I disturbi del linguaggio

I disturbi del linguaggio
Aldo Skabar
• Struttura
• Ontogenesi e sintomi precoci
• Classificazione
• Diagnosi differenziale e comorbilità
• Cosa c’è che non va
• Eziologia
• Perché occuparsi dei dsl
• Struttura
• Ontogenesi e sintomi precoci
Il linguaggio verbale è un’attività motoria
• si tratta di movimenti stereotipati
• si tratta di movimenti molto rapidi
• si apprende per imitazione (non è innato)
• non dipende strettamente dall’intelligenza
Il linguaggio verbale è un’attività sensoriale
• si tratta di stimoli sonori stereotipati
• si tratta di stimoli sonori in rapida successione
• si apprende per imitazione
• è necessario un grado minimo di intelligenza
Il linguaggio è una struttura complessa:
Linguaggio verbale
produzione
comprensione
fonetica
aspetti formali
fonologia
morfosintassi
lessico
pragmatica
Linguaggio non verbale
Il linguaggio verbale nel bambino piccolo
E tà
6 ° m e s e p .c .
P rim o m e s e
D a l p r im o a l
q u a rto m e s e
D a l q u a rto a l
s e s to m e s e
D a l s e s to
a ll'o tta v o m e s e
D a ll'o tta v o a l
d e c im o m e s e
D a l d e c im o a l
d o c ic e s im o
m ese
Dopo i 12 m esi
A 18 m esi
p e r c e z io n e
Il b a m b in o " a s c o lta le fre q u e n z e c o m p re s e
tra i 4 e d i 2 5 0 h z : è e s p o s to a lla s a lie n z a
p ro s o d ic a m a te rn a
D is c rim in a u n a lin g u a s tra n ie ra d a q u e lla
m a te rn a in b a s e a lla s a lie n z a p ro s o d ic a
1)
2)
D is tin g u e i c a m b i d 'in to n a z io n e
R ic o n o s c e la s te s s a s illa b a in
e n u n c ia ti d iv e rs i
1 ) R ic o n o s c e le d iffe re n z e d i in to n a z io n e
n e lla lin g u a m a te rn a o in u n a lin g u a
s tra n ie ra
2 ) p re fe ris c e u n lin g u a g g io r iv o lto a i
b a m b in i
3 ) p u ò a s s o c ia re la v o c e c o n la fa c c ia
d e lla p e rs o n a
1 ) fo c a liz z a l'a tte n z io n e s u lla lin g u a
p a rla ta a c a s a (d im in u is c e la c a p a c ità
d i u s a re in d ic i p ro s o d ic i s tra n ie r i
1 ) d im in u is c e la c a p a c ità d i r ic o n o s c e re
a lc u n i c o n tra s ti fo n e tic i s tra n ie r i
2 ) s i a ffin a la c a p a c ità d i r ic o n o s c e re
p a ro le s tra n ie re d a q u e lle d e lla
m a d re lin g u a
S i o rg a n iz z a n o le c a te g o rie p e rc e ttiv e : la
s tru ttu ra fo n e m ic a d e lla lin g u a m a te rn a
v ie n e a c q u is ita ( in a ltre p a ro le il b a m b in o
a s s im ila i d iv e rs i s u o n i c o rris p o n d e n ti a d
u n fo n e m a e li d is tin g u a d a g li a ltr i
I v o c a b o li c o m p re s i s o n o a lm e n o il d o p p io
d i q u e lli p ro n u n c ia ti
p r o d u z io n e
1)
2)
v o c a liz z i
s u o n i v e la ri le g a t i a lla d e g lu tiz io n e
1)
2)
3)
s u o n i v o c a lic i
p rim e s illa b e
b a b b lin g n o n in te n z io n a le
C o m p a re il b a b b lin g c a n o n ic o : s i tra tta d e l
p rim o e le m e n to lin g u is tic o : è in te n z io n a le
1)
il b a b b lin g c a n o n ic o a s s u m e c o n to rn i
in to n a tiv i
2 ) è p o s s ib ile d is tin g u e re il b a b b lin g d i
lin g u e d iv e rs e e p re v e d e re la lin g u a
s c e lta d a l b a m b in o *
1 ) c o m p a re il b a b b lin g v a rie g a to
( in te n z io n a le m a s e n z a in te n to
c o m u n ic a tiv o ) * *
2 ) c o m p a io n o le p r im e p a ro le (p ro d u z io n i
c o n in te n to c o m u n ic a tiv o )
Il b a m b in o im p a ra p e r p a ro le
D o v re b b e a v e r im p a ra to a lm e n o 5 0 p a ro le
A c q u is ito u n n u m e ro s u ffic ie n te d i
v o c a b o li, in iz ia lo s v ilu p p o m o rfo lo g ic o
Dopo i 18 m esi
*
A 10 mesi in una registrazione di 20 produzioni il bambino normale deve produrre almeno 10 suoni consonantici e
produrre almeno 4 babbling canonici
**
A 12 mesi ogni enunciato dovrebbe contenere un babbling
Il linguaggio gestuale:
le prime tappe evolutive
Età
9 - 12 mesi
12 - 14 mesi
16 - 20 mesi
produzione gestuale
Gesti deittici
Gesti deittici e gesti referenziali, ovvero non puramente indicativi.
(linguaggio gestuale e verbale sono equipotenziali)
1) Combinazione di parole e gesti
2) Combinazione di gesti nel gioco simbolico
(le abilità del linguaggio verbale sono superiori a quelle gestuali)
Nel periodo compreso in genere fra i 12 ed i 18 mesi la comunicazione viene usata
per descrivere e richiedere. Quando essa viene usata anche fuori dal contesto
specifico inizia la simbolizzazione
A 16 mesi i bambini usano più gesti simbolici che parole, ma a 20 mesi si
verifica la prevalenza delle parole, sebbene i gesti siano ancora frequenti.
Il linguaggio verbale:
cenni sull’evoluzione successiva
sintassi
La valutazione dei tempi e dei modi dell’evoluzione sintattica (ovvero della struttura della frase) è un
argomento troppo specialistico, può comunque essere interessante notare in che modo la frase viene ad
arricchirsi in complessità. La capacità di utilizzare frasi complesse nell’età prescolare è comunque
l’indice di una buona evoluzione linguistica.
1) Il primo tipo di frase è la frase nucleare semplice
(es: il bambino dorme - mamma dammi l'acqua).
2) Le frasi ampliate sono distinte in
- avverbiali
(es: il bambino dorme poco)
- con modificatori
(es: mamma dammi l'acqua buona)
3) Successivamente il bambino è in grado di formare frasi complesse
- con frasi inserite implicitamente
(es: mamma vado a prendere l'acqua)
- con frasi inserite esplicitamente
(es: mamma ha detto che sono bravo)
- con frasi relative
(es: questa è la torta che ha fatto nonna)
4) Per "frasi binucleari" si intendono
- frasi coordinate
(es: io prendo la palla e gioco con Mario)
- frasi subordinate vere e proprie
(es: quando un bambino rompe qualcosa lo caccio via).
Il linguaggio verbale:
cenni sull’evoluzione successiva
morfologia
(la declinazione singolare/plurale dei nomi, la coniugazione verbale, il tempo dei verbi e l'accordo
aggettivo-nome).
La morfologia inizialmente acquisita è rudimentale e si basa sull'assonanza (ad esempio la casa - le
case). Per quanto riguarda i verbi, tipicamente i bambini normali fanno errori di generalizzazione (ho
prendato, ti dicio), applicano cioè una regola non tenendo conto delle eccezioni.
Analizzando queste caratteristiche possiamo avere alcune indicazioni sulla devianza del linguaggio.
La ripetizione di frasi (nell’ambito di prove standardizzate) è particolarmente utile per valutare la
morfologia.
I bambini di due anni e mezzo circa omettono ancora frequentemente articoli-ausiliari ecc.
Dopo i tre anni, queste omissioni sono estremamente rare..
pragmatica
I bambini piccoli, per "raccontare" devono essere continuamente sollecitati. Verso i 4 anni invece sono
in grado di raccontare spontaneamente. Indicatori di maturità sono l'uso dei clitici, degli avverbi e
del discorso diretto.
Un esempio di test di comprensione (dai 4 anni) : il TROG test
Entro il III°anno di vita il bambino è in grado di
•capire e produrre le strutture semplici e complesse «di
base» della lingua italiana
•capire combinazioni sintattiche non strettamente legate
alla propria esperienza quotidiana
•produrre una combinatoria di tipo propriamente sintattico,
cioè non legata a contesti routinari, ma fondata sulla
capacità di costruire “ex novo” relazioni di significato
attraverso l'uso produttivo di principi formali
I disturbi del linguaggio
Aldo Skabar
• Struttura
• Ontogenesi e sintomi precoci
• Classificazione
• Diagnosi differenziale e comorbilità
• Cosa c’è che non va
• Eziologia
• classificazione
Il ritardo del linguaggio ha un’ incidenza in età
prescolare che varia, a seconda delle stime, tra il 3% e
il 15%.
Gli studi epidemiologici indicano inoltre che in circa
la metà dei bambini che presentano un ritardo in età
precoce, i problemi persistono in età successive con
ricadute spesso importanti sull'apprendimento
scolastico e sullo sviluppo affettivo e sociale
Disturbo SPECIFICO del linguaggio significa che il
problema riguarda in primo luogo questa funzione e
questa rappresenta l’evenienza più frequente
Caratteristiche principali
dei disturbi specifici del linguaggio:
aspetti linguistici
•La comprensione è maggiormente preservata rispetto alla produzione
•Il linguaggio è compromesso sia negli aspetti formali che in quelli funzionali (insufficienza
narrativa, discorsiva ecc..)
•L'esordio è preceduto da una lallazione atipica (povera, con fonemi atipici)
•Le prime parole compaiono solitamente tardi, con un vocabolario ridotto a meno di 50 e spesso a
meno di 20 parole ai due anni
•Il linguaggio successivo è spesso telegrafico
•Il sistema morfologico è particolarmente deficitario, tipicamente, i bambini con disturbo del
linguaggio non fanno errori di generalizzazione
•Sono frequenti i problemi di anomia
•Sono frequenti i problemi a livello semantico, sia come incapacità di usare le parole rispetto al
loro preciso significato (aspetto referenziale semantico), sia come incapacità di mettere in
relazione le parole e capirne il rapporto (aspetto delle relazioni semantiche).
•Nella maggior parte dei casi questi bambini presentano difficoltà nelle abilità metafonologiche
(storpiano le parole) anche dopo i 5 anni
Caratteristiche principali
dei disturbi specifici del linguaggio:
aspetti cognitivi
•Deficit nel gioco simbolico in sequenza (le sequenze sono semplificate, povere)
•Difficoltà a formare immagini mentali
•Deficit dell'elaborazione di sequenze uditive
•Deficit della memoria a breve termine.
La classificazione:
DSM - IV
ICD - 10
RAPIN & ALLEN
DSM IV
IL DISTURBO DELLA ESPRESSIONE DEL LINGUAGGIO
A.
I punteggi ottenuti con le misurazioni standardizzate somministrate individualmente
dello sviluppo della espressione del linguaggio sono sostanzialmente inferiori rispetto a
quelli ottenuti dalle misurazioni standardizzate sia dell'abilità intellettiva non verbale che
dello sviluppo della ricezione del linguaggio. L'anomalia può manifestarsi clinicamente con
sintomi che includono un vocabolario notevolmente limitato, errori di coniugazione dei verbi,
difficoltà nel ricordare parole o nel comporre frasi di lunghezza e di complessità adeguata al
livello di sviluppo.
B.
Le difficoltà nell'espressione del linguaggio interferiscono con i risultati scolastici o
lavorativi o con la comunicazione sociale.
C.
Non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Misto della Espressione e della
Ricezione del Linguaggio o per un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo.
D.
Se sono presenti Ritardo Mentale, un deficit motorio della parola o un deficit
sensoriale, oppure una deprivazione ambientale, le difficoltà di linguaggio vanno al di là di
quelle di solito associate con questi problemi.
Nota per la codificazione Se è presente un deficit motorio della parola o un deficit sensoriale
oppure una condizione neurologica, codificare la condizione sull'Asse III.
ICD -10
DISTURBO DEL LINGUAGGIO ESPRESSIVO
A.
La capacità di esprimersi tramite il linguaggio valutata con test standardizzati, è due
deviazioni standard al di sotto del livello appropriato all’età del bambino.
B.
C.
D.
E.
F.
Le capacità di epsrimersi con il linguaggio, valutate con test standardizzati, sono
almeno entro una deviazione standard al di sotto del QI non verbale
La capacità di comprensione del linguaggio , valutata con test standardizzati, è
compresa entro il limite di due deviazioni standard per l’età del bambino
L’uso e la comprensione della comunicazione non verbale e delle funzioni del
linguaggio immaginativo sono entro i limiti della norma
Assenza di alterazioni neurologiche, sensoriali o anatomiche che interessano
direttamente la produzione del linguaggio e di una sindrome da alterazione globale
dello sviluppo psicologico.
Criterio di esclusione frequentemente utilizzato: QI non verbale, valutato con un test
standardizzato, inferiore a 70
DSM IV
IL DISTURBO MISTO DELLA ESPRESSIONE E DELLA RICEZIONE DEL LINGUAGGIO
A.
I punteggi ottenuti con una batteria di misurazioni standardizzate, somministrate
individualmente, dello sviluppo sia della ricezione che dell'espressione del linguaggio
sono sostanzialmente al di sotto di quelli ottenuti da misurazioni standardizzate della
capacità intellettiva non verbale. I sintomi includono quelli del Disturbo della
Espressione del Linguaggio così come difficoltà a capire parole, frasi o tipi specifici di
parole, come termini spaziali.
B.
Le difficoltà di ricezione e di espressione del linguaggio interferiscono
significativamente con i risultati scolastici o lavorativi o con la comunicazione sociale.
C.
Non risultano soddisfatti i criteri per un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo.
D.
Se è presente Ritardo Mentale, un deficit motorio della parola, o un deficit
sensoriale, oppure una deprivazione ambientale, le difficoltà di linguaggio vanno al di
là di quelle di solito associate con questi problemi.
Nota per la codificazione Se è presente un deficit motorio della parola o un deficit
sensoriale oppure una condizione neurologica, codificare la condizione sull'Asse III.
ICD - 10
DISTURBO DELLA COMPRENSIONE DEL LINGUAGGIO
A.
B.
C.
D.
La comprensione del linguaggio, valutato con test standardizzati è due deviazioni
standard al di sotto del livello appropriato all’età del bambino
La capacità di comprensione del linguaggio, valutata con test standardizzati, è almeno una
deviazione standard al di sotto del QI non verbale
Assenza di alterazioni neurologiche, sensoriali o anatomiche che interessano direttamente
la comprensione del linguaggio e di una sindrome da alterazione globale dello sviluppo
psicologico
Criterio di esclusione frequentemente utilizzato. QI on verbale, valutato con un test
standardizzato inferiore a 70
DSM IV
IL DISTURBO DELLA FONAZIONE
A.
Incapacità di usare i suoni dell'eloquio attesi in base al livello di sviluppo, e adeguati all'età e
alla lingua (per es., errori nella produzione, nell'uso, nella rappresentazione o nell'organizzazione
dei suoni, come, ma non solo, sostituzione di un suono per un altro [uso del /t/ al posto del suono
/k/] oppure omissioni di suoni come consonanti finali).
B.
Le difficoltà nella produzione dei suoni dell'eloquio interferiscono con i risultati scolastici o
lavorativi o con la comunicazione sociale.
C.
Se sono presenti Ritardo Mentale, un deficit motorio della parola o un deficit sensoriale,
oppure una deprivazione ambientale, le difficoltà di eloquio vanno al di là di quelle di solito
associate con questi problemi.
Nota per la codificazione Se è presente un deficit motorio della parola o un deficit sensoriale
oppure una condizione neurologica, codificare la condizione sull'Asse III.
ICD - 10
DISTURBO SPECIFICO DELL’ARTICOLAZIONE DELL’ELOQUIO
A. La capacità di articolar esuoni verbali (fonologica), valutata con test standardizzti, è due
deviazioni standard ad di sotto del livello appropriato all’età del bambino
B. La capacità di articolare suono verbali (fonologica) , valutata con un test standardizzto, è
almeno una deviazione standard al disotto del QI non verbale
C. L’espressione e la comprensione del linguaggio, valutae con test standardizzti, sono comprese
entro il limite di due deviazioni standard per l’età del bambino
D. Assenza di alterazoni neurologiche, sensoriali o anatomiche che interessano direttamente la
produzione dei suoni verbali e di una sindrome da alterazione globale dello sviluppo
psicologico
E. Criterio di esclusione frequentemente utilizzato. QI non verbale, valutato con un test
standardizzato, superiore a 70
Tanto il DSM-IV, quanto l’ICD - 10
considerano separatamente la SLK
(Sindrome di Landau - Kleffner)
che tuttavia non è un disturbo dello
sviluppo ma una vera e propria afasia
Rapin & Allen
Deficit di programmazione fonologica
(corrispondente alla nozione di ritardo semplice).
Ciò che caratterizza questo disturbo è il fatto che si riscontrano errori
fonologici stabili.
Anche il bambino normale presenta infatti errori fonologici, ma questi
sono variabili (ad esempio errori errori a tipo "cancellazione della
sillaba debole" , come "orogio" per "orologio" e di "assimiliazione"
come "senepe" per "senape" si riscontrano comunemente nei bambini
ma si presentano in maniera incostante. Il bambino con ritardo
semplice persevera sempre nello stesso tipo di errore. Il rilievo di
queste caratteristiche è un fattore prognostico favorevole, tuttavia può
essere necessario un intervento riabilitativo se non si vuole incorrere
in successive difficoltà di apprendimento di lettura e di scrittura nelle
età successive. Il problema è a livello percettivo-uditivo-fonemico, non
ha senso intervenire invece a livello articolatorio.
Rapin & Allen
Deficit fonologico-sintattico
Rappresenta un'altra categoria dei disturbi specifici del linguaggio e
corrisponde in realtà a gradi variabili di deficit che vanno dall'anartria a
disturbi meno facilmente rilevabili. Anche questo è un disturbo dell'uso
dei fonemi ma non isolato.
Anche la morfologia e la sintassi sono compromesse.
Alcuni autori considerano alla base di questo disturbo le limitazioni a livello di
MBT. Spesso questi bambini sviluppano un linguaggio gergale che può venir
"fossilizzato" da inopportune "traduzioni" dei genitori.
Rapin & Allen
Deficit lessicale-sintattico
La comprensione è superiore alla produzione ma è spesso deficitaria.
Si tratta di bambini che usualmente hanno iniziato a parlare tardi ma
che, a differenza dei precedenti, hanno una produzione fonologica
adeguata. Il deficit risiede nella difficoltà di recupero delle parole e di
formulazione di enunciati complessi. Il problema si pone dunque
nell'ambito della capacità sintattica e narrativa piuttosto che in ambito
morfologico. Il disturbo anomico è a volte talmente grave da alterare la
fluenza verbale.
Rapin & Allen
Sindrome semantico-pragmatica
E’ caratterizzata da una dissociazione tra le capacità formali del
linguaggio (sviluppate) e le componenti concettuali e pragmatiche
(non sviluppate adeguatamente). E' questo il caso dei soggetti affetti
dalla sindrome di Williams (ma anche da altre situazioni con
organicità “dimostrabile”)
Anche questi soggetti iniziano a parlare tardi, sebbene nella fase
succesiva gli aspetti formali siano sorprendentemente evoluti.
Il alcuni casi, il confine con un disturbo generalizzato dello sviluppo
può essere labile.
Rapin & Allen
Agnosia verbale
Ben il 50% circa dei soggetti rientra nell'ambito di una sindrome di
Landau-Kleffner - SLK. Si tratta della forma più grave di disturbo
specifico del linguaggio, caratterizzata dall'incapacità di comprendere
il linguaggio veicolato attraverso il canale acustico. Il bambino
percepisce correttamente le frequenze sonore ma non è in grado di
interpretarle. A volte è deficitaria anche l’interpretazione di alcuni
suoni conosciuti (ad esempio il ronzio dell’asciugacapelli o il rumore
del mare).
Rapin & Allen
Aprassia verbale
E’ la situazione più grave.
Non è adeguata la programmazione motoria dei movimenti necessari
alla produzione delle parole.
1)Gli errori di pronuncia delle consonanti e delle vocali sono
incostanti ed è coinvolta anche la ripetizione
2)I fonemi possono essere pronunciati singolarmente ma non possono
essere prodotti in sequenze corrette.
3)La prosodia è inappropriata
Si differenzia dalla disartria in quanto in quest'ultima è compromessa
la capacità di produrre tutti i suoni, non solo quelli della lingua. E'
difficile testare il livello di comprensione di questi bambini,
spesso abbastanza compromesso. Spesso coesiste una disprassia
orale che però non giustifica il problema linguistico).
I casi lesionali sono più frequenti in questo gruppo. La prognosi
per un linguaggio fluente ed comprensibile è spesso severa, sebbene
in alcuni casi si possano avere significativi progressi.
Riassumendo…..
programmazione
espressione
comprensione
interpretazione
percezione
Di fronte ad un possibile ritardo del linguaggio,
l’anamnesi è uno strumento importante
1)
stabilire se il bambino presenta un significativo ritardo del
linguaggio rispetto all'età;
2)
evidenziare le atipie del linguaggio;
3)
verificare se il ritardo è primario o secondario a problemi di
sviluppo cognitivo;
4)
definire le caratteristiche del disturbo linguistico (criteri di
inclusione);
5)
evidenziare eventuali comorbidità (funzione
prassica, funzione attentiva ecc.).
E' opportuno innanzitutto raccogliere i dati anamnestici (colloquio con la famiglia)
sulla familiarità per disturbi del linguaggio, sul tipo di ambiente linguistico, sul
tipo di comunicazione madre-bambino, sulle attività della vita quotidiana (lavarsi,
vestirsi, mangiare ecc.). Chiedere inoltre come il bambino si è alimentato al biberon
(spesso difficoltà di suzione precedono disturbi delle prassie orali).
Nopola-Hemmi e Coll. (Dev. Med. & Child Neurol. 2002)
I disturbi del linguaggio
Aldo Skabar
• Struttura
• Ontogenesi e sintomi precoci
• Classificazione
• Diagnosi differenziale e comorbilità
• Cosa c’è che non va
• Eziologia
• Diagnosi differenziale e comorbilità
la diagnosi differenziale si porrà nei confronti di
- deficit uditivo o strumentale di altro tipo
- disturbo generalizzato dello sviluppo
- insufficienza mentale o ritardo cognitivo
non dovranno inoltre essere trascurati:
- problemi di attenzione
- carenze di motivazione, problemi affettivi.
Tra 24 e 30 mesi
I bambini con evoluzione in DSL presentano una
compromissione della produzione lessicale e della
comprensione verbale significativamente più grave già a
partire da questa età.
• Outcome correlato sia gravità del ritardo lessicale
iniziale alla gravità del disturbo di comprensione.
• Nessuno dei bambini con recupero entro 36-48 mesi
presenta un deficit di comprensione alla I° osservaz ione,
mentre nel gruppo ad evoluzione in DSL l'incidenza di
deficit di comprensione è superiore al 60%.
riassumendo
I disturbi generalizzati dello sviluppo possono coinvolgere il linguaggio
verbale ma sono caratterizzati tipicamente da una compromissione
qualitativa dell'interazione sociale,
a)
b)
c)
d)
marcata compromissione nell'uso di svariati comportamenti non
verbali, come lo sguardo diretto, l'espressione mimica, le posture
corporee, e i gesti che regolano l'interazione sociale
incapacità di sviluppare relazioni coi coetanei adeguate al livello di
sviluppo
mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o
obiettivi con altre persone (per es., non mostrare, portare, né
richiamare l'attenzione su oggetti di proprio interesse)
mancanza di reciprocità sociale o emotiva;
C.A.R.S.
Childhood Autism Rating Scale
Definizione: E’ una scala basata sull’analisi di 15
aree di comportamento a cui si deve attribuire un
punteggio sulla base di informazioni ottenute da
molteplici fonti (un’osservazione diretta o
videoregistrata del bambino; domande rivolte ai
genitori o agli insegnanti, etc..)
Obiettivo: identificare bambini con autismo ed
indicare la gravità della patologia.
C.A.R.S.
PROCEDURA RACCOLTA DATI
• osservazione in classe, intervista ai genitori,
storia clinica
• la compilazione non dovrebbe essere fatta
finché la raccolta dei dati non è stata completata;
• il compilatore dovrebbe avere dimestichezza con
le descrizioni e i criteri di valutazione prima di
effettuare la valutazione
I – Relazione con l’altro
II - Imitazione
III – Risposta emozionale
IV – Uso del corpo
V – Uso degli oggetti
VI – Adattamento al cambiamento
VII – Risposta visiva
VIII – Risposta uditiva
IX – Risposta a ed uso di gusto olfatto e tatto
X – Paura o nervosismo
XI – Comunicazione verbale
XII - Comunicazione non verbale
XIII – Livello di attività
XIV – Livello e uniformità delle prestazioni intellettive
XV – Impressione generale
Punteggio
CARS totale
15 – 29.5
non autistico
30 – 36.5
37 – 60
Autismo lieve-moderato
Autismo grave
I. Relazione con l’altro
1
1
,
5
2
2
,
5
3
3
,
5
4
Nessuna evidenza di difficolta' o anormalita' nella relazione con le altre
persone. Il comportamento del bambino e' appropriato all'eta'. Qualche segno di
diffidenza, nervosismo o fastidio puo' essere presente quando gli viene detto cosa
fare, ma non in grado particolare.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale. Il bambino puo' evitare il contatto oculare con l'adulto,
evitare l'adulto o innervosirsi se si forza l'interazione, essere eccessivamente cauto,
non essere cosi' responsivo all'adulto come ci si puo' attendere, aggrapparsi ai
genitori, piu' frequentemente della maggior parte dei suoi pari.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Il bambino delle volte mostra di isolarsi (sembra ignaro
degli adulti). A volte sono necessari forti e persistenti tentativi per ottenere
l'attenzione del bambino. Il contatto iniziato dal bambino e' scarso.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Il bambino e' costantemente appartato o inconsapevole di
cio' che sta' facendo l'adulto. Quasi mai risponde o inizia un contatto con l'adulto.
Solo i piu' persistenti tentativi di catturarne l'attenzione hanno effetto.
II. Imitazione
1
Imitazione appropriata. Il bambino riesce ad imitare suoni, parole e movimenti di
livello appropriato per la sua eta'
1
,
5
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
2
Lievemente anormale. Il bambino imita quasi sempre semplici comportamenti come
2
,
5
3
battere le mani o singoli suoni verbali, occasionalmente imita solo dopo sollecitazione
o con ritardo.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Il bambino imita solo per parte del tempo e richiede un
alto grado di persistenza ed aiuto dall'adulto; spesso imita solo con ritardo.
3
,
5
4
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Il bambino non imita, o imita solo raramente, suoni, parole, o
movimenti, anche se sollecitato ed assistito dall'adulto.
III. Risposta emozionale
1
1
,
5
2
2
,
5
3
3
,
5
4
Risposte emotive appropriate all'eta ed alla situzione. Il bambino mostra un grado e
tipo appropriato di risposta emotiva, evidenziato da cambiamenti nell'espressione
facciale, nella postura, e nel comportamento.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale. Il bambino occasionalmente mostra un tipo o grado di reazioni
emotive in qualche modo inappropriati. Le reazioni sono a volte scollegate dall'evento
o dall'oggetto che le provoca
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Il bambino mostra evidenti segni di risposte emotive
inappropriate per tipo o per grado. Le reazioni possono essere molto scarse o
eccessive e non legate alla situazione; puo' fare smorfie, ridere o irrigidirsi, anche
se non apparentemente non sono presenti oggetti o situazioni collegabili a cio'.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Le reazioni sono raramente appropriate alla situazione; una
volta che il bambino reagisce in un certo modo, e' veramente difficile fargli cambiare
umore. Il bambino puo' mostrare emozioni largamente diverse anche se niente e'
IV. Uso del corpo
1
1
,
5
2
2
,
5
3
3
,
5
4
Uso del corpo appropriato all'eta'. Il bambino si muove con la stessa facilita',
agilita', e coordinazione di un bambino normale di pari eta'.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale. Alcune peculiarita' minori possono essere presenti, quali
goffagine, movimenti ripetitivi, scarsa coordinazione, o la rara presenza di piu'
movimenti inusuali.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Comportamenti che sono chiaramenti strani o inusuali per
un bambino di questa eta', che includono strani movimenti delle dita, posture
peculiari delle mani o del corpo, fissarsi o colpirsi in parti del corpo, autoaggressivita', dondolamenti, ruotare su se' stessi, agitazione delle dita.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Intensi o frequenti movimenti del tipo descritto
precedentemente, sono segni di un uso del corpo gravemente anormale. Questi
comportamenti possono persistere nonostante i tentativi di scoraggiarli o di
V. Uso degli oggetti
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Appropriato utilizzo ed interesse verso giocattoli ed altri oggetti. Il bambino mostra
normale interesse nei giocattoli ed altri oggetti appropriati per la sua eta', ed usa
questi giocattoli in maniera appropriata
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale. Interessante lievemente inappropriato verso giocattoli ed
altri oggetti, o nel loro uso. Il bambino puo' mostrare interessi particolari in un
giocattolo oppure giocarvi in un modo infantile inappropriato (come sbatterlo o
morsicarlo).
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Il bambino puo' mostrare poco interesse nei giocattoli o
altri oggetti, o puo' restare assorto nell'utilizzarli in qualche strano modo. Egli si
concentra su qualche insignificante parte del giocattolo, restando incantato alla vista
della luce che vi si riflette, muoverne ripetitivamente alcune parti.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Il bambino puo' impegnarsi nelle stesse attivita' di cui alla
descrizione precedente, con maggiore frequenza ed intensita'. E' difficile da
distogliere da queste attivita' inappropriate una volta che le inizia.
VI. Adattamento al cambiamento
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3
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Risposta appropriata all'eta' verso i cambiamenti. Mentre il bambino puo' notare o
commentare cambiamenti nelle routine, accetta queste variazioni senza stress
immotivato.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale. Quando un adulto tenta di cambiare attivita', il bambino puo'
continuare a fare lo stesso compito o ad usare gli stessi materiali.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Il bambino resiste attivamente ai cambiamenti nelle
routine, tenta di proseguire con le vecchia attivita' ed e' difficile distoglierlo. Puo'
irritarsi o intristirsi se una ruoutine prestabilita viene alterata.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Il bambino mostra severe reazioni al cambiamento. Se si
forza una variazione, puo' diventare estremamente arrabbiato e non cooperativo, e
reagire con furia.
VII. Risposta visiva
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Livello 2
Risposta visiva appropriata all'eta'. La reazione visuale e' normale ed appropriata
per l'eta'. La vista e' utilizzata insieme agli altri sensi come mezzo di esplorazione di
nuovi oggetti.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale Il bambino occasionalmente deve essere richiamato per
guardare un oggetto. Il bambino puo' essere maggiormente interessato nel guardare
specchi o illuminazioni anziche' compagni, puo' ogni tanto fissare nel vuoto, o puo'
anche evitare di guardare la gente negli occhi
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Il bambino deve essere richiamato frequentemente per
guardare a cio' che sta facendo. Puo' fissare nel vuoto, evitare di guardare le
persone negli occhi, guardare agli oggetti da angoli inusuali, o tenere gli oggetti molto
vicino agli occhi
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Il bambino evita costantemente di guardare le persone o
certi oggetti, e puo' mostrare forme estreme di altre peculiarita' visive di cui alla
descrizione precedente.
VIII. Risposta uditiva
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Livello 2
Risposta uditiva appropriata all'eta'. Le proprieta' uditive del bambino sono normali
ed appropriate per l'eta'. L'udito e' utilizzato insieme agli altri sensi.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale Possono esserci alcune carenze di risposte, o lievi reazioni
eccessive a certi suoni. Le risposte ai suoni possono essere ritardate e puo' essere
richiesta la ripetizione per catturare l'attenzione del bambino. Il bambino puo'
essere distratto da suoni estranei.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Le risposte del bambino ai suoni variano, spesso ignora un
suono le prime volte che viene prodotto. Puo' spaventarsi o tapparsi le orecchie
quando ascolta alcuni rumori quotidiani.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Il bambino reagisce in maniera estremamente evidente
troppo/troppo poco ai suoni, indipendentemente dal tipo
Livello 2
IX. Risposta al gusto, olfatto e tatto
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Uso e risposte normali del gusto, olfatto e tatto. Il bambino esplora nuovi oggetti in
maniera appropriata all'eta', generalmente per sensazione ed osservazione. Il gusto
e l'olfatto vengono usati, quando appropriato. Quando reagisce a lievi e minimi dolori,
il bambino mostra fastidio ma non reagisce eccessivamente.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale Il bambino puo' persistere a mettersi gli oggetti in bocca; puo'
odorare o assaggiare oggetti non commestibili; puo' ignorare o reagire
eccessivamente ai dolori lievi che un bambino normale esprimerebbe come fastidio.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Il bambino puo' essere moderatamente preoccupato nel
gustare, odorare, o toccare oggetti o persone. Il bambino puo' sia regire
eccessivamente che troppo poco.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Il bambino e' assorto con l'odorare, assaggiare o sentire gli
oggetti piu' per le sensazioni che ne derivano che per la normale esplorazione od uso
dell'oggetto stesso. Il bambino puo' ignorare completamente il dolore o reagire in
X. Paura e nervosismo
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Livello 2
Paura ed nervosismo normali. Il comportamento del bambino e' appropriato sia alle
situazioni che all'eta'.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale Il bambino mostra occasionalmente troppa o troppo poca paura
o nervosismo, comparato alle reazioni di un bambino normale della stessa eta' in
situazione simile.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Il bambino mostra spesso maggiore o minore paura del
normale, anche rispetto ad un bambino piu' piccolo nella stessa situazione.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. La paura persiste anche dopo ripetute esperienze con oggetti
o eventi inoffensivi. E' estremamente difficile calmare o consolare il bambino. Il
bambino puo' inoltre mostrare di non valutare appropriatamente i pericoli che altri
XI. Comunicazione verbale
Livello 2
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Comunicazione verbale normale, appropriata all'eta' ed alla situazione.
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Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale Il linguaggio mostra complessivamente un ritardo. La maggior
parte del linguaggio e' significativo, comunque si possono avere alcune ecolalie od
inversione dei pronomi. Puo' anche essere usata occasionalemnte qualche parola
particolari o gergale.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Il linguaggio puo' essere assente. Se presente, la
comunicazione verbale puo' essere un misto di linguaggio significativo e di espressioni
gergali, ecolalie o inversione dei pronomi. Alcune peculiarita' includono eccessive
domande o interesse verso un particolare argomento .
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Il bambino puo' emettere strilla infantili, suoni strani o
animaleschi, parole riproducenti rumori complessi, o puo' mostrare un uso di alcune
parole, o frasi sensate, persistente e bizzarro.
XII. Comunicazione non verbale Livello 2
1
Uso normale della comunicazione non verbale, appropriata all'eta' ed alla situazione.
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Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale Impiego immaturo della comunicazione non verbale; il bambino
riesce ad indicare o raggiungere cio' che vuole solo in maniera imprecisa, in situazioni
dove altri bambini della stessa eta' riescono ad puntare e gesticolare piu'
specificatamente per indicare cio' che vogliono.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Il bambino non riesce generalmente ad esprimere le sue
necessita' o desideri in maniera non verbale, e non riesce a comprendere la
comunicazione non verbale degli altri.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Il bambino usa solamente gesti peculiari o bizzarri senza
apparente significato, e non mostra consapevolezza del significato associato ai gesti
o espressioni facciali degli altri.
XIII. Livello di attività
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Livello 2
Normale livello di attivita' per eta' e circostanze. Il bambino non e' piu' attivo o
meno attivo di un bambino normale della stessa eta' in situazione simile.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale Delle volte il bambino puo' essere sia un po' irrequieto che in
qualche modo pigro e con movimenti lenti. Il suo livello di attivita' interferisce solo
leggermente con le sue prestazioni.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Il bambino puo' essere molto attivo e difficile da
contenere. Puo' avere energie senza fine e non addormentarsi rapidamente la notte,
come pure puo' mostrarsi letargico e necessitare di grande sollecitazione per fare le
cose.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Il bambino esibisce estrema attivita' o inattivita' e puo'
inoltre passare da un estremo all'altro frequentemente.
Livello 2
XIV. Livello e uniformità delle prestazioni intellettive
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L'intelligenza e' normale e ragionevolmente uniforme attraverso le varie aree. Il
bambino e' intelligente come tipico per la sua eta' e non ha alcun inusuale abilita' o
deficit intelletivo.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Lievemente anormale Il bambino non e' cosi' intelligente come altri bambini della sua
eta'. Le abilita' appaiono similmente ritardate in tutte le aree.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Moderatamente anormale. Il bambino in generale non e' cosi' intelligente come suoi
pari, comunque puo' avere un funzionamento pressoche' normale in una o piu' aree
intellettive.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Gravemente anormale. Mentre il bambino non e' cosi' inteligente come i suoi pari,
puo' avere un funzionamento anche superiore ai bambini normali della stessa eta' in
una o piu' aree.
XV. Impressione generale
Livello 2
1
Non autistico. Il bambino non mostra alcuno dei sintomi caratteristici dell'autismo.
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2
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Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
Autismo lieve. Il bambino mostra solo alcuni sintomi o solo un lieve grado di autismo.
Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
3
Autismo medio. Il bambino mostra diversi sintomi o un moderato grado di autsimo.
3
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Osservazione intermedia tra la precedente e la successiva.
4
Autismo grave. Il bambino mostra molti sintomi o un grado molto grave di autismo.
Comorbilità: la regola
piuttosto che l’eccezione
26 DCD
22
Learning
disabilities
N=71
(26 %)
19
N= 81
32%
23
7
10
8
ADHD N= 48
(17%)
(Gilger & Kaplan 2001)
I disturbi del linguaggio
Aldo Skabar
• Struttura
• Ontogenesi e sintomi precoci
• Classificazione
• Diagnosi differenziale e comorbilità
• Cosa c’è che non va
• Eziologia
• Cosa c’è che non va
• Eziologia
• Perché occuparsi di disturbi del
linguaggio?
Cosa c’è che non va?
Le principali ipotesi
1) Ipotesi basata sulla memoria di lavoro (Working Memory)
Caratteristiche dei soggetti con d.s.l. sono le difficoltà nella
memorizzazione contemporanea di più dati.
E' noto che i bambini con d.s.l. compiono un maggior numero di errori
fonologici quando aumenta la complessità sintattica del testo e ciò
potrebbe essere dovuto al fatto che, siccome la categorizzazione dei
fonemi non è stata del tutto acquisita, l'attività di discriminazione porti via
parte delle capacità di memoria in questi compiti di lettura.
2) Ipotesi basata sul deficit delle capacità percettive
Secondo alcuni autori alcuni bambini disfasici presentano difficoltà
percettive in sequenze ravvicinate ovvero: più si restringe l'intervallo di
tempo tra i fonemi, meno viene percepita la corretta sequenza fonemica
"temporal processing deficit" .
Problemi di soglia uditiva sono tipicamente implicati come fattori
"peggiorativi".
Le difficoltà di percezione di stimoli proposti in sequenza interesserebbero
non solo la modalità uditiva ma anche altre modalità percettive.
Cenni sull’eziologia dei disturbi specifici del linguaggio
Si tratta di una patologia frequente ed eterogenea. La straordinaria complessità delle
funzioni linguistiche fa ipotizzare che diversi siano i meccanismi ed i fattori eziologici
che possono determinare un problema linguistico.
I fattori lesionali sono coinvolti soprattutto nell’aprassia verbale, dove si rilevano
frequentemente alterazioni neuroradiologiche o associazioni a quadri sindromici
(es. S. Noonan).
I fattori genetici sono nettamente implicati.
Il disturbo è nettamente prevalente nei maschi.
Studi sui gemelli: 50 % di concordanza tra i dizigoti, 85% tra i monozigoti
La modalità di trasmissione pare autosomico-dominante a penetranza variabile.
Il mancato rilievo di una familiarità positiva nei bambini con ritardo del linguaggio va
considerato un elemento sospetto.
Alcuni tentativi di correlare i problemi di linguaggio con la presenza di alterazioni
molecolari in famiglie particolarmente informative o attraverso metodiche di genome
screen sono in corso ma le ricadute pratiche sono lontane.
Spch1 & Fox-p2
Partendo dalla famiglia KE, molto informativa…..
MA analisi negativa nei dsl di una coorte di
18.000 bambini di 4 anni
FOXP2
7q31(spch1)
SLI-1 ed SLI-2
Lo SLI Consortium ha identificato
attraverso metodiche di genome
screen due loci “caldi” in base alle
risposte ai test standardizzati:
SLI-1, sul cromosoma 16, è legato
alle abilità fonologiche (ad esempio
prova di ripetizione di non-parole)
SLI-2, sul cromosoma 19, è legato
alle abilità di linguaggio espressivo
Sulla base di questi dati, gli autori ipotizzano un sistema di
interazioni fra geni ed ambiente
DSL
Deficit uditivo
Deficit fonologico
Deficit
morfosintattico
Fattori ambientali
Rischio genetico 1
Rischio genetico 2
Cosa c’è che non va?
Conseguenze sugli apprendimenti scolastici
Il rapporto non è esclusivo ma…..
La maggior parte dei bambini con
difficoltà di lettura presenta qualche
problema nel linguaggio verbale.
Le difficoltà linguistiche precedono le
difficoltà di lettura: a volte sono
evidenti, a volte bisogna cercarle.
Cosa c’è che non va?
Conseguenze sugli apprendimenti scolastici
I fonemi sono le entità sonore “significative” di una
lingua.
Ogni lingua è dunque costruita su un certo numero di
fonemi.
Comunemente, i bambini non imparano i fonemi dal
logopedista bensì per tentativi ed errori.
I bambini imparano inizialmente le parole come
“quanti”.
Attraverso l’esperienza e la pronuncia diretta delle
parole i bambini imparano a riconoscere differenze
minime (ad es: bollo vs. pollo, cane vs. pane ).
Cosa c’è che non va?
Conseguenze sugli apprendimenti scolastici
La frequenza della dislessia non è la
stessa nelle diverse lingue
Esistono lingue più o meno
“trasparenti”
Cosa c’è che non va?
Conseguenze sugli apprendimenti scolastici
La capacità di “ordinare”, confrontare ed associare i
fonemi si definisce “consapevolezza fonologica” ed è
uno dei prerequisiti per la letto-scrittura.
Durante questo apprendimento, che avviene per
tentativi ed errori, molte possono essere le interferenze
ma solitamente, prima o poi, una sufficiente
consapevolezza fonologica viene raggiunta.
Il fatto è che per alcuni bambini questa consapevolezza
non è ancora sufficiente nel momento in cui vengono
esposti alla parola scritta
Cosa c’è che non va?
Conseguenze sugli apprendimenti scolastici
RIASSUMENDO
Le competenze metafonologiche sono sicuramente importanti nelle prime fasi
dell'apprendimento della lettura e della scrittura ovvero in fase di decodifica.
Tuttavia, secondo numerosi autori, il livello delle abilita' sintattiche e semantiche, piuttosto che di
quelle metafonologiche, sia in produzione che in comprensione, in epoca prescolastica (dai 4
anni e mezzo ai 5 anni e mezzo) sarebbe predittivo.
Piu' precisamente, soggetti "in regola" dal punto di vista semantico e sintattico in quella fascia di eta'
presenterebbero successivamente (al follow-up degli 8 anni e mezzo) una lettura adeguata come
quella dei soggetti di controllo. Viceversa, i soggetti con deficit di tali abilita' presenterebbero, all'eta' di
8 anni e mezzo, sia problemi di lettura che difficolta' di apprendimento in ambito non verbale.
Le competenze semantico-sintattiche diventano infatti decisive nelle fasi successive, quando
decodificare singole parole non basta per comprendere il testo. Abilità semantico-sintattiche
inadeguate impediscono di compiere efficacemente le necessarie inferenze.
Non tutte le difficoltà di apprendimento incontrate dai bambini con d.s.l. sono "strettamente"
linguistiche
Esiste, per la lingua italiana, una vera differenza tra bambino dislessico e bambino con
disturbo specifico del linguaggio?
Cosa c’è che non va?
Conclusioni
1) i bambini con DSL (disturbo specifico del
linguaggio) sono a rischio
2) oltre agli interventi riabilitativi è indispensabile,
anche per chi abbia apparentemente superato le
difficoltà nell’espressione verbale, una verifica delle
abilità linguistiche in produzione e in comprensione
3) se il bambino non è pronto, la scolarizzazione va
rinviata a favore di un intervento logopedico
4 ) più è “profondo” il disturbo del linguaggio,
peggiore è la prognosi, in particolare quando sono
compromesse le abilità morfosintattiche, il recupero
del lessico. E’ fondamentale testare anche il grado di
comprensione verbale.
PROGNOSI:
Bishop & Snowling (2004) si chiedono:
“La dislessia ed il deficit specifico di linguaggio sono entità diverse?
+
Abilità linguistiche
non fonologiche
Classica
dislessia
Classico
DSL
ndp
Cattivi lettori
(poor comprehenders)
abilità fonologiche
+
PROGNOSI: studi italiani (Brizzolara et al. 2006)
1) più del 60% dei dislessici aveva un pregresso DSL
2) L’aspetto predittivo di problemi significativi non starebbe nella fonologia ma
nella possibilità recupero rapido del lessico (prove di denominazione a tempo)
3) Le difficoltà esclusivamente fonologiche sarebbero caratteristiche del ritardo
semplice di lettura
+
Abilità di recupero
lessicale
Ritardo
semplice
di lettura
Classico
DSL
ndp
Dislessia
+
Cattivi lettori
(poor comprehenders)
abilità fonologiche
+
i punti salienti
•
•
•
•
•
Le atipie del linguaggio non vanno trascurate
I disturbi del linguaggio sono un indice di rischio per i DSA
L’anamnesi familiare è importante
Esistono strumenti per la diagnosi differenziale
Nell’anamnesi personale è fondamentale distinguere tra
ritardo e regressione, tra linguaggio verbale e linguaggio
gestuale, tra linguaggio ed intento comunicativo, tra abilità
di produzione verbale ed abilità di comprensione verbale.
Grazie per l’attenzione