali maturativi: possibile predisposizione genetica alla depressione;
- Tensione/preoccupazione principale: bontà/cattiveria o solitudine/relazionalità;
- Affetti principali: tristezza, senso di colpa e vergogna;
- Credenza patogena relativa a se stessi: c’è qualcosa di intrinsecamente cattivo o inadeguato in me;
- Credenza patogena relativa agli altri: le persone che mi conosceranno davvero mi rifiuteranno;
- Modi principali di difendersi: introiezione, capovolgimento, idealizzazione degli altri e svalutazione di
sé.
Manifestazione Opposta: Disturbi Ipomaniacali della Personalità: si collocano all’estremo
borderline. Sono individui caratterizzati da potenti dinamiche depressive oscurate dal diniego che
produce uno stato relativamente stabile di umore elevato, queste persone possono avere un’energia
notevole, ma le loro relazioni con gli altri sono superficiali a causa di un’inconscia paura del legame.
L’uso del termine non deve farci confondere il disturbo ipomaniacale di personalità (curabile con una
psicoterapia) e con l’ipomania intesa come disturbo dell’umore (una condizione a implicazione
biologica che viene trattata in modo più adeguato con i farmaci).
I terapeuti tendono inizialmente a trovare stimolanti queste persone, ma dopo poco si sentono confusi,
in quanto questi individui sono resistenti alla terapia ed è difficile tenerli in trattamento data la loro
paura di un legame, per questo si concorda con il paziente che vuole abbandonare la terapia che esso
continuerà a venire per alcune sedute già stabilite. Molti terapeuti si concentrano sul far riconoscere al
paziente che la loro intera esistenza è caratterizzata da fughe continue.
- Pattern costituzionali maturativi: un probabile alto livello di energia;
- Tensione/preoccupazione principale: ignorare il dolore/soccombere al dolore;
- Affetti principali: tristezza, rabbia, euforia e dolore inconsci;
- Credenza patogena relativa a se stessi: se smetto di fuggire e mi lego a qualcuno sarò
traumaticamente abbandonato, per questo me ne vado per primo;
- Credenza patogena relativa agli altri: posso affascinare gli altri così che non vedano le qualità che
inevitabilmente li porterebbero a rifiutarmi;
- Modi principali di difendersi: diniego, idealizzazione di sé e svalutazione degli altri.
8. Disturbi Somatizzanti di Personalità: questo funzionamento psicologico si situa nell’area
borderline. Con i moderni studi la divisione tra mente e corpo appare artificiosa. I problemi
psicosomatici affliggono molte persone, soprattutto individui con uno scarso controllo sugli eventi e
culture in cui è scoraggiata l’espressione verbale delle emozioni.
Il DSM categorizza questo quadro come Disturbo da Somatizzazione ma non si basa su dati empirici,
infatti a tratti lascia intendere che sia un disturbo di personalità, cioè un’esperienza stabile di
sofferenza che implica la difesa della somatizzazione. La letteratura empirica è scarsa, data la
difficoltà di distinguere il disturbo da una patologia fisica non diagnosticata.
L’esperienza clinica suggerisce l’esistenza del disturbo caratterizzato dalla tendenza abituale ad
esprimere la disforia tramite le somatizzazioni. Il somatizzatore solitamente non consulta lo
psicoterapeuta, lo fa solo se disperato o se viene mandato in terapia, per questo arriva con uno stato
di diffidenza e risentimento. Tale disturbo viene differenziato dall’ipocondria, situazione più grave
caratterizzata da una preoccupazione eccessiva per il proprio corpo, paure esagerate di patologie
fisiche e rituali correlati a tali preoccupazioni.
I pazienti somatizzanti sono noti per la loro alessitimia, cioè l’incapacità di esprimere verbalmente le
proprie emozioni. È possibile che i caregiver primari non abbiamo stimolato tale capacità, lasciando
così parlare i loro corpi al posto delle loro menti. Per questo la terapia verbale è molto difficile, senza
contare che i dolori di cui soffrono tali pazienti sono reali e quindi possono causargli una grave
compromissione dell’aspetto sociale.
I somatizzatori cronici spesso raccontano di essersi sentiti inascoltati e possono agire verso i clinici
come se fosse impossibile ricevere aiuto, ma anche in modo oppositivo. I controtransfert comuni sono
senso di inutilità, impazienza e irritazione. Pertanto il trattamento è molto difficile e richiede pazienza
ed è fondamentale il riconoscimento empatico della loro reale sofferenza. Centrale per il
miglioramento è che il terapeuta li incoraggi a sperimentare, nominare e accettare i loro stati emotivi.
- Pattern costituzionali maturativi: possibile fragilità fisica, malattie nella prima infanzia e alcuni report
di abusi subiti nell’infanzia;
- Tensione/preoccupazione principale: integrità/frammentazione del sé corporeo;
- Affetti principali: disagio generale, rabbia inferita e alessitimia che impedisce il riconoscimento delle
emozioni;
- Credenza patogena relativa a se stessi: sono fragile, vulnerabile e rischio di morire;
- Credenza patogena relativa agli altri: gli altri sono forti, sani e indifferenti;
- Modi principali di difendersi: somatizzazione e regressione.
9. Disturbi Dipendenti di Personalità: questo disturbo può collocarsi a qualsiasi punto del
continuum. Gli individui a carattere dipendente si definiscono prevalentemente nella relazione con
l’altro dove ricercano sicurezza e soddisfazione.
Manifestano sintomi psicologici quando qualcosa non va nella loro relazione.
In alcune culture la dipendenza è adattiva, ma non nella cultura occidentale dove invece viene
valorizzata l’individualità, per questo il disturbo va valutato attentamente e alla luce del contesto
culturale.
La dipendenza può derivare da uno stile genitoriale iperprotettivo o autoritario, una socializzazione dei
ruoli di genere e da atteggiamenti culturali.
Se lasciati a se stessi questi individui si sentono incapaci e quindi il loro scopo è quello di mantenere
le relazioni accuditive e di sostegno in cui hanno un ruolo sottomesso. Le loro preoccupazioni emotive
includono angoscia di prestazione e paura dell’abbandono.
In terapia tendono ad essere eccessivamente compiacenti, a idealizzare il terapeuta e, nel tentativo di
diventare speciali, possono intuire il funzionamento mentale del terapeuta e soddisfare i suoi bisogni.
All’inizio il controtransfert è benevolo, poi c’è la sensazione di portare un peso, ed è importante che il
terapeuta spinga il soggetto ad un funzionamento autonomo.
- Pattern costituzionali maturativi: possibile attitudine alla calma e sociofilia;
- Tensione/preoccupazione principale: mantenere/perdere le relazioni;
- Affetti principali: piacere nella sicurezza dell’attaccamento, tristezza e paura della
solitudine;
- Credenza patogena relativa a se stessi: sono inadeguato e bisognoso;
- Credenza patogena relativa agli altri: gli altri sono forti ed io ho bisogno delle loro cure;
- Modi principali di difendersi: regressione, capovolgimento ed evitamento.
I Sottotipi sono:
- Passivo-Aggressivo: dato che l'aggressività passiva è un tratto e non un'organizzazione della
personalità, la dipendenza ostile può essere un sottotipo del disturbo dipendente. Questi individui
risentono di essere legati ad un’altra persona e a non riuscire a staccarsene, si definiscono in
riferimento alle altre persone ma con una valenza negativa. Attaccano per prevenire l’attacco (come i
paranoici), si aspettano di essere maltrattati (come masochisti) e hanno preoccupazioni narcisistiche
nucleari. Uno dei compiti principali della terapia è accrescere il loro senso di identità. Sono una grande
sfida sul piano terapeutico, hanno bisogno di qualcuno che li aiuti a dare un nome ai loro sentimenti
negativi, per non alimentare la loro oppositività il terapeuta non deve mostrarsi troppo interessato ai
loro progressi.
- Pattern costituzionali maturativi: possibile irritabilità;
- Tensione/preoccupazione principale: tollerare i maltrattamenti/vendicarsi;
- Affetti principali: rabbia, risentimento e piacere negli agiti ostili.
- Credenza patogena relativa a se stessi: l’unico modo per avere dignità è sabotare
le realizzazioni altrui;
- Credenza patogena relativa agli altri: tutti vogliono che io mi conformi alle loro
regole;
- Modi principali di difendersi: proiezione, esteriorizzazione, razionalizzazione e
diniego.
Manifestazione Opposta: Disturbi Controdipendenti della Personalità: alcuni individui hanno un
bisogno di dipendenza inconsapevole che scacciano attraverso il diniego e la formazione reattiva.
Hanno perciò un disturbo dipendente di personalità mascherato dalla pseudo-indipendenza. Si
definiscono nelle relazioni come quelli da cui gli altri dipendono e sono orgogliosi della loro
indipendenza, guardano con disprezzo i segni di fragilità emotiva e dipendenza, raramente cercano
una terapia, quindi vanno aiutati ad accettare i loro desideri di dipendenza come una componente
naturale dell’essere umano. Se la terapia riesce a da andare avanti si manifesta un lutto per gli
originari bisogni di dipendenza e si fa strada un senso di indipendenza più autentico.
- Pattern costituzionali maturativi: sconosciuti ma è probabile una maggiore aggressività rispetto ai
dipendenti;
- Tensione/preoccupazione principale: dimostrare la propria mancanza di dipendenza;
- Affetti principali: disprezzo e diniego delle emozioni più deboli;
- Credenza patogena relativa a se stessi: non ho bisogno di nessuno;
- Credenza patogena relativa agli altri: gli altri dipendono da me;
- Modi principali di difendersi: diniego, capovolgimento e agiti.
10. Disturbi Fobici (Evitanti) di Personalità: non si sa se i disturbi fobici o evitanti possono essere
equiparati a quello di seguito descritti.
Molte persone che iniziano una terapia, alla fine rivelano fobie multiple. La dinamica centrale è il
tentativo di affrontare l’angoscia legandola a situazioni specifiche che vengono costantemente evitate.
Queste persone, quando sono sole, tendono a sentirsi inadeguate e minacciate, e affrontano questi
sentimenti cercando di suscitare una reazione protettiva. Possono avere paura anche dei propri affetti
ed evitare la consapevolezza degli stati emotivi.
Nel corso della terapia si relazionano al clinico in modo sottomesso e cercando sollievo, hanno
difficoltà ad assumersi la responsabilità della loro parte di lavoro e tendono a chiedere con insistenza
consigli e rassicurazioni dai terapeuti. Il loro carattere evitante può essere sostenuto da un tornaconto
secondario, come le continue visite di amici.
Questi soggetti vanno incoraggiati a fare esperienza delle loro emozioni, a nominarle ed
esprimerle. Quando annunciano un pericolo vanno incalzati con richieste di dettagli (e allora cosa
succederebbe?), una volta creata un’alleanza terapeutica sicura vanno incoraggiati ad affrontare le
situazioni che temono. Può accadere che, scoprendosi meno spaventati ed evitanti, vadano incontro
ad una reazione depressiva.
- Pattern costituzionali maturativi: possibile disposizione ansiosa o timida;
- Tensione/preoccupazione principale: sicurezza/pericolo verso oggetti specifici;
- Affetti principali: paura;
- Credenza patogena relativa a se stessi: se evito alcuni oggetti specifici sono al sicuro;
- Credenza patogena relativa agli altri: persone + forti possono tenermi magicamente al sicuro;
- Modi principali di difendersi: simbolizzazione, spostamento, proiezione, razionalizzazione ed
evitamento.
Manifestazione Opposta: Disturbi Controfobici della Personalità: si organizzano attorno alle
difese dalle loro paure. Sono le persone che amano le situazioni rischiose, che si animano di fronte al
pericolo e hanno la reputazione di non perdere la calma anche in situazioni estreme. Tendono in
modo irresistibile a mettersi in situazioni di pericolo per dimostrare la loro impavidità. Anche loro
presentano un pensiero magico, quello di non farsi mai male, indipendentemente dai pericoli che
vanno a cercare.
È improbabile che richiedano una terapia e parlare con loro di sentimenti non è certo agevole. Le
reazioni di controtransfert possono includere una certa ansia per i rischi cui vanno incontro e
irritazione per le loro fantasie onnipotenti.
- Pattern costituzionali maturativi: sconosciuti;
- Tensione/preoccupazione principale: sicurezza/pericolo;
- Affetti principali: disprezzo, diniego della paura;
- Credenza patogena relativa a se stessi: posso affrontare qualsiasi situazione senza avere paura;
- Credenza patogena relativa agli altri: gli altri si spaventano facilmente ed ammirano il mio coraggio;
- Modi principali di difendersi: diniego, formazione reattiva e proiezione.
11. Disturbi Ansiosi di Personalità: gli individui a cui viene diagnosticato un disturbo d’ansia
generalizzato possono essere meglio compresi sulla base dell’ipotesi che abbiamo un disturbo della
personalità in cui l’esperienza psicologica si organizza intorno all’ansia. Questo disturbo può trovarsi
in tutto il continuum e i soggetti al confine con l’area psicotica sono così pieni di terrore che non
possono fare altro che affidarsi a difese come la proiezione e il diniego, per cui in questi casi la
diagnosi di disturbo paranoide è più appropriata. Possono sembrare isterici o ossessivi, ma al
contrario di tali pazienti sono sempre consapevoli della propria ansia perché le loro difese sono
inefficaci ad allontanarla. Al contrario dei fobici manifestano un senso globale di ansia liberamente
fluttuante senza avere idea di cosa li spaventi. Si possono riscontrare i seguenti tipi di ansia in ordine
di gravità:
- Angoscia Segnale: un affetto che indica che una determinata situazione si è rivelata in passato
pericolosa;
- Angoscia Morale: terrore di violare i propri valori profondi;
- Angoscia di Separazione: la paura di perdere un oggetto dell’attaccamento;
- Angoscia di Annichilimento: il terrore della frammentazione del sé.
L’origine di tale ansia si ritrova nel fallimenti delle strategie di coping e nella disregolazione affettiva.
Il controtransfert include una risposta di ansia, ma gli ansiolitici vanno somministrati con cautela per
evitare la dipendenza. Il terapeuta dovrebbe fornire al paziente lo sviluppo di un senso di sicurezza
nelle proprie capacità di controllare l’ansia. Sono quindi utili training di rilassamento, meditazioni e
metodi cognitivo-comportamentali.
- Pattern costituzionali maturativi: temperamento ansioso o timido;
- Tensione/preoccupazione principale: sicurezza/pericolo;
- Affetti principali: paura;
- Credenza patogena relativa a se stessi: sono in constante pericolo a causa di forze sconosciute;
- Credenza patogena relativa agli altri: gli altri sono fonte di pericolo o di protezione;
- Modi principali di difendersi: fallimento delle difese contro l’angoscia. Un’ansia indefinita può
mascherare angosce specifiche più disturbanti che sono mantenute al di fuori della coscienza.
12. Disturbi Ossessivo-Compulsivi di Personalità: questa diagnosi sembra andare sfumandosi se
spostata sul versante nevrotico, a causa della moderna educazione. Va comunque compresa
l’esperienza interna del soggetto più che il suo comportamento.
Centrale nel funzionamento psicologico dell’ossessivo compulsivo è la riluttanza a provare emozioni
associate all’essere fuori controllo, e questo atteggiamento può avere origine dai primi scambi diadici
in cui tali individui possono essersi identificati con il caregiver che gli chiedeva di essere più maturi di
quanto fosse possibile alla loro età. Per tale motivo considerano le loro espressioni affettive come
immature e trovano accettabile un’emozione solo quando è logicamente giustificata.
Hanno paura che i loro impulsi, specialmente quelli aggressivi, possano sfuggire al loro controllo e per
questo la loro coscienza è rigida e punitiva e gli standard che pongono devono rasentare la
perfezione. Seguono le regole in modo letterale, sono assolutamente scrupolosi e per questo non
riescono a vivere momenti di intimità.
I soggetti possono avere più tratti ossessivi o più tratti compulsivi, e in tal senso gli ossessivi vivono
dentro la propria testa, mentre i compulsivi sono presi dal fare e disfare.
Nel corso della terapia cercano di essere collaborativi, ma resistono agli sforzi del terapeuta di
esplorare il mondo affettivo, per cui possono diventare sottilmente negativistici ed esprimere
opposizione inconscia. Al terapeuta la relazione con questi individui sembra una lotta di potere.
Sono utili gli interventi cognitivo comportamentali e farmacologici, ma per migliorare l’autostima e
arricchire la vita emotiva c’è bisogno di molto tempo.
I Sottotipi sono:
- Ossessivo: ruminativo e cerebrale, per tale individuo l’autostima dipende dal pensare e dalle
realizzazioni intellettuali;
- Compulsivo: indaffarato, meticoloso e perfezionista, per tali individui l’autostima dipende dal fare e
dagli obiettivi pratici.
- Pattern costituzionali maturativi: possibile irritabilità e tendenza ad essere meticolosi;
- Tensione/preoccupazione principale: sottomissione/ribellione contro un’autorità che controlla;
- Affetti principali: rabbia, senso di colpa, vergogna e paura;
- Credenza patogena relativa a se stessi: la mia aggressività è pericolosa e va controllata;
- Credenza patogena relativa agli altri: gli altri cercano di controllarmi e io devo resistere;
- Modi principali di difendersi: isolamento degli affetti, formazione reattiva, intellettualizzazione e
annullamento retroattivo.
13. Disturbi Isterici (Istrionici) di Personalità: questi pazienti sono preoccupati dalle problematiche
legate al genere, alla sessualità e al potere, e possono presentarsi come all’eccessiva ricerca di
attenzione e teatrali o come individui inibiti e riservati. Inconsciamente tendono a considerarsi deboli e
svalutati a causa del loro genere sessuale ed a vedere le persone del genere opposto come potenti e
invidiabili.
La descrizione borderline del DSM è essenzialmente l’istrionico organizzato a livello borderline.
Gli eterosessuali delusi dal genitore dello stesso sesso e iperstimolato da quello del sesso opposto
possono sviluppare il disturbo isterico di personalità. A differenza degli omosessuali, l’istrionico
accetta il proprio genere ma lo vive come fonte di svantaggi. Tali individui possono cercare di avere
potere utilizzando la seduttività con le persone del genere sopravvalutato.
L’intimità sessuale è fonte di grandi conflitti a causa della vergogna per il proprio corpo e la paura di
essere danneggiato dall’altro più potente. Hanno paura dell’iperstimolazione, più interna che esterna,
e quindi vivono con angoscia i propri sentimenti. Questo terrore può essere espresso dalla
drammatizzazione, come se inconsciamente le emozioni fossero derise della loro esagerazione.
Possono anche essere presenti sintomi fisici privi di giustificazione medica che esprimono conflitti
dissociati (conversione). Come i narcisisti ricercano l’attenzione ma in maniera confinata alla
sessualità.
Le risposte iniziali dei terapeuti possono essere positive, i terapeuti del sesso sopravvalutato possono
sentirsi sollecitati nercisisticamente o sedotti, mentre quelli del sesso svalutato, sviliti.
A livello borderline provocano nel terapeuta stati di esasperazione. La terapia con cui traggono
maggiori benefici è quella relazionale.
I Sottotipi sono:
- Inibito: più comune nelle culture moralistiche e strutturate. Caratterizzato da riservatezza emotiva,
inesperienza, inibizione, sintomi di conversione e somatizzazione;
- Eccessivamente Espansivo/Esuberante: più comune nelle culture liberali e caotiche.
Caratterizzato dalla tendenza alle crisi e alle drammatizzazioni, con seduttività e impulsività sessuale.
- Pattern costituzionali maturativi: possibile sensibilità e sociofilia;
- Tensione/preoccupazione principale: potere e sessualità del proprio genere/del genere altrui;
- Affetti principali: paura, vergogna e colpa (per la competitività);
- Credenza patogena relativa a se stessi: il mio genere mi rende debole, castrato e vulnerabile;
- Credenza patogena relativa agli altri: le persone del mio stesso genere hanno scarso valore mentre
le persone dell’altro genere hanno potere, sono eccitanti, ma potenzialmente possono sfruttarmi e
danneggiarmi;
- Modi principali di difendersi: rimozione, regressione, conversione, sessualizzazione e acting out.
14. Disturbi Dissociativi di Personalità (d'Identità e Personalità Multipla): il disturbo si estende
dall’area nevrotica a quella borderline.
Nel DSM il disturbo dissociativo dell’identità collocato tra le sindromi dissociative (disturbi
d’ansia). Quando le difese dissociative sono la risposta abituale allo stress, la dissociazione diventa
elemento del carattere. Quando una persona è ripetutamente traumatizzata o cresce in una famiglia in
cui la dissociazione è adattiva vi sono le basi per un disturbo dissociativo dell’identità.
Il disturbo non è raro e la storia traumatica alla base li fa tendere a compiacere i terapeuti poiché
identificati come figure autorevoli. Così i clinici che hanno scetticismo verso le amnesie scoraggiano i
pazienti a parlare dei loro sintomi, e viceversa.
I sintomi possono essere di alienità verso se stessi o parti del proprio corpo, l’amnesia è un indicatore
tipico del disturbo con un dubbio persistente su quali esperienze sono vere e quali confabulate. Gli
individui con questo disturbo possono sentirsi profondamente lontani dalla possibilità di sviluppare un
senso di continuità tra i loro stati del sé.
Suscitano un senso di confusione nel terapeuta che non riesce a raccogliere l’anamnesi, e, una volta
rivelatasi la loro storia traumatica possono suscitare sentimenti di compassione. Data la paura
dell’abuso è opportuno che il trattamento proceda lentamente ma gli aspetti cognitivi, emotivi,
comportamentali e somatici delle esperienza che sono state dissociate devono essere affrontati e
reintegrati, ma ad un ritmo controllato dal paziente.
- Pattern costituzionali maturativi: capacità costituzionale di autoipnosi e traumi infantili fisici e/o
sessuali, gravi e ripetuti;
- Tensione/preoccupazione principale: riconoscere il trauma/negare il trauma;
- Affetti principali: paura e rabbia;
- Credenza patogena relativa a se stessi: sono piccolo, debole e vulnerabile a traumi ricorrenti;
- Credenza patogena relativa agli altri: gli altri mi traumatizzano, mi sfruttano oppure mi salvano;
- Modi principali di difendersi: dissociazione.
15. Disturbi Misti di Personalità/Altro: questa categoria serve ad includere gli individui che
presentano combinazioni di tipi di personalità, come ad esempio fobico/isterico, e quelli con temi
personali che non corrispondono alle costellazioni più comuni descritte in questa sezione.
ASSE M - PROFILO DEL FUNZIONAMENTO MENTALE
In quest'asse sono descritte le Categorie delle Funzioni Mentali di Base principali. Esse sono:
1. Capacità di Regolazione, Attenzione e Apprendimento: sottolinea i processi che consentono agli
esseri umani di vivere le proprie esperienze e apprendere da esse.
Prende in considerazione i Fattori Costituzionali e Maturativi come l’elaborazione uditiva e il
linguaggio, l‘elaborazione visuo-spaziale, la pianificazione e l’organizzazione delle
sequenze motorie e la modulazione sensoriale, e le capacità connesse al Funzionamento Esecutivo
tra cui memoria, attenzione, intelligenza globale, elaborazione dei segnali affettivi e sociali.
All’estremo sano il soggetto è concentrato e organizzato ed è capace di apprendere anche sotto
stress. All’estremo compromesso l’attenzione è fluttuante e il soggetto appare passivo.
2. Capacità di Relazioni e Intimità: è importante perché la mente è costituita dall’internalizzazione
delle proprie relazioni con gli altri, e si valuta il livello psichico delle interazioni con gli altri che
permette di avere informazioni sulle rappresentazioni di se stesso e degli altri.
All’estremo sano il soggetto possiede la capacità di intimità, cura ed empatia anche quando i
sentimenti sono forti o sotto stress, mentre all’estremo compromesso il soggetto appare indifferente e
distaccato.
3. Qualità dell'Esperienza Interna: cerca di cogliere il livello di sicurezza in se stessi e il rispetto di sé
che caratterizzano la relazione di una persona con gli altri e con il mondo in senso più ampio.
All’estremo sano il soggetto prova un’ampia gamma di emozioni, ha un senso di benessere e vitalità e
mantiene l’autostima anche in situazioni di stress, mentre all’estremo compromesso prova sentimenti
di impoverimento, vuoto e incompletezza.
4. Esperienza, Espressione e Comunicazione degli Affetti: è la capacità della persona di
esprimere e comprendere l’intera gamma dei pattern affettivi pre-rappresentazionali e
rappresentazionali.
All’estremo sano il soggetto usa per la maggior parte del tempo un’ampia gamma di emozioni e
desideri, anche sotto stress, comprende e risponde alla maggior parte dei segnali emotivi in modo
accurato, mentre all’estremo compromesso il soggetto è per lo più afinalistico, frammentato, poco
definito nell’espressività emotiva, distorce le intenzioni degli altri e interpreta in modo erroneo i
segnali.
5. Pattern e Capacità Difensive: mette in evidenza il modo in cui gli individui cercano di fare fronte a
desideri, affetti e altre esperienze, e il grado in cui distorcono l’esperienza nel corso di questo
processo. È importante per una valutazione globale e permette di capire come il soggetto reagirà agli
interventi.
All’estremo più sano l’individuo dimostra di avere una capacità ottimale di fare esperienza di un’ampia
gamma di pensieri, affetti e relazioni, e gestisce le situazioni stressanti con un uso minimo di difese,
tendendo ad usare strategie di coping al servizio di un funzionamento emotivo sano e flessibile.
All’estremo compromesso mostra un fallimento generalizzato nella regolazione difensiva.
6. Capacità di Formare Rappresentazioni Interne: riguarda la capacità dell’individuo di simbolizzare
le esperienze affettivamente significative, cioè di organizzare l’esperienza in forma mentale, anziché
somatica o comportamentale. Prende in esame la funzione riflessiva, per cui all’estremo sano il
soggetto usa le rappresentazioni interne per fare esperienza di un senso di sé e degli altri e per
esprimere un’ampia gamma di emozioni, e sa usare le rappresentazioni interne per regolare gli
impulsi.
7. Capacità di Differenziazione e Integrazione: implica la capacità dell’individuo di costruire nessi
logici tra le rappresentazioni interne, cioè di separare la fantasia dalla realtà, e di costruire connessioni
tra le rappresentazioni interne dei desideri, degli affetti, del sé e delle relazioni con gli oggetti del
passato, del presente e del futuro, inoltre di attribuire stati d’animo e rappresentazioni diverse e
integrarle in un tutt’uno unitario. All’estremo sano il soggetto è in grado di mettere in relazione le
esperienze interne del sé e del non-sé, all’estremo compromesso l’esperienza interna è
tendenzialmente frammentata.
8. Capacità di Autosservazione (Mentalità Psicologica): riguarda la capacità dell’individuo di
osservare la propria vita interiore. Questa categoria è un’estensione della capacità di differenziazione
e integrazione.
All’estremo sano il soggetto può riflettere su una gamma completa di sentimenti o di esperienze
proprie o altrui, può riflettere sia nel presente che tenendo conto di una visione a lungo termine di se
stesso, dei propri valori e dei propri obiettivi, mentre all’estremo compromesso non riesce a riflettere in
modo genuino su sentimenti ed esperienze e la coscienza di sé consiste spesso in sentimenti
polarizzanti o semplici e senza sfumature. La coscienza di sé è molto carente e c’è la tendenza alla
frammentazione.
9. Capacità di Costruire o Ricorrere a Standard e Ideali Interni (Senso Morale): in quanto
evoluzione delle altre funzioni mentali, ed esito dell’integrazione di un certo numero di esse, la
capacità di formulare dei propri valori e ideali rispecchia la capacità di riflettere su di sé nel contesto
delle esperienze presenti e future.
All’estremo sano il soggetto presenta standard interni flessibili e integrati con un senso realistico delle
proprie capacità e forniscono l’opportunità di provare desideri e sentimenti di autostima significativi. I
sentimenti di colpa sono utilizzati come un segnale per riconsiderare il proprio comportamento.
All’estremo compromesso invece gli standard e gli ideali interni e il senso morale sono
tendenzialmente assenti.
Vi sono poi alcuni Strumenti per Valutare le Componenti del Funzionamento Mentale tra cui:
- Analytic Process Scales (APS): create da Waldron (2004), sono pensate come una misura di
processo per valutare i contributi del paziente, dell’analista e le caratteristiche interattive della loro
relazione;
- Psychotherapy Process Q-set (PQS): un Q-Sort che fornisce una descrizione e una classificazione
delle fasi del trattamento e una misura di out-come del cambiamento della personalità.
- Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP): un altro Q-sort finalizzato alla valutazione del
funzionamento globale della personalità.
ASSE S - PATTERN SINTOMATICI: L'ESPERIENZA SOGGETTIVA
In questo asse si indaga l’esperienza soggettiva che i soggetti fanno dei diversi pattern sintomatici.
I Disturbi descritti sono:
1. Disturbi dell’Adattamento: la diagnosi comprende un’ampia gamma di risposte disadattive
croniche o ripetute allo stress psicologico.
- Stati affettivi: variano da individuo a individuo. Vago disagio che deriva dalla sensazione di essere in
un cambiamento, sentimento di incertezza e apprensione.
- Pattern cognitivi: concentrazione sullo stress attuale o marcato evitamento del cambiamento. I
pazienti sono preoccupati del cambiamento che stanno affrontando.
- Stati somatici: accompagnano la reazione allo stress e la loro natura dipende dalla risposta affettiva.
- Pattern relazionali: aumento delle espressioni di dipendenza o tentativi di distanziarsi dalle relazioni
a causa della vergogna data dall’aumento della sensazione del bisogno.
2. Disturbi d’Ansia: l’ansia è la paura in assenza di pericolo evidente. I diversi tipi di angoscia sono:
- angoscia di separazione: paura di perdere un oggetto amato;
- angoscia di castrazione: paura di ricevere un danno al proprio corpo;
- angoscia morale: paura delle conseguenze alle trasgressioni ai propri valori morali;
- angoscia di annichilimento: preoccupazione di essere catastroficamente travolto;
- angoscia di frammentazione: paura di disintegrazione del sé;
- angoscia persecutoria: paura di essere perseguitati o di danneggiare altre persone;
- angoscia segnale: paura per una situazione che si è rivelata pericolosa.
- Stati affettivi: secondo Freud sono associati a quattro situazioni di pericolo di base:
- Perdita di un altro significativo, da cui derivano sentimenti di abbandono che si
esprimono con rabbia, senso di colpa, ansia e depressione;
- Perdita dell’amore, sentita come rifiuto e accompagnata dalla sensazione di
essere privi di valore o impossibili da amare si esprime con rabbia, ansia,
depressione e senso di colpa;
- Perdita dell’integrità corporea, associata a pure di mutilazione;
- Perdita della conferma della propria coscienza morale, da cui risultano ansia,
vergogna, sensi di colpa e sentimenti depressivi.
- Pattern cognitivi: possono includere distrazione, confusione e difficoltà di pensiero. L’angoscia può
produrre paure specifiche di tutti i tipi.
- Stati somatici: possono includere tensione, mani sudate, batticuore, cerchio alla testa, urgenza di
mingere o defecare, difficoltà respiratorie o sensazione di essere sconnessi dal proprio corpo. L’ansia
può essere associata a vari gradi di arousal fisico.
- Pattern relazionali: possono includere espressioni della paura dell’essere rifiutati, come aggrapparsi
a qualcuno e cercare rassicurazioni, espressioni del senso di colpa, come accusare, incolpare e
fuggire da qualsiasi tipo di accusa o espressioni di conflitti relativi alla dipendenza, come sensazioni di
oppressione o soffocamento, di annegare o strozzarsi e oscillazioni tra avvicinare e allontanare da sé
gli altri.
Le Sottocategorie sono:
- Traumi Psichici e Disturbi Post-Traumatici da Stress: le persone che soffrono di ansia, traumi
psichici e DPTS condividono alcune esperienze soggettive come la sensazione di essere sopraffatti,
quella di aver subito una catastrofe, la perdita del senso di sicurezza e la paura di morire.
- Stati affettivi: includono sentimenti ingestibili e soverchianti, come rabbia, terrore e vergogna per
essere stai traumatizzati. La dissociazione degli affetti, manifestata da
senso di vuoto e incapacità di connettere i sentimenti disturbanti con gli eventi che li
hanno generati. La gestione degli affetti può essere influenzata dai traumi. I traumi
infantili possono determinare un arresto dello sviluppo affettivo, mentre quelli in età
adulta possono indurre una regressione nell’esperienza e nella gestione degli affetti.
- Pattern cognitivi: specialmente nel DPTS sono flashback e incubi ricorrenti. Il pensiero degli individui
traumatizzati può includere senso di tradimento, senso di colpa (per azioni fatte o non e per essere
sopravvissuti mentre gli altri sono morti), tendenza a giustificare l’ansia travolgente combinata ad un
distacco difensivo. Altri esiti sono l’incapacità di pensare agli eventi traumatici, inclusa una
dissociazione del ricordo degli eventi o al contrario la sensazione di non riuscire a pensare ad altro. È
possibile che gli individui sviluppino teorie su come avrebbero potuto evitare il trauma o danno la
colpa a qualcuno dello stesso, questo per contrastare i sentimenti di impotenza. Alcune funzioni
critiche dell’Io tra cui l‘esame di realtà, il giudizio, la regolazione degli affetti, le difese e
l’organizzazione della memoria possono essere influenzate dal trauma, la distinzione tra il passato e i
presente può essere annullata o sfocata, c’è una scarsa capacità di integrare le esperienze. Rilevanti
sono anche la regressione psicologica , il grado in cui la struttura psichica è intaccata, la sicurezza
dell’attaccamento, il livello e la qualità delle relazioni oggettuali e la capacità di tranquillizzarsi da soli.
- Stati somatici: irritabilità, disturbi del sonno e tentativi di automedicazione con abuso di sostanze. Le
lamentele psicosomatiche sono frequenti e spesso si rivivono le sensazioni provate durante il trauma.
- Pattern relazionali: possono includere dei cambiamenti nel modo di rapportarsi alle altre persone
dovute all’aumento dell’insicurezza, ritiro, rabbia e senso di colpa. Le relazioni possono essere
compromesse da abusi di sostanze, dissociazione e altre conseguenze del trauma. Vi può essere un
evitamento delle persone o situazioni che ricordano il trauma.
- Fobie: il DSM definisce la fobia come una paura eccessiva associata ad un comportamento di
evitamento, ma per i terapeuti ad orientamento psicodinamico questo non è sufficiente, in quanto
devono invece esserci prove che la paura sia il modo in cui l’individuo organizza tutta la propria
esperienza interna.
Dal punto di vista psicodinamico le fobie implicano il modo specifico di far fronte all’angoscia. Ad un
livello di base possono dipendere dalla paura di essere abbandonati dai caregiver, dalle
preoccupazioni relative all’integrità del corpo e possono implicare una perdita delle funzioni dell’Io.
Nel valutare i pazienti affetti da fobie bisogna considerare:
- se ci sono una o più fobie;
- se la preoccupazione fobica è specifica o generale.
- il contenuto della fobia;
- il livello di funzionamento psichico riflesso dalla fobia.
Le fobie multiple che impediscono la normale vita quotidiana suggeriscono la presenza di
un’organizzazione borderline di personalità.
I pattern contro fobici spingono a ricercare la situazione di cui si ha paura invece di evitarla, questa
situazione è stata spesso osservata ma ci sono poche ricerche empiriche poiché non è un problema
per cui in genere si richiede un trattamento. Ecco il perché dell’esclusione dal DSM. Anche se
l’eliminazione della fobia è sempre stato uno degli obiettivi più importanti della terapia ne ricordiamo
altri come l’aumento del senso di sicurezza, la ripresa di una crescita emotiva e un miglioramento
nella capacità di tollerare l’angoscia.
- Disturbi Ossessivo-Compulsivi: sono caratterizzati da pensieri ossessivi persistenti e rituali rigidi e
possono essere intesi come tentativi di ridurre una grave angoscia. Se le viene impedito di compiere i
propri rituali la persona va in contro a stati di terrore. Le persone ossessivo-compulsive sono spesso
vittime di preoccupazioni inconsce inclusa quella della perdita di controllo. Tali individui possono
essere considerati come persone che si sono riconosciute inconsciamente colpevoli di pensieri
criminosi ed hanno poi attuato un annullamento retroattivo tramite i vari rituali per espiare il loro senso
di colpa.
Nella terapia oltre a lavorare direttamente sui sintomi è importante indagare sulla presenza di recenti
perdite, stress e altri eventi che possono aver scatenato l’angoscia. A volte può essere utile far capire
che è normale avere dei pensieri ostili ed egoisti. Anche se sono difficili da affrontare alcune
ossessioni e compulsioni possono andare incontro a remissione.
3. Disturbi Dissociativi: nel DSM comprendono il disturbo dissociativo dell’identità, la fuga
psicogena, l’amnesia psicogena e i fenomeni di depersonalizzazione.
Le persone sane fanno esperienza dei movimenti del proprio corpo come di qualcosa che fa parte di
sé e sintetizzano le informazioni che provengono dai vari sensi in una percezione integrata di ciò che
fanno e di ciò che sta succedendo. I pensieri sono investiti da affetti diversi integrati in un senso del sé
e i sentimenti possono essere misti e ambivalenti ma sono sentiti come interconnessi.
Nei disturbi dissociativi questi processi non sono dati per scontati, alcuni di essi o tutti possono essere
scissi e sentiti come alieni.
- Stati affettivi: ci sono diversi tipi di compromissione. Nel disturbo di depersonalizzazione per esempio
vi è una perdita del senso del proprio corpo, gli stati affettivi connessi alle emozioni e ai movimenti del
proprio corpo vengono vissuti come alieni. La perdita del senso del “me” può essere accompagnata
da una crisi di angoscia fino al panico o dal suo opposto un’estrema calma e indifferenza. È utile
incoraggiare i pazienti a parlare delle proprie sensazioni. Nella fuga psicogena e nell’amnesia
psicogena comportamenti o ricordi specifici sono dissociati dal senso di sé.
- Pattern cognitivi, somatici e relazionali: tendono a riflettere gli stati affettivi specifici coinvolti nella
dissociazione.
4. Disturbi dell’Umore: il DSM divide i disturbi dell’umore in:
- Disturbi Depressivi: la depressione è molto diffusa e solitamente il disturbo depressivo maggiore
insorge in età adulta. Non si tratta solo di una profonda tristezza ma è un disturbo che influenza la
mente ed il corpo, incluse le funzioni cognitive, il comportamento il sistema immunitario e il sistema
nervoso periferico. Interferisce con il normale funzionamento sociale poiché la depressione è costante
ed oppressiva.
Un episodio depressivo è definito come un periodo della durata di almeno due settimane in cui siano
presenti i seguenti sintomi:
- umore depresso per la maggior parte del giorno;
- marcata diminuzione d’interesse o piacere per tutte (o quasi) le attività;
- significativo cambiamento dell’appetito e dei ritmi del sonno;
- incapacità di concentrarsi;
- rallentamenti psicomotori;
- faticabilità o mancanza di energia;
- sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati;
- pensieri ricorrenti di morte.
Una valutazione attenta deve considerare tutte le possibili situazioni, mediche o eventi, che possono
causare sintomi simili a quelli della depressione.
- Depressione maggiore: interferisce con la vita sociale, si manifesta con crisi di pianto, perdita
d’interesse per le attività prima amate, indifferenze per le interazioni sociali, trascuratezza,
comportamento passivo o ritirato, inquietudine, rallentamento psicomotorio.
- Distimia: sintomi labili che non sono disabilitanti, ma impediscono un buon funzionamento e
intaccano il senso del benessere.
- Disturbo bipolare: oscillazioni dell’umore che passa dalla depressione alla mania e viceversa.
- Depressione psicotica: forma rara di depressione caratterizzata da deliri o allucinazioni basati
sull’autosvalutazione o riferiti alla morte.
- Disturbo affettivo stagionale: depressione maggiore che compare in autunno o inverno e va in
remissione in primavera, è connessa alla mancanza di luce solare.
- Depressione post-partum: avviene entro la 4 settimana dopo il parto. Potrebbe essere anche
associata ai flussi ormonali associati alla nascita del bambino.
- Stati affettivi: includono due orientamenti emotivi generali:
Pattern depressione anaclitica: associati alla rottura della relazione con un caregiver primario,
caratterizzati da sentimenti come il bisogno di aiuto, debolezza, inadeguatezza e svuotamento. Dalla
paura di essere abbandonati o non amati e dal bisogno di mantenere il contatto fisico con la persona
che gratifica i propri bisogni di essere confortati, protetti, nutriti. Hanno difficoltà nell’espressione della
rabbia.
Pattern depressione introiettiva: continue autocritiche severe e punitive, sentimenti di inferiorità e
colpa, la sensazione di non riuscire a vivere all’altezza dei propri standard, paura di perdere
l’approvazione e l’amore degli altri significativi. L’autostima soffre gravemente a causa di questi
attacchi.
- Pattern cognitivi: possono includere una fantasia razionalizzata della propria colpa e fantasie di
perdita dell’amore, incapacità di prendere decisioni, scarso rispetto di sé, idee suicidarie e memoria
compromessa. Questi sintomi sono più gravi nella versione introiettiva.
- Stati somatici: possono includere scarso desiderio sessuale, eccessiva reattività motoria,
irrequietezza, mal di testa, di schiena, dolori muscolari, palpitazioni, svenimenti o costipazioni non
spiegabili fisicamente. I cambiamenti di appetito e l’uso di sostanze possono avere ripercussioni sul
fisico. La fatica, la scarsa energia e il rallentamento motorio non sono vissute come connesse al
dolore psichico e quindi
vengono lamentate come puramente fisiche. Insonnia o ipersonnia.
- Pattern relazionali: possono essere caratterizzati da bisogni insaziabili e/o ostilità esigente.
- Disturbi Bipolari: sono connotati dalla presenza di un episodio con caratteristiche maniacali. Questi
episodi sono identificabili come un periodo di tempo definito in cui l’individuo fa esperienza di umore
elevato o irritabile, un’autostima eccessivamente alta, difficoltà del sonno, accelerazione dell’eloquio,
fuga delle idee, difficoltà a concentrarsi e a mantenere l’attenzione, agitazione psicomotoria.
- Stati affettivi: sentimenti di intenso piacere ed euforia, irritabilità intensa spesso accompagnata da
angoscia, agitazione e ipersensibilità. È caratteristica l’energia eccessiva anche se sentita come
negativa, come una pressione interna che disorganizza, o in modo positivo come un senso di infinito
potere e comunque accompagnata da un atteggiamento impulsivo. Tali individui possono alterare la
sensazione di essere frammentati a quella di un senso di completezza ed esaltazione. Quando lo
stato maniacale si risolve possono sperimentarsi intensi sentimenti di perdita.
- Pattern cognitivi: possono includere fantasie di invincibilità e talento eccezionale, desideri di fama e
adorazione, difficoltà a pensare in modo chiaro e lineare, queste persone hanno paura di non riuscire
a tenere insieme i pensieri che sembrano fugaci e inafferrabili, a volte possono sentirsi disorientati.
- Stati somatici: irrequietezza e mancanza di sonno (sostengono che il sonno è una perdita di tempo),
possono sentirsi eccessivamente vigorosi e attivi, e sentono in bisogno di non fermarsi. Il desiderio
sessuale è frequente e intenso.
- Pattern relazionali: sono spesso imprevedibili, caotici e impulsivi.
5. Disturbi Somatoformi (di Somatizzazione): il DSM descrive tali disturbi come la presenza di
sintomi fisici che fanno pensare ad una condizione medica generale ma non sono spiegabili dalla
stessa Comprendono i disturbi di:
- Somatizzazione;
- Somatoforme;
- Conversione;
- Algico;
- Ipocondria;
- Dismorfismo Corporeo.
La teoria psicoanalitica li descrive come rappresentazioni simboliche di conflitti inconsci.
- Stati affettivi: sensazione caratteristica in cui “c’è qualcosa che non va nel mio corpo”. Lo stato
soggettivo può variare dalle persone molto angosciate a quelle per nulla angosciate.
- Pattern cognitivi: variano tra le diverse condizioni. Nell’ipocondria c’è un generale assorbimento
cognitivo del proprio corpo, c’è la credenza patogena che ogni dolore possa essere una minaccia alla
propria vita. I sintomi percepiti possono variare e trasformarsi.
- Stati somatici: includono i correlati fisici del’ansia tra cui accelerazione del battito cardiaco, aumento
della pressione e tensioni muscolari. A volte si sintomi somatici possono essere deliranti (ad es. le
persone che mi respirano vicino mi tolgono l’aria e quindi io sto soffocando).
- Pattern relazionali: incluse le relazioni con i medici, possono variare da una intensa, persistente e
aggressiva ricerca di rassicurazione, ad una lontana inaccessibilità.
6. Disturbi dell’Alimentazione: il DSM definisce i disturbi dell’alimentazione come grossolane
alterazioni del comportamento alimentare, e include due diagnosi specifiche:
- Anoressia Nervosa;
- Bulimia Nervosa.
La caratteristica essenziale di tali disturbi è che l’autostima è connessa alla forma e al peso del corpo.
L’esordio dell’anoressia è associato spesso ad un evento stressante della vita, mentre la bulimia
esordisce durante o dopo una dieta.
- Stati affettivi: possono includere sintomi depressivi come umore depresso, ritiro sociale, bassa
autostima e ridotto interesse per il sesso. Anche i sintomi ansiosi sono comuni, soprattutto le
caratteristiche ossessivo-compulsive. Comuni all’anoressia e alla bulimia sono alcune caratteristiche
tra cui la sensazione di essere affamati di cure e desiderio di essere protetti, sentimenti di fallimento,
vergogna e debolezza, sentimenti di essere privi di valore, paura di essere abbandonati e di perdere
l’amore, sentimenti di rabbia e aggressività avvertiti come pericolosi e paura che provare emozioni
porti a perdere il controllo.
- Pattern cognitivi: preoccupazione di essere inadeguati, incompetenti e non amati. Una certa
importanza è attribuita all’essere giovani e al desiderio di rimanere bambini.
- Stati somatici: senso di torpore, vi può essere confusione rispetto alle sensazioni corporee come
nella capacità di sentire se si è sazi.
- Pattern relazionali: problematiche di controllo e perfezionismo. Questi individui tendono a fare di tutto
per mantenere segreti i loro problemi e possono mettersi in relazione alle altre persone in modo
immaturo. Possono gestire la paura di non essere amati attraverso la compiacenza.
7. Disturbi Psicogeni del Sonno: il DSM li divide in:
- Disturbi primari del sonno (dissonnie e parasonnie);
- Disturbi del sonno correlati ad un altro disturbo mentale;
- Disturbi del sonno dovuti a condizione medica generale;
- Disturbi del sonno indotti da sostanze.
Le dissonnie sono problemi di inizio e mantenimento del sonno mentre le parasonnie sono invece
caratterizzate da un comportamento anormale o da eventi fisiologici che si verificano in associazione
al sonno e a specifiche fasi del sonno o alla transizione sonno-veglia.
- Stati affettivi: includono frustrazione e rabbia per non riuscire a dormire. La deprivazione di sonno
può causare sentimenti di depressione, demoralizzazione, ansia e irritabilità.
- Pattern cognitivi: includono confusione, tendenza a distrarsi ed incapacità a concentrarsi.
- Stati somatici: fatica, agitazione e irritabilità, ipo e iper-vigilanza.
- Pattern relazionali: possono risentire della preoccupazione per il sonno e dei sentimenti di fatica,
ansia, rabbia e/o agitazione.
8. Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere: il DSM li divide in
- Disfunzioni sessuali;
- Parafilie;
- Disturbi dell’identità di genere.
Gli autori a orientamento psicodinamico considerano come disturbo la valenza pulsionale, mentre si
possono trovare disturbi, come la pedofilia, in cui gli impulsi ci sono ma non vengono agiti.
Le Sottocategorie sono:
- Disturbi Sessuali: di essi bisogna considerare:
- Stati affettivi: variano. È comunque presente la tendenza alla depressione e all’ansia e la
preoccupazione per la propria inadeguatezza.
- Pattern cognitivi: preoccupazione per la propria inadeguatezza o fantasie compensatorie di potere.
- Stati somatici: in alcuni individui è presente una certa iper-responsività sensoriale.
- Pattern relazionali: evitamento di un’intimità emotiva e sessuale matura.
- Parafilie: di cui bisogna considerare:
- Stati affettivi: variano. Impulsività, opportunismo ed euforia temporanea, seguiti dalla reazione
depressiva che si presenta dopo che la parafilia è stata messa in atto. Sono assenti ansia e senso di
colpa.
- Pattern cognitivi: tendenza ad essere ossessivamente preoccupati dai propri desideri sessuali
associato alle preoccupazioni per metterli in atto. Investono molta energia nel tentativo di
razionalizzare il proprio comportamento, a volte anche a costo di distorcere la realtà. È assente la
preoccupazione per le altre persone.
- Stati somatici: alti livelli di arousal e vigilanza quando si è presi dalla conquista sessuale o dal
comportamento parafiliaco, torpore e vuoto quando non lo si è.
- Pattern relazionali: sfruttamento dell’oggetto sessuale desiderato ed evitamento e superficialità nelle
altre relazioni. Fanno di tutto per nascondere le loro pratiche sessuali alle persone intime.
- Disturbi dell'Identità di Genere: il primo DSM menzionava solo due disturbi sessuali, le parafilie e
l’omosessualità, entrambi collocati tra i disturbi sociopatici. Con il passare del tempo le diagnosi sono
state revisionate, l’omosessualità è stata esclusa dai disturbi mentali e i disturbi dell’identità di genere
e i disturbi sessuali sono stati collocati in sezioni separate dello stesso capitolo. La scelta è felice
poiché si sono differenziati i termini sesso (riferito ad uno stato biologico) e genere (riferito ad
un’esperienza psicologica).
All’osservazione clinica questi soggetti mostrano uno stato acuto di disagio, la convinzione di essere
nati nel corpo sbagliato può essere un’ossessione tormentosa. Una moderata insoddisfazione per il
proprio genere può essere transitoria, ma se questa persiste e intacca la normale vita sociale può
diventare un disturbo.
I disturbi dell’identità di genere devono essere differenziati dai deliri psicotici di appartenere all’altro
sesso.
- Stati affettivi: spesso includono umore depresso e possono raggiungere una disperazione di
proporzioni suicidarie. Sono comuni sensazioni negative ed aggressive verso le parti del corpo che
connotano il proprio sesso biologico.
- Pattern cognitivi: questi individui non mostrano difetti nell’esame di realtà, ma possono essere
costantemente preoccupati dalla discordanza di genere.
- Stati somatici: attenzione intesa su alcune parti del corpo che vengono vissute come "non me". La
sofferenza che accompagna questi disturbi può predisporre all’abuso di sostanze.
- Pattern relazionali: variano dall’isolamento alla presenza di legami profondi e stabili.
9. Disturbi Fittizi: denominati anche Sindrome di Münchausen, sono condizioni mentali in cui il
paziente produce intenzionalmente o simula sintomi fisici o psichici. Potrebbero essere anche
considerati una variante del disturbo post-traumatico da stress, in cui i pazienti rimettono in atto
patologie o interventi chirurgici dolorosi nel tentativo di sentire che questa volta hanno il controllo di ciò
che in precedenza hanno vissuto passivamente. Sono notoriamente difficili da trattare e refrattari alla
psicoterapia.
Degna di attenzione è la Sindrome di Münchhausen per Procura in cui gli individui causano
ripetutamente patologie o danni fisici al figlio o alla persona di cui si prendono cura.
- Stati affettivi: sono molti, dall’angoscia per un presunto sintomo fisico ad aspettative ostili che il
medico non presterà loro fede. Il tono affettivo prevalente è di superficialità emotiva. Spesso è
presente una qualità manipolatoria e opportunista.
- Pattern cognitivi: implicano lamentazioni fisiche o psicologiche associate con ruminazioni sul modo
migliore per convincere i medici a prenderli sul serio. Possono essere più o meno ossessionati dal loro
rapporto con il medico.
- Stati somatici: tensione cronica in assenza delle cure desiderate. Alcuni pazienti si infliggono ferite
anche gravi per ottenere attenzione, altri riescono a convincere i medici a far loro inutili interventi
chirurgici, in questi casi il corpo può venire danneggiato permanentemente.
- Pattern relazionali: tendono ad essere bisognosi e dipendenti, con una buona dose di negativismo,
possono esagerare la descrizione dei propri sintomi, e così suscitare l’irritazione delle altre persone
che li sentono inaffidabili, manipolatori, drammatizzanti e difficili.
10. Disturbi del Controllo degli Impulsi: la caratteristica fondamentale è il fallimento nel resistere
alla tentazione di compiere un atto che danneggia se stessi o altre persone. Nella maggior parte di tali
disturbi l’individuo ha una sensazione crescente di tensione prima di passare all’atto, prova piacere
mentre lo fa e può provare rimorso dopo averlo compiuto.
I vari disturbi sono:
- Disturbo esplosivo intermittente: incapacità di resistere ad impulsi aggressivi che induce il soggetto
ad aggredire fisicamente altre persone o a distruggere al proprietà altrui.
- Cleptomania: incapacità di resistere all’impulso di rubare oggetti non necessari e non di valore. Molti
sentono tale impulso come ego distonico e moralmente problematico.
- Piromania: tendenza ricorrente ad appiccare fuochi per alleviare una stato di tensione.
- Gioco d’azzardo patologico: comportamenti ricorrenti, persistenti e disadattavi che implicano il gioco
d’azzardo e mettono a repentaglio le proprie realizzazioni personali, familiari e lavorative. Gli individui
raccontano di provare un’urgenza irresistibile e possono mostrare distorsioni cognitive (superstizione,
senso di potere e controllo grandiosi…). Stati di disforia e depressione possono sia precedere che
seguire un episodio di gioco d’azzardo patologico.
- Tricotillomania: strapparsi i capelli in modo ricorrente e compulsivo che causa una notevole perdita di
capelli, questo fornisce ai soggetti un senso di gratificazione e sollievo dalla tensione. Possono anche
esaminare le radici dei capelli che hanno strappato, metterli tra i denti e mangiarli (tricotillofagia).
Nonostante l’evidenza del disturbo tali soggetti negano di strapparsi i capelli e lo fanno di nascosto,
questa segretezza può riflettere una profonda vergogna o uno stato di assenza di consapevolezza
basato sulla dissociazione.
Tali disturbi sono cronici ed episodici, e i pazienti sono refrattari al trattamento ed hanno una scarso
insight. Il comportamento compulsivo è gratificante e questo può portare allo sviluppo di una
dipendenza.
- Stati affettivi: oscillazioni tra sentimenti di vuoto e apatia, il desiderio dell’eccitazione o del conforto
che questi comportamenti favoriscono, vergogna, paura e depressione. Spesso il rammarico che
motiva al cambiamento è assente.
- Pattern cognitivi: assenza di pensieri più che concentrazione su pensieri problematici. I
comportamenti possono essere automatici e questo riflette la dissociazione dei processi di pensiero.
Può esserci una strana vaghezza o assenza di ricordi precoci. Vi può essere infine l’ossessione di
cogliere il momento in cui mettere in atto il comportamento.
- Stati somatici: stati di ipo e iper-attivazione, così come sintomi gastrointestinali e palpitazioni.
- Pattern relazionali: le persone che vivono con questi pazienti sono scarsamente tolleranti e poco
disposte al perdono. La maggior parte di questi disturbi mettono seriamente in pericolo i rapporti
sociali.
11. Disturbi da Uso/Dipendenza da Sostanze: sono i disturbi con maggiore prevalenza nella nostra
società. Il disagio acuto e cronico è alla base di tali disturbi. Il grado di disagio provato e il range di
patologia può essere molto variabile, ma in ogni caso è assente o deteriorata la capacità di prendersi
cura di sé.
L’uso continuativo di determinate sostanze innesca meccanismi di dipendenza patologica. Nella
maggior parte dei casi la vulnerabilità alla dipendenza è il risultato di lacune evolutive dell’Io e
dell’organizzazione del sé, connesse ad ambienti familiari trascuranti o abusanti. Le sostanze sono
utilizzate per migliorare, controllare o attenuare esperienze affettive troppo intense o confusive.
- Stati affettivi: le droghe rendono più tollerabile il disagio provato. Sono comuni sentimenti di noia,
depressione, mancanza di valore, che si alternano ad un atteggiamento rivendicativo. Possono covare
sentimenti di rabbia associati alla sensazione di andare in pezzi. L’uso continuativo e cronico della
sostanza crea dipendenza quindi molti sentimenti alleviati dalla sostanza stessa diventano intollerabili.
- Pattern cognitivi: centrati sulle razionalizzazioni che sostengono la dipendenza. I pericoli della
dipendenza sono negati.
- Pattern relazionali: sentimenti intensi di bisogno, che si alternano all’affermazione di non aver
bisogno. La vita può sembrare ingestibile e sregolata, le relazioni possono essere descritte come
incerte, inaffidabili o deludenti.
12. Disturbi Psicotici: nel DSM sono elencati:
- Schizofrenia: con sintomi positivi e negativi, per almeno 1 mese e che compromettono la normale
vita quotidiana. Tra le altre caratteristiche ci sono affetti inappropriati, depressione, angoscia, fobie,
difficoltà del sonno, scarso insight, preoccupazioni somatiche, comportamento violento e alti tassi di
suicidio. L’esordio è tre i 18 e i 35 anni e può essere improvviso e insidioso. L’esito è variabile.
- Disturbo schizofreniforme: patologia identica alla schizofrenia che però ha una durata limitata, non
oltre i 6 mesi.
- Disturbo schizoaffettivo: concomitanza di un episodio di un disturbo dell’umore e sintomi
schizofrenici. Può essere depressivo o bipolare e l’esordio può verificarsi in un momento qualsiasi tra
l’adolescenza e la vecchiaia.
- Disturbo delirante: con deliri non bizzarri, plausibili, per almeno un mese. I sintomi schizofrenici non
sono presenti a meno che non siano direttamente connessi ai deliri. Il DSM ne specifica sette tra cui
erotomanico, di grandezza, di gelosia, di persecuzione (il più diffuso), somatico, misto e non
specificato.
- Disturbo psicotico breve: come la schizofrenia ma della durata di almeno un giorno e meno di un
mese. Anche se breve presenta un alto tasso di suicidio. Esordio tra 25 e 35 anni.
- Disturbo psicotico condiviso: quando un individuo sviluppa lo stesso delirio di una persona (già con
disturbo delirante) con cui ha una relazione intima. Le credenze deliranti della persona sottomessa
scompaiono al termine della relazione.
- Stati affettivi: sentimenti di essere vuoti, con sensazioni di sconnessione, distacco dalle emozioni e
dalle altre persone, accompagnati dalla difficoltà di esprimere i sentimenti. Sentimenti di angoscia,
nervosismo, desiderio di ritirarsi in isolamento, rabbia intensa in risposta a minacce percepite
dall’esterno. Bisogni intensi e paura di essere lasciati soli.
- Pattern cognitivi: essere distratti, incapaci di focalizzare l’attenzione, sopraffatti da pensieri che non
hanno senso per gli altri, sentimenti di disorientamento. Le allucinazioni vengono vissute come
qualcosa di esterno e intrusivo, provocano disagio se sono minacciose ma possono anche essere
confortanti e far credere all’individuo di essere speciale. In casi estremi i soggetti pensano che gli altri
possono leggere e controllare i loro pensieri. Vi possono essere vergogna, tristezza, gelosia transitorie
ma molto intense. Possono avere la convinzione di non essere amati e tentare il suicidio. Possono
arrivare ad essere insicuri della propria realtà corporea.
- Pattern somatici: gamma di sensazioni connesse alle convinzioni deliranti. Sono comuni alterazioni
del sonno e dell’alimentazione, sintomi gastrointestinali e cardiovascolari.
- Pattern relazionali: variano dalla presenza di bisogni fino all’evitamento e alla sospettosità. Le
persone vicine agli psicotici si sentono spaventate, impotenti, esasperate poiché i loro sforzi di
persuadere la persona della propria realtà falliscono miseramente.
13. Disturbi Mentali Basati su una Condizione Medica Generale: coprono una vasta gamma di
stati patologici che vanno dalla demenza di Alzheimer ai disturbi prodotti dall’uso di sostanze o il
delirium, disturbi anamnestici e cognitivi.
- Stati affettivi: combinazione di ansia paura e depressione per le capacità che sono state perse, tipici i
sentimenti di impotenza e rassegnazione che possono causare una perdita secondaria della memoria
e quindi la perdita della capacità di organizzare le azioni e le idee. Sono frequenti gli attacchi di panico
e l’agitazione nelle situazioni particolarmente critiche.
- Pattern cognitivi: seguono gli stati affettivi.
- Pattern somatici: possono rispecchiare pattern affettivi e includono dolore toracico, palpitazioni, mal
di testa, sintomi gastrointestinali, difficoltà del sonno e dell’alimentazione, agitazione e apatia.
- Pattern relazionali: vengono governati dagli stati dell’umore. Variano da situazioni dipendenti a
situazioni irrealistica mante indipendenti e rischiose. Sono necessarie relazioni di sostegno per
un’adeguata gestione delle difficoltà quotidiane.
PARTE II
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI MENTALI DI BAMBINI E ADOLESCENTI
ASSE MCA - PROFILO DEL FUNZIONAMENTO MENTALE DI BAMBINI E ADOLESCENTI
Le categorie utilizzate sono le stesse usate per l'Asse M nella valutazione degli adulti. Va comunque
fatto notare che nel caso di bambini e/o adolescenti va presa inoltre in considerazione la fase
maturativa raggiunta ed il fatto che lievi difficoltà e mancanze possono essere attribuite al contesto
maturativo in corso.
ASSE PCA - PATTERN E DISTURBI DI PERSONALITA' DI BAMBINI E ADOLESCENTI
Stili di Personalità in Formazione di Bambini e Adolescenti
Nel valutare la personalità, e con essa gli eventuali disturbi, di bambini e adolscenti bisogna fare una
Distinzione dei Livelli che appare differente a quella fatta per gli adulti:
1. Pattern di Personalità in Formazione Normali: buone capacità adattive rispetto al contesto e alle
difficoltà incontrate. Presentano un senso di sé organizzato e buone abilità nella gestione dei propri
sentimenti e nelle relazioni con l'altro;
2. Pattern di Personalità in Formazione Lievemente Disfunzionali: probabilmente a causa di
caregiver che non sono stati in grado di aiutarli a gestire le difficoltà, tali bambini risultano aver
sviluppato modalità meno adattive rispetto alla gestione delle disposizioni costituzionali. Nonostante
mostrino un senso di sé stabile riportano strategie di coping rigide che possono condurre a pattern
difensivi disfunzionali rispetto allo sviluppo;
3. Pattern di Personalità Moderatamente Disfunzionali: mostrano l'esistenza di una vulnerabilità
nell'esame di realtà e nel senso di sé. Questi problemi si manifestano con ricorrenti perdite di fiducia e
modalità disadattive nella gestione dei propri e altrui sentimenti;
4. Pattern di Personalità Gravemente Disfunzionali: mostrano lacune significative nell'esame di
realtà e nel senso di sé che si manifestano con ricorrenti perdite di fiducia e modalità disadattive nella
gestione dei sentimenti. Le loro operazioni difensive interferiscono con le capacità di base di mettersi
in relazione e separare le proprie percezioni da quelle altrui.
Pattern di Personalità Disfunzionali
I Disturbi di Personalità indicati in tale Asse sono:
1. Disturbi di Personalità Timorosi della Vicinanza/Intimità (Schizoidi);
2. Disturbi Sospettosi/Diffidenti di Personalità;
3. Disturbi Antisociali (Sociopatici) di Personalità;
4. Disturbi Narcisistici di Personalità;
5. Disturbi Impulsivi/Esplosivi di Personalità;
6. Disturbi Autopunitivi di Personalità;
7. Disturbi Depressivi di Personalità;
8. Disturbi Somatizzanti di Personalità;
9. Disturbi Dipendenti di Personalità
10. Disturbi Evitanti/Coartati di Personalità: di cui esiste una sottocategoria:
- Disturbi Controfobici di Personalità;
11. Disturbi Ansiosi di Personalità;
12. Disturbi Ossessivo-Compulsivi di Personalità;
13. Disturbi Istrionici di Personalità;
14. Disturbi di Personalità su Base Disregolatoria;
15. Disturbi di Personalità Misti/Altro.
ASSE SCA - PATTERN SINTOMATICI DI BAMBINI E ADOLESCENTI: L'ESPERIENZA
SOGGETTIVA
Il PDM indica varie Categorie:
1. Risposta Sana: che si divide in:
- Crisi Evolutive: regressioni normali ad una fase precedente nel corso dello sviluppo
- Crisi Adattive: interruzzione dello sviluppo per una causa poco rilevante.
2. Disturbi d'Ansia: si distinguono in:
- Disturbi d'Ansia;
- Fobie;
- Disturbi Ossessivo-Compulsivi;
- Disturbi di Somatizzazione (Somatoformi);
3. Disturbi dell'Umore/Affettivi:
- Elaborazione Prolungata del Lutto/Reazione di Lutto;
- Disturbi Depressivi;
- Disturbi Bipolari;
- Suicidarietà;
4. Disturbi Reattivi:
- Traumi Psichici o Disturbi Post-Traumatici da Stress;
- Disturbi dell'Adattamento (non connessi allo sviluppo);
5. Disturbi del Funzionamento Mentale:
- Disturbi delle Competenze Motorie;
- Disturbi da Tic:
- Disturbi Psicotici;
- Disturbi Neuropsicologici: a sua volta distinti in:
- elaborazione visuo-spaziale;
- linguaggio ed elaborazione uditiva;
- compromissioni della memoria;
- deficit di attenzione/iperattività;
- funzioni esecutive;
- deficit cognitivi gravi.
- Disturbi dell'Apprendimento: a sua volta distinti in:
- lettura;
- calcolo;
- espressione scritta;
- apprendimento non verbale;
- apprendimento socio-emotivo.
6. Disturbi Psicofisiologici:
- Bulimia;
- Anoressia;
7. Disturbi dello Sviluppo:
- Disturbi della Regolazione;
- Problemi di Alimentazione nell'Infanzia;
- Disturbi dell'Evacuazione: a sua volta distinti in:
- encopresi;
- enuresi;
- Disturbi del Sonno;
- Disturbi dell'Attaccamento;
- Disturbi Pervasivi dello Sviluppo: a sua volta distinti in:
- Autismo;
- Sindrome di Asperger;
- Disturbi Pervasivi dello Sviluppo Non Altrimenti Specificati;
8. Altri Disturbi: - Disturbi dell'Identità di Genere.
