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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
203
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee
La valutazione della funzione cardiaca attraverso i
test neurormonali: uso corrente e future applicazioni
Mark A. Oyama
DVM, Dipl ACVIM-Cardiology, Philadelphia, USA
La valutazione della funzione cardiaca nel cane si effettua
tipicamente mediante elettrocardiografia, radiografia ed ecocardiografia. Questi test sono relativamente costosi, richiedono tempo e, nel caso dell’ecocardiografia, necessitano di
apparecchiature ed esperienza che spesso non sono facilmente disponibili. Per gli organi di altri apparati, come il fegato o
i reni, si utilizzano dei marcatori biochimici che contribuiscono a determinarne la funzionalità (ad es., ALT ed azotemia) e
forniscono un mezzo rapido, relativamente non invasivo ed
economico, per diagnosticare e monitorare le malattie nel
cane e nel gatto. Sino a non molto tempo fa, per il cuore mancavano analoghi test ematochimici. Nell’uomo, per contribuire alla diagnosi dell’infarto miocardico acuto sono stati impiegati parecchi enzimi cardiaci, ed in particolare la creatina chinasi, la mioglobina e la latticodeidrogenasi. Sfortunatamente,
queste sostanze sono prive di sensibilità e specificità sufficienti a consentirne con successo l’applicazione clinica nel
cane. Nell’ultimo decennio, è stata sviluppata una nuova
generazione di marcatori cardiaci e neurormonali. Tali marcatori hanno trovato impiego in medicina umana, non solo per
l’infarto miocardico, ma anche nell’ambito dell’insufficienza
cardiaca cronica. I dati emergenti indicano che è possibile utilizzare per la valutazione clinica dei cani con cardiopatia fino
a tre differenti marcatori cardiaci biochimici. Tali marcatori, il
peptide natriuretico atriale (ANP), il peptide natriuretico di
tipo B (BNP) e la troponina-I (TnI) possono offrire ai clinici
utili informazioni circa la probabilità dell’insufficienza cardiaca congestizia, l’identificazione di malattie asintomatiche
(occulte) e la gravità del danno sottostante subito dal tessuto
miocardico. L’autore ed altri cardiologi sono ottimisti nel ritenere che questi test finiranno per diventare disponibili su vasta
scala, essere utilizzati di routine e risultare dei mezzi clinicamente utili per la valutazione della cardiopatia nel cane.
Peptide natriuretico atriale
L’attività biologica dell’ANP serve a controbilanciare
quella del sistema renina-angiotensina-aldosterone, nella
misura in cui promuove la vasodilatazione e la natriuresi.
L’ANP viene prodotto dalle cellule del miocardio atriale in
risposta ad un aumento della pressione atriale e del conseguente stiramento, che si verificano frequentemente durante
l’insufficienza cardiaca congestizia. Quindi, l’applicazione
clinica dell’ANP fa riferimento soprattutto al suo ruolo
come marcatore dell’insufficienza cardiaca congestizia provocato dagli innalzamenti della pressione atriale. In uno studio nel corso del quale sono stati presi in esame cani che era-
no stati portati alla visita presso l’ospedale perché presentavano delle difficoltà respiratorie, l’ANP ha mostrato una
buona sensibilità e specificità per prevedere l’insufficienza
cardiaca come causa primaria della dispnea (differenziandola da altre cause non cardiache come la polmonite, la neoplasia e la bronchite cronica).1 È stato sviluppato un kit ANP
ELISA commerciale destinato specificamente all’impiego
nel cane (VetsignTM, Guildhay Ltd, Surrey, UK). L’autore
considera l’ANP un mezzo utile per contribuire a diagnosticare l’insufficienza cardiaca congestizia e, forse, monitorare
l’efficacia del trattamento. Dal momento che non si ha un
rilascio sostanziale di ANP fino ad una fase relativamente
tardiva del decorso della malattia,2 l’ANP non sembra utile
per rilevare la cardiopatia occulta nei pazienti asintomatici.
Impieghi correnti della determinazione dell’ANP
• Contribuire a diagnosticare l’insufficienza cardiaca congestizia nel cane
Impieghi potenziali della determinazione dell’ANP
• Contribuire a diagnosticare l’insufficienza cardiaca congestizia nel gatto
• Monitorare la risposta al trattamento
• Formulare la prognosi
Circostanze in cui è improbabile che il test ANP risulti utile
• Identificazione degli stadi iniziali della cardiopatia
Peptide natriuretico di tipo B
Il BNP è simile al ANP, in quanto promuove la vasodilatazione e la natriuresi. Il BNP viene prodotto sia dal tessuto
muscolare atriale che da quello ventricolare in risposta allo
stiramento o all’aumento dello stress della parete. La sua
misurazione (BNP test) è diventata un mezzo utile ed ampiamente utilizzato nei pazienti umani con cardiopatia. Due test
di misurazione del BNP per uso umano sono approvati per
l’identificazione dell’insufficienza cardiaca congestizia.
Inoltre, questi test vengono utilizzati come strumento prognostico e come guida per ottimizzare la terapia nei singoli
pazienti. L’autore ritiene che il BNP-test troverà un’applicazione analoga nei cani e nei gatti con cardiopatia. Gli studi
condotti nel cane rivelano che il BNP è elevato in proporzione alla gravità della malattia e viene anche identificato in
una fase relativamente precoce del suo decorso.3,4 L’autore
ha portato a termine uno studio che ha indicato che in una
popolazione di 118 cani il BNP-test è stato in grado di iden-
204
tificare la malattia occulta con una sensibilità del 95% e una
specificità del 62% e che, da questo punto di vista, il BNP
era superiore sia all’ANP che al TnI.5 Questo riscontro suggerisce che il BNP possa essere utile come test di screening
nei cani con malattia occulta. Inoltre, nell’uomo il BNP è un
valido indicatore dell’esito clinico, dal momento che livelli
più elevati consentono di prevedere una prognosi più sfavorevole, e gli autori stanno attualmente valutando il BNP
come indicatore prognostico nei cani con stenosi subaortica
o con miocardiopatia. I test immunometrici per la determinazione del BNP nell’uomo, disponibili in commercio, non
danno origine a reazione crociata con il BNP del cane e il
BNP-test in questa specie animale è stato tipicamente condotto utilizzando una procedura radioimmunometrica relativamente grezza e che richiede un notevole carico di lavoro.
I nuovi BNP-test specifici per il cane e basati sul metodo
ELISA potranno essere in grado di ridurre le difficoltà tecniche e migliorare la precisione e l’accuratezza del saggio.
L’autore collabora allo sforzo per sviluppare dei BNP-test
basati sul metodo ELISA e destinati all’impiego commerciale nel cane e nel gatto.
Impieghi attuali del BNP-test
• Uomo: diagnosi, prognosi, risposta al trattamento
• Medicina veterinaria: non esistono test approvati
Impieghi potenziali del BNP-test sulla base degli studi condotti in medicina veterinaria
• Differenziazione della dispnea cardiaca da quella non cardiaca nel cane
• Identificazione della miocardiopatia occulta nel cane
Troponina-I cardiaca
La TnI cardiaca contribuisce a regolare le interazioni fra
actina e miosina insieme alla troponina C ed alla troponinaT. La TnI inibisce l’interazione fra i filamenti fino a che il
complesso troponinico è legato agli ioni calcio, al che ha inizio la contrazione. Il danneggiamento della cellula miocardica provoca la distruzione dell’unità funzionale actina-miosina-troponina e la TnI viene rilasciata nel citoplasma e passa nella circolazione generale attraverso il sarcolemma danneggiato delle cellule. La maggior parte della TnI che viene
rilasciata nei pazienti umani è complessata con la troponina
C o la troponina C e T. Nell’uomo, la TnI è un indicatore
altamente sensibile e specifico del danno subito dal muscolo cardiaco e costituisce attualmente lo standard aureo fra i
test di laboratorio per l’infarto miocardico. Un danno miocardico di basso livello dovuto ad altre cause, come un’affezione miocardica o valvolare, provoca il rilascio di TnI rilevabile quando si utilizzano TnI-test altamente sensibili. Fortunatamente, esiste una sufficiente omologia fra la TnI dell’uomo e quella del cane, per cui i saggi automatizzati per
uso umano funzionano bene anche con il plasma canino.6
L’autore e altri hanno descritto l’incremento delle concentrazioni di TnI nei cani colpiti da una varietà di malattie quali miocardiopatia dilatativa (DCM), rigurgito della valvola
mitrale, trauma, torsione/dilatazione dello stomaco, miocardite e stenosi subaortica.7,8 La TnI non è uniformemente elevata nei cani con cardiopatia, il che ne impedisce l’uso come
test di screening nei soggetti asintomatici o come metodo
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
diagnostico per l’insufficienza cardiaca congestizia. Come
marcatore del danno e della necrosi del miocardio, la TnI
può essere più adatta come indicatore prognostico nei cani
che hanno subito un grave danno o come guida per la terapia
ottimale. Nei cani con DCM clinicamente evidente, la concentrazione di TnI è correlata alla sopravvivenza. Rispetto a
quelli con concentrazioni più basse, i soggetti con TnI elevata avevano una probabilità tre volte superiore di essere
soppressi eutanasicamente o di venire a morte.7
Impieghi attuali del TnI-test
• Uomo: diagnosi dell’infarto miocardico acuto
• Medicina veterinaria: nessun impiego approvato
Impieghi potenziali del TnI-test sulla base degli studi condotti in medicina veterinaria
• Valutazione della gravità della malattia nei cani con stenosi subaortica, miocardiopatia e valvulopatia mitralica
• Valutazione della gravità della malattia nei gatti con miocardiopatia
• Indicatore prognostico nei cani con miocardiopatia
• Monitoraggio della risposta al trattamento
• Valutazione del danno cardiaco dovuto a malattia extracardiaca (ad es., dilatazione/torsione dello stomaco)
Circostanze nelle quali è improbabile che il TnI-test risulti
utile
• Identificazione degli stadi precoci della cardiopatia
• Differenziazione delle cause cardiache di dispnea da quelle non cardiache
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Dichiarazione circa il conflitto di interessi
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