La traumatologia del ginocchio

O RT O P E D I A
A cura di Andrea Mocci *
La traumatologia
del ginocchio
Come la chirurgia mini invasiva ha cambiato
il trattamento della patologia del ginocchio
egli ultimi anni le cronache dei giornali sportivi
sono state invase dai resoconti di recuperi
prodigiosi del campione di turno od al contrario
di drammatici fallimenti di trattamenti
chirurgici.
Tutto ciò dà senza dubbio l’idea di quanto la
traumatologia sportiva del ginocchio sia stata sugli scudi
–o nella polvere – negli ultimi tempi, ma comunque nel
bene o nel male sulla bocca di tutti.
La diffusione delle informazioni sulla patologia del
ginocchio è stata estremamente ampia, spesso creando
anche disinformazione a causa del sovrapporsi di notizie
ed informazioni "scientifiche" a fonti di informazione più
basate sulla pubblicità che sulla scientificità dei dati.
E’ utile quindi puntualizzare quanto oggi vi sia di
acquisito, quanto sia in itinere e cosa infine ci riserva il
futuro, argomento per argomento.
Menisco
La chirurgia del menisco, o meglio delle sue lesioni,
è stata stravolta negli ultimi venti anni dall’avvento
dell’artroscopia. Oggi il trattamento delle lesioni meniscali
è esclusivamente artroscopico (fig.1) e grazie a questa
tecnica si eseguono soprattutto delle resezioni meniscali
assolutamente selettive asportando solo ciò che,
disgraziatamente, si è lesionato della cartilagine meniscale.
Negli ultimi anni si è data molta importanza al ruolo
del menisco come distributore del carico sulle superfici
articolari.
Si cerca, quindi, di essere il più parsimoniosi possibile
nell’asportare il menisco in caso di una sua lesione per
evitare di incorrere nei danni secondari ad una troppo
estesa asportazione.
Ciò che va, comunque
ancora oggi chiarito, è che
anche le lesione da
invecchiamento
–degenerative – dei
menischi se portano ad
un'interruzione della
continuità, vanno trattate
per evitare che l’insulto
infiammatorio persista
all’interno dell’articolazione, usurandola.
Fig.1 - Lesione meniscale
Si è compreso infatti
pugliasalute
che ciò che crea l’usura non è soltanto l'alterata
distribuzione meccanica dei carichi, ma soprattutto, la
persistenza di fenomeni infiammatori che si manifestano
con sintomi –delle volte - anche abbastanza modesti,
rappresentati solo da una modesta tumefazione articolare
che il paziente spesso sottovaluta.
L'eliminazione della sinovite su base meccanica è
quindi comunque, un obiettivo fondamentale per evitare
quei fenomeni di usura articolare subdola ma costante che
producono alla lunga l’artrosi.
Un altro trend attuale di terapia è invece rappresentato
dalla possibilità di suturare le strutture meniscali
lesionate.
Per cui oggi si tende alla chirurgia riparativa delle
lesioni meniscali. La possibilità grazie a particolari tecniche
artroscopiche di cucire –suturare-(fig.2) le lesioni del
menisco evitando così la sua asportazione ha rappresentato
un'evoluzione delle nostre possibilità chirurgiche. Tale
evenienza –non sempre possibile – è da preferire nei
pazienti giovani in cui la maggiore lunghezza del periodo
rieducativo dopo la chirurgia viene giustificata dalla
"protezione " della integrità delle superfici articolari.
Il futuro è rappresentato dai trapianti meniscali. Questa
chirurgia ancora sperimentale trova oggi indicazioni
estreme per la sua complessità organizzativa ed anche per
uno sfavorevole rapporto costo-umano/beneficio.
Lesioni legamentose
Se venti anni fa "rompersi" un legamento crociato era
la fine del ginocchio, oggi non è più così.
Oggi tale lesione può essere trattata con gesti chirurgici
molto selettivi e minime cicatrici grazie all'evoluzione
tecnologica degli strumentari
che hanno permesso di essere
sempre meno invasivi ma nel
contempo sempre più precisi.
Anche in questo caso la
chirurgia artroscopica ha
rappresentato una svolta poiché
ha permesso di ridurre al
minimo le cicatrici, aumentare
la precisione chirurgica e quindi
ovviamente accelerare
notevolmente il recupero.
La frequenza delle lesioni
Fig. 2 - Sutura meniscale
legamentose è aumentata per la
- trentaquattro -
maggio 2004
migliorata capacità diagnostica –conoscere il problema è
la base per poterlo affrontare –attraverso le indagini
radiologiche "pesanti " come la risonanza magnetica nucleare.
Inoltre vi è stato un oggettivo aumento della presenza
dei campi sintetici - i mitici campi di calcetto - associata
ad una crescente richiesta della popolazione di attività fisica.
Il sostituto del legamento lesionato è ancora oggi
rappresentato da un trapianto tendineo (rotuleo e/o
semitendinoso) che artroscopicamente viene introdotto nella
articolazione (fig.3).
La ricerca ha permesso di migliorare i sistemi di
ancoraggio del trapianto che oggi sono quasi esclusivamente
riassorbibili e non più metallici e che garantiscono sicurezza
e tranquillità nelle fasi della rieducazione post chirurgica.
Infatti i tempi di recupero odierni sono scesi a quattro/cinque
mesi per il ritorno in campo rispetto all’anno di qualche
tempo fa. Nel futuro si intravedono non tanto miglioramenti
tecnici quanto l’introduzione di fattori biologici che
garantiscano un ottimale controllo del processo di guarigione
o cicatrizzazione del sostituto legamentoso.
Lesioni cartilaginee
In questo campo molto si è detto – forse troppo – per
cui si sono ingenerate aspettative spesso immotivate.
Le lesioni condrali del ginocchio sono spesso causa di
dolore, scatti e scrosci articolari e quindi di sconfort
funzionale e possono verificarsi in varie tipologie di paziente
(giovane spesso di origine traumatica – maturo per ragioni
più frequentemente degenerativa).
Le possibilità di trattamento negli ultimi anni hanno
subìto un'importante accelerazione.
Il trattamento dovrà riconoscere la sede, l’estensione
della lesione e soprattutto il tipo di paziente in cui si verifica.
Esistono varie opzioni di trattamento:
• conservativo con farmaci che stimolano la
cicatrizzazione delle lesioni:
• chirurgico con interventi artroscopici che regolarizzano
o sostituiscono lesioni cartilaginee con "carote " di tessuto
buono prelevato dallo stesso paziente ed infine con i trapianti
di condrociti (fig.4) in cui si impiantano nella zona di lesione
un'area di tessuto moltiplicato in laboratorio a partire da
cellule prelevate dallo stesso paziente. Ciò che va chiarito
è che questa chirurgia tratta lesioni ISOLATE od al massimo
associate, ma non può trattare in alcun modo ginocchia
artrosiche in cui il processo degenerativo è esteso a tutta
l’articolazione. Anche in questo caso nel futuro si intravede
la possibilità di utilizzare fattori biologici che aumentino
le capacità riparative dei tessuti condrali.
Organizzazione di sala
pugliasalute
Fig. 3 - Legamento crociato ricostruito
Fig. 4 - Trapianto condrociti
Problematiche rotulee
In questo capitolo entrano una serie di problemi che
vanno dall’instabilità fino all’usura.
Il dolore rotuleo è ancora oggi oggetto di molte
dissertazioni cliniche e chirurgiche in quanto è di molteplici
origini.
Vi è un dolore da instabilità in cui il paziente (spesso
donna) accusa episodi di lussazione o sublussazione ovvero
una rotula molto più mobile della norma.
Dopo un periodo di tentativo di compenso muscolare
se il problema non cessa si risolve correggendo gli assi
meccanici che sono spesso alterati.Ciò attraverso interventi
chirurgici sia a cielo aperto (trasposizioni rotulee) che
artroscopici (plicatura dei legamenti ). Vi è un problema di
eccesso di pressione della rotula che dà dolore spesso in
correlazione a difetti della postura (atteggiamenti di posizione
del corpo) o rigidità delle strutture legamentose che può
trovare soluzione nella correzione degli atteggiamenti
scorretti o in seconda battuta attraverso l'esecuzione di
interventi di detenzione dei legamenti (lateral release).
Ovviamente questi problemi trascurati portano al
verificarsi di usura cartilaginea e quindi ricadono nel
precedente capitolo a riguardo dei loro trattamenti.
Conclusioni
La chirurgia ortopedica nel campo della
traumatologia del ginocchio è cambiata negli ultimi
anni, dal momento che "offre" al suo paziente, grazie
alle tecniche artroscopiche,una serie di gesti chirurgici
efficaci ma meno invasivi che migliorano la qualità e la
velocità del recupero ad una vita normale e possibilmente
sportiva. Il bisogno di moto, inteso come movimento, è
infatti molto aumentato negli ultimi anni come risposta
ad una vita sempre più sedentaria associata però ad un
culto dell’essere giovani ed attivi a tutti i costi.
Cosicché i tempi di diagnosi, terapia e guarigione
si sono notevolmente contratti per il miglioramento dei
mezzi a nostra disposizione.
Vi è stato, anche grazie al miglioramento
dell’organizzazione del lavoro, una riduzione delle
degenze in ambito ospedaliero per molti dei trattamenti
soprattutto se eseguiti artroscopicamente.
Tutto ciò ha concorso nel dare un’ampia diffusione
ai quadri di patologia articolare rendendo estremamente
ampio il livello di conoscenza e scambio di informazioni
a tale riguardo. Ciò ha "banalizzato", mi si scusi il
termine, tutto ciò che gira intorno alle lesioni articolari
del ginocchio. Non bisogna mai, infatti, perdere di vista
il fatto che si tratti di trattamenti medico-chirugici
sottoposti a criteri di scientificità assoluti.
* Dirigente Medico Clinica Ortopedica - Osp. Consorz. Policlinico (Ba)
- trentacinque -
maggio 2004
Punti di vista / Il Fisiatra
A cura di Vincenzo Rollo*
Una riabilitazione costante
e il ginocchio potrà ritornare efficiente
ell’ambito delle molteplici patologie traumatiche
del ginocchio si considerano di particolare interesse
riabilitativo soprattutto le lesioni del legamento crociato
anteriore e le patologie femoro-rotulee. In particolare
tali patologie spesso sono generate da trauma violento
e da durata, rappresentando il 15% di tutte le lesioni
sportive.
Lesione legamento crociato anteriore
Il legamento crociato anteriore è fondamentale per
la stabilità del ginocchio così come la muscolatura del
quadricipite e dei flessori. Non sempre la lesione di
tale legamento necessita la soluzione chirurgica. Infatti
la riparazione dello stesso si pone specie quando il
quadro clinico è fortemente condizionante per la qualità
oltre che per lo stile di vita del paziente; altrimenti, sia
le statistiche che l’esperienza personale, sconsigliano
di sottoporre soggetti poco motivati a lunghi ed
estenuanti trattamenti riabilitativi.
In particolare per le lesioni legamentose del LCA
(non sottoposte a soluzione chirurgica), dopo un
adeguato periodo di riposo, per ridurre edema e dolore,
si può programmare un trattamento come segue:
• recupero escursione articolare con esercizi in
catena cinetica chiusa(quindi evitare di
flettere/estendere il ginocchio “penzoloni”, senza
appoggio per la caviglia)
• elettrostimolazioni muscoli flessori/estensori
con correnti di Kotz (solo in associazione a intenso
lavoro volontario almeno isometrico, cioè
contrazione muscolare senza movimento
dell’articolazione)
• EMG-BFB muscoli coscia (tecnica che utilizza
il bio-feedback quale supporto per autostimolazione)
• Rinforzo selettivo del quadricipite e soprattutto
dei flessori
• Mobilizzazione passiva rotula (per evitare
rigidità)
• Stretching muscoli coscia e polpaccio
• Ginnastica propriocettiva (vale a dire esercitare
l’equilibrio)
• Idrokinesiterapia, nuoto (per il minimo impatto
della forza di gravità in acqua)
• Isocinetica (apparecchiatura di avanzata
tecnologia per test e potenziamento della forza
muscolare)
• Riprogrammazione sportiva
• Ripresa attività sportiva
Sindromi
femoro-rotulee
Queste sono
patologie che nascono
generalmente da uno
squilibrio tra la componente muscolare (quadricipite),
ed in particolare del vasto mediale, e la rotula che non
viene più mantenuta in asse e urta contro i bordi del
femore in una zona chiamata troclea, determinando in
tal modo usura della cartilagine e conseguentemente
dolore e limitazione funzionale
Il paziente tipicamente lamenterà difficoltà e dolore
nel mantenere flesso a lungo il ginocchio, patirà
particolarmente le scale, accovacciarsi, inginocchiarsi
e andare in bici, nonché stare a lungo seduti (tipico il
segno “del cinema” detto così per la necessità del
soggetto di allungare le gambe per ridurre il dolore.
Il trattamento riabilitativo suggerito può essere
sintetizzato come segue:
• Riposo funzionale (specie da attività sportive)
• Igiene posturale (attenzione ai gesti quotidiani,
no flessioni, scale, bici cyclette)
• Sedazione del dolore con terapia fisica e FANS
• Rinforzo elettivo del VMO (Vasto Mediale
Obliquo) del quadricipite al range articolare max
0-30°
• Elettrostimolazioni VMO con correnti di Kotz
• Stretching del quadricipite e mm flessori
• Mobilizzazione passiva rotula
• Taping rotuleo (bendaggi elastici particolari)
• Ortesi per pronazione piede (plantari)
Conclusioni
Diverse sono le patologie traumatiche del ginocchio
e molte di queste prima di essere sottoposte ad intervento
chirurgico si giovano di un adeguato periodo di
riabilitazione secondo precisi protocolli che nascono
da valutazione medica specialistica (fisiatrica) che
servirà anche a coordinare meglio i tempi e l’approccio
alla chirurgia oltre che ad evitarla ove sussistano le
condizioni.
La tecnologia (isocinetica) e i moderni approcci
riabilitativi (multidisciplinari) consentono altresì di
rispondere adeguatamente anche alle esigenze di
rapidità e sicurezza che i pazienti sportivi cercano.
Ovviamente l’intervento chirurgico di ricostruzione
con tendine rotuleo (il più diffuso) pone indicazioni
riabilitative più dettagliate e selettive e un periodo di
trattamento decisamente maggiore.
pugliasalute
- trentasei -
*Fisiatra Responsabile Medicina Riabilitativa
e Servizio di Isocinetica
Poliambulatorio “Villa Bianca” - Lecce
maggio 2004
Punti di vista / Il medico sportivo
ANTHEA
HOSPITAL
A cura di Prisco Petti *
E' il ginocchio l'articolazione
più "stressata"
Gruppo Villa Maria
Direttore Sanitario: Dott. Francesco Casulli
Autorizzata dalla Regione Puglia con Det. Dir. n.202 del 09/01/1996
L’epidemiologia della traumatologia da sport
evidenzia come il ginocchio sia con la caviglia tra le
articolazioni più colpite ed in assoluto quella che
richiede un più frequente trattamento chirurgico. Il
motivo si spiega analizzando le caratteristiche
biomeccaniche di questa articolazione, che pur definita
un “capolavoro d’ingegneria” la vede soccombere
a fronte della contemporanea esigenza di stabilità e
motilità e delle sempre più marcate sollecitazioni cui
le attuali ed esasperate tecniche sportive la
sottopongono.
70124 Bari • Via Camillo Rosalba, 35-37 • tel. 080/5644111
• fax 080/5644678/5042487
e-mail: [email protected] • www.gruppovillamaria.it
Casa Bianca
Casa di cura
Direttore Sanitario: dott.ssa Grazia Maria Spinelli
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Via Vittorio Emanuele II, 2 - 70020
Cassano delle Murge (BA)
tel. 080.346.72.11 - fax 080.76.33.30
e-mail: [email protected]
Villa Bianca
Il continuo lavoro in semiflessione del ginocchio,
richiesto in quasi tutti gli sport, infatti costringe i
muscoli dell’arto inferiore a notevoli contrazioni
esponendo gli stessi a distrazioni muscolari e
tendinopatie ed i legamenti, soprattutto il crociato
anteriore, a lesioni acute il cui trattamento richiede
un lungo tempo per la ripresa dell’attività sportiva.
Degna di riflessione è l’ipotesi che l’incremento
attuale di tali patologie rispetto a quanto riscontrato
nel passato non sia soltanto dovuto alle esasperate
condizioni agonistiche e di allenamento, ma che sia
dovuto ad una ridotta stimolazione propriocettiva
ricevuta nell’infanzia, quasi come uno scotto da
pagare a fronte delle migliorate condizioni di vita
attuali, dove il tempo dedicato all’informatizzazione
ha progressivamente sostituito quello delle attività
motorie e ludiche “di cortile”, lasciando ai ragazzi
come unica attività motoria quella del “mouse”.
Per cui l’invito che rivolgiamo a tutti gli sportivi
e non, è quello sì di combattere l’ipocinesia, ma
soprattutto di farlo preferendo le attività motorie
propriocettive.
* Specialista in Medicina dello Sport ed in Riabilitazione
Docente Scienze Motorie - Università di Foggia
Consigliere Nazionale della
Federazione Medico Sportiva Italiana
pugliasalute
- trentasette -
Ortopedia e
Riabilitazione
Casa di Cura
Dir. San. Dr Pietro Galluccio
Spec. in Ortopedia e Traumatologia
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maggio 2004