logo struttura prescrittrice
annuncio pubblicitario
Allegato A2 STRUTTURA PRESCRITTRICE………………………………………… SCHEDA DI PRESCRIZIONE PER OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE INTERMITTENTE Cognome e Nome: …………………………………………………………………………………… Luogo di nascita: ………………………………. Data di nascita: ……………………………….. Codice fiscale Indirizzo: ……………………………………….................................................................................... Comune di residenza* …………………………………………A.S.P. di residenza** ……………… Medico curante: ………………………………………………………………………………………. DDDDIA Diagnosi: Desaturazioni notturne in pazienti che presentano, in corso di monitoraggio della saturimetria durante il sonno, riduzioni della SaO2<90% per almeno il 30% del tempo di monitoraggio. Si esclude da tale indicazione la patologia da apnea ostruttiva da sonno. Desaturazione durante sforzo fisico, in pazienti con prolungate riduzioni della SaO2 <90% durante la esecuzione di sforzo fisico; il test utilizzabile da eseguire è il test del cammino(6mW). Flusso O2 l/min.: ……….……………… Ore/die: ………………………………… Tempo di consegna dell’ossigeno (art. 7 del Regolamento) : Durata della prescrizione: ordinario in emergenza prima attivazione*** rinnovo della terapia*** Prescrizione per fornitura urgente **** : Dimissioni ospedaliere ( giorni di sabato e domenica) Medico prescrittore: …………………………………Cod. ENPAM: ……………………………….. ……………………………... Luogo e data .…………………………………………. Timbro e Firma Parte riservata al Distretto Sanitario di competenza Il Medico del Ditretto Sanitario: Autorizzazione Dott./ssa n° del Data di scadenza dell’autorizzazione * Indicare nei casi di utenti residenti al di fuori dell’A.S.P. di Trapani, in ambito nazionale ** Indicare la A.S.P. di residenza solo nei casi di utenti residenti al di fuori di questa A.S.P., come da punto* *** La prima attivazione è stabilita fino a tre mesi; il rinnovo della terapia fino ad un anno. **** Nel caso di Forniture urgenti, il presente piano terapeutico e l’Allegato B vengono inviati direttamente dalla UU.OO. a mezzo fax alla Ditta prescelta dal paziente, oltre che al Distretto sanitario competente.
