ANEMIE E INFEZIONI Nicoletta Masera Responsabile dell

ANEMIE E INFEZIONI
Nicoletta Masera
Responsabile dell’Ambulatorio di Emoglobinopatie e Anemie congenite - Clinica Pediatrica
Universita di Milano-Bicocca- Fondazione MBBM presso Ospedale San Gerardo di Monza
L’eritropoiesi è un processo complesso, regolato in modo multifattoriale e per questo
influenzata strettamente dai fattori infiammatori connessi con i processi infettivi (acuti e cronici) in
quanto comportano la produzione di Interferone, TNF-alfa, IL-1 e varie citochine che a loro volta
regolano la produzione di eritropoietina, epcidina e ferroportina (noti fattori regolatori della
omeostasi del ferro e della sua distribuzione) e aumentano l’apoptosi dei progenitori degli
eritroblasti. Le interazioni tra processi infettivi e quadri di anemia sono spesso reciproche e si
influenzano nell’andamento.
La presenza di anemia di diversa gravità accompagna infatti spesso i processi infettivi soprattutto se
gravi come sepsi, meningiti, broncopolmoniti, artriti. Ci sono casi in cui l’infezione si inserisce su
un quadro di anemia cronica congenita (sferocitosi, talassemia, drepanocitosi, anemia di
Blackfan-Diamond); in queste situazioni i valori di emoglobina possono abbassarsi in modo
significativo a dare quadri di grave anemia che spesso richiede terapia trasfusionale.
Dobbiamo considerare anche viceversa la predisposizione alle infezioni che l’anemia cronica di
per sé da per vari meccanismi tra cui l’asplenia funzionale nelle drepanocitosi (unitamente ad altri
meccanismi immunologici che analizzeremo), l’asplenia anatomica (da splenectomia) nelle
talassemie e nella sferocitosi, le terapie utilizzate nella ferrochelazione dei pazienti politrasfusi.
Analizziamo i diversi meccanismi con cui l’infezione può causare anemia. In corso di
infezione, la produzione di fattori pro-infiammatori (quali IL-10) provoca una riduzione della
ferroportina (un trasportatore di ferro transmembrana responsabile dell’assorbimento enterale del
ferro e del suo rilascio dai macrofagi circolanti) e un incremento dell’epcidina con conseguente
intrappolamento del ferro nei macrofagi attivati e riduzione della biodisponibilità di ferro per
l’eritropoiesi che risulta quindi ridotta. Alcune citochine hanno effetto tossico diretto sugli
eritroblasti midollari, riducono l’espressione di recettori per eritropoietina sui progenitori delle
colony-forming units degli eritroblasti, riducendo quindi la risposta all’eritropoietina stessa e
insieme riducendo l’eritropoiesi e la reticolocitopoiesi. L’anemia che si evidenzia in corso di
infezioni è generalmente normocitica normocromica, con reticolocitopenia, sideropenia con bassi
livelli di transferrina e saturazione della transferrina non marcatamente ridotta (diversamente da
quanto avviene in presenza sideropenia vera con spiccata microcitosi, aumento della transferrina e
saturazione della transferrina marcatamente ridotta).
I meccanismi para-infettivi sopra descritti sono in parte responsabili della eritroblastopenia
transitoria del bambino (TEC) che spesso fa seguito ad infezioni virali aspecifiche (a volte anche
da CMV o da EBV) o a infezione da Parvovirus B19; il Parvovirus esercita un effetto litico sul proeritroblasto con una riduzione della eritropoiesi che nel bambino sano raramente è così protratta da
causare quadri di grave anemia (in genere inibizione dura 1-2 settimane). L’infezione virale causa
invece grave anemia in condizioni in cui la sopravvivenza del globulo rosso è già ridotta di per
sé come nel caso di anemie emolitiche congenite. E’ quindi sempre importante, in caso di TEC,
escludere, a distanza dall’evento acuto e dalla eventuale trasfusione, una sottostante patologia del
globulo rosso (sferocitosi, emoglobinopatia, difetti di membrana). Nel bambino sotto i 6 mesi di età
è anche cruciale differenziare una TEC da una DBA (Anemia di Blackfan Diamond o aplasia
congenita delle serie rossa) per la diversa prognosi e il diverso trattamento che le due forme
richiedono.
La drepanocitosi o anemia falciforme (SCD) è un’anemia emolitica cronica ereditaria
caratterizzata dalla presenza di un’emoglobina anomala, l’HbS. L’HbS è più instabile rispetto
all’emoglobina A (normale) e presenta una spiccata tendenza, in situazioni di ipossia, a formare
polimeri all’interno dei globuli rossi, i quali si deformano assumendo il classico aspetto ‘a falce’,
sono soggetti a rapida emolisi sia intra che extra-vascolare e, fluendo con maggior difficoltà nei
piccoli vasi (a causa della loro forma) sono causa di crisi vaso-occlusive nei vari distretti corporei
tra cui la milza che va incontro in breve tempo a ripetuti infarti con deficit precoce e grave delle sue
funzioni immunologiche (es sopravvivenza ridotta delle cellule IgM-memory nell’ambito del
linfociti B). La maggior causa di mortalità e morbilità nei lattanti e nei bambini affetti da SCD
sono le infezioni invasive come batteriemia, sepsi e meningite (causate maggiormente da
Streptococcus
Pneumoniae, Hemophilus Influenzae e Neisseria Meningitidis), Acute Chest
Syndrome o ACS (causata da Streptococcus Pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamidia
pneumoniae), osteomielite e/o artrite settica da Salmonella spp, Staphilococcus aureus e
Streptococcus Pneumoniae, con incidenza nettamente maggiore rispetto alla popolazione generale.
Risulta dunque importante che prevenzione e trattamento immediato e aggressivo siano il cardine
della corretta gestione delle infezioni nel paziente con SCD. Le infezioni possono essere la causa
scatenante di crisi dolorose vaso-occlusive tipiche della drepanocitosi, ma possono anche
complicare una crisi vaso-occlusiva in atto in particolare nei casi di ACS o di infarti ossei.
I bambini con drepanocitosi, alla luce di quanto detto, devono eseguire tutte le vaccinazioni
previste per i bambini sani e praticare le vaccinazioni per i germi capsulati in particolare e la
vaccinazione anti-influenzale stagionale.
Proprio in considerazione dell’alta incidenza di patologie invasive da capsulati, la profilassi con
penicillina viene considerata un cardine della terapia dei bambini affetti da SCD e, da quando è
stata introdotta, ha prodotto una netta riduzione delle infezioni pneumococciche invasive, tanto da
incentivare il ricorso a programmi di screening neonatale che consentano l’inizio della profilassi
antibiotica dal secondo mese di vita. In Italia, come alternativa alla penicillina V orale, viene
raccomandata, almeno fino ai 6 anni di età, la somministrazione di benzilpenicillina im ogni 21
giorni o di amoxicillina 10-20mg/k/die in 1 o 2 somministrazioni giornaliere a seconda delle diverse
linee guida. La terapia a lungo termine si è rivelata ben tollerata, in assenza di effetti collaterali di
rilievo.
Bibliografia:
1- Anemia of chronic disease. Guenter Weiss et al. N Engl J Med 2005;352:101-23
2- Acute event-related anemia- Review. C.E van Iperen et al. British J of Haemathology 2001,
115:739-43
3- Erythroblastopénie aigue secondaire à une infection par le Parvovirus B19 révélant une
sphérocytose héréditaire chez 2 enfants de la mème famille. T.Kamoun et al. Archives de
Pédiatrie 2011; 18:990-992
4- Transient erythrobalstopenia of childhood is an underdiagnosed and self-limiting disease.
Michiel van den Akker et al. Acta Pediatrica, 2014 103:e288-e294
5- Linee Guida per la gestione della malattia drepanocitica in età pediatrica in Italia. AIEOP
2012