Allegato A2
STRUTTURA PRESCRITTRICE…………………………………………
SCHEDA DI PRESCRIZIONE PER OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE INTERMITTENTE
Cognome e Nome: ……………………………………………………………………………………
Luogo di nascita: ………………………………. Data di nascita: ………………………………..
Codice fiscale
Indirizzo: ………………………………………....................................................................................
Comune di residenza* …………………………………………A.S.P. di residenza** ………………
Medico curante: ……………………………………………………………………………………….
DDDDIA
Diagnosi:
Desaturazioni notturne in pazienti che presentano, in corso di monitoraggio della saturimetria durante il
sonno, riduzioni della SaO2<90% per almeno il 30% del tempo di monitoraggio. Si esclude da tale
indicazione la patologia da apnea ostruttiva da sonno.
Desaturazione durante sforzo fisico, in pazienti con prolungate riduzioni della SaO2 <90% durante la
esecuzione di sforzo fisico; il test utilizzabile da eseguire è il test del cammino(6mW).
Flusso O2 l/min.: ……….……………… Ore/die: …………………………………
Tempo di consegna dell’ossigeno (art. 7 del Regolamento) :
Durata della prescrizione:
ordinario
in emergenza
prima attivazione***
rinnovo della terapia***
Prescrizione per fornitura urgente **** :
Dimissioni ospedaliere ( giorni di sabato e domenica)
Medico prescrittore: …………………………………Cod. ENPAM: ………………………………..
……………………………...
Luogo e data
.………………………………………….
Timbro e Firma
Parte riservata al Distretto Sanitario di competenza
Il Medico del Ditretto Sanitario:
Autorizzazione
Dott./ssa
n°
del
Data di scadenza dell’autorizzazione
* Indicare nei casi di utenti residenti al di fuori dell’A.S.P. di Trapani, in ambito nazionale
** Indicare la A.S.P. di residenza solo nei casi di utenti residenti al di fuori di questa A.S.P., come da punto*
*** La prima attivazione è stabilita fino a tre mesi; il rinnovo della terapia fino ad un anno.
**** Nel caso di Forniture urgenti, il presente piano terapeutico e l’Allegato B vengono inviati direttamente
dalla UU.OO. a mezzo fax alla Ditta prescelta dal paziente, oltre che al Distretto sanitario competente.
