SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE REGIONE AUTONOMA FRIULI-VENEZIA GIULIA
AZIENDA PER L’ASSISTENZA SANITARIA N. 4
“FRIULI CENTRALE ”
Dipartimento di Prevenzione - Prevenzione Malattie Cardiovascolari
Responsabile f.f. dr.ssa Lorenza Pilotto
CENTRO PER LA LOTTA CONTRO LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Piazzale S. Maria della Misericordia 15 – 33100 UDINE
AMBULATORIO di MEDICINA dello SPORT
Tel. 0432.552451
SCHEDA di VALUTAZIONE MEDICO SPORTIVA: ANAMNESI
Cognome ____________________________ Nome __________________ nato il _____________________
a ___________________________ residente a ___________________________ Tel. __________________
Via ___________________________________ n° _____ Do c Identità _______________________________
Sport per cui è richiesta la visita di idoneità _____________________________________________________
Gruppo Sportivo __________________________________________________________________________
Ha già fatto visite di idoneità? No ___ Sì ___ Dove l’ultima volta? ________________ In che anno? ________
E’ mai stata negata l’idoneità? No ___ Sì ___ Perché? ____________________________________________
Tra i familiari c’è qualcuno che ha sofferto di queste malattie?
Malattie di cuore No Si Chi?
Allergie
No Si
Chi?
Pressione alta
No
Si
Chi?
Asma
No
Si
Chi?
Malattie di reni
No
Si
Chi?
Diabete
No
Si
Chi?
Malattie di fegato
No
Si
Chi?
Colesterolo
No
Si
Chi?
Ci sono stati casi di morte improvvisa in giovane età in famiglia? No ___ Sì ___ Chi? _____________________
Fumo No ___ Sì ___ quantità _________ Alcool No ___ Sì ___ (Vino ___ Birra ___ Super alcolici ___)
Lavoro ____________________________ Menarca anni ____ (ultimo ciclo ______) Peso ____ Altezza ______
Assume farmaci? No ___ Sì ___ Quali? _________________________________________________________
Porta occhiali o lenti a contatto? No ___ Sì ___ per ________________ Gradazione: O.Dx._____ O.Sx._______
Vaccinazione Antitetanica No ___ Sì ___ (ultimo richiamo ________________________________)
Ha mai avuto:
No
Otiti
No Si Asma
No Si Diabete
No Si Soffio al Cuore
Si
Tonsilliti
No
Si
Allergie
No
Si
Colesterolo
No
Si
Svenimenti
No
Si
Polmoniti
No
Si
Anemia
No
Si
Malattie di reni
No
Si
Palpitazioni
No
Si
Pleuriti
No
Si
Epilessia
No
Si
Malattie di Cuore
No
Si
Pressione alta
No
Si
Altre malattie ______________________________________________________________________________
Interventi chirurgici (tipo e anno) _______________________________________________________________
Infortuni e traumi (tipo e anno) ________________________________________________________________
Osservazioni ______________________________________________________________________________
Per i Minori, Informazioni fornite da: ____________________________________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Io sottoscritto dichiaro di aver correttamente informato il medico delle mie condizioni psico-fisiche, che quanto sopra corrisponde a
verità e di non aver omesso nulla circa malattie o menomazioni pregresse o in atto; dichiaro inoltre di non aver ricevuto in altra sede
giudizio di Non Idoneità alla pratica sportiva. Mi impegno a non far uso di sostanze riconosciute illegali e do atto di essere stato
informato dei pericoli derivanti dal fumo di tabacco e dall’abuso di alcool nonché sui rischi insiti nell’esecuzione dello step-test. Con la
presente do il consenso all’effettuazione della visita medica, compreso lo step-test, ed alla consegna del Certificato di Idoneità o di Non
Idoneità alla società sportiva.
Data ____________________ Firma dell’atleta _________________________________________
Per i Minori, firma dei genitori ______________________________________________________________
ESAME OBIETTIVO
Peso Kg. ______ Altezza cm. ______ BMI _____
Apparato locomotore: NORMALE (se ANORMALE segnalare______________________________________)
Addome: NORMALE (se ANORMALE segnalare ________________________________________________
)
Apparato respiratorio: NORMALE (se ANORMALE segnalare ______________________________________)
Acuità visiva: NORMALE (se ANORMALE segnalare _____________________________________________
)
Apparato Cardiovascolare: NORMALE ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Osservazioni:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
PA a riposo: _______________ mmHg PA dopo Sforzo: _______________ mmHg
ECG A RIPOSO: vedi allegati
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ECG DOPO SFORZO: vedi allegati
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ I.R.I.: ___
ESAME SPIROMETRICO: NORMALE (se ANORMALE segnalare __________________________________)
ESAME URINE: NORMALE (se ANORMALE segnalare___________________________________________)
ESAMI SUPPLEMENTARI: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
DATA: _______________
IL MEDICO
