Dott. Pietro Ragni
Risk Manager AUSL di Reggio Emilia
Da dicembre 2013 è in corso la prima epidemia
documentata di malattia da virus Ebola (Evd) in
Africa occidentale.
Si tratta della più grande epidemia di Ebola mai
riscontrata, sia per il numero di focolai attivi di
infezione che per il numero di casi e di decessi
riportati.
È anche la prima volta che Evd si trasmette in
aree urbane densamente popolate, tra cui città
capitali come Freetown, Conakry e Monrovia.
Agente eziologico
Famiglia: Filoviridae (Filovirus):
Genere: Ebolavirus
1. Ebola virus (EBOV), in precedenza definito Zaire ebolavirus),
agente eziologico dell’attuale epidemia
2. Sudan ebolavirus (SEBOV)
3. Reston ebolavirus (REBOV)
4. Côte d'Ivoire ebolavirus (CIEBOV, o Tai ebola virus)
5. Bundibugyo ebola virus
Ebolavirus è un virus a RNA monofilamento, dotato di
envelope, cioè di involucro lipoproteico esterno.
La presenza di una membrana a doppio strato lipidico lo
rende particolarmente vulnerabile all’esposizione
ambientale, alla temperatura, all’alcool, ai tensioattivi e ai
solventi lipidici, che ne scompaginano la struttura.
Senza l’envelope, il virus perde la sua infettività.
Resistenza ambientale del virus Ebola
La contaminazione ambientale sembra non essere un fattore
critico per la trasmissione del virus Ebola, che viene
inattivato facilmente da sapone, luce solare o asciugatura,
alcol, ipoclorito di sodio, così come su superfici secche o
esposte alla luce solare.
Il lavaggio in lavatrice di indumenti contaminati da liquidi
è sufficiente a distruggere il virus Ebola.
• Non vi è evidenza, ad oggi, che i Filovirus siano trasmessi da
zanzare od altri artropodi che mordono
• I Filoviridae possono sopravvivere in materiale organico, liquido
od asciutto, per alcuni giorni
• Sono inattivati da:
–
–
–
–
irradiazione gamma
calore a 60°per 1h
bollitura per 5 minuti
ipoclorito di sodio ed altri disinfettanti
La trasmissione nell’uomo origina da un contatto iniziale
con un serbatoio animale.
In Africa questo tipo di trasmissione avviene attraverso la
manipolazione di animali o di carne cruda di animali
selvatici (bush-meat): scimpanzé, gorilla, volpi volanti,
scimmie, antilopi di foresta, istrici infetti trovati malati o
morti o catturati nella foresta per uso alimentare
Pipistrelli della frutta in vendita su un banco del mercato, Brazzaville, Congo
L’attività umana sta spingendo i pipistrelli a trovare nuovi habitat tra la
popolazione umana.
E’ comune in Sierra Leone vedere i soffitti delle abitazioni popolati di
pipistrelli
I principali fattori che contribuiscono a favorire la
trasmissione dell’infezione:
1. Le credenze e pratiche tradizionali che contrastano con
le azioni di prevenzione individuale e di sanità pubblica
raccomandate. Questo contrasto genera un clima di
sfiducia, apprensione e resistenza
2. La mobilità rilevante della popolazione, favorita dalla
presenza di comunità omogenee insediate lungo i confini e
dallo spostamento frequente dei minatori
3. La difficoltà di realizzare capillarmente misure di
contenimento efficaci
Fonte: OMS, mod.
La maggior parte dei casi è costituita da persone
che hanno partecipato a cerimonie funebri,
entrando in contatto con pazienti deceduti e/o
persone infette.
Per questo si ritiene che la trasmissione
interumana diretta costituisca la principale via di
trasmissione.
CENNI CLINICI
Periodo di incubazione
• Mediamente: una settimana (4 – 10 giorni)
• Minimo: 2 giorni
• Nel 90% dei casi: < 15 giorni
• Massimo: 21 giorni
Sintomatologia
Poi :
Prima fase (5-7 giorni):
(in grassetto i sintomi più
tipici)
• febbre > 38,6 ° C, ad
esordio improvviso
• mal di testa intenso
• mialgie
• mal di gola
• astenia
• vomito grave
• dolore addominale
• diarrea
• faringite
• congiuntivite
• emorragie
• iperpiressia grave
• astenia profonda
Emorragie
Non sempre presenti, possono consistere in:
•
petecchie
•
sottocongiuntivali
•
epistassi
•
tubo digerente: gengivorragie, ematemesi,
rettorragie
•
meno-metrorragie
•
emoftoe
•
ematuria
Decorso :
• Nel 50% dei casi si ha morte una
settimana dopo la comparsa dei
primi sintomi
• Nel restante 50% la guarigione si
ha in circa 2 settimane
EV infetta molti tipi di
cellule: monociti,
macrofagi, c.
dendritiche,
endoteliali,
surrenaliche,
epiteliali, fibroblasti,
epatociti
necrosi
Induce produzione di
CK proinfiammatorie
SIRS
Alterazioni di:
coagulazione,
risposta immunitaria
Ag- specifica,
permeabilità capillare
MOF
Heinz Feldmann, et al. Lancet. ;377(9768):849-862.
Shock
CONTAGIOSITA’
E
MODALITA’ DI TRASMISSIONE
Stima del tasso di riproduzione basale di alcune
malattie infettive (Anderson RM, mod. e integrato)
Malattia infettiva
Morbillo
Pertosse
Varicella
Influenza
Rosolia
Difterite
Scarlattina
SARS
Ebola
Tasso di riproduzione
(R0)
14-18
14-17
10-11
7-8
5-6
5-6
4-6
2,2 – 3,6
1,4 – 1,6
Periodo di contagiosità di Ebola
Esposizione
Febbre, mialgie,
cefalea, mal di gola
Periodo di
incubazione
Prima fase
2-21 gg
5 - 6 gg
no
sintomi gastrici,
Decesso
intestinali, emorragie
Seconda fase,
Post-mortem
a volte emorragica
1- 4 gg
bassa
CONTAGIOSITÀ
alta
altissima
Periodo di contagiosità di Ebola
Esposizione
febbre, mialgie,
cefalea, mal di gola
Periodo di
incubazione
Prima fase
2-21 gg
5 - 6 gg
no
sintomi gastrici
intestinali, emorragie
Seconda fase,
emorragica
Guarigione
latte,
sperma
1 - 4 gg
bassa
CONTAGIOSITÀ
alta
presente
La probabilità di trasmissione del virus cambia
lungo il corso della malattia.
Infatti la viremia aumenta costantemente con il
progredire della malattia.
La viremia è assente nel periodo di incubazione,
compare nella fase sintomatica e aumenta molto
dopo alcuni giorni, quando compaiono la
compromissione del tubo digerente e le
emorragie
All’inizio (quando è presente febbre, senza
vomito, diarrea o emorragie): rischio di
trasmissione verosimilmente presente, ma basso
Nelle fasi tardive (in presenza di manifestazioni
emorragiche): rischio di trasmissione alto
Post-mortem: rischio di trasmissione altissimo
(legato alle pratiche funerarie)
Dopo meno di 20 giorni dalla comparsa dei
sintomi non è più rilevabile viremia.
L’eliminazione del virus tramite allattamento e
per via sessuale può proseguire anche dopo la
guarigione clinica.
La permanenza del virus nello sperma può
verificarsi fino a 7 settimane dopo la guarigione,
talora fino a 12 settimane.
Nella saliva il virus è presente in tutta la fase
acuta mentre non è stato trovato nel sudore
Le persone malate sono contagiose fino a quando
il sangue e le secrezioni contengono il virus.
Per questo motivo, per evitare di infettare
chiunque altro nella comunità, i pazienti infetti
devono essere attentamente monitorati e
sottoposti a test virologici, per garantire che il
virus non sia più in circolo prima della
dimissione.
Modalità di trasmissione
Il virus Ebola si trasmette attraverso:
• il contatto diretto (attraverso cute lesa o mucose)
con sangue o altri liquidi biologici (urine, saliva,
feci, vomito, sperma)
• il contatto indiretto (attraverso cute lesa o
mucose) con oggetti contaminati con sangue o altri
liquidi biologici (ad esempio aghi)
Liquidi biologici a rischio
• Soprattutto: sangue, feci, vomito
• Il virus è stato rilevato anche nel latte materno,
nelle urine e nello sperma.
• La saliva e le lacrime potrebbero comportare un
rischio.
Gli studi su questi liquidi sono però limitati e inconcludenti.
Negli studi sulla saliva, il virus è stato trovato soprattutto
negli stadi avanzati di malattia.
•Il virus non è mai stato isolato dal sudore.
Principali modalità di
trasmissione di germi correlati
all’assistenza (2)
(adattato da Centers for Disease Control and Prevention)
Modalità di
trasmissione
Serbatoio/fon
te
Dinamica della Trasmissione
Esempi di germi
Droplet
Pazienti
operatori
sanitari
Trasmissione attraverso goccie di acqua
(droplets, > 5µm) che trasmettono i germi
nell’aria quando la fonte e il paziente sono
vicini; es. Trasmissione starnutendo,
parlando, tossendo
Virus Influenza,
Staphylococcus
aureus, Virus
Respiratorio
Sinciziale
Aerea
Pazienti
operatori
sanitari,
acqua calda,
polvere
Mycobacterium
Diffusione di germi contenuti in nuclei (<
5µm) evaporati da droplets o in pulviscolo, tuberculosis,
Legionella spp
attraverso l’aria, nella stessa stanza o
anche a distanza; es respirazione
Veicoli comuni
Cibo, acqua,
medicazioni
Un veicolo inanimato contaminato
funziona da vettore di trasmissione del
germe verso più pazienti; es, bere acqua
contaminata, pratiche iniettive non sicure
Salmonella spp,
HIV, HBV, Bacilli
Gram negativi
MODALITÀ DI TRASMISSIONE DEI
MICRORGANISMI EMESSI CON LE SECREZIONI
RESPIRATORIE
FONTE
1 METRO
TRASMISSIONE DA DROPLET
TRASMISSIONE AEREA
Il virus Ebola
NON
si trasmette per
VIA AEREA
Per fermare questa epidemia, deve essere fatto di
più per adottare, su più larga scala, le misure
protettive e preventive già ben note.
Abbondanti prove ne hanno documentato l’efficacia
WHO
What we know about transmission of the Ebola virus among humans
Ebola situation assessment - 6 October 2014
TERAPIA E PROSPETTIVE FUTURE
Terapie attualmente approvate
per uso umano
Terapie in corso di sperimentazione
Vaccino
Anticorpi monoclonali
(ZMapp)
…solo terapia di supporto
Inibitori trascrizione
RNA
Un rilevante numero di contagi avviene nei
luoghi di cura: ospedali e centri di assistenza.
Il contagio riguarda sia pazienti che operatori
sanitari
Ospedale chiuso dopo la morte di un medico, Sierra Leone
Ingresso di un punto di cura OMS
L’abbigliamento protettivo viene indossato e rimosso sempre in
presenza e con l’aiuto di almeno un altro operatore.
Lavorare in condizioni estreme richiede questo
Operatori sanitari in un reparto di isolamento
per pazienti sospetti per Ebola
Stanza a “pressione negativa“
Reparto di isolamento, “Terapia idratante”
Reparto di isolamento, “Alimentazione artificiale”
I pazienti con sospetta malattia di Ebola
vengono fatti attendere la visita TUTTI
INSIEME, nei cassonetti dei furgoni in
strada davanti agli ospedali.
Così chi non è ammalato, si ammalerà …
Persone sospettate di Ebola aspettano di essere visitate in ospedale, a
Monrovia.
Daniel Berehulak for The New York Times
E i contatti, se possono, fuggono, o
nascondono di avere la febbre …
Operatori sanitari spingono un contatto fuggito dalla in quarantena
dall’ospedale di Elwa, in Monrovia, dentro ad un’ambulanza nel centro
di Paynesville, 1 settembre 2014
Casi di Ebola in Operatori sanitari
USA - Medical workers roll patient Nancy Writebol, stricken with Ebola in West
Africa, into Emory University Hospital in Atlanta Georgia, August 5, 2014.
1 Ottobre 2014, Dallas (Texas): primo caso di
paziente con Ebola fuori dall’Africa
L’uomo era rientrato asintomatico dalla
Liberia 5 giorni prima.
Si era presentato in ospedale per febbre ed
era stato rimandato a casa con antibiotici.
Dopo due giorni ha chiesto il ricovero per
aggravamento. Il trasporto è stato effettuato
in ambulanza senza precauzioni specifiche.
Questa è la prova sul campo che
non basta produrre solo procedure
e distribuire DPI
Occorre invece orientarsi verso
misure sistematiche e continuative di
sicurezza, applicabili anche al di fuori
di grandi emergenze, con
addestramenti preventivi e periodici.
MALATTIA DA VIRUS EBOLA
MVE
CLINICA
Malattia acuta, grave, caratterizzata da comparsa improvvisa di:
•Febbre elevata
•Astenia intensa
•Dolori articolari e muscolari
•Cefalea
•faringodinia
•Vomito e diarrea
•Tosse
•Eritema cutaneo diffuso
•Iperemia congiuntivale
•Dispnea, disfagia
Manifestazioni emorragiche sia cutanee che viscerali a carico di:
•Apparato gastro-intestinale (ematemesi e melena)
•Polmonare
•Petecchie, epistassi, ematuria, emorragie subcongiuntivali e gengivali
•Meno-metrorragie
Infezione da MVE confermata solo da test virologici specifici eseguibili
presso laboratori individuati dalla regione, per la nostra area il lab
S.Orsola
PERIODO INCUBAZIONE mediamente 8-10gg (range 2-21 gg)
TRASMISSIONE INTER-UMANA
Durante il periodo di incubazione NON vi è rischio di contagio
Il paz diventa contagioso quando comincia a manifestare i sintomi
Rimane contagioso fino a quando il virus è rilevabile nel sangue, anche dopo la
guarigione clinica (talora fino a 7-12 settimane dopo la guarigione)
MODALITA’ DI TRASMISSIONE
•Contatto diretto (cute e mucose) con sangue o altri liquidi/materiali biologici
(saliva, vomito, sperma, secrezioni salivari, feci
•Contatto indiretto (cute e mucose) con oggetti contaminati da sangue e altri
liquidi biologici (aghi, indumenti).
•NO LA VIA AEREA
PROBABILITA’ TRASMISSIONE
•Bassa all’inizio (solo febbre)
•Aumenta progressivamente con l’evolvere malattia
Africa Occidentale; Guinea (Conakry), Liberia, Sierra Leone.
Senegal e Nigeria sono stati esclusi dalle aree affette.
CRITERI PER LA DEFINIZIONE DI CASO
Criterio Clinico: febbre>38.6°C o storia di febbre nelle ultime 24 ore
E
almeno 1 dei seguenti sintomi:
• Mal di testa intenso
• Vomito, diarrea, dolore addominale
• Manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili
• Insufficienza multiorgano
Oppure persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente
Criterio Epidemiologico :
1. Ha soggiornato in un’area affetta da MVE nei precedenti 21 gg
Oppure
2. Ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di MVE nei
precedenti 21 gg
STRATIFICAZIONE IN BASE A RISCHIO DI ESPOSIZIONE
•
Basso Rischio
Contatto casuale con paz febbrile, autonomo, in grado di
deambulare (es: condividere sala di attesa, o mezzo pubblico di
trasporto, lavorare in una reception)
•
Alto Rischio
1. Contatto faccia-faccia (<1 m di distanza) senza DPI con caso
probabile o confermato che abbia tosse, vomito, diarrea,
emorragia. Contatto sessuale con persona precedentemente
ammalata fino a 3 mesi dopo guarigione
2. Contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi
corporei di un caso probabile o confermato
CLASSIFICAZIONE DEI CASI
1.
Paziente da Valutare (“CASO SOSPETTO”)
Persona che presenti criterio clinico +
criterio epidemiologico
Oppure
Che presenti almeno 1 dei sintomi fra quelli
elencati (inclusa febbre di qsi grado) +
criterio epidemiologico Alto Rischio di esposizione
2.
CASO PROBABILE
Persona che presenti il criterio clinico +
criterio epidemiol Alto Rischio di esposizione
3.
CASO CONFERMATO
Un caso confermato in laboratorio
Il personale sanitario, al primo contatto con un paz che presenta
FEBBRE o storia di Febbre nelle ULTIME 24 ORE, deve attentamente
verificare in anamnesi l’eventuale soggiorno nelle aree affette da MVE
nei 21 gg precedenti l’esordio della febbre o di altre condizioni
previste nel criterio epidemiologico, in modo da individuare
tempestivamente i casi sospetti da sottoporre ad approfondimento
diagnostico inviandoli al reparto di Malattie infettive di riferimento
GESTIONE DEL “CASO SOSPETTO” IN PS
Ogni PS deve :
• identificare una camera/sala/locale di isolamento che deve:
-essere svuotato di qualsiasi presidio o attrezzatura non necessaria
-contenere: - 1 barella
- 1 sfigmomanometro + 1 fonendoscopio + 1 termometro
(digitale o al gallio) tutti da utilizzare come monouso!
- 1 contenitore per rifiuti speciali con doppio sacco giallo
- 1 pappagallo + 1 padella monouso
• identificare una zona “FILTRO” nei pressi del locale di isolamento (es un locale
vuota) in cui posizionare un secondo contenitore per rifiuti speciali con doppio
sacco giallo in cui riporre i DPI utilizzati dopo la loro rimozione.
• essere dotato di 4 KIT di DPI posizionati in un luogo prestabilito
FASE DI TRIAGE
L’infermiere di Triage:
• Anamnesi mirata ad identificare il pz sospetto (ha febbre? Da
quanto tempo? Ha soggiornato o proviene dai paesi a rischio?)
• in caso di pz sospetto gli attribuisce un GIALLO con specificato
nelle note “rischio Ebola”
• Posiziona una maschera chirurgica sul viso del pz
• Si mette una maschera chirurgica con visiera e paraschizzi e 1 paio
di guanti
• Durante il caricamento dei dati cerca di evitare contatti con i
documenti del pz cercando per quanto possibile di farli maneggiare
dal pz stesso o in caso non sia possibile utilizzando un guanto
FASE DI TRIAGE
• Se possibile si astiene da qualsiasi manovra assistenziale o
valutazione clinica e si mantiene ad una distanza dal pz > 1 m (non
rileva parametri né somministra terapia)
• Allerta i colleghi perchè provvedano ad “attivare” la camera di
isolamento e la zona filtro
• Accompagna il pz nella “camera di isolamento”
• Avverte il medico di PS
• In caso di contaminazione ambientale della sala di attesa con liquidi
biologici del pz (ad es. vomito) attiva l’OSS che indossato il DPI
eseguirà la decontaminazione
• In quest’ultimo caso stila elenco di tutte le persone presenti (a
qualsiasi titolo) all’interno della sala di attesa con anche un
riferimento telefonico e provvede ad inoltrare tale elenco al Direttore
di UO che lo farà pervenire al Dipartimento di Sanità Pubblica.
CAMERA DI ISOLAMENTO
• Chiunque entri deve indossare i DPI
• Entra per primo il medico che ha in gestione il paz
• Il pz sospetto va valutato, trattato, stabilizzato esclusivamente
all’interno della camera riducendo comunque al minimo i contatti e
le manovre
• Altro personale entra nella camera solo se necessario
• Chiunque esca dalla camera deve rimuovere i DPI procedendo
come da istruzioni e osservando le indicazioni per un corretto
smaltimento dei materiali potenzialmente contaminati
MEDICO DI PS
Confermata l’ipotesi diagnostica, il medico che ha in gestione il paz:
• Contatta l’infettivologo di guardia Malattie Infettive S.Orsola (Tel
0516363982 – 0516363983 – Portineria 0516363355) per
concordare i tempi di trasferimento del pz
• Notifica subito il caso sospetto al MdG Dip. Sanità Pubblica
reperibile via cellulare e invia via fax il modulo di segnalazione
• Avverte immediatamente il Direttore di UO (o suo incaricato) che a
sua volta informa tempestivamente il Direttore Sanitario Aziendale ,
il responsabile della Comunicazione aziendale e la Direzione
Medica di Stabilimento
TRASPORTO SECONDARIO
• Il trasferimento del “caso sospetto” va richiesto alla CO118EE
(tel 38118) specificando che si tratta di un sospetto EBOLA ed
effettuato come da indicazioni dell’apposita I.O. .
• La destinazione del paziente sospetto è il Reparto Malattie
Infettive Osp. S.Orsola Pad. 6 (ingresso da v.le Ercolani 4).
DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE
DPI
•
•
•
•
•
•
•
Ogni singolo Kit contiene:
1 Tuta tivek categoria 3, completa di calzari sovrascarpe
2 Maschere FFP3 o FFP2
1 Occhiale classe 3
24 paia di guanti in nitrile (8 per misura S-M-XL)
1 rotolo di nastro adesivo per sigillatura polsi e caviglie
Vanno sempre indossati 2 paia di guanti sovrapposti
(interni ed esterni)
SVESTIZIONE/SMALTIMENTO DEI DPI
Al momento di lasciare la camera di isolamento, il personale:
1. Nella camera di isolamento: rimuove il primo paio di guanti (esterni)
eliminandoli nell’apposito contenitore per rifiuti speciali
2. Nella zona esterna (locale adiacente tipo “vuota” o anche corridoio
opportunamente isolato)
provvede a svestire con accortezza i DPI
attenendosi alle istruzioni:
• Indossa un nuovo paio di guanti esterni
• Sveste il DPI nell’ordine: prima soprascarpe, poi tuta insieme ai guanti
esterni e avvolgendola dall’interno all’esterno, infine maschera e occhiali,
mantenendo i guanti interni e facendo attenzione a non toccare le parti
interne
• Smaltisce il materiale inserendolo in un contenitore per rifiuti speciali
appositamente posizionato all’esterno della camera in un luogo pre-stabilito
• Rimuove e smaltisce i guanti interni monouso
• Si lava le mani
DECONTAMINAZIONE CAMERA DI ISOLAMENTO
E ALTRI LUOGHI CONTAMINATI DA LIQUIDI/MATERIALI
BIOLOGICI
• Consiste in:
• Smaltimento di tutto il materiale monouso presente nell’apposito
contenitore per rifiuti speciali (comprese le lenzuola della barella)
• Disinfezione di tutte le superfici con IPOCLORITO di Sodio al 5%,
assicurando un contatto per almeno 15 min
• Utilizzo di BIONIL GRANULI ( Sodio Dicloroisocianurato diidrato) su
schizzi/versamenti di sangue o di liquidi ed altri prodotti biologici (infetti o
sospetti tali). Il liquido si compatta e si rimuove con maggiore facilità.
MISURE DA ADOTTARE NELLE DIVERSE FASI DEL PROCESSO
ASSISTENZIALE AD UN PAZIENTE CON MVE SOSPETTA O ACCERTATA
INFORMAZIONI SANITARIE
• Per nessun motivo il personale sanitario è autorizzato a dare
informazioni su presenza di casi sospetti o accertati di
infezione da virus Ebola verificatisi sul territorio o presenti in
Pronto Soccorso.
• Porre la massima attenzione quindi durante tutte le fasi di
triage, visita e trasferimento del paziente nei confronti degli
altri utenti o accompagnatori di altri utenti presenti nei locali
del Pronto Soccorso.
• Per qualsiasi richiesta di informazione su casi specifici dare
come riferimento la Direzione Medica di Presidio.
