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La dearterializzazione emorroidaria transanale doppler guidata (THD)
NPT
NUOVE
PROSPETTIVE
IN TERAPIA
Comitato Scientifico: Aulisa L, Bizzi B, Caione P, Calisti A, Chiozza ML, Cittadini A, Ferrara P, Formica MM,
Ottaviano S, Pignataro L, Pitzus F, Pretolani E, Riccardi R, Salvatore S, Savi L, Sternieri E, Tortorolo G, Viceconte G
Registro del Tribunale di Roma n. 337 dell’1/6/1991 · Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L.
353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1 DCB - Roma · Periodicità quadrimestrale · © 2009 Mediprint S.r.l.
La dearterializzazione
emorroidaria transanale
doppler guidata (THD)
Rolando Rocchetti, Maddalena Baldarelli, Marco Belvederesi, Sandro Faragona,
Paolo Bernardi, Alessandro Cardinali, Eraldo Carlo Amadi
ISSN 1122-2557 - Supplemento alla rivista NPT - Anno XIX - n. 1(Suppl. 4)/2009
SOD di Chirurgia Generale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedali Riuniti di Ancona
Direttore: Dott. Paolo Bernardi
Anatomia
Il canale anale è il tratto terminale del tubo digerente che attraversa il piano perineale
posteriore. È situato al di sotto di un piano virtuale che va dal coccige alla sinfisi del
pube. La sua lunghezza varia tra 2,5 e 4 cm a partire dal di sopra del margine dell’ano,
in continuità con la cute perianale. È suddivisibile in due comparti dalla linea dentata
o linea pettinata, così detta per la particolare conformazione conferitale dalle cripte di
Morgagni (Fig. 1). La mucosa del canale anale è costituita da epitelio stratificato di tipo
malpighiano. A 1-1,5 cm soFigura 1. Anatomia del canale anale.
pra la linea pettinata inizia la
mucosa rettale. Nella zona di
passaggio tra i due tipi di mucosa si trova un epitelio di
transizione. Queste diversifiCanale anale
cazioni citologiche motivano
la presenza di sensibilità tattile della porzione di canale
anale al di sotto della linea
Linea dentata
pettinata.
Rolando Rocchetti, Maddalena Baldarelli, Marco Belvederesi, Sandro Faragona, Paolo Bernardi,
Alessandro Cardinali, Eraldo Carlo Amadi
Il plesso emorroidario interno è formato da lacune
ematiche dello spessore di 0,2-1,5 cm foderate da endotelio di tipo venoso o capillare circondate da tessuto connettivo e ricoperte di mucosa rettale. Tali formazioni sono provviste di fibrille muscolo-connettivali, che formano un apparato di sostegno e le ancorano allo sfintere interno (legamento di Parks). Un ulteriore legamento sospensore è costituito da altre
strutture muscolo-connettivali che nascono dalla tela
sottomucosa del canale anale, dallo sfintere interno e
dalla tonaca muscolare longitudinale. Particolari anastomosi artero-venose all’interno delle emorroidi formano un particolare tessuto di aspetto cavernoso. Altre anastomosi assicurano comunicazioni con i vasi
della mucosa del canale anale.
Il plesso emorroidario non forma un “continuum”,
ma è dislocato in pacchetti separati, i principali dei
quali seguono le branche terminali dell’arteria rettale
superiore (anteriore e posteriore a destra; laterale a
sinistra).
una modesta attività erettile contenitiva ed è rifornito
unicamente dalle arterie rettali superiori. Sono state
formulate molte ipotesi sull’eziopatogenesi delle
emorroidi essenziali, quali una deficitaria regolazione
degli shunts artero-venosi, un aumento dell’afflusso
arterioso, un rallentato ritorno venoso e sono state invocate come concause: l’ipertono dell’apparato sfinteriale anale, la stipsi, l’obesità, la gravidanza, ecc… Gli
ultimi studi anatomo-patologici e fisiologici hanno dimostrato come non sia l’ectasia dei gavoccioli venosi
emorroidali, ma il prolasso mucoso a determinare la
patologia emorroidaria. Indagini strutturali in microscopia elettronica hanno evidenziato la modificazione
in senso di progressiva ipotrofia-atrofia del tessuto di
sostegno connettivo, del legamento di Parks e del tessuto di sostegno microfibrillare muscolare liscio. Tali
eventi, certamente amplificati da condizioni di stipsi
cronica e da difetti costituzionali parieto-valvolari venosi, provocano la dilatazione dei pacchetti emorroidari, l’angolazione dei plessi venosi con conseguente
ostacolo allo scarico.
Vascolarizzazione
Materiali e metodi
L’arteria rettale superiore (ramo terminale mesenterica
inferiore), l’arteria rettale media (ramo dell’arteria iliaca interna) e l’arteria rettale inferiore (ramo della arteria pudenda interna) assicurano la vascolarizzazione
del retto e del canale anale. L’afflusso arterioso ai plessi emorroidali interni è assicurato dai rami terminali
dell’arteria rettale superiore. Nella stragrande maggioranza dei casi questi rami terminali sono in numero di
6 e sono situati in una posizione costante nella sottomucosa della parte terminale del retto, sopra i plessi
emorroidali, a ore 1,3,5,7,9,11 sul quadrante anale visto in posizione ginecologica (Fig. 2).
Le vene regionali sono satelliti e omonime della arterie; il plesso emorroidario interno viene drenato essenzialmente dalla vena rettale superiore, affluente della
vena porta e in minor parte dalla vena rettale media affluente della vena cava inferiore.
Eziopatogenesi
Il corpus cavernosum rectii, di cui i plessi emorroidali
fanno parte con un sistema di lacune vascolari, shunts
artero-venosi, e piccole dilatazioni venose sacciformi,
è un sistema cavernoso artero-venoso senza interposizioni di capillari, situato 3-5 cm oltre la rima anale, con
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Nella nostra SOD di Chirurgia Generale e d’Urgenza
dell’Ospedale Umberto I degli Ospedali Riuniti di Ancona, abbiamo introdotto, tra i primi centri in Italia,
una tecnica chirurgica innovativa per la cura delle
emorroidi: la dearterializzazione emorroidaria transanale dopplerguidata -Transanal Haemorrhoidal Dearterialization (THD), con o senza pessia della mucosa
del canale anale (in pazienti con crisi dolorose e flogistiche subentranti, con stadi di 3° grado e 4° grado
con prolasso mucoso, ematochezie ripetute con colonscopia negativa per altre lesioni e negatività di presenza di ragadi). Tale tecnica si basa sulla legatura selettiva delle arterie rettali superiori a ore 1-3-5-7-9-11
attraverso un dilatatore anale standard (device), dotato
di un alloggiamento per una piccola sonda doppler
(con la quale si rileva la pulsazione arteriosa), una fonte luminosa e una fenestratura, alla quale si accede
con un portaghi a lunghezza adattata e attraverso la
quale lo strumento può compiere una rotazione di
360°, dopo posizionamento e bloccaggio craniale dello stesso (nella porzione puntale) in un adeguato anellino metallico fissato all’interno del dilatatore e adiacente alla fenestratura. La pessia della mucosa del canale anale consiste in un vero e proprio “lifting” e va
eseguita in caso di prolasso mucoso.
NPT 00/2009
La dearterializzazione emorroidaria transanale doppler guidata (THD)
Figura 2. Vascolarizzazione del retto e del canale anale.
Arteria rettale superiore
Arteria rettale media
Plesso emorroidario interno
Sfintere interno
Sfintere esterno
Arteria rettale inferiore
Plesso emorroidario esterno
Linea dentata
Casistica e controlli
Da maggio 2007 a dicembre 2008 abbiamo sottoposto
a THD 23 pazienti (14 maschi e 9 femmine), dei quali:
18 a THD e pessia della mucosa del canale anale (11
maschi e 7 femmine). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a visita di controllo 7 e poi 30-40 giorni dopo
l’intervento.
In 5 casi abbiamo rilevato un edema della mucosa del
canale anale, risoltosi in un tempo variabile tra i 3 e i
20 giorni; abbiamo imputato tale sequela all’azione
meccanica del “device”, che, per quanto manovrato
NPT 00/2009
con cautela, provoca in alcuni il suddetto fenomeno.
In 2 casi abbiamo rilevato una modesta rettorragia, generalmente associata alla defecazione, protrattasi oltre
la 1a giornata post-operatoria e comunque cessata nel
periodo di controllo prima indicato.
In 4 casi è stato riferito dolore, sempre associato alla
defecazione, associato o no all’edema locale, con il
quale reputiamo condividere la causa, e scomparso
sempre entro 7 giorni dall’intervento.
In un caso abbiamo registrato una recidiva parziale (ricomparsa del prolasso in un emiquadrante anale) dovuta a una deiscenza delle legature e della pessia.
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Rolando Rocchetti, Maddalena Baldarelli, Marco Belvederesi, Sandro Faragona, Paolo Bernardi,
Alessandro Cardinali, Eraldo Carlo Amadi
Bibliografia
• Bursics A et al. Comparision of early and 1-year follow-up results of conventional haemorrhoidectomy and haemorrhoid artery ligation: a randomizzed study. Int J Colorectal Dis 2004;19:
176-180.
• Charua Guindic L et al. Haemorrhoidal desarterialization guided by Doppler. A surgical alternative in haemorrhoidal disease
management. Rev Gastroenterol Mex 2004;69(2)83-87.
• Davy A, Duval C. Macroscopic and miscroscopic changes in the
haemorroidhal vascular system in association with haemorroidhal disease. Arch Fr Mal App Dig 1976;65(7):515-521.
• Haas PA et al. The pathogenesis of haemorrhoids. Dis Colon
Rectum 1984;27(7):442-450.
• Lienert M et al. Doppler guided ligation of the haemorrhoidal
arteries. Report of experiences with 248 patients. Dtsch Med Wochenschr 2004;129(17):947-950.
• Lopez Ramirez MK et al. Doppler guided haemorrhoidal desar-
terialization. A new surgical alternative in the management of haemorrhoidal disease. Rev Gastroenterol Mex 2004;69(4):290-292.
• Meintjes D. Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation
(HAL) for the treatment of haemorrhoidis. Results in 1415 patients. Clin Rep 2000.
• Narro JL. Haemorrhoid therapy with Doppler guided haemorrhoidal artery ligation via proctoscope KM-25. A new alternative to haemorrhoidectomy and rubber band ligation? Zentralb
Chir 2004;129(3):208-210.
• Sohn N et al. Transanal haemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative haemorrhoidectomy. Am J Surg 2001;
182:515-519.
• Thomson WHF. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975;
62:542-552.
• Vavra P et al. Initial experience with Doppler guided haemorrhoidal artery ligation (DGHAL). Rozhl Chir 2004;83(2):79-81.
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