Brochure informativa - San Camillo

AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO – FORLANINI
DIPARTIMENTO DI MEDICINA SPECIALISTICA
Unità Operativa di Dietologia e Nutrizione
Resp. Prof. Maria Grazia Carbonelli
Tel. 0658704383
Fax. 0658704711
Email [email protected]
CENTRO MULTIDISCIPLINARE
PER LA DIAGNOSI E TERAPIA DELLA GRAVE OBESITA’
Presentazione a cura della Prof.ssa M.G. Carbonelli
Dr.ssa S. Paoloni e Dr.ssa A. Anzidei
LA CHIRURGIA BARIATRICA
L’obesità è definita “patologica” o “grave” quando l’indice di massa corporea
(rapporto tra il peso corporeo espresso in Kg e altezza in metri al quadrato) risulta
superiore a 40 ed è tipicamente associata a disturbi debilitanti e pericolosi per la vita
stessa del soggetto.
Esempio di calcolo del BMI (Body Mass Index) o IMC (Indice di Massa Corporea):
Peso (Kg) = 90
Altezza (metri) = 1,80
BMI o IMC = 90/(1,80 x 1,80)= 27,77 Kg/m2
Grado
di Sovrappeso
IMC
kg
m²
Livello di rischio
Normopeso
18.5 - 24.9
Non incrementato
Sovrappeso
25 - 29.9
Incrementato
Obesità I
30 - 34.9
Alto
Obesità II
35 - 39.9
Molto alto
Obesità severa
> 40
Estremamente alto
La chirurgia dell’obesità, chiamata anche chirurgia bariatrica, rappresenta per la
maggior parte dei pazienti affetti da obesità patologica l’unica terapia in grado di
consentire una perdita significativa e duratura del peso corporeo, insieme ad un
miglioramento di tutti i disturbi associati all'obesità, quali il diabete, l’ipertensione,
l’ipercolesterolemia, l’insulino-resistenza e le apnee notturne.
Non tutti i soggetti obesi sono candidati all’intervento chirurgico. Le indicazioni alla
chirurgia sono le seguenti:
1.
Età compresa tra i 18 e i 60 anni.
2
2. BMI ! 40 kg/m
2
3. BMI tra 35 e 40 kg/m se sono presenti patologie associate (ad es.
ipertensione, diabete, apnee notturne, ipercolesterolemia).
4. Fallimenti ripetuti di vari tentativi dietetici.
5. Assenza di disturbi del comportamento alimentare come abbuffate frequenti o
bulimia, spiluccamento giornaliero o notturno, consumo frequente di dolci.
6. Buona disponibilità del paziente ad effettuare controlli dietologici ripetuti a
breve e a lungo termine. I controlli sono, nel primo mese, una volta a
settimana e, nel primo anno, una volta al mese.
7. Assenza di tossicodipendenza, alcolismo, infezione da HIV e gravi malattie
intercorrenti (tumori, gravi infezioni) o pregressi interventi chirurgici
sull’apparato digerente (resezioni gastriche o intestinali).
LE PROCEDURE
NON CHIRURGICHE
- Pallone intragastrico (BIB)
CHIRURGICHE
Gli interventi di chirurgia bariatrica possono essere suddivisi in:
Ø interventi restrittivi che riducono la capacità dello stomaco e limitano
l'introduzione di alimenti. Hanno lo scopo di dare un senso di sazietà precoce
anche con l’ingestione di una piccola quantità di cibo.
Quelli attualmente più effettuati sono:
- Bendaggio gastrico regolabile
- Sleeve gastrectomy
Ø interventi malassorbitivi che consistono nella resezione di alcuni tratti di
intestino provocando un malassorbimento di nutrienti. L’obiettivo è ridurre la
quantità di grassi e amidi assorbiti.
- Diversione bilio-pancreatica
Ø interventi misti che prevedono sia una parte restrittiva che una piccola parte
malassorbitiva
-
Bypass gastrico
1. PALLONE INTRAGASTRICO
Il pallone intragastrico (BIB) è un dispositivo in silicone di forma sferica che viene
posizionato vuoto nello stomaco attraverso una gastroscopia in lieve sedazione.
Successivamente il BIB viene “gonfiato” con 400-700 cc di soluzione salina di colore
blu.
vantaggi
- Non è un intervento chirurgico
- Induce un costante senso di sazietà
- E' un intervento reversibile
- Può essere applicato ai ragazzi < 18 anni in attesa del compimento della
maggiore età e alle persone con più di 60 anni che non rientrerebbero nella
selezione per la chirurgia
- La presenza di urine o di feci di colore blu permette al paziente di verificare
una eventuale rottura del dispositivo medico
- Può essere utilizzato nella “terapia sequenziale” cioè per iniziare a perdere
peso prima di un intervento di chirurgia bariatrica.
svantaggi
- Periodo massimo di posizionamento: 6 mesi, oltre i quali deve essere
rimosso
- Crampi addominali
- Nausea e Vomito
- Reflusso gastroesofageo
2. BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE
Questo intervento viene eseguito in via laparoscopica, non comporta asportazioni o
resezioni di organi ed è completamente reversibile. Consiste nel posizionamento di
un anello di silicone intorno allo stomaco con la creazione di una “tasca gastrica”
molto piccola che funzionerà da "nuovo stomaco". L'anello è collegato mediante un
tubicino ad un piccola valvola sottocutanea, posizionata a livello addominale.
Attraverso la valvola, il bendaggio può essere regolato. Il medico, con una semplice
puntura, può introdurre una soluzione fisiologica che permette di modificare il
diametro dell'anello stringendolo se il paziente non percepisce il senso di sazietà. Se
invece si presentano sintomi di vomito frequente o disturbi al passaggio dei cibi il
bendaggio si può sgonfiare sempre tramite la stessa valvola.
vantaggi
Materiale biocompatibile
Intervento reversibile
Semplicità di esecuzione
Rischio operatorio minimo
Non altera i meccanismi della digestione
svantaggi
- La percentuale di dimagrimento dipenderà dalla disponibilità del paziente a
seguire le indicazioni dietetiche e dalla qualità e quantità del cibo ingerito
- Dilatazione della tasca gastrica in caso di aumento della quantità di cibo
introdotto
- Vomito, che se ripetuto assiduamente può portare allo scivolamento verso
l'alto della parete gastrica attraverso il bendaggio o allo spostamento del
bendaggio stesso
- Episodi di reflusso alimentare con esofagite
esofago
tasca
bendaggio
duodeno
stomaco
valvola
3. SLEEVE GASTRECTOMY
E’ un intervento che prevede una resezione gastrica con creazione di uno stomaco a
forma di tubo ed eliminazione definitiva ed irreversibile dei 2/3 dello stomaco
rimanente. Rispetto al bendaggio gastrico, è un intervento più impegnativo ma più
efficace nel trattamento del diabete di tipo 2. È inoltre irreversibile e con possibile
rischio di formazione di fistole lungo le cuciture chirurgiche, qualora il paziente non
segua correttamente le indicazioni dietetiche del post intervento.
vantaggi
 Efficace nella riduzione del peso corporeo
 Risoluzione del diabete di tipo 2 in un’alta percentuale di casi
svantaggi
 Irreversibile
 Rischio di formazione di fistole a livello delle cuciture per mancata adesione
al regime dietetico prescritto
nuovo stomaco
stomaco resecato
4. DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA
L'intervento è caratterizzato dall'asportazione di 2/3 dello stomaco, della colecisti e
dalla creazione di un condotto intestinale tra la tasca gastrica residua e il tratto
terminale dell'intestino tenue. In tal modo il cibo non attraversa i tratti dell'intestino
deputati all'assorbimento dei nutrienti e arriva senza essere digerito nell’ultima
parte dell’intestino. Questo provoca diarrea e malassorbimento, principali
responsabili della perdita di peso.
vantaggi
- La perdita di peso non dipende dalla dieta seguita, fatta eccezione per gli
zuccheri semplici il cui assorbimento ricomincia dopo qualche tempo
dall’intervento.
- Rappresenta l'intervento più efficace per il calo ponderale e la cura delle
malattie metaboliche associate all'obesità ma è anche quello più
impegnativo e rischioso da un punto di vista chirurgico e di controllo
nutrizionale.
svantaggi
Sarà necessario effettuare una supplementazione di calcio, ferro e vitamine
a vita poiché, essendo un intervento malassorbitivo, comporta carenze
nutrizionali che devono essere monitorate nel tempo.
Possibili complicanze associate alla carenza dei suddetti nutrienti: anemia
ed osteoporosi.
5. BYPASS GASTRICO
Consiste in una resezione gastrica con formazione di una piccola “tasca gastrica” che
contiene limitate quantità di cibo. Il cibo introdotto nella tasca gastrica “salta” una
buona parte dell’intestino e arriva direttamente nella parte dell’intestino chiamata
digiuno.
In tal modo, una buona parte dello stomaco e del duodeno rimane escluso dal
passaggio di cibo.
vantaggi
- Il calo ponderale si mantiene per un lungo periodo
- Risoluzione di diabete, ipertensione e apnee notturne in un’alta
percentuale di casi
svantaggi
- Carenze di ferro, calcio e vitamine con necessità di supplementazione
vitaminica a vita
- Sindrome da rapido svuotamento gastrico chiamata dumping sindrome
(nausea, coliche addominali, gonfiore, diarrea)
TERAPIA SEQUENZIALE
E’ di estrema importanza valutare la chirurgia bariatrica in termini di miglioramento
della qualità di vita del paziente gravemente obeso. È per questo che nel nostro
centro tutti i pazienti vengono trattati partendo dagli interventi terapeutici più
semplici avanzando via via verso quelli più complessi, valutando il rapporto rischiobeneficio per ridurre al minimo le complicanze dell’intervento.
Tutti i pazienti seguono in primo luogo una riabilitazione nutrizionale allo scopo di
mantenere o ridurre il peso corporeo in attesa dell’intervento chirurgico (che
avviene dopo circa circa 1 anno dalla prima visita). La perdita di peso prima
dell’intervento rende meno rischioso l’intervento stesso e permette di ridurre le
complicanze presenti e dovute alla percentuale di massa grassa. L’intervento nei
pazienti gravemente obesi è tanto più facilmente eseguibile e con minor rischio di
complicanze quanto più il BMI di partenza è basso; perciò è fondamentale procedere
per “gradi”, partendo dalle metodiche chirurgiche meno invasive e più sicure, quali il
posizionamento di un palloncino intragastrico o di un bendaggio gastrico regolabile
ed eventualmente procedere in un secondo momento con interventi più impegnativi
come la sleeve gastrectomy o la diversione bilio-pancreatica.
ITER TERAPEUTICO
Presso il Centro per la Grave Obesità dell'Azienda Ospedaliera S.Camillo Forlanini di
Roma si recano sia i pazienti interessati alla sola terapia dietetica sia i pazienti
interessati all’intervento di chirurgia bariatrica. In entrambi i casi, i pazienti
intraprendono un preciso percorso dietoterapico seguito da un’equipe composta da
Medici Dietologi, Nutrizionisti, Dietisti, Infermieri, Psicologi. Si parte dal presupposto
che l’intervento di chirurgia bariatrica non può prescindere da una corretta terapia
alimentare preoperatoria e postoperatoria.
Il percorso è suddivisibile nei seguenti “step”:
1. LA PRIMA VISITA
a) Vengono rilevate le misure antropometriche (peso, altezza, circonferenze collo,
vita, addome, fianchi) e la pressione arteriosa;
b) Il paziente effettua un colloquio medico nel quale viene ricostruita la sua storia
clinica e la storia del suo peso; viene sottoposto a visita medica e viene valutato il
programma terapeutico. Il percorso può prevedere la terapia dietetica
personalizzata da sola, con eventuale supporto psicologico e farmacologico, o
accompagnata dall’eventuale intervento chirurgico.
c) Nel caso il paziente fosse interessato e candidato alla chirurgia verranno illustrati i
diversi tipi di interventi eseguibili presso il centro e verrà aperta una prestazione
ambulatoriale complessa (“PAC”), consistente in una serie di indagini che il
paziente dovrà effettuare presso il centro al fine di programmare l’intervento
chirurgico e valutare correttamente l’idoneità allo stesso. È possibile, qualora il
paziente preferisse effettuare le indagini altrove, eseguirle in centri esterni.
d) Sia i pazienti interessati alla chirurgia che alla sola dietoterapia effettueranno un
colloquio con le dietiste nel quale verranno valutate le abitudini alimentari e
verrà elaborata una dietoterapia personalizzata, con necessità di controlli
periodici.
2. LE INDAGINI SPECIALISTICHE DA EFFETTUARE PER LA VALUTAZIONE
CHIRURGICA
Le seguenti analisi possono effettuarsi nell’ Azienda Ospedaliera tramite PAC o
all’esterno
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
Calorimentria indiretta per la valutazione del metabolismo basale
Esame bioimpedenziometrico per la valutazione della composizione corporea
Analisi ematochimiche
Visita endocrinologica
Visita cardiologica con ECG
Esame spirometrico per la valutazione della capacità meccanica respiratoria
Visita anestesiologica
Gastroscopia con ricerca dell’helicobacter pylori
Ecografia tiroidea
Ecografia dell’addome superiore
Visita psicologica
3. LA VISITA COLLEGIALE
I risultati delle indagini sopraelencate verrano raccolti in una cartella specifica e
verrà programmata una visita plurispecialistica con il Medico Dietologo, il Chirurgo
Bariatrico e lo Psicologo, i quali stabiliranno insieme al paziente la possibilità di
effettuare l’intervento di chirurgia bariatrica (rilevamento di eventuali
controindicazioni in base alle indagini effettuate) e quale sia l’intervento più adatto
alla situazione del paziente in esame. In questa occasione, verrà consegnata al
paziente una dieta iperproteica ipocalorica personalizzata da iniziare 15 giorni prima
dell’intervento chirurgico, che serve a ridurre il volume del fegato e a favorire la
tecnica laparoscopica.
4. I CONTROLLI
Tutti i pazienti vengono sottoposti a controlli periodici sia da parte delle Dietiste che
dei Medici Dietologi del nostro centro. Durante i controlli verranno rilevate
nuovamente le misure antropometriche, valutato lo stato di salute del paziente, i
risultati degli esami ematochimici e l’aderenza alla dieta, con eventuali modifiche,
ove necessario, della stessa.
5. L’INTERVENTO
L’intervento viene eseguito presso il reparto di Chirurgia Bariatrica dell’Azienda
Ospedaliera S. Camillo Forlanini di Roma e prevede una degenza ospedaliera
variabile in base al tipo di intervento (in media 3-5 giorni). In questi giorni le dietiste
del nostro centro saranno a disposizione del paziente per seguirlo nella terapia
nutrizionale.
6. LA DIMISSIONE
Il paziente viene dimesso con una terapia farmacologica, in genere un
gastroprotettore, prescritta dal Chirurgo, ed una dieta ipocalorica liquida o
semiliquida, a seconda del tipo di intervento, prescritta dal Medico Dietologo,
accompagnata da una supplementazione vitaminica e minerale. Inoltre verrà fissato
con il paziente un appuntamento di controllo presso l’ambulatorio di Dietologia per
continuare il percorso nutrizionale.
LA DIETA DEI PAZIENTI CHE HANNO EFFETTUATO L’INTERVENTO CHIRURGICO
Dopo l’intervento chirurgico tutti i pazienti verranno seguiti una volta la settimana
per almeno un mese e successivamente una volta al mese, per almeno un anno
dall’intervento, dagli specialisti del nostro centro ospedaliero. La dieta da seguire
sarà all’inizio liquida o semiliquida (a seconda del tipo di procedura chirurgica
eseguita) e poi di consistenza normale ma fortemente ipocalorica. Ciò permetterà di
perdere tanto peso in poco tempo. Questo mette a rischio la parte muscolare del
nostro corpo. E’ per questo che verrà consigliata un’adeguata attività fisica e
periodicamente verrà effettuata una bioimpedenziometria (BIA) per valutare la
percentuale di grasso perso e la percentuale di massa magra residua.
Durante il primo anno dopo l’intervento è fondamentale che il paziente segua le
indicazioni del Medico Dietologo per evitare l’insorgenza di carenze nutrizionali.
7. I CONTROLLI DEL POST-OPERATORIO
Dopo l’intervento i pazienti verranno sottoposti ad ulteriori visite di controllo sia
presso gli ambulatori della chirurgia bariatrica, che valuteranno le condizioni di postintervento, sia presso gli ambulatori della dietologia, dove verrà modificata la dieta
fino ad arrivare ad uno schema dietetico “definitivo”, molto più simile ad una dieta
convenzionale per lo più solida, la quale comunque richiederà un monitoraggio
attento almeno per il primo anno. Questo periodo rappresenta il momento più
delicato in cui si verifica la maggior parte della perdita del peso. È perciò richiesta
una grande disponibilità da parte del paziente, che dovrà porre estrema attenzione
alle indicazioni nutrizionali fornitegli per garantire il successo dell’intervento ed
evitare il recupero del peso.
COME PRENOTARE UNA VISITA NUTRIZIONALE PRESSO IL
NOSTRO CENTRO
a. E’ possibile prenotare una visita presso il centro per la
diagnosi e terapia dell’obesità chiamando il numero
06.58704383 dal Lunedi al Venerdi dalle ore 11.00 alle
ore 13.00.
b. Possono prendere appuntamento i pazienti con BMI >
40 o con BMI > 35 con patologie associate (diabete,
ipertensione, ipercolesterolemia, ecc..).
c. E’ necessario portare, il giorno della visita,
l’impegnativa del medico di medicina generale che
riporta la dicitura “ Visita Dietologica + Prescrizione
Dietetica”.