FARMACOVIGILANZA
LA SICUREZZA DEI FARMACI
IN
GRAVIDANZA e PEDIATRIA
28 marzo 2007
Reazioni avverse da farmaci in
gravidanza
1
Fino a pochi decenni fa, era
opinione generale che la
placenta avesse la funzione di
barriera protettrice del feto
verso gli agenti nocivi.
Negli anni '60, la "catastrofe" talidomide, mise in
evidenza che i farmaci assunti dalla madre possono
attraversare la placenta e possono avere effetti gravi sul
feto.
La conseguenza del "disastro" talidomide è stata quella
di condurre ad una maggiore consapevolezza della
potenzialità dei farmaci di causare malformazioni ed
altri disordini dello sviluppo e della necessità di
investigarli
Reazioni avverse da farmaci in
gravidanza
La conoscenza della sicurezza dei farmaci in
gravidanza è estremamente importante in quanto
non sempre si può evitare l'uso di farmaci. La donna
in gravidanza può infatti:
avere già una patologia, che richiede trattamento
medico (es. epilessia, diabete mellito, asma)
svilupparne
gravidanza.
una
come
conseguenza
della
2
Reazioni avverse da farmaci in
gravidanza
Si esprimono attraverso:
• Tossicità dello sviluppo
• Alterazioni nella conduzione della
gravidanza
• Alterazioni nell’espletamento del parto
Cause delle malformazioni
congenite
Cause
• Genetiche
• Ambientali accertate
9
Radiazioni
9
Infezioni
9
Malattie materne
9
Sostanze chimiche
• Sconosciute (multifattoriali)
Incidenza (%)
25
6-9
1
2-3
1-2
2-3
65-79
3
Esposizione a
xenobiotici
Fattori di
suscettibilità
materna
Stress
Età
e
h
tic
Stato nu
tteris
trizionale
Cara che
co Altre esposi
i
l
o
zi
b
i
o
t
n
a
i
e
t
n
e
ge
om
Parità
Stat
Stato di malattia
Potenziali effetti
materni
Tossici o
metaboliti
Placenta
Passaggio
placentare
Tossicità
placentare
Tossicità diretta
quali/quantitativa
dello sviluppo
Insufficienza placentare
•Ridotta dimensione
•Ridotto flusso ematico
•Alterato trasporto
•Alterato metabolismo
Anemia o tossiemia
Squilibrio endocrino
Deficit nutrizionale
Squilibrio elettrolitico
Disturbi acido-base
Diminuito flusso ematico
uterino
Alterate funzioni d’organo
Tossicità indiretta dello sviluppo
Anomalie dello
sviluppo
Farmaci e gravidanza
¾ Gli effetti dei farmaci sull’embrione e
sul feto sono difficilmente valutabili
¾ Sperimentazione sugli animali insufficiente
a definire il rischio per l’uomo
¾ Studi epidemiologici (retrospettici e
prospettici) carenti e di difficile attuazione
4
Effetto lesivo dell’agente teratogeno
Difetti della morfogenesi
Inoltre:
MALFORMAZIONI
- Aborto
- Morte fetale
- Ritardo di crescita
- Anomalie funzionali
- Prematurità
- Ritardo mentale
Principi di teratogenesi
LA RISPOSTA ALL’AGENTE
TERATOGENO E’ DIPENDENTE DAL
GENOTIPO DELL’EMBRIONE
5
..ma anche fra ceppi della stessa specie
Fra ceppi di topolini della stessa specie si è visto
che il cortisone produce palatoschisi in tutti i feti di
un ceppo ma solo il 20% in un altro ceppo.
Le differenze in questo caso non sono dovute al
differente metabolismo, ma al livello di recettori
citoplasmatici per i corticosteroidi nelle cellule
mesenchimali mascellari dell'embrione.
La specificità dell' azione dei glucocorticoidi è in
relazione con la concentrazione della proteina
recettoriale che è più elevata nella regione craniofacciale rispetto ad altre parti dell'embrione. Nei
ceppi più sensibili è osservabile un maggior numero
di recettori rispetto a quelli non sensibili
Problemi legati agli studi sugli animali
¾ Differenza di specie
¾ Sensibilità diversa in ceppi della stessa
specie
¾ Durata della gravidanza
¾ SNC
6
Principi di teratogenesi
Caratteristica della teratogenesi è che
esistono intervalli di tempo speciali
durante lo sviluppo fetale in cui possono
verificarsi danni teratogeni e periodi
caratteristici di determinati tipi di danno.
7
Stadi dello sviluppo prenatale
e difetti congeniti
Periodo
Difetto
Blastogenesi
Blastopatia
Età gestazionale
(gg)
1 – 15
Organogenesi
Embriopatia
16 –72
Crescita e
maturazione
Fetopatia
73 -280
Neonatologia, Mendicini, 1999
Suscettibilità legata allo stadio di
sviluppo embrionario
PREIMPIANTO
(dalla fertilizzazione
all’impianto in utero)
ORGANOGENESI
(formazione dei
principali organi,
chiusura del palato)
“Tutto o nulla”
Sensibile ad
alterazioni
morfologiche e
anatomiche
PERIODO FETALE
(crescita e
differenziazione
tissutale e funzionale
degli organi)
PERIODO
POSTNATALE
Alterazioni funzionali
del SNC, Sist. Riproduttivo
ed Endocrino
8
Farmaci che possono interferire con l’impianto
della blastocisti
¾
Il
mefipristrone, usato come contraccettivo
postcoitale.
Interferisce con l’impianto della blastocisti
in quanto blocca l’azione del progesterone a livello dei
suoi recettori.
¾
farmaci in grado di impedire gli effetti del
PAF (Platelet Activating Factor). Il PAF prodotto per
neosintesi dall’embrione stimola l’annidamento della
blastocisti.
FARMACI E MALFORMAZIONI
“ORGANI
BERSAGLIO”
• CUORE litio, carbamazepina (?)
• SNC ac. valproico, alcol
• CUTE (cutis laxa) penicillamina,
propiltiouracile
• SCHELETRO (cartilagini) chinolonici
• DENTI tetracicline
9
Principi di teratogenesi
L’ENTITA’ DELLE MANIFESTAZIONI
CLINICHE DELL’ALTERATO SVILUPPO
EMBRIO-FETALE SI AGGRAVA CON
L’AUMENTARE
DELLA
“DOSE”
DELL’AGENTE NOCIVO
LA
RISPOSTA
ALL’AGENTE
TERATOGENO E’ ANCHE FUNZIONE
DELLA DURATA DI ESPOSIZIONE, DELLA
QUANTITA’
CHE
RAGGIUNGE
L’EMBRIONE, DELLA CONCOMITANZA E
INTERAZIONE DI PIU’ CAUSE
Cinetica dei farmaci in gravidanza
1- Assorbimento
• Svuotamento gastrico rallentato
• Transito intestinale rallentato
- Rallentato assorbimento
- Aumentato assorbimento delle
molecole idrosolubili
10
2 - Distribuzione
9
9
9
9
9
comparsa di nuovi compartimenti
(placenta, feto, liq. amniotico)
aumento dell’acqua totale corporea
aumento del volume plasmatico
diminuzione dell’albuminemia
somm. dosi ripet.
→ < livelli plasmatici
somm. dose unica → < area sotto la curva
somm. terap. e.v.
→ < conc. al
raggiungimento dello ‘steady state’
Placenta
Madre
Sito di azione
Libero ↔ Legato
Riserve tissutali
Libero ↔ Legato
Feto
Sito di azione
Libero ↔ Legato
Riserve tissutali
Libero ↔ Legato
Plasma
Plasma
Diffusione
Assorbimento
Xenobiotico
libero
Xenobiotico
libero
(Trasporto attivo)
Xenobiotico
legato
Xenobiotico
legato
Metaboliti
Biotrasformazione
Escrezione
Metaboliti
Biotrasformazione
Liquido amniotico
Intestino fetale
11
3 -
Metabolismo
• Scarse modificazioni dei
processi di detossificazione
4 - Escrezione
• Invariata l’eliminazione polmonare e biliare
• Aumentata clearance renale
12
Passaggio transplacentare dei
farmaci
RAPIDO
Placenta ‘matura’
Molecole piccole
Molecole liposolubili
LENTO
Placenta ‘giovane’
Molecole grandi
Molecole idrosolubili
Farmaci che possono dare reazioni
avverse al feto nel 1° trimestre
• Sicuramente teratogeni:
-Talidomide
- Citostatici (antagonisti ac.folico – metotrexate;
agenti alchilanti – ciclofosfamide)
• Probabili teratogeni:
- Alcol (alcolismo cronico)
- Fenitoina, Trimetadione
- Warfarin
- Litio
- Isotretinoidi
• Possibili teratogeni:
- Estrogeni, Progestinici
- Barbiturici
• Dubbi teratogeni:
- Clomifene
- Penicillamina
- Difenidramina
13
Farmaci che possono provocare effetti
avversi al termine della gravidanza
В-bloccanti
Diuretici
Antidepressivi
Fenotiazine
Sedativi
Bradicardia, ipoglicemia neonatale
Tachicardia neonatale, irritabilità, tremori
< volume plasmatico, ?Ipoglicemia neonatale
Reazioni extrapiramidali nei neonati
Depressione respiratoria feto/neonato, ipotonia,
ipotermia, basso Apgar, deficit suzione
Antitiroidei
FANS
Gozzo neonatale, ipotiroidismo in utero
Postmaturità, prolungato travaglio, emorragia
ante e post-partum, precoce chiusura di Botallo
Antibiotici
Tetracicline
Deposito ossa, scoloraz. denti, ipoplasia smalto
Aminoglicosidici Danno 8° nervo cranico
Rifampicina
Ipoprotrombinemia, sanguinamento neonatale
Farmaci che possono alterare la
conduzione del parto
9 Cortisonici
9 Salicilati e FANS in
genere
¾ Ridotte contrazioni uterine
9 Oppioidi
9 Cocaina
9 Amfetamine
¾ Parto pretermine
¾
idem
¾ Parto precipitoso
¾ Precoce rottura delle acque
14
Farmaci assunti dalla madre che
possono dare tossicità neonatale
Sostanze
Effetti neonatali
Sostanze di abuso
Oppioidi
Alcol
Benzodiazepine
Psicofarmaci
Antidepressivi triciclici
Fenotiazine
Cortisonici
Sindromi astinenziali
tipiche
Tremori, irritabilità, convulsioni
Patologia da ipofunzione
surrenalica
Effetti fetali/neonatali
da farmaci ‘di banco’
Farmaci
para-Aminofenoni
(acetaminofene)
Antistaminici
Possibili effetti fetali/neonatali
Anemia, metaemoglobinemia, epatotossicità,
ipotensione, depressione respiratoria
Ipotensione, epatotossicità, depress. resp.
Simpaticomimetici
Palpitazioni, irritabilità SNC, alcalosi
Parasimpaticolitici
Tachicardia, depressione respiratoria
Antiacidi (Na bicarbon.)
Alcalosi metabolica, danno renale
Fenoli
Depressione midollare, convulsioni
Destrometorfano
Depressione respiratoria, S. astinenziale
Xantine
Epatotossicità, disturbi coagulativi
15
Numerosi sono i fattori
che
condizionano
la
variabilità
farmacocinetica e farmacodinamica
e, di conseguenza, la suscettibilità a
reazioni avverse. Tra questi il più
importante è:
L'ETÀ
FARMACI IN PEDIATRIA
molti farmaci vengono prescritti
ai bambini senza specifiche
conoscenze circa il dosaggio
ottimale, e le potenziali reazioni
avverse.
16
FARMACI IN PEDIATRIA
L'attuale legislazione italiana ed
europea consente ai medici di
prescrivere ai bambini farmaci non
registrati per l'uso nella popolazione
pediatrica, o per indicazioni diverse da
quelle riportate nella scheda tecnica
(off-label).
FARMACI IN PEDIATRIA
Negli Stati Uniti solo un terzo dei farmaci
usati nei bambini è stato adeguatamente
studiato su di loro ed ha quindi indicazioni
specifiche in pediatria, e questa percentuale
è tanto più bassa quanto più ci si avvicina
all’età neonatale. Per questo motivo i
pediatri e chi usa farmaci nei bambini,
soprattutto in ambito ospedaliero, deve
spesso utilizzarli al di fuori delle indicazioni
d’uso ( off-label).
17
FARMACI PEDIATRICI
Secondo
un'indagine,
eseguita
dall’Istituto di Ricerche Mario Negri,
dei 9741 farmaci presenti sul mercato
italiano nel periodo ‘96-'97, solo 205
(2,1%) erano registrati per l'uso in
età pediatrica e solo per 134 prodotti
erano state condotte sperimentazioni
cliniche controllate nei bambini.
Eur J Clin Pharmacol, 2002
FARMACI IN
PEDIATRIA
Uno
studio
del
2001
(Sorveglianza
Epidemiologica dei trattamenti farmacologici
nella popolazione pediatrica italiana), condotto
su 9 ospedali campione, ha messo in evidenza
che il 60% delle prescrizioni è off-label ed
interessa l'89% dei bambini ricoverati, con un
aumento di 4 volte delle reazioni avverse
gravi. Il ricorso all'uso off label è legato, nella
maggioranza dei casi, alla carenza di
sperimentazioni per i farmaci pediatrici.
18
FARMACO OFF-LABEL
E’ un farmaco utilizzato per un indicazione
diversa da quella per cui è stato registrato.
In Italia, l'utilizzo di farmaci off-label è soprattutto un
utilizzo in ambito pediatrico di farmaci per adulti.
I farmaci off-label sono molecole ampiamente conosciute e
utilizzate secondo schemi e linee guida ufficiali, ma per i quali
evidenze scientifiche suggeriscono la possibilità di usarli anche in
situazioni cliniche non previste nella scheda tecnica e nel foglietto
illustrativo approvato con decreto dal ministero della Salute. Nei
bambini questo è un fenomeno diffusissimo.
FDA between 1991 and 2001 approved 341
new molecular entities
70
60
New molecular entities
approved
40
30
Entities potentially
useful in children
20
Entities with pediatric
labelling at time of
approval
10
0
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
No. of Entities
50
Year
19
bambini = “orfani terapeutici”
Le aziende sono poco propense a investire
tempo e risorse economiche per realizzare
studi pediatrici, perché a eccezione di
antibiotici, farmaci antifebbrili, vaccini e
poche altre categorie terapeutiche, l'uso
pediatrico rappresenta una piccola parte del
mercato totale del farmaco.
Perché fare studi ad hoc se la prescrizione
off-label è comunque ammessa?
L’uso off-label non è sempre associato
ad una errata prescrizione.
Il pediatra ha l’obbligo di prescrivere il
miglior trattamento possibile e quindi
l’uso off-label può essere solo la
conseguenza di una mancanza di
alternative terapeutiche.
D’altra parte molti studi di recente pubblicazione
hanno evidenziato, come spesso a livello
pediatrico, ci sia in Italia un uso non corretto,
soprattutto per alcune classi terapeutiche
(antiasmatici, antibiotici, FANS).
20
IMPORTANTE!
I medici andrebbero incoraggiati a
riferire (segnalare) la loro esperienza
sull'uso dei farmaci off-label nei
bambini, allo scopo di fornire
informazioni utili sull'uso di questi
farmaci.
Questo è possibile attraverso attività di:
FARMACOVIGILANZA
E' un equivoco piuttosto
comune considerare i bambini
come piccoli adulti sui quali
utilizzare i farmaci sperimentati
solo sugli adulti.
21
La crescita e la maturazione degli organi e i
cambiamenti metabolici che si hanno nel
corso dell'infanzia e dell'adolescenza
determinano sostanziali differenze tra adulti
e bambini. Ne conseguono altrettante
differenze nella modalità di eliminazione del
farmaco tali da richiedere studi specifici di
sicurezza ed efficacia sulla popolazione
pediatrica.
FDA classification for pediatric patients
FDA C
“The safety of a drug in children often cannot be extrapolated
from data for adults”
Age
Immature Neon.
< 34 wk
Newborns (neonati)
0-1 mo
Infants (bambini)
2 mo - 2 yr
Children (ragazzi)
2 -12 yr
Adolescents (adolescenti)
12-16 yr
22
Farmacocinetica e sviluppo
• Variazione
del peso e della superficie corporea
• Differente composizione corporea: acqua extra- e
intracellulare nel neonato è il 75-80% del peso
corporeo alla nascita, è il 50% all’età di 6 mesi (att.
a VD dei farmaci)
• Il grasso corporeo raddoppia in proporzione dalla
nascita al secondo anno di vita
Farmacocinetica e sviluppo
Caduta delle R vascolari renali alla nascita
con brusco aumento della filtrazione
glomerulare che incrementa nelle prime
settimane di vita. Al 2°-3° mese il livello di
filtrazione è pari al 80% del definitivo. La
maturazione del trasporto tubulare matura
attorno ai 7 mesi.
23
Sviluppo della capacità metabolica
la capacità metabolica della maggior parte
dei substrati è ridotta nel neonato. La
maturazione si compie nel corso del 1° anno
di vita.
In alcuni casi differenze tra vie metaboliche
dominanti nell’adulto e nel neonato:
• N7-metilazione di teofillina e caffeina
molto sviluppata nel neonato
• la demetilazione ossidativa è ridotta.
Sviluppo della capacità metabolica
Differenze tra bambino e adulto: acetaminofene
fino a 12 anni metabolizzato con solfatazione,
nell’adulto con glucuronazione
• In generale quando i sistemi di metabolizzazione
sono a maturazione completa, il bambino tende a
metabolizzare molti farmaci in modo più rapido
rispetto all’adulto
24
FDA classification for pediatric patients
“The safety of a drug in children often cannot be extrapolated
from data for adults”
Water-Fat-Protein
(% weight)
PPB*
Drug Exposure
(i.e. lidocaine)
Immature Neon.
85 - 1 - 5
-
Newborns
75 - 12 - 10
20%
Infants
65 - 15 - 15
-
Children
60 - 15 - 20
70%
Adolescents
60 - 15 - 20
70%
via Breast Milk
-/+
-/+
++
++
++ À -
++ À -
* PPB = Plasma Protein Binding
FDA classification for pediatric patients
“The safety of a drug in children often cannot be extrapolated
from data for adults”
Renal Excretion
Filtration
Tubular Secretion
Hepatic Metabolism
Phase I
Phase II
(ml/min/1.7m2)
Immature Neon.
4
Newborns
38
Infants
70 À 12
-
-/+
-/+
16
+/-
+
50 À 62
+ À ++
+ À ++
Children
127
74
++
++
Adolescents
127
80
++
++
25
CORTICOSTEROIDI PER VIA
INALATORIA
I corticosteroidi per via inalatoria sono i farmaci più
efficienti nel controllo dei sintomi dell’asma
L’inalazione permette la distribuzione direttamente
nel bersaglio minimizzando l’esposizione agli
effetti sistemici.
Tuttavia una parte di farmaco viene comunque
assorbita e portata in circolo
REAZIONI AVVERSE DA CORTICOSTEROIDI
PER VIA INALATORIA
• Soppressione
surrenalica
• Riduzione della crescita
• inibizione della secrezione dell’ormone della crescita (GH) mediato
dall’aumento della secrezione ipotalamica di somatostatina
• inibizione dell’espressione e la capacità di legame dei recettori del
GH
• inibizione dell’attività del fattore di crescita insulino-simile di tipo 1
(IGF 1)
Engl J Med, 2000)
26
Segnalazione di reazioni avverse da farmaci in età
pediatrica riportate nella banca dati del Gruppo
Interregionale di Farmacovigilanza ( GIF )
Segnalazione di reazioni avverse da farmaci in età
pediatrica riportate nella banca dati del Gruppo
Interregionale di Farmacovigilanza
( GIF )
27
in Italia
AIFA - Ministero della Salute
UN CASO ITALIANO
L'ac. niflumico che non risulta nelle principali linee guida
per il trattamento della faringotonsillite è in Italia tra gli
antinfiammatori più usati. Il morniflumato non è in vendita
nel Regno Unito
Arch Dis Child 2001, 84:430
• Tra gli antinfiammatori non steroidei nei primi anni di vita
l’acido niflumico e morniflumato sono tra i più segnalati,
28
The reason for limited formal approval of drugs
used for children include:
Economic (children consume less drugs)
Legal (proxy consent to research)
Ethical
(idem)
There is little
motivation for addressing this problem
Many disincentives and barriers.
Scientific (wide age range)
Practical difficulties:
-
small number of children with certain disease
-
need to study children of different ages
-
need to prepare the appropriate formulations
-
difficulties in recruitment of patients
-
possibility that an approved medication will be
used only by a small number of patients
29
The pediatric exclusivity provision (valid until 2007)
Manifacturers who voluntarily conduct studies
of drugs in children can obtain an additional
Six months of marketing exclusivity
not only for the product studied but also to all
the applicant’s formulations, dosage forms,
and indications for products with existing marketing
exclusivity or patent life that contain the same
active moiety
The effects of exclusivity
2001 FDA status report: “the pediatric exclusivity provision
has done more to generate clinical studies and useful
prescribing information for the pediatric population than
any other regulatory or legislative process to date”
August 2002: FDA had received requests for a total of 595
studies, mostly of efficacy, safety or pharmacokinetics, with
more than 34,000 children involved
30
Medications with substantial changes in labeling as a result
of studies conducted under the Pediatric Exclusivity Provision
Betamethasone, a topical corticosteroid in Not recommended for children <12 yrs
several products
(suppression adrenal activity, local reactions
including skin atrophy)
Buspirone, antianxiety agent
Not established to be safe and effective in
children 6 to 17 yrs
Etodolac, NSAID
New indication for juvenile rheumatoid
arthritis in children 6 to 16 yrs, requires
weight-adjusted doses in younger children
Fluvoxamine, a selective serotoninreuptake inhibitor to treat obsessivecompulsive disorder
A higher dose than previously
recommended in adolescents, but girls 8 to
11 yrs may require lower doses
Gabapentin, anticonvulsivant
drug
Higher doses in children younger than 5 yrs
in order to control seizures, as new adverse
events: hostility and aggression in children
younger than 12 yrs
Medications with substantial changes in labeling as a result
of studies conducted under the Pediatric Exclusivity Provision
Midazolam, a benzodiazepine for sedation Higher risk of life-threatening adverse
and anxiety
Pimecrolimus, immunomodulator for
atopic dermatitis
Propofol, a sedative-hypnotic drug for
induction and maintenance of anesthesia or
sedation
Ribavirin-interferon alfa-2b, chronic
hepatitis C
Sevoflurane, an anesthetic
events in children with congenital heart
disease or pulmonary hypertension
For mild-to-moderate eczema in patients >2
yrs without immunocompromise, not
indicated in younger children for possible
side effects such as infections, fever and
diarrhea
Higher death rates than standard sedative
agents in pediatric intensive care units,
serious slowing of the heart rate when
administered with fentanyl. Not approved
for sedation in pediatric intensive care units
Higher rate of suicidal ideation or suicide
attempts among pediatric patients than
among adults, decreased the rate of linear
growth and weight gain
Rare cases of seizures in children without a
history of seizures
31
Drugs excreted in the human milk
Therapeutic Class
Antiarthritis
Immuno
soppresants
antihypertensive
Drugs
Significance
Notes
Gold salts,
Methotrexate
Aspirin (high
dose)
Cyclosporine,
Azathioprine
++
+++
++
+++
Effects unknown, but the
exposure is <5%
Warfarin
Amiodarone
Atenolol
Sotalol
+++
++
++
>10% Exp index,
hypothyroidism?
Higher milh concentrations than
other β-blockers metabolized by
liver
Growth?
Low Clearance in infants;Reye’s
Syn?
Drugs excreted in the human milk
Anticancer
Radioactive
Drug of Abuse
Caffeine Alcohol
Nicotine
Hormones
All
All
All (cocaine, heroin,
etc.)
Insulin, Lthyroxine
Bromocriptine,
Estrogens or
Oral
contraceptives
+++
+++
+++
++
++
0
+++
+++
Controindicated
Controindicated
Prolong addiction;
Methadone 80mg
No more than 1 drink 2-3 hrs
before b-f
Limit smoking
Poorly excreted or absorbed,
high MW
Inhibits lactation
Reduce milk volume,
feminilization (consider
progestinic only)
32
Drugs excreted in the human milk
Therapeutic Class
Drugs
Significance
Analgesics
Acetaminophen,
Ibuprofen
Sumatriptan,
Morphine
Meperidine
0
0
0
+
Detectable in milk, sedation of
infant
Anticoagulants
Warfarin, Heparin
0
Poorly absorbed by infant GI
Antidepressants
Lithium
Tricyclic AD
Fluoxetine
+++
++
++
≈ Therapeutic plasma conc in
infants
No effect reported
Colic, Irritability
Notes
Drugs excreted in the human milk
Antiepileptics
Antimicrobics
Phenobarbital
Carbamazepine,
Valproic acid,
Phenytoine
++
++
+
+
Penicillins,
Macrolides
Cephalosporines
Chloramphenicol,
tetracycline
+
+
+++
++
> 10% Exp Index, sedation
If sedation, discontinue
5-10 % Exp Index
Small excretion in the milk
Bone marrow suppression (grey
baby)
Tooth staining, bone growth
inhibition?
33
PARACETAMOL
in breast milk
Paracetamol is a widely used drug during
pregnancy and as a postpartum analgesic in
nursing mothers.
Drug passes rapidly into milk and the milk
concentration exceedes that in plasma, with an
average milk/plasma concentration ratio of 1.24.
PARACETAMOL
in breast milk
No metabolites of paracetamol are detected in milk but
metabolites are excreted by the neonates in the urine.
However,
breast-feeding
during
paracetamol
treatment is generally considered safe given the fact
that the relative dose to the infant is low and the drug
is efficiently handled by the infant.
34
DESAMETASONE
Il desametasone è comunemente impiegato nei bambini prematuri
nei quali alla nascita i polmoni non sono completamente
sviluppati. Ci sono evidenze che questi bambini hanno inadeguati
livelli di cortisolo, che potrebbero renderli suscettibili ad una
risposta eccessiva alle lesioni e alle infezioni. Il desametasone
essendo un antinfiammatorio chimicamente assimilabile al
cortisolo può essere prescritto per scoraggiare la risposta
infiammatoria. Il NIH ha inserito nel proprio sito una
segnalazione sui possibili rischi associati all'uso di desametasone
nei bambini. Su Pediatrics sono stati pubblicati recentemente i
risultati di un studio relativo alla somministrazione di
desametasone a bambini prematuri che ha rilevato una
diminuzione del 35 % della materia grigia cerebrale corticale.
The New England Journal of Medicine
ANTIDEPRESSIVI NEI BAMBINI: RACCOMANDAZIONI
DELL' EMEA
Il 21 aprile 2005 l'EMEA ha concluso la valutazione
sull'utilizzo nei bambini e negli adolescenti degli
antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della
serotonina
(citalopram,
escitalopram,
fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina) e inibitori della
ricaptazione della serotonina-norepinefrina (duloxetina,
mianserina, mirtazapina, reboxetina, venlafaxina).
Il comportamento correlato al suicidio (tentativo di suicidio)
e l'ostilità (comportamento aggressivo e oppositivo, rabbia)
sono stati osservati nelle sperimentazioni cliniche più
frequentemente in bambini e adolescenti trattati con tali
antidepressivi, rispetto a quelli che avevano ricevuto il
placebo. Per questo motivo, tali medicinali non devono
essere utilizzati nei bambini e negli adolescenti.
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conclusione
In pediatria vale ancor di più l’affermazione
che:
“ogni segnalazione in più può fare la
differenza!”.
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