Terapia delle cardiomiopatie feline

Terapia delle cardiomiopatie feline*
R.A. SANTILLI
Medico Veterinario
Clinica Veterinaria Malpensa
Via Verdi, 49 - 21017 Samarate (Varese)
C. BUSSADORI
Medico Veterinario
Clinica Veterinaria Gran Sasso
Via Donatello, 27 - 20131 Milano
Introduzione
Nella presente trattazione abbiamo preso in esame le
principali affezioni del miocardio del gatto e, per ognuna,
abbiamo tracciato gli aspetti clinico-diagnostici e i rispettivi piani terapeutici.
Nella Tabella 1 sono elencate le principali cardiomiopatie feline a seconda della frequenza e dell’eziologia.
Cardiomiopatia dilatativa
Esistono due forme di cardiomiopatia dilatativa, una
idiopatica e una nutrizionale. La carenza dell’aminoacido
taurina sta alla base della forma nutrizionale; tale aminoacido è presente in altissime concentrazioni nel miocardio
con un rapporto di 4:1 rispetto alla concentrazione plasmatica. Il ruolo della taurina nel metabolismo cardiaco
non è ancora del tutto noto, nel 1987 il Dr. Pion
dell’Università di Davis California ha dimostrato una correlazione tra bassi livelli sierici di taurina e riduzione della
forza contrattile. Quanto al metabolismo, i felini sintetizzano gli acidi biliari a partire dalla quota di taurina assunta
con l’alimento e, in minima parte, dalla cistina. Carenze di
taurina nella dieta, mancato assorbimento o eccesso di
secrezione biliare provocano una mobilizzazione delle
riserve di taurina cardiache e oculari con comparsa di sintomi clinici dopo mesi o anni.
La cardiomiopatia dilatativa è caratterizzata da una
disfunzione sistolica con sovraccarico volumetrico diastolico e ipertrofia eccentrica secondaria. All’insufficienza contrattile conseguono segni di congestione del grande e del
piccolo circolo e segni di bassa portata cardiaca.
Cardiomiopatia ipertrofica
*Relazione tenuta in occasione del corso di aggiornamento sulle
malattie del gatto organizzato dal Gruppo di Studio SCIVAC di
Medicina Felina (Milano, 28/11/1993).
Questa forma di cardiomiopatia risulta essere tuttora di
natura idiopatica; alcuni studi hanno dimostrato alti livelli
sierici di ormone somatotropo nei gatti con questa forma
di cardiomiopatia, livelli comunque che restano nei range
di normalità.
La cardiomiopatia ipertrofica è caratterizzata da quadri
di ipertrofia ventricolare concentrica che può presentarsi
in forma simmetrica, asimmetrica settale o parietale e relativa ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro.
Alla base dello scompenso in corso di miocardiopatia ipertrofica sta una disfunzione diastolica con mancato rilassa75
PATOLOGIA FELINA
Veterinaria, Anno 9, n. 1, Marzo 1995
Terapia delle cardiomiopatie feline
Tabella 1
Classificazione delle principali miocardiopatie feline
Cardiomiopatie primitive o idiopatiche
Cardiomiopatia dilatativa
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia restrittiva
Cardiomiopatie secondarie
Cardiomiopatie metaboliche
Endocrine: tireotossicosi, acromegalia, uremia
Nutrizionali: carenza di taurina, carenza vitamina E/selenio, obesità
Cardiomiopatia ipertensiva
Insufficienza renale cronica, feocromocitoma
Cardiomiopatie infiltrative
Neoplasie, linfoma, mucopolisaccaridosi, accumulo di glicogeno
Cardiomiopatie fibroblastiche
Fibrosi endomiocardica, fibroelastosi endocardica
Cardiomiopatie tossiche
Adriamicina, catecolamine, piombo, etanolo
Cardiomiopatie infiammatorie
Infettive: virali, batteriche, protozoarie, fungine
Collagenopatie non infettive
Miscellaneous
Ischemia, distrofia muscolare, alterazioni sistema di conduzione, eccessive bande moderatrici ventricolari sinistre
quadri di ipertrofia concentrica ventricolare con spessore
variabile in base alla durata dello stato ipertiroideo. Il
15% dei soggetti ipertiroidei va incontro a scompenso
congestizio con alta portata cardiaca, mentre una piccolissima percentuale può presentare segni riferibili a scompenso cardiaco a bassa portata sovrapponibili a quelli in
corso di cardiomiopatia dilatativa.
Tromboembolia arteriosa
I fenomeni tromboembolici in corso di miocardiopatie
feline sono un riscontro alquanto frequente. La loro patogenesi va ricercata nel ristagno di sangue nelle camere atriali
dilatate, dove piccole lesioni dell’endocardio favoriscono
fenomeni di aggregazione piastrinica. Principalmente
l’endoperossido PGG2 e il trombossano A2 fungono da
precursori delle prostaglandine favorendo poi l’attivazione
delle piastrine. Una volta formato, il trombo può embolizzare in varie parti del corpo dando origine ai più svariati sintomi clinici. Il sito di più frequente embolizzazione è la
triforcazione aortica con paralisi del treno posteriore, assenza del polso femorale, arti freddi e non sanguinanti.
Quadro clinico
mento delle fibre muscolari nella fase isovolumetrica. Ne
consegue una mancata caduta pressoria ventricolare per
cui l’atrio non riesce a svuotarsi, si dilata aumentando progressivamente la pressione nel letto capillare. L’ipertrofia
settale provoca un aumento della velocità del flusso rendendolo turbolento, durante la sistole l’apparato mitralico
per l’effetto fisico di Venturi viene aspirato nel tratto di
efflusso ventricolare (movimento sistolico anteriore) provocando una stenosi dinamica aortica con relativo gradiente intraventricolare. Questo gradiente sta alla base dei soffi
e dei fenomeni sincopali riscontrabili in gatti con cardiomiopatia ipertrofica.
Cardiomiopatia intermedia/restrittiva
Questa cardiomiopatia è ancora in fase di studio e riunisce tutte le patologie che non rispondono ai canoni delle
prime due forme, da qui il nome di intermedia. Alcuni
autori considerano la cardiomiopatia intermedia e restrittiva come due unità a se stanti, altri le considerano un’unica
patologia.
È caratterizzata da una disfunzione della fase di rilassamento diastolico probabilmente per fenomeni di fibrosi
endomiocardica. Sono presenti contemporaneamente ipertrofia concentrica lieve e deficit di pompa, dilatazione
atriale sinistra e gradienti intraventricolari.
Il segnalamento assume scarsa importanza nel gatto con
miocardiopatia dato che non esiste una reale predisposizione di razza o sesso per nessuna delle forme; per quanto
concerne l’età, invece, nei primi anni di vita sono più frequenti le forme intermedie e quelle ipertrofiche, mentre la
forma tireotossica è tipica dei gatti anziani.
Nell’anamnesi i dati salienti sono rappresentati dalla
dispnea, fenomeni sincopali, paresi, segni riferibili a ipertiroidismo. Molti soggetti con miocardiopatia sono asintomatici per cui possono essere scoperti solo grazie ad un
accurato esame clinico. All’esame obiettivo generale i soggetti si presentano disidratati, dispnoici, ipotermici con
versamenti toracici o addominali. A questo proposito va
ricordato che nel gatto i versamenti toracici sono presenti
anche in caso di congestione del letto capillare polmonare,
dato che i vasi pleurici drenano direttamente nelle vene
polmonari.
L’esame dell’apparato cardiovascolare rivela spesso un
polso tachisfigmico fatta eccezione per alcune forme di
cardiomiopatia dilatativa dove, per fenomeni di acidosi e
iperkaliemia, la frequenza cardiaca scende notevolmente.
In caso di congestione venosa sistemica, bagnando il pelo
nella regione del collo, è possibile valutare la presenza del
polso giugulare.
Due sintomi cardine per la scoperta di gatti ancora in
fase asintomatica restano i ritmi di galoppo (T3 o T4
aggiunti) e i soffi aspecifici solitamente sternali sinistri con
intensità variabile tra i 2 e i 4/6.
Cardiomiopatia tireotossica
Questa forma risulta abbastanza rara nel nostro paese,
colpisce gatti con età media intorno ai 12 anni ed è caratterizzata da uno stato di iperdinamismo con ipertensione,
riduzione delle resistenze periferiche, aumento del volume
circolante, della portata e della domanda di ossigeno. In
risposta all’azione diretta degli ormoni tiroidei sul miocardio e al loro sinergismo con il sistema simpatico, si hanno
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Radiologia
L’interpretazione dei radiogrammi del torace del gatto
presenta notevoli difficoltà interpretative in entrambe le
proiezioni.
Nella latero-laterale il cuore si presenta inginocchiato
sullo sterno con notevole contatto bordo-sternale anche in
assenza di ingrandimenti ventricolari destri, per questo
motivo, spesso il diametro trasverso è difficilmente valutabile. Sempre in questa proiezione, a differenza del cane,
ingrandimenti dell’atrio sinistro non sono visibili, come
pure risulta scarsamente evidenziabile la vascolatura lobare craniale.
Nella proiezione dorso-ventrale l’orecchietta destra è
proiettata nello spazio mediastinico per cui non è visibile,
l’atrio sinistro rappresenta gran parte della base cardiaca,
venendo quindi ad essere sovrapposto al cuore, fatta eccezione per la sua orecchietta che forma il bordo craniale
sinistro dell’ombra cardiaca. L’apice cardiaco è posto a
sinistra della linea mediana, anche se in alcuni soggetti
può seguire il decorso della stessa.
Nella valutazione dei radiogrammi del gatto bisogna
quindi tenere presente i diametri longitudinale e trasversale, l’aumento di volume dell’orecchietta di sinistra ed in
rari casi la congestione delle vene polmonari e della vena
cava caudale.
Radiologicamente la cardiomiopatia dilatativa (Fig. 1) è
caratterizzata da un aumento del diametro trasverso,
aumento dell’orecchietta sinistra e aumento della vena
cava caudale; la cardiomiopatia ipertrofica presenta un
aumento del diametro longitudinale e dell’atrio sinistro
(Fig. 2). Spesso nella proiezione dorso-ventrale è possibile
Tabella 2
Valori ecocardiografici normali del gatto
Parametro
Diametro V.S. diastole
Diametro V.S. sistole
Setto I.V. diastole
Setto I.V. sistole
Parete posteriore V.S. diastole
Parete posteriore V.S. sistole
Diametro atrio sinistro
Diametro aorta
A.S./Aorta
F.A.
Valori normali
11-16 mm
6-10 mm
2,5-5 mm
5-9 mm
2,2-4,4 mm
5,4-8,1 mm
8,5-12,5 mm
6,5-11 mm
0,8-1,3 …
29-55%
apprezzare il cosiddetto cuore a “valentina” (Fig. 3), per la
tipica forma con base costituita dall’atrio sinistro dilatato e
apice deviato in senso orario per l’ipertrofia concentrica.
Nella cardiomiopatia restrittiva è solitamente presente un
ingrandimento biatriale, mentre nella tireotossicosi i radiogrammi sono normali. In tutte le forme di cardiomiopatia
possono essere presenti quadri radiografici riferibili a
edema polmonare alveolare o interstiziale e versamenti
pleurici.
Merita un piccolo accenno l’angiocardiografia caduta in
disuso per l’avvento della metodica ecocardiografica; con la
tecnica non selettiva, utilizzando radiogrammi seriali, è possibile evidenziare ingrandimenti atriali, ipertrofie concentriche ventricolari e formazioni trombotiche nei diversi siti.
FIGURA 1 - Proiezione laterolaterale destra. Cardiomiopatia dilatativa.
Si nota un aumento del diametro trasverso cardiaco. I lobi polmonari
cranio e caudo ventrali presentano un pattern di tipo interstiziale tipico
dell’edema polmonare; sono inoltre presenti aumento dell’angolo costodiaframmatico e alcune scissure pleuriche a testimonianza di un lieve versamento pleurico.
FIGURA 2 - Proiezione laterolaterale destra. Cardiomiopatia ipertrofica.
Si nota un aumento del diametro longitudinale cardiaco con riduzione
dell’angolo tracheorachideo; i lobi cranio e caudoventrali presentano un
pattern interstiziale ed alveolare tipico dell’edema polmonare.
FIGURA 3 - Proiezione ventrodorsale. Cardiomiopatia ipertrofica.
Notare l’aumento del diametro trasverso massimo con rotazione in senso
orario dell’apice cardiaco; questo aspetto della silhouette cardiaca viene
detto “cuore a valentina”.
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PATOLOGIA FELINA
Veterinaria, Anno 9, n. 1, Marzo 1995
Terapia delle cardiomiopatie feline
FIGURA 4 - Elettrocardiogramma velocità 50 mm/sec.; 1 cm = 1 mV.
Quadro d’ingrandimento ventricolare sinistro caratterizzato da onde R >
di 0.9 mV in D2, D3 e aVF.
FIGURA 5 - Elettrocardiogramma velocità 50 mm/sec.; 1 cm = 1 mV. Il
7°, 14° e 17° battito risultano di morfologia bizzarra e durata aumentata
con caratteri di non eccessiva prematurità. Quadro compatibile con
battiti ectopici ventricolari.
FIGURA 6 - Elettrocardiogramma velocità 50 mm/sec.; 1 cm = 1 mV. La
frequenza ventricolare è di 100 battiti al minuto, le onde P non sono
costantemente presenti, l’intervallo PR è variabile, i complessi QRS
hanno morfologia bizzarra con durata aumentata. Quadro compatibile
con blocco atrioventricolare di III° con completa dissociazione atrioventricolare.
FIGURA 7 - Ecocardiografia monodimensionale a livello del ventricolo
sinistro. Notare l’aumento del diametro ventricolare diastolico e sistolico
con relativa riduzione della frazione di accorciamento, l’ipocinesia del
setto e della parete con relativo assottigliamento a causa dell’ipertrofia
eccentrica. Quadro compatibile con cardiomiopatia dilatativa.
Elettrocardiografia
dell’ipertrofia concentrica; le scansioni monodimensionali
permettono invece di valutare il grado e il tipo di ipertrofia, la contrattilità e la cinetica ventricolare sinistra. Nella
Tabella 2 sono elencati i valori standard delle principali
misure effettuate nelle scansioni monodimensionali.
Ricordiamo che la frazione di accorciamento (F.A.), indice
di contrattilità, viene calcolata con la seguente formula:
(DVS d. - DVS s.) / DVS d.
I reperti ecocardiografici delle varie cardiomiopatie
sono i seguenti:
Anche questa metodica è penalizzata in medicina felina
visti i bassi voltaggi dei complessi rapidi ventricolari, l’elevata frequenza e l’ampio range dell’asse elettrico medio.
Nonostante tutte le limitazioni, l’elettrocardiogramma
resta un mezzo indispensabile per la valutazione del ritmo
cardiaco, dei difetti di conduzione e, in alcuni casi, degli
ingrandimenti camerali.
Il gatto con cardiomiopatia può presentare quadri elettrocardiografici con alterazioni morfologiche quali: ingrandimenti ventricolari destri o sinistri (Fig. 4), blocchi di
branca destri, blocchi di branca sinistri ed emiblocchi del
fascicolo anteriore sinistro. Quanto alle alterazioni del ritmo
possono essere rilevati: tachicardie sopraventricolari, ventricolari (Fig. 5), bradicardie o blocchi atrioventricolari di
diverso grado (Fig. 6).
Ecocardiografia
A questo esame spetta definire la diagnosi della cardiomiopatia in atto, le scansioni bidimensionali permettono
di valutare le dilatazioni degli atri, i trombi, il movimento
sistolico anteriore della valvola mitrale e la simmetria
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Cardiomiopatia dilatativa: > diametro ventricolare sinistro diastolico, > diametro ventricolare sinistro sistolico, <
frazione di accorciamento (9-15%), ipertrofia eccentrica
ventricolare, > atrio sinistro, trombi endocavitari (Fig. 7).
Cardiomiopatia ipertrofica: diametri ventricolari normali,
> frazione di accorciamento, nelle forme ipertrofiche simmetriche parete posteriore ventricolare sinistra in diastole
> di 7,5 mm, movimento sistolico anteriore valvola mitrale, > atrio sinistro, trombi endocavitari (Figg. 8, 9, 10, 11).
Cardiomiopatia intermedia/restrittiva: diametri ventrico-
FIGURA 8 - Ecocardiografia monodimensionale a livello del ventricolo
sinistro. Notare l’aumento di spessore del setto interventricolare con normale cinetica, i diametri sono nella norma. Quadro compatibile con cardiomiopatia ipertrofica.
FIGURA 9 - Ecocardiografia monodimensionale a livello della valvola
mitrale. Notare durante la diastole il movimento dei lembi anteriore e
posteriore mitralici; in fase sistolica la cavità ventricolare è obliterata da
una formazione isoecogena costituita dall’adesione del lembo settale
mitralico al setto interventricolare. Quadro compatibile con movimento
sistolico anteriore della valvola mitrale.
FIGURA 10 - Ecocardiografia monodimensionale a livello dell’aorta e
dell’atrio sinistro. È evidente l’aumento del diametro atriale in rapporto
al diametro aortico (> 1,3).
FIGURA 11 - Ecocardiografia bidimensionale parasternale destra tratto
di efflusso ventricolare sinistro. Notare l’aumento di spessore del setto
interventricolare membranoso con relativa procidenza nel tratto di efflusso. Quadro compatibile con cardiomiopatia ipertrofica a tipo “dippy septum”.
lari normali o aumentati, < frazione di accorciamento,
focolai di fibrosi miocardica, movimento sistolico anteriore valvola mitrale, > atrio sinistro, trombi endocavitari
(Fig. 12).
venosa che viene mantenuta con soluzioni ipotoniche. I
farmaci di prima scelta sono la furosemide (4 mg/kg EV
ogni 2 ore) e la nitroglicerina transdermica (1/4 di cerotto
da 2,5 mg). Con questi due farmaci si ottengono rispettivamente una riduzione del volume circolante e un aumento della capacità del letto venoso, che portano ad una
diminuzione della congestione del piccolo circolo e risoluzione dell’edema polmonare. Spesso nel gatto cardiopatico
possono essere presenti versamenti pleurici che vengono
drenati, previa toracentesi della parete toracica destra,
attraverso aghi da 22-25 G.
Se nel gatto sono presenti sintomi riferibili a bassa
portata cardiaca quali estremità fredde, polso piccolo,
tempo di riempimento capillare rallentato bisogna utilizzare farmaci che aumentano l’inotropismo cardiaco. La
dobutamina (2-10 µg/kg/min in infusione endovenosa) o
la dopamina (2-5 µg/kg/min in infusione endovenosa)
sono delle amine simpaticomimetiche con effetto alfa e
beta stimolante. Con questi farmaci si ottengono miglioramenti della fase contrattile; ma possono essere utilizzati
soltanto per brevi periodi, data la possibilità d’insorgenza
di effetti collaterali.
Una volta risolto il fatto acuto si passa alla terapia di
Cardiomiopatia tireotossica: ipercinesia setto-parietale
(iperdinamismo), > diametro ventricolare sinistro diastolico, parete posteriore ventricolare sinistra in diastole tra 6 e
7,5 mm. In fase di scompenso o nelle forme con disfunzione sistolica < frazione di accorciamento (22-23%).
Terapia
L’approccio terapeutico alle diverse cardiomiopatie
assume particolare importanza e deve essere mirato alla
disfunzione sottostante.
Nella cardiomiopatia dilatativa bisogna differenziare due
tipi di trattamento, quello della fase acuta da quello di
mantenimento.
Nella fase acuta occorre trattare in modo distinto i sintomi congestizi e quelli da bassa portata cardiaca.
Il gatto con edema polmonare va sottoposto a ossigenoterapia, bisogna in seguito assicurarsi una via di accesso
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PATOLOGIA FELINA
Veterinaria, Anno 9, n. 1, Marzo 1995
Terapia delle cardiomiopatie feline
FIGURA 12 - Ecocardiografia bidimensionale parasternale destra. Sono
evidenti la dilatazione atriale sinistra, l’ispessimento del setto interatriale
per fenomeni fibrotici, e l’obliterazione dell’apice cardiaco sempre per
fibrosi endocardica. Il setto interventricolare e la parete posteriore non si
presentano ispessiti, la frazione di accorciamento è lievemente ridotta,
l’immagine in movimento presentava quadri di discinesie regionali.
Quadro compatibile con cardiomiopatia restrittiva.
mantenimento che è costituita da furosemide (1-2 mg/kg
s.i.d. o a dì alterni OS), enalapril (0,5 mg/kg s.i.d. o b.i.d.
OS), digossina (0,01 mg/kg ogni 2 dì OS). Tutti i gatti con
cardiomiopatia dilatativa vanno infine sottoposti a trattamento con taurina (500 mg b.i.d. OS) per 6-12 settimane,
dopo le quali nei soggetti con carenza di tale aminoacido
si ha la risoluzione dei segni clinici, miglioramento dei
parametri ecocardiografici e guarigione completa. Tali
pazienti vanno sottoposti a terapia continuata con taurina
al dosaggio di 250 mg s.i.d. come prevenzione delle recidive. Tutti i soggetti che non rispondono nelle prime 12 settimane al trattamento, vanno considerati affetti da cardiomiopatia dilatativa nella sua forma idiopatica.
Le fasi acute della cardiomiopatia ipertrofica e intermedia vanno affrontate con lo stesso schema della forma dilatativa, il mantenimento mira invece al miglioramento della
compliance ventricolare, con aumento del rilassamento
delle fibre muscolari nella fase isovolumetrica diastolica. A
questo scopo si preferisce il diltiazem (2,5 mg t.i.d. OS),
calcioantagonista di ultima generazione, che, per il suo
effetto sul canale del calcio rilassa il miocardio, dilata le
coronarie, riduce l’inotropismo diminuendo i gradienti
intraventricolari. Nella cardiomiopatia ipertrofica per
effetti simili può essere usato anche il propranololo (2,5
mg t.i.d./b.i.d. OS dose totale).
La cardiomiopatia tireotossica si risolve completamente
dopo trattamento dell’ipertiroidismo, nelle fasi iniziali le
aritmie ipercinetiche e l’aumentato inotropismo con
aumentata domanda di ossigeno possono essere controllati
con il propranololo (2,5 mg t.i.d./b.i.d. OS dose totale).
Nella terapia delle cardiomiopatie gioca un ruolo
importante la profilassi delle tromboembolie anche se tuttora non esistono studi certi che provino l’efficacia di
determinati farmaci contro la formazione dei trombi.
Come agente profilattico può essere impiegato l’acido acetilsalicilico (25 mg/kg ogni 3 giorni OS), il warfarin sodico
(0,1 mg/kg s.i.d. OS) e l’eparina calcica (50 U.I./kg t.i.d.
SC). Il warfarin nei primi quattro giorni deve essere somministrato in associazione all’aspirina, perché può indurre
uno stato di ipercoagulabilità.
Il trattamento della tromboembolia arteriosa in corso
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presenta notevoli difficoltà; a nostro avviso se accertata
nelle prime ore, l’unico trattamento utile è l’embolectomia
chirurgica. Il trattamento medico nella tromboembolia
delle arterie iliache può essere tentato, ma i risultati non
sembrano incoraggianti. Durante il fatto embolico acuto
bisogna in primo luogo trattare la cardiomiopatia sottostante evitando l’uso del propranololo che per il suo effetto ß2-bloccante, induce uno stato di vasocostrizione impedendo quindi, lo sviluppo di circoli collaterali. Segue la
somministrazione di acepromazina 0,03 mg/kg SC ogni
ora ad effetto, eparina calcica 100 U.I./kg t.i.d. SC e streptochinasi 90.000 U.I. EV la prima ora, poi 45.000 U.I./ora
fino alla lisi per massimo 5 ore; dopo l’utilizzo della streptochinasi occorre monitorare il potassio e la creatinina
ogni 4 ore.
Concludendo riteniamo importante riportare la prognosi delle principali cardiomiopatie feline, focalizzando la
nostra attenzione sulla cardiomiopatia dilatativa da carenza di taurina che, se trattata precocemente, porta alla guarigione completa del soggetto. La cardiomiopatia ipertrofica offre un prognostico di 4/5 anni, se trattata ancora in
fase asintomatica, che si riduce a 6 mesi/1 anno se trattata
ormai in fase di scompenso. La cardiomiopatia intermedia,
essendo ancora in fase di studio, non risulta di facile
gestione; nella nostra casistica, simile del resto a quella
internazionale, i soggetti con sintomi clinici hanno una
prognosi infausta a breve termine. La cardiomiopatia
tireotossica ha invece una prognosi favorevole una volta
risolto lo stato di ipertiroidismo sottostante.
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