Associazione Italiana di Medicina del Sonno
Vol.3
onnomed
Ottobre - Dicembre 2010
ISSN 1972-6937
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AIMS
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A . I . M . S.
Rivista ufficiale
“Tre fiammiferi accesi
uno per uno nella notte
Il primo per vederti
tutto il viso
Il secondo per vederti
gli occhi
L’ultimo per vedere
la tua bocca
E tutto il buio
per ricordarmi queste cose
Mentre ti stringo
fra le braccia”.
Eventi indesiderati
legati al sonno:
i disturbi alimentari
Insonnia: guida pratica
Jacques Prévert
Associazione Italiana Medicina del Sonno
I
Sonno Med n.4 2010
Associazione Italiana Medicina del Sonno
II
Sonno Med n.4 2010
Associazione
Italiana
di Medicina
del Sonno
ommario
04 2010
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Editoriale
Gian Luigi Gigli
3
I disturbi alimentari legati al sonno Maria Cristina Spaggiari
4
Guida pratica per la gestione dell’insonnia
Federica Provini
7
Trattamento ventilatorio dei disturbi
respiratori nel sonno Giuseppe Insalaco
9
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Saper… dormir: “conoscere per curarsi”
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14
17
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Finito di stampare a dicembre 2010
Bollettino Aims
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L’Editoriale
anche nel mondo occidentale,
più attento a questa patologia,
buona parte delle insonnie rimangono sommerse, misconosciute o non trattate correttamente. Il medico di Medicina
Generale è il primo interlocutore del paziente che soffre
di insonnia, porta di ingresso
per un percorso che può articolarsi su vari livelli clinici e
strumentali. In quest’ottica, si
è realizzata una stretta ed efficace collaborazione tra le due
società nella realizzazione di
un dossier insonnia, qui riportato in forma sintetica, come
strumento di lavoro semplice
ed efficace per la diagnostica
e il corretto trattamento nella
pratica ambulatoriale quotidiana del medico di medicina
generale.
La vitalità della società si
mantiene elevata anche al
suo interno, e la produzione
di linee guida sul trattamento
ventilatorio dei disturbi respiratori nel sonno ha lo scopo
di facilitare la gestione della
terapia dei disturbi respiratori
nel sonno da parte degli specialisti che si occupano di Medicina del Sonno.
Auspicio di queste raccomandazioni è di consentire un ra-
Il Presidente dell’AIMS,
Gian Luigi Gigli.
L’Associazione Italiana di
Medicina del Sonno è una società dinamica e pronta a interfacciarsi con altre società
mediche per promuovere sia la
ricerca scientifica sia la formazione clinica rivolta alla
diagnosi e al trattamento dei
disturbi del sonno.
Questo numero fornisce testimonianza di questo nella sintesi di una guida pratica per la
gestione dell’insonnia in collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale e
nella sintesi di linee guida sul
trattamento ventilatorio dei disturbi respiratori nel sonno.
L’insonnia è il disturbo del
sonno più diffuso nella popolazione mondiale. A fronte di ciò,
Associazione Italiana Medicina del Sonno
3
pido trasferimento delle conoscenze teoriche alla pratica
clinica quotidiana, dominando
un flusso di nuove conoscenze,
cliniche e tecnologiche, tanto
ampio e rapido da rendere difficile la costante adesione alle
scelte clinico-terapeutiche più
aggiornate.
Mentre formulo i migliori auguri per il Santo Natale a tutti i lettori di Sonnomed, nella
speranza di un sereno 2011,
a nome dell’intero board
dell’AIMS, debbo purtroppo
informarvi, con profondo dolore, della prematura scomparsa
del Professor Pasquale Montagna. Desidero ricordarne la
grande caratura scientifica, la
curiosità, la pronta intelligenza, le doti didattiche, manifestate anche nella gestione del
Dottorato di ricerca in medicina del sonno.
Degno erede della grande tradizione della Scuola di Bologna, è stato sempre vicino
alla nostra associazione e ha
contribuito a rendere grande
nel mondo la reputazione della neurologia e della medicina
del sonno italiane.
Arrivederci caro Pasquale.
Il Presidente
Gian Luigi Gigli
Sonno Med n.4 2010
I disturbi alimentari legati al sonno
iperfagia serale e notturna, in
un gruppo di pazienti obesi.
Oggi, si pensa che esista uno
spettro ampio di disordini notturni dell’eating (in ogni caso
caratterizzati dall’interruzione
del fisiologico digiuno notturno), ai cui poli si situano come
patologie ben precise la Night
Eating Syndrome (NES) da un
lato e gli Sleep Related Eating
Disorders (SRED) dall’altro.
In condizioni normali l’omeostasi energetica viene conservata anche di notte, pur in assenza di assunzione di cibo, grazie
alla soppressione dello stimolo
dell’appetito e a modifiche del
metabolismo glucidico. Esistono diverse condizioni patologiche in cui, per cause differenti,
questo equilibrio si rompe. In
particolare, di interesse per la
ders (ED). Identificare questi
comportamenti alimentari notturni anomali si sta rivelando di
estrema importanza, anche e soprattutto nella lotta all’obesità.
Nel corso degli anni, i tentativi
di inquadramento nosografico e
di definizione delle varie forme
sono stati molteplici e spesso in
contraddizione tra loro, a partire dal primo e storico lavoro
La Night Eating
Syndrome (NES)
In una Consensus del 2008,
pubblicata poi nel 2010 (Allison
et al., 2010), sono stati definiti
i criteri attuali per la diagnosi
di NES. Il criterio principale e
imprescindibile è costituito da
un aumento anomalo dell’assunzione di cibo nelle ore serali/notturne (assunzione dopo
cena di almeno il 25% delle
totali calorie della giornata e/o
risvegli notturni con eating almeno 2 volte a settimana). Sono
inoltre necessari per la diagnosi
la consapevolezza e il ricordo
dell’evento dopo il risveglio
del mattino, dato che il paziente
assume il cibo in condizioni di
Medicina del Sonno sono i disturbi del comportamento alimentare durante il sonno, che
costituiscono una fetta del grande capitolo degli Eating Disor-
di Albert Stunkard (Stunkard et
al.,1995) che per primo descrisse la Night Eating Syndrome
come un quadro costituito da
anoressia mattutina, insonnia e
veglia piena, come dimostrato
polisonnograficamente.
L’importanza clinica della NES,
oltre alla significativa ricaduta
sulla qualità di vita diurna, spe-
Esiste un ampio spettro di disordini notturni dell’eating caratterizzati dall’interruzione del fisiologico digiuno notturno.
Associazione Italiana Medicina del Sonno
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Sonno Med n.4 2010
cie nei casi in cui il sonno viene
interrotto da numerosi risvegli,
sta soprattutto nella sua associazione con l’obesità. Se è vero
che spesso i pazienti con NES
sono normopeso, questo riguarda in genere pazienti giovani
con insorgenza di malattia relativamente recente. La presenza
di una NES cronica può invece
contribuire in misura significativa ad indurre obesità nel tempo.
Un aspetto clinico assai peculiare della NES è costituito dal
dell’umore. Basso invece è
l’overlap tra la NES e gli altri
eating disorders.
L’ipotesi patogenetica più accreditata al momento vuole che
alla base della NES vi sia una
disregolazione di diversi ritmi
circadiani (sia dei ritmi circadiani dell’eating che di svariate
funzioni neuroendocrine) mentre il ritmo circadiano sonnoveglia viene mantenuto intatto
(Goel et al., 2009).
comportamento
compulsivo
dimostrato dai pazienti durante
gli episodi notturni di eating e
tipicamente assente nella vita
diurna. Questo aspetto comportamentale, poco evidenziato dalle recenti definizioni
della sindrome, è stato invece
riportato come costante in alcuni lavori (Spaggiari et al.,
1994;Vetrugno et al., 2006) e
viene confermata dai dati polisonnografici che evidenziano
una brevissima eating latency
(tempo che intercorre tra il risveglio notturno e l’assunzione
di cibo) e una altrettanto breve
latenza di ripresa del sonno.
Il cibo assunto è comunque sempre commestibile, nonostante
questi aspetti comportamentali.
Ritmi cicardiani "sfasati"
In particolare, esisterebbe un
delay nel ritmo circadiano dei
pasti, con un conseguente spostamento in avanti del pattern
dell’assunzione di cibo rispetto al sonno, che risulta quindi frammentato per l’esigenza
di mangiare. Questo potrebbe
essere il risultato di una dissociazione tra il funzionamento
dell’orologio endogeno principale (situato nel nucleo soprachiasmatico dell’ipotalamo) e
il funzionamento di altri oscillatori secondari, localizzati sia
nel sistema nervoso centrale che
in organi periferici. Esisterebbe
una vulnerabilità genetica, su
cui fattori stressor variabili potrebbero agire come trigger.
Il sistema neurotrasmettitoriale
ticolarmente forte tra la serotonina e la propria proteina transporter (SER-T), il che riduce
la disponibilità di serotonina
nello spazio sinaptico.
I farmaci inibitori del re-uptake
di serotonina (SSRI), che aumentano la disponibilità di serotonina perché bloccano il SERT, si dimostrano, infatti, nella
pratica efficaci nella gestione
clinica della NES, e questo confermerebbe l’ipotesi. In particolare, la sertralina pare essere la
molecola più incisiva nel ridurre
i risvegli, il numero di episodi di
eating notturni, le calorie assunte nell’ultima parte della giornata, i punteggi nelle scale per
depressione, e anche il peso nei
pazienti sovrappeso.
In realtà, alcuni autori propon-
NES e disturbi psichici
Esiste una comorbilità significativa della NES con disturbi psichici, in particolare con
sindromi ansiose e disturbi
principalmente coinvolto sarebbe il sistema serotoninergico: indagini con neuroimaging
hanno evidenziato infatti come
nel mesencefalo dei pazienti
gono una genesi dopaminergica del disturbo, dati gli aspetti
compulsivi (e il noto coinvolgimento delle vie dopaminergiche nella compulsività) e le se-
Associazione Italiana Medicina del Sonno
La presenza di una NES cronica
può contribuire in misura significativa ad indurre obesità nel tempo.
con NES vi sia un legame par-
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Sonno Med n.4 2010
se assunto a dosaggi impropri
o per periodi eccessivamente
prolungati, può favorire la comparsa di episodi di natura parasonnica, dato che aumenta la
percentuale di sonno profondo.
La gestione farmacologia dello
SRED è attualmente affidata ai
farmaci anticomiziali: in parIl criterio principale per la diagnosi di NES
è costituito da un aumento anomalo dell'asticolare, il topiramato sembra
sunzione di cibo nelle ore serali-notturne.
avere dato i migliori risultati,
gnalazioni di beneficio indotto bili o dannose, e la possibilità anche in caso di ED diversi (budai farmaci dopamino-agonisti. di procurare involontariamente limia, Binge Eating Disorder).
autolesioni o danni all’ambiente
Sleep related eating
durante la preparazione del pa- L’importanza dell’anamnesi
disorder (SRED)
Costituisce l’unico ED compreso nella Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno
(ICSD), ove risulta inserito nel
grande capitolo delle parasonnie.
Considerabile come una particolare forma di sonnambulismo, è
caratterizzato da “episodi ricorrenti di ingestione involontaria
di cibo e/o bevande durante il
sonno” che si verificano durante arousal parziali e che lasciano
per lo più un ricordo incompleto
o assente dell’evento. L’imperfetto controllo delle azioni che
ne deriva può avere due conseguenze gravi: l’ingestione di
sostanze anche non commesti-
sto (comportamento parasonnico
complesso). La polisonnografia
evidenzia la presenza di arousals confusionali multipli, con
o senza eating. Oltre alle forme
idiopatiche, esistono SRED associati ad altre patologie del sonno (ad esempio: sindrome delle
gambe senza riposo), SRED scatenati dalla sospensione dell’uso
di psicotropi (alcool, fumo, psicofarmaci) e SRED iatrogeni.
Le forme iatrogene possono
essere collegate all’uso di psicofarmaci di natura diversa, anche se le maggiori segnalazioni della letteratura riguardano
l’impiego di zolpidem, ipnotico non-benzodiazepinico che,
Pertanto, le implicazioni cliniche degli ED notturni sono
di rilevanza tale da giustificare una attenzione ed una ricerca specifica durante la raccolta
dell’anamnesi, sia in pazienti
con disturbi del sonno, sia in
pazienti con obesità.
Il rapporto esistente tra questi
disturbi e gli psicofarmaci (antidepressivi in particolare) è
suscettibile di più approfondite comprensioni, che potranno
aiutare anche nella definizione
delle differenti forme cliniche.
Maria Cristina Spaggiari
Centro di Medicina del Sonno
Istituto di Neurologia
Università di Parma
BIBLIOGRAFIA
1. Stunkard AJ et al. The Night Eating Syndrome. A pattern of food intake among certain obese patients. Am J Med 1955; 19: 78-86.
2. Allison KC et al. Proposed diagnostic criteria for night eating syndrome. Int J Eat Disord 2010; 43 (3): 241-247.
3. Spaggiari MC et al. Nocturnal Eating Syndrome in Adults. Sleep 1994; 17 (4): 339-344.
4. Vetrugno R et al. Nocturnal Eating: Sleep-Related Eating Disorders or Night Eating Syndrome? A Videopolysomnographic Study.
Sleep 2006; 29 (7): 949-954.
5. Goel N et al. Circadian rhythm profiles in women with night eating syndrome. J Biol Rhythms 2009; 24 (1): 85-94.
6. International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed: Diagnostic and Coding Manual. American Academy of Sleep Medicine, 2005.
Associazione Italiana Medicina del Sonno
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Sonno Med n.4 2010
Guida pratica per la gestione dell’insonnia
Presentazione del documento
congiunto SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) - AIMS
(Associazione Italiana Medicina
del Sonno).
L’insonnia è una malattia diffusa nel mondo occidentale.
Nella sua forma cronica riguarda tra il 10% ed il 13%
della popolazione. Gli studi
epidemiologici Morfeo 1 e 2,
La forma cronica dell'imsonnia riguarda tra il 10% ed il 13% della popolazione occidentale.
condotti in Italia tra il 2002
ed il 2003, dall’Associazione
Italiana di Medicina del Sonno
(AIMS) in collaborazione con
i medici di Medicina Generale,
hanno decritto le caratteristiche e le conseguenze dell’insonnia nella popolazione che si
rivolge al Medico di Medicina
Generale (Terzano et al, 2004;
Terzano et al, 2006). In questo
ambito, la prevalenza dell’insonnia è risultata superiore al
60%; in oltre il 60% dei casi
l’insonnia durava da almeno un
anno. Nonostante questo, solamente una piccola percentuale
di pazienti era in trattamento
per l’insonnia. I pazienti, infatti, spesso sottostimano la rilevanza del problema o non ne
parlano spontaneamente con il
loro medico.
Un male che riduce
la qualità della vita
L’insonnia, invece, determina
una significativa riduzione della qualità della vita, e, rischiando di diventare un problema
cronico, richiede un notevole
impiego di risorse sociosanitarie. Il medico di Medicina
Generale è l’esperto sanitario
INDICATORI NOTTURNI
che per primo può identificare l’insonnia e contribuire alla
sua gestione.
Per tale motivo, tenendo conto
del modo di operare del medico di Medicina Generale, è
stata pubblicata una Consensus
italiana, che cerca di migliorare la gestione dell’insonnia
nel nostro paese (Terzano et al,
2005). Alla Consensus, ha fatto
seguito un’altra pubblicazione,
volta a fornire al medico di Medicina Generale uno strumento
semplice e veloce, da applicare nella pratica ambulatoriale i
giorni, per diagnosticare e trat-
SINTOMI DIURNI
Difficoltà a mantenere la continuità del sonno
Sensazione generica di fatica, malessere, cefalea, sintomi gastrointestinali
non attribuibili ad altre cause se non alla perdita di sonno
Ridotte energia e motivazione per svolgere i compiti abituali
Risveglio precoce al mattino
Difficoltà di attenzione, concentrazione o deficit di memoria
Sonno non ristoratore
Facilità a compiere errori sul lavoro o incidenti stradali
Difficoltà ad iniziare a dormire
Alterazione delle “funzioni sociali”
Disturbi del tono dell’umore ed irritabilità
Sonnolenza diurna
Tab. 1. I vari tipi di insonnia sono definiti sulla base della presenza di soli indicatori notturni (insonnia di primo livello) o anche
di sintomi diurni (insonnia di secondo livello).
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Sonno Med n.4 2010
LE 10 REGOLE PER LA GESTIONE DELL’INSONNIA
È sempre necessario ricercare le cause dell’insonnia
È preferibile utilizzare un ipnotico ad emivita breve
È preferibile utilizzare gli ipnotici non-benzodiazepinici per la loro maneggevolezza.
Le benzodiazepine sono indicate in situazioni specifiche
In caso di depressione è preferibile utilizzare gli ipnotici non-benzodiazepinici
È preferibile utilizzare formulazioni in compresse
È bene proporre un uso intermittente del farmaco ipnotico (3-4 notti/settimana)
L’evoluzione dell’insonnia e della sua terapia devono essere rivalutate nel tempo
L’autogestione della terapia deve essere sconsigliata ed evitata
In caso di inefficacia del farmaco ipnotico, la dose consigliata non deve essere aumentata, ma deve essere modificata la terapia e
rivalutata la diagnosi
Tab. 2. La gestione appropriata dell’insonnia non si esaurisce con l’impostazione della terapia farmacologica ma implica un
monitoraggio nel tempo del paziente e della sua situazione clinica.
Fig 1. Esempio di diario del sonno.
tare correttamente l’insonnia
(Cricelli et al, 2010). La pubblicazione definisce i vari tipi di
insonnia sulla base della presenza di soli indicatori notturni (insonnia di primo livello) o anche
di sintomi diurni (insonnia di
secondo livello) (Tab. 1) e sottolinea come vi siano soggetti
maggiormente a rischio, come
paziente e sulla sicurezza alla dell’umore”. Il percorso diagnoguida e nell’ambito lavorativo.
stico viene condotto liberamente
da ciascun medico ma deve esseIl percorso diagnostico
re finalizzato a individuare duraGli specialisti AIMS ed i medici ta, gravità, tipo e cause dell’indi Medicina Generale hanno con- sonnia: il corretto inquadramento
giuntamente ritenuto che: “L’in- diagnostico consente infatti di
sonnia dovrebbe essere sempre definire la strategia terapeutica
diagnosticata quando il paziente più appropriata. Le insonnie prise ne lamenta spontaneamente marie (insonnia psicofisiologica,
gli anziani, le donne e i lavoratori turnisti.
La guida pratica sottolinea come
l’insonnia abbia un impatto importante sulla salute generale del
ma, anche se il paziente non lo
riferisce, l’insonnia dovrebbe
essere sempre ricercata in concomitanza di patologie psichiatriche, internistiche e disturbi
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insonnia paradossale, insonnia
idiopatica) non sono causate da
una malattia organica, da un disturbo psichiatrico o dall’uso di
farmaci o sostanze, mentre le in
Sonno Med n.4 2010
sonnie secondarie sono dovute
ad un disturbo mentale, malattie
neurologiche, malattie internistiche, inadeguata igiene del sonno,
uso di farmaci o sostanze o ad
altri disturbi del sonno (International Classification of Sleep Disorders, 2005). L’insonnia compare nel corso di altre patologie L’insonnia può essere secondaria ad un’altra patologia, secondo un legame unidia causa della ripercussione sul rezionale, ma può anche essere la manifestazione di una patologia più complessa
(insonnia comorbida).
sonno dei sintomi della patologie
stessa, (dolore, dispepsia, pruri- tale ricordare che l’insonnia, as- il medico ha a disposizione una
to, ridotta motilità), o per l’ansia sociandosi alle diverse patologie, serie di parametri o di strumenti
e la depressione dovute alla pato- ne influenza il decorso e la pro- di valutazione tra i quali il diario
logia di base (diagnosi, decorso
clinico, prognosi), o per gli effetti negativi sul sonno di determinati farmaci utilizzati per il trattamento della patologia di base.
gnosi. Il suo riconoscimento e il
suo corretto trattamento migliorano quindi le probabilità di successo del trattamento della patologia
di base. La gestione appropriata
dell’insonnia non si esaurisce
La correlazione
con l’impostazione della terapia
con altre patologie
farmacologica (Tab. 2) ma imRecentemente è stato proposto plica un monitoraggio nel tempo
il concetto di “insonnia comor- del paziente e della sua situaziobida”, sottolineando come l’in- ne clinica. Come per altre patolosonnia possa non solo essere se- gie, il paziente deve acquisire la
condaria ad un’altra patologia, consapevolezza che è necessario
secondo un legame unidirezio- monitorare l’andamento dell’innale, ma come possa costituire la sonnia e l’efficacia della terapia,
manifestazione di una patologia programmando controlli periopiù complessa. Per il medico di dici dal proprio medico. Per la
Medicina Generale è fondamen- valutazione clinica del paziente,
del sonno (Fig. 1), che consente
di ottenere dati precisi su periodi
specifici, in relazione a indicatori
notturni, sintomi diurni, aderenza
ed efficacia della terapia.
Una gestione e un trattamento
efficaci dell’insonnia evitano
la cronicizzazione del disturbo
e migliorano in modo significativo la salute e, in generale, la
qualità di vita dei pazienti.
Federica Provini
Centro per lo Studio e la Cura
dei Disturbi del Sonno
Dipartimento
di Scienze Neurologiche
Università degli Studi
di Bologna
BIBLIOGRAFIA
1. Terzano MG, Parrino L, Cirignotta F, Ferini-Strambi L, Gigli G, Rudelli G, Somacal S; Studio Morfeo Committee. Studio Morfeo: insomnia
in primary care, a survey conducted on the Italian population. Sleep Med 2004;5:67-75.
2. Terzano MG, Cirignotta F, Mondini S, Ferini-Strambi L, Parrino L; Progetto Morfeo Committee. Studio Morfeo 2: survey on the
management of insomnia by Italian general practitioners. Sleep Med 2006;7:599-606.
3. Terzano MG, Parrino L, Bonanni E, Cirignotta F, Ferrillo F, Gigli GL, Savarese M, Ferini-Strambi L; and Members of the Advisory
Board.et al. Insomnia in general practice: a consensus report produced by sleep specialists and primary-care physicians in Italy. Clin
Drug Investig 2005;25:745-64.
4. Cricelli C, Mazzoleni F, Samani F, Gigli G, Parrino L, Provini F, Terzano MG. Documento congiunto SIMG-AIMS. Guida pratica per la
gestione dell’insonnia. Rivista della Societa di Medicina Generale 2010; 2.
5. International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, American Academy of Sleep
Medicine, 2005.
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Sonno Med n.4 2010
Trattamento ventilatorio dei disturbi
respiratori nel sonno
Sintesi e commento del documento “Trattamento ventilatorio dei
disturbi respiratori” - AIMS.
per gli operatori del settore intraprendere percorsi e prendere
decisioni cliniche fondate sulle
più recenti prove scientifiche.
Di fronte a un caso clinico,
non solo il comportamento del
singolo professionista è spesso
variabile, ma in contesti sanita-
L’obiettivo che gli autori si sono
prefissi con la stesura del documento sul trattamento ventilatorio dei disturbi respiratori nel
sonno è quello di facilitare la gestione della terapia dei disturbi
respiratori nel sonno (DRS) da
Indicazioni aggiornate
per una terapia efficace
Le presenti raccomandazioni
sono state prodotte per fornire un
unico documento con indicazio-
Indagini per la diagnosi determinazione della patologia
e del livello di compromissione funzionale.
parte degli specialisti che si occupano di Medicina del Sonno.
Le raccomandazioni rappresentano uno strumento che consente un rapido trasferimento delle
conoscenze teoriche alla pratica clinica quotidiana e quindi
lo scopo di queste raccomandazioni è stato quello di porre
gli operatori nelle condizioni
di offrire la migliore prestazione ai soggetti con DRS. Come
evidenziato da numerosi studi,
vi è una sostanziale efficacia
del trattamento con dispositivo
a pressione positiva (CPAP) e
del trattamento ventilatorio dei
DRS nel migliorare molteplici
outcome che vanno dalla qualità di vita alla sopravvivenza dei
pazienti. Nonostante ciò molti
TEST
Utilizzo
Limiti
V antaggi
Sempre necessaria per
Misura dei volumi
una corretta diagnosi
polmonari
funzionale e per moniPressioni respiratorie torare il decremento
massime alla bocca
della funzione respiratoria
Pattern respiratorio
durante respiro
spontaneo
Importante ma non
necessario
Guida la scelta dei
parametri di VM
La quantificazione del
Consente insieme alla
Pattern respiratorio
VC può essere ottenuta
emogasanalisi arteriosa
durante ventilazione in
solo con pletismografidi valutare la risposta
veglia
induttiva e taratura dei
alla VM
volumi
Guida la scelta dei
parametri di VM
Test di riferimento per
Necessaria sia in condi- Rilievo solo puntiforvalutare durante la
Emogasanalisi arteriozioni basali che durante me dello stato dei gas veglia i gas ematici e la
sa diurna
ventilazione
ematici
loro variazione durante
VM
Utilissima per l’iden- Relativamente invasiva
Consente la identificatificazione fisiologica e complessa che richieMeccanica Respiratoria
zione dei parametri di
dei parametri di venti- de specifiche apparecventilazione
lazione
chiature
Polisonnografia/
Poligrafia Notturna
pazienti ricevono un trattamento sub-ottimale dei loro DRS.
Il progredire delle conoscenze
e della tecnologia è talmente
rapido che è diventato difficile
Associazione Italiana Medicina del Sonno
ri differenti i percorsi possono
essere molto diversi.
Pulso-ossimetria
notturna
Impossibilità ad identificare le fasi di sonno
(limitatamente al MCR)
Necessaria per la corAlcuni sistemi non
retta diagnosi delle
utilizzano la pletialterazioni respiratorie smografia induttiva
correlate al sonno (standard di riferimento
per la valutazione della
coordinazione pazienteventilatore)
Unica metodica che
consente di valutare
la relazione paziente/
ventilatore e di identificare tutti i fattori
che limitano l’efficacia
della VM
Non utilizzabile per
Valutazione esclusiva
valutare l’efficacia Utile per la titolazione
dello stato di ossigenadella ventilazione sulla
del flusso di O2
zione notturna
capnia
MCR: monitoraggio cardio-respiratorio. VM: ventilazione meccanica. VC: volume corrente.
12
Sonno Med n.4 2010
ni aggiornate circa gli standard
operativi, le procedure e la prescrizione terapeutica nel soggetto adulto affetto da DRS.
Le raccomandazioni pratiche
proposte si basano sulle principali evidenze della letteratura
e includono i metodi a oggi più
appropriati per fornire un percorso terapeutico che possa offrire risultati soddisfacenti.
Il documento vuole fornire agli
operatori un accesso rapido alle
principali informazioni, fermo
restando che il percorso di ogni
respiratorie polmonari o della
“pompa” richiedono frequentemente una completa valutazione
funzionale pneumologica (spirometria, emogasanalisi, eventuali test per la valutazione della risposta ventilatoria a stimoli
chimici o meccanici) per meglio comprendere le cause della
compromissione della funzione
respiratoria nel sonno. Accanto
a questi pazienti con problematiche respiratorie polmonari o
della “pompa” che peggiorano
la funzione respiratoria durante
In considerazione delle varie realtà in cui gli operatori si ritrovano a svolgere la loro attività
sono state definite anche diverse
modalità operative ad esempio
per la determinazione della terapia dell’OSA con dispositivo a
pressione positiva continua, definendo la titolazione della CPAP
come “ottimale” piuttosto che
“buona” o “adeguata” e definendo le caratteristiche dei dispositivi a pressione positiva nelle vie
aeree. Sono state inoltre fornite
indicazioni alla terapia ventilato-
caso deve essere stabilito dal singolo professionista alla luce delle specificità del paziente, delle
cause dei DRS e delle opzioni terapeutiche disponibili. Gli autori
hanno revisionato la letteratura
internazionale di riferimento più
recente sull’argomento, applicando il più possibile, i criteri
della evidence-based medicine
senza dimenticare le diverse realtà operative presenti nel nostro
paese. I DRS ed in particolare
quelli causati da problematiche
il sonno, non mancano soggetti che hanno disturbi respiratori
“solo” durante il sonno, come
quelli affetti da “apnee ostruttive
nel sonno” (OSA).
ria meccanica domiciliare a lungo
termine in corso di ipoventilazione alveolare notturna come nelle
patologie restrittive e ostruttive
specificando le procedure per la
prescrizione di una ventilazione
meccanica a lungo termine.
Auspicio di queste raccomandazioni è di permettere agli operatori che devono intraprendere un
percorso terapeutico specifico, di
operare con uniformità.
Giuseppe Insalaco
CNR - IBIM - Palermo
Il trattamento con CPAP
Il trattamento di questa sindrome
con l’applicazione non invasiva
di CPAP, si è dimostrato efficace
nel migliorare la qualità di vita
dei pazienti, oltre che ridurre in
modo significativo i costi diretti
e indiretti dovuti all’OSA.
BIBLIOGRAFIA
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Restrictive Lung Disease, COPD, and Nocturnal Hypoventilation - A consensus conference report. Chest 1999; 116: 521-534.
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Associazione Italiana Medicina del Sonno
13
Sonno Med n.4 2010
Saper… dormir: “conoscere per curarsi”
“Una parte della salute sta nel do nuove metodologie in modo
voler essere curati”. (Seneca)
da fornire al paziente un quadro
più chiaro delle attività svolte
È noto come qualsiasi attività dagli operatori della divisione.
educazionale in medicina svolta L’intento è stato di far crescere
in maniera disorganica, non co- la consapevolezza della patoloordinata e non condivisa, porti gia e dei suoi rimedi, ma anche e
oltre che alla frustrazione degli soprattutto di aumentarne l’adeoperatori (la sensazione è quel- renza ai trattamenti proposti. Non
la del “perdere tempo o del fare meno importante è stato l’intento
un lavoro non considerato uti- di valorizzare le diverse profesle”), all’elevato rischio di dare sionalità presenti nella divisione
all’utente un messaggio non co- e nell’istituto in generale. Sono
erente. È nata da questi presup- state dapprima passate in rasseposti nella divisione di Pneumo- gna le procedure coinvolte (per
logia Riabilitativa dell’Istituto esempio: ricovero OSAS da liste
Scientifico di Veruno l’esigenza d’attesa, adattamento CPAP, codi riorganizzare le attività educa- municazioni ai pazienti riguardo
zionali riservate ai pazienti affetti ai fattori di rischio, terapie farmada sindrome delle apnee ostrut- cologiche, processo di dimissiotive nel sonno (OSAS). Con tut- ne, accordi e informazioni su preti gli operatori coinvolti si sono scrivibilità dei presidi, follow up)
esaminate le modalità di comuni- in modo che ogni operatore possa
care con gli utenti, implementan- dare informazioni sempre coe-
renti. Una volta trovato l’accordo
sulle modalità delle procedure,
sono state pianificate le varie attività educazionali per ogni area:
pre-ricovero, durante il ricovero e
post-ricovero.
Le attività prima
e durante il ricovero
Per il pre-ricovero, si è pensato
all’invio, a casa dei pazienti in
lista d’attesa, di questionari e
materiale divulgativo.
Durante il ricovero si è fissato un
incontro collettivo di due ore alla
settimana, in cui ai pazienti (se
possibile anche ai partner) vengono spiegate le caratteristiche
dell’OSAS, gli aspetti epidemiologici, la fisiopatologia alla base
delle apnee, le cause e i fattori di
rischio che conducono ad esse,
nonché i metodi utilizzati nella
diagnosi della malattia presso la
nostra divisione e dei vari livelli
di gravità della stessa. Si rinforza
così la motivazione al trattamento
e sono illustrati i vari modi di trattare il problema, in primis l’applicazione di una pressione positiva
continua nelle vie aeree (CPAP).
Vengono spiegati i principi di
funzionamento, le norme di manutenzione del presidio, i benefici
attesi, oltre ovviamente a dare riSeneca (Corduba , 21 maggio 4 a.C. - Roma, 65 d.C.), filosofo, politico e dram- sposta a eventuali interrogativi e
maturgo romano, fin dalla giovinezza, ebbe alcuni problemi di salute: svenimenti
dubbi. Fondamentale è illustrare
e attacchi d¹asma lo tormentarono per diversi anni. Qui sopra: Pieter Paul Rubens,
"La morte di Seneca", 1615 Madrid, Museo del Prado, Madrid.
ai pazienti le modalità di eroga-
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Sonno Med n.4 2010
zione della CPAP da parte del
SSN, come reperirla se non si ha
diritto o non si desidera intraprendere le pratiche per l’invalidità, e
le norme per il buon utilizzo della
stessa a domicilio. Importantissimo, durante la seduta, sottolineare i rischi cardiovascolari a cui
i pazienti OSAS, anche più lievi,
possono andare incontro se non si
curano.
In pratica, viene seguita la metodologia dell’Health Believes Model (Olsen et al., 2008), secondo
paziente) e dopo un anno tramite
controllo ambulatoriale. Durante
quest’ultimo viene valutato l’utilizzo del presidio e gli eventuali
miglioramenti avvenuti nell’anno. Dalla letteratura emerge
come l’intervento educativo abbia un maggior impatto se svolto
nei primi tre mesi di trattamento
(Meurice et al., 2007).
Il miglior predittore dell’aderenza s’identifica con la consapevolezza che il paziente ha della propria malattia, il livello di
cui l’educazione deve vertere prima di tutto su quattro punti fondamentali, dei quali il paziente
dev’essere convinto, pena la non
ottimale aderenza al trattamento:
1. ogni persona affetta da OSAS
è malata, anche quando i sintomi
siano lievi;
2. l’OSAS è una malattia che
può avere serie ripercussioni
sulla salute;
3. esiste un trattamento e la
CPAP è attualmente il trattamento più efficace;
4. gli inconvenienti del trattamento sono così ridotti rispetto
ai benefici da essere trascurabili.
Per qualsiasi necessità compare
sulla lettera di dimissione il recapito telefonico del laboratorio di
polisonnografia.
comprensione del trattamento, il
maggior peso che hanno per lui i
benefici percepiti rispetto ai problemi incontrati (Meurice et al.,
2007; Tyrrel et al., 2006). Non
bisogna dimenticare che, rispetto
a altre malattie croniche respiratorie quali l’asma e la bronchite
cronica, nel caso dell’OSAS il
paziente, oltre a dover accettare
il medesimo aspetto di cronicità,
deve continuamente avere a che
fare con un fardello aggiuntivo
costituito dall’uso regolare e “a
vita” di un apparato ingombrante
e ben visibile agli occhi delle persone a lui più vicine, in particolar
modo al partner, quale è la CPAP
(Engleman and Wild, 2003). Vi
è dunque la forte necessità di
andare oltre i soli aspetti medici
e tecnici, per considerare anche
quelli psicologici: è necessario
quindi adottare un approccio
multidisciplinare nell’educazione
del paziente attraverso il lavoro
d’equipe di figure professionali
Le attività del post - ricovero
Per il post-ricovero, i controlli di
follow-up sono fissati in media
dopo tre mesi dalla dimissione
(primo contatto telefonico con il
Associazione Italiana Medicina del Sonno
15
Il paziente con OSAS deve utilizzare “a vita” la
CPAP, un apparato ingombrante e ben visibile
anche agli occhi del partner.
altamente qualificate, formate e
specializzate nella cura dei disturbi del sonno, nell’ottica di
riuscire ad aumentare l’aderenza
al trattamento. Infatti, i pazienti seguiti da personale sanitario
non esperto del campo mostrano
tassi di aderenza minori rispetto
a quelli seguiti da esperti nei disturbi respiratori del sonno.
Incontri collettivi
Perché incontri educazionali collettivi e non individuali? Affrontare la propria patologia all’interno di un gruppo ha numerosi
vantaggi: permette ai pazienti di
avere un confronto con altre persone nella stessa situazione (conforto che deriva dalla solidarietà
e dalla consapevolezza di avere
una patologia comune); e si è
rassicurati dalla testimonianza
diretta di chi ha già sperimentato i benefici dal trattamento con
CPAP. Inoltre, il paziente ha più
facilità a superare le difficoltà
Sonno Med n.4 2010
individuali, fruendo dell’opportunità di condividere le strategie
adottate nel superare gli ostacoli
relativi al trattamento (Haynes,
2005; Golay et al., 2006).
Attualmente, presso il centro di
medicina del sonno di Veruno, lavorano due medici specialisti, una
biologa, un infermiere professionale e tre tecnici di pneumologia.
L’educazione viene affrontata da
tali figure in maniera esauriente e strutturata. Possiamo affermare che il programma seguito
all’interno della stanza, gestione
di circuito ed interfaccia). Il partner è reso più partecipe e a sua
volta è oggetto di quesiti specifici. Sono state introdotte domande atte a far emergere il beneficio
percepito, assieme ad un questionario sulla qualità di vita per
rinforzare la consapevolezza degli effetti positivi. È stata inserita
tra le domande una sezione che
indaga se devono essere rafforzate le norme d’igiene del sonno
oppure se è necessario rinforzare
familiari. Inoltre, avendoli messi
in preventivo fin dall’inizio, potrà
risultare più soddisfatto dal trattamento e, dunque, maggiormente
aderente ad esso. La diagnostica
dell’OSAS è stata molto semplificata dalle innovazioni tecnologiche e questo ha liberato risorse
che possono essere utilizzate per
la gestione del paziente. L’educazionale è una chiave del successo
del trattamento riconosciuta dalla
comunità scientifica, ma ancora
non codificata correttamente nel
e soprattutto la seduta collettiva
con i pazienti abbiano portato ad
una significativa evoluzione e ad
un miglioramento rilevabile al
follow-up dei pazienti affetti da
OSAS in trattamento con CPAP.
Le informazioni raccolte al follow up sono inoltre più dettagliate. È fatta una maggior distinzione tra le ore d’uso riferite dal
paziente e quelle effettivamente
misurate dal contatore, sono indagati in modo più approfondito
gli effetti collaterali e i problemi
attraverso un questionario codificato e con domande aperte, sia
generali che specifiche (turni sul
lavoro, esposizione a sostanze a
rischio, collocazione della CPAP
la motivazione al trattamento (in tariffario. Risulta così non semriferimento alla prevenzione car- plice ottenere un riconoscimendiovascolare e accidentale).
to formale di questa attività sia
nell’iter ospedaliero per i pazienti
Informare sugli effetti
ricoverati che, a maggior ragione,
collaterali della CPAP
per coloro che accedono ambuUn ultimo punto da sottolineare è latorialmente. L’auspicio è che
che l’educazione da parte del pro- in futuro si possa formalizzare
fessionista non dovrebbe trascu- anche questo aspetto nella comrare l’anticipazione dei frequenti plessa gestione dei pazienti con
effetti collaterali riguardo all’uso disturbi respiratori nel sonno.
della CPAP. Conoscendoli fin dal
Sonia Carli
principio e sapendo che per essi
Centro di Medicina in Sonno
esistono delle soluzioni efficaci,
ad indirizzo cardiorespiratorio
il paziente avrà così la possibiFondazione “S.Maugeri”
lità di non sottovalutarli nel moI.R.C.C.S. Divisione
mento in cui, eventualmente, si
di Pneumologia Riabilitativa
presenteranno, ma potrà viverli
Istituto Scientifico di Veruno
con estrema serenità con i suoi
Novara
BIBLIOGRAFIA
1. Olsen S, Smith S, Oei TP. Adherence to Continuous Positive Airway Pressure Therapy in Obstructive Sleep Apnoea sufferers: A
theoretical approach to treatment adherence and intervention. Clinical Psychology Rewiev 2008;28(8):1355-71.
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the treatment of severe sleep apnoea-hypopnoea syndrome. Sleep Med, 2007;8:37-42.
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Associazione Italiana Medicina del Sonno
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Sonno Med n.4 2010
Flash
notizie in breve
In un studio pubblicato sul numero di Sleep, Krystal et al. evidenziamo l'efficacia della doxepina a 1 e 3 mg nel trattare l'insonnia di soggetti anziani
senza determinare severi effetti collaterali.
Sonno e letteratura
Koenings et al. sul Journal of Neuroscience di Novembre rilevano su 192
pazienti con lesioni cerebrali focali che le alterazioni della corteccia dorsomediale frontale di sinistra presentano un’associazione con l’insonnia
moderata-severa.
In un lavoro sperimentale pubblicato su Journal of Sleep Research, Shin
et al. hanno studiato la possibilità di prevenire gli incidenti stradali durante un test di guida simulata utilizzando la valutazione dei movimenti
oculari lenti. Durante i movimenti oculari lenti gli incidenti erano significativamente aumentati, ma questi non si verificavano se veniva prodotto
uno stimolo risvegliante associato ai movimenti oculari.
In uno studio epidemiologico condotto su oltre 50000 soggetti finlandesi
e pubblicato su Sleep, Salo et al. hanno evidenziato come i disturbi del
sonno predicano la disabilità correlata al lavoro ed il ritardo nel rientro
sul posto di lavoro.
In un lavoro sperimentale condotto sulle interazioni tra attività dei fusi del
sonno e capacità cognitive, Tamminen et al. evidenziano come l’attività dei
fusi del sonno sia fondamentale nell’integrare nuove memorie verbali con
le conoscenze già possedute dall’individuo.
Goel et al., in uno studio pubblicato su Neurology, sottolinea il ruolo dell’antigene leucocitario HLA DQB1*0602 nel determinare una differenza interindividuale nella sonnolenza, fatica e caratteristiche del sonno. I soggetti positivi per
questo antigene presentano maggiore sonnolenza, un sonno più frammentario
e una differente risposta alla deprivazione di sonno. L’antigene potrebbe quindi
rappresentare un biomarker dell’assetto ipnologico soggettivo.
Aurora et al. nel numero di Ottobre di Sleep aggiornano i “practice parameters” per la terapia chirurgica dell’OSAS, sottolineando la complessità
di tale approccio, le molteplici possibilità terapeutiche, con limiti e vantaggi di ognuna di esse, e la necessità di ulteriori studi per raggiungere un
maggior livello di evidenza, che appare sempre più necessario.
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È dunque tanto grave dormire
a teatro?
[…] Chi una sola volta
si è addormentato
a un concerto,
o alla rappresentazione
di un melodramma,
o anche a un’opera drammatica,
sa che nel momento del passaggio
dallo stato di veglia al sonno,
in questo punto detto la soglia,
la rappresentazione o la melodia
o il dialogo si liberano
da ogni scoria,
diventano liquidi, celestiali.
I sensi fatti più acuti colgono
ogni più lieve sfumatura
dell’orchestra,
del canto, della voce dell’attore,
e li ricevono come
un indimenticabile
e personale messaggio.
Quante volte in quegli istanti
lo spettatore non ha creduto
di capire tutto, anzi di intuire?
È in quegli istanti
che abbiamo lo spettatore
perfetto, unico, ideale.
Il problema consisterebbe
a mio avviso nel mantenerlo
in quello stato per tutta la durata
dello spettacolo;
problema difficile poiché
in genere lo spettatore scivola
verso il sonno profondo
o viene svegliato
dal suo stesso ronfare
o dagli applausi.
E il senso di colpa
che subito lo afferra
lo spinge a rifiutare
quel molto che il dormiveglia
gli ha comunicato di vero,
di definitivo, di libero.
Ennio Flaiano
Lo spettatore addormentato
Adelphi, 2010, pag. 245-246
Sonno Med n.4 2009
2010
BOLLETTINO
DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA
DI MEDICINA DEL SONNO
AL 20° CONGRESSO ESRS
L’AIMS CONFERMA
IL SUO RUOLO DI PRESTIGIO
le portoghese, una città affascinante, che ha saputo regalare ai
suoi ospiti un’atmosfera umana e
Con 1096 abstract, simposi, sessioni orali, poster, corsi di insegnamento, video-sessioni, tavole rotonde e incontri “meet the
professor” si è svolto Lisbona,
dal 14 al 18 settembre scorsi, il
programma scientifico del 20°
Congresso della European Sleep Research Society (ESRS).
Un congresso che ha ospitato oltre 1500 partecipanti a fronte dei
circa 950 soci iscritti alla società.
Una ESRS che sta lentamente
cambiando pelle, con sempre
maggiore attenzione alla componente clinica: non solo come
temi prescelti, ma anche per il
crescente coinvolgimento delle
società di medicina del sonno
nazionali che operano in Europa.
Tra queste, va ricordata la Assembly of National Sleep Societies (ANSS), composta dai
presidenti delle società nazionali
di medicina del sonno, che sta
lavorando alla stesura di protocolli condivisi per la definizione
di standard europei per il titolo di
esperto in medicina del sonno e
criteri di accreditamento dei centri di medicina del sonno.
Ma torniamo al congresso ESRS.
A Lisbona sono state delineate iniziative internazionali sulla
creazione di un network europeo
sull’insonnia, ed è stato aggiornato il database dell’ESADA per
il censimento dei disturbi respiratori in sonno.
Tra le notizie di maggiore soddisfazione, va annoverata l’elezione di Lino Nobili nel ruolo di
Assistant Secretary e di Raffaele
Manni come membro del Comitato Scientifico.
Un motivo di orgoglio per la scuola italiana che conferma un ruolo
di prestigio sul palcoscenico internazionale nella dolce capitaAssociazione Italiana Medicina del Sonno
ambientale garbata, avvolgente e
sempre coinvolgente.
Liborio Parrino
Cari amici,
a nome del board dell’AIMS vi informo, con profondo dolore, della
prematura scomparsa del Professor
Pasquale Montagna. Ero con lui a
Monaco di Baviera quando si manifestarono i primi sintomi della malattia, costringendolo a rientrare a casa
anticipatamente.
Ora, la malattia contro la quale ha
lottato a viso aperto, con determiIl Professor Pasquale Montagna. nazione e coraggio, lo ha purtroppo
sopraffatto. Desidero ricordarne la
grande caratura scientifica, la curiosità, la pronta intelligenza, le
doti didattiche, manifestate anche nella gestione del dottorato di ricerca in medicina del sonno. Degno erede della grande tradizione
della Scuola di Bologna, è stato sempre vicino alla nostra associazione e ha contribuito a rendere grande nel mondo la reputazione
della neurologia e della medicina del sonno italiane. Siamo vicini in
questo momento di immenso dolore alla sua famiglia ed al Professor Elio Lugaresi, nostro Presidente fondatore, che nel Professor
Montagna aveva probabilmente identificato il suo erede spirituale.
Arrivederci caro Pasquale.
Gian Luigi Gigli
15° CORSO
RESIDENZIALE
DI MEDICINA DEL SONNO
Dal 2 all’8 aprile si terrà, al Centro
Residenziale Universitario di Bertinoro, il 15° Corso Residenziale
di Medicina del Sonno. Organizzato dall’Associazione Italiana di
Medicina del Sonno (AIMS), l’appuntamento, a numero chiuso,
prevede un numero massimo di
60 partecipanti. Le iscrizioni terminano il 25 febbraio e la quota
di partecipazione è di 1.400 euro.
Per iscrizioni e ulteriori informazioni: www.sonnomed.it, oppure,
www.avenuemedia.eu.
18
Sonno Med n.4 2010
Una pittoresca immagine di Pavia.
XXI° CONGRESSO
NAZIONALE AIMS
Il XXI° Congresso Nazionale dell’Associazione Italiana Medicina del Sonno
si terrà a Pavia dal 2 al 5
ottobre 2011. Per maggiori
informazioni ed aggiornamenti, vedere il sito www.
sonnomed.it.
si è tenuta una conferenza didattica dove sono stati presentati
i dati dello studio multicentrico
D.A.R.I.A. sul rischio embolico
nei pazienti con OSAS e forame
ovale pervio (FOP).
Il nostro presidente, il Professor Gian Luigi Gigli (Udine) ed il
Dottor Alfonso Ciccone (Stroke
Unit, Ospedale Niguarda, Milano) hanno brillantemente esposto i risultati, sottolineando come
la coesistenza di FOP ed apnee
ostruttive di lunga durata (>20
sec) aumenti significativamente il
rischio di ictus nel sonno. I dati,
ottenuti da 335 pazienti reclutati
da 15 stroke unit e neurologie italiane, hanno sicuramente importanti ripercussioni per quel che
riguarda la prevenzione primaria
e secondaria dell’ictus ed aggiungono significative informazioni
sulle relazioni tra FOP e malattie
cerebrovascolari.
L’ictus, nell’ambito delle malattie neurologiche, ma non solo, è
sicuramente una delle patologie
neurologiche più significative,
diffuse ed invalidanti. Per questo
motivo, la conferenza didattica è
stata oggetto di interesse e partecipazione e dell’argomento se
ne è parlato anche nei giorni suc-
6° CORSO NAZIONALE
DISTURBI RESPIRATORI
NEL SONNO
Il 6° Corso Nazionale Disturbi
Respiratori nel Sonno si terrà
Mondello, in provincia di Palermo, dal 2 al 5 febbraio. La tre
giorni è organizzata dall’Associazione Italiana Pneumologi
Ospedalieri (AIPO) e dal Gruppo di Studio Disturbi Respiratori nel Sonno. Per informazioni:
www.aiponet.it.
LA MEDICINA DEL SONNO
PROTAGONISTA
AL CONGRESSO SIN
Al Congresso della Società Italiana di Neurologia (SIN), tenutosi a Catania dal 23 al 27 ottobre
2010, la medicina del sonno ha
avuto particolare spazio e rilievo.
Infatti, nella giornata di apertura,
Associazione Italiana Medicina del Sonno
19
cessivi. Il tema della conferenza
è stato successivamente ribadito
e allargato anche nella consueta
giornata di studio dell’AIMS, moderata dal Dottor Marco Zucconi (Milano) e dal Dottor Roberto
Sterzi (Milano) e dedicata ai disturbi del sonno ed al rischio cardiovascolare. Sono stati affrontati
vari argomenti di attuale interesse, come la privazione di sonno
(Ferri, Troina), la sindrome delle
gambe senza riposo (Manconi,
Milano), la coesistenza di forame ovale pervio ed OSAS (Gigli,
Udine) e la CPAP nella fase acuta
dell’ictus (Nobili, Milano).
Infine, anche la sessione poster
dedicata alla medicina del sonno
è stata di particolare interesse
perché ha visto la partecipazione
di brillanti giovani con argomenti
disparati: la genetica dei ritmi circadiani, la malattia di Parkinson,
la cefalea, il lavoro a turni, i disturbi del respiro nell’ictus, la RLS, le
ipersonnie, la sleep endoscopy
nel groaming e l’effetto dei farmaci
epilettici sulla struttura del sonno.
Lino Nobili
I CONGRESSI
INTERNAZIONALI
Segnaliamo, qui di seguito, alcuni appuntamenti da mettere
in calendario per il 2011.
Minneapolis, USA,
11-15 giugno 2011
L’annuale congresso del Sonno
organizzato dalla Associated
Professional Sleep Societies
negli USA, e giunto quest’anno
alla venticinquesima edizione,
si terrà a Minneapolis dall’11 al
15 giugno. Per ulteriori informazioni: www.sleepmeeting.org.
Quebec City, Canada,
10-15 settembre 2011
Il prossimo e quarto congresso della WASM (World Association of Sleep Medicine) si
terrà in Canada a Quebec City
dal 10 al 15 settembre 2011.
Deadline per inviare contributi
scientifici: 1° marzo 2011.
Per ulteriori informazioni:
www.wasm2011.org.
Sonno Med n.4 2010
Associazione Italiana Medicina del Sonno
20
Sonno Med n.4 2010
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE STILNOX 10 mg compresse rivestite con film. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni compressa rivestita
con film contiene: Principio attivo: zolpidem tartrato 10 mg. Eccipienti: lattosio monoidrato 90,4 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA
FARMACEUTICA Compresse rivestite con film, divisibili. 4. INFORMAZIONI TERAPEUTICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento a breve termine dell’insonnia. Le
benzodiazepine o le sostanze simil-benzodiazepiniche sono indicate solamente nei casi di insonnia grave, debilitante o tale da causare profondo malessere. 4.2 Posologia
e modo di somministrazione La durata del trattamento deve essere la più breve possibile. Generalmente tale durata varia da alcuni giorni a due settimane con un massimo
di quattro settimane inclusa la fase di sospensione del farmaco. Talvolta può rendersi necessario prolungare il periodo massimo di trattamento; in tal caso, questo non deve
essere effettuato senza aver prima rivalutato la situazione del paziente. Il farmaco deve essere assunto al momento di coricarsi. Dosaggio La dose giornaliera è di 10 mg
da assumere immediatamente prima di coricarsi o quando si è già coricati. Nei pazienti anziani o debilitati che possono essere particolarmente sensibili agli effetti dello zolpidem ed in pazienti con insufficienza epatica che non eliminano il farmaco così rapidamente come i soggetti normali, viene raccomandata una dose di 5 mg che sarà superata solo in casi eccezionali. Comunque, per qualsiasi paziente, la dose totale di zolpidem non deve superare i 10 mg. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo (zolpidem) o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Miastenia
grave. Insufficienza respiratoria acuta e/o grave. Sindrome apneica durante il sonno. Somministrazione a bambini e adolescenti sotto i 18 anni. Insufficienza epatica grave. Gravidanza ed allattamento (vedere paragrafo 4.6). 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego Prima di prescrivere un ipnotico, se possibile, si deve identificare la causa dell’insonnia e trattare i fattori che ne stanno alla base. Un trattamento di 7-14 giorni senza risultati clinici può
indicare la presenza di un disturbo fisico o psichiatrico primario e il paziente deve essere attentamente rivalutato ad intervalli regolari. TOLLERANZA: Dopo un uso ripetuto per alcune settimane, si può verificare una certa riduzione
dell’effetto ipnoinducente delle benzodiazepine o delle sostanze simil-benzodiazepiniche a breve emivita. DIPENDENZA: L’uso delle benzodiazepine o delle sostanze simil-benzodiazepiniche può portare a dipendenza fisica e psichica da questi farmaci. Il rischio di dipendenza aumenta in funzione del dosaggio e della durata del trattamento; è inoltre maggiore nei pazienti con precedenti di disturbi psichiatrici e/o di abuso di alcol o di sostanze stupefacenti. Questi
pazienti dovrebbero essere attentamente monitorati quando assumono benzodiazepine o sostanze simil-benzodiazepiniche. Nei casi in cui si sia sviluppata dipendenza fisica, l’interruzione brusca del trattamento provocherà sintomi
da sospensione, che possono includere: cefalea, dolori muscolari, ansia estrema, tensione, agitazione, confusione e irritabilità. In casi gravi possono verificarsi i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, iperacusia,
intorpidimento e formicolio alle estremità, ipersensibilità alla luce, al rumore e al contatto fisico, allucinazioni o attacchi epilettici. INSONNIA REBOUND: Alla sospensione del farmaco ipnoinducente può verificarsi una sindrome transitoria che consiste nella ricomparsa, in forma accentuata, dei sintomi che avevano indotto al trattamento con il farmaco. Essa può essere accompagnata da altre reazioni quali cambiamenti d’umore, ansia e agitazione, o disturbi del
sonno. Tale sindrome si presenta con maggiore probabilità se la somministrazione del farmaco viene interrotta bruscamente; pertanto il trattamento deve essere sospeso gradualmente. DURATA DEL TRATTAMENTO: La durata del
trattamento deve essere la più breve possibile (vedere paragrafo 4.2) e non deve superare le 4 settimane inclusa la fase di sospensione del farmaco. La durata del trattamento non deve essere prolungata oltre tale periodo, senza una
rivalutazione della situazione del paziente. Può essere utile informare il paziente, all’inizio del trattamento, che questo sarà di durata limitata e spiegare esattamente come dovrà essere progressivamente ridotto il dosaggio. Inoltre, è
importante che il paziente sia a conoscenza della possibilità che si verifichino fenomeni rebound, riducendo così al minimo l’ansia provocata da tali sintomi nel caso questi dovessero insorgere nella fase di sospensione del farmaco.
Sembra che, nel caso di benzodiazepine o di sostanze simil-benzodiazepiniche con durata d’azione breve, i fenomeni da sospensione possano manifestarsi nell’intervallo tra due assunzioni. AMNESIA: Le benzodiazepine o le sostanze simil-benzodiazepiniche possono provocare amnesia anterograda. Il più delle volte questo effetto si manifesta diverse ore dopo l’assunzione del farmaco; per ridurre tale rischio, i pazienti devono assicurarsi di poter avere un periodo ininterrotto di sonno di 7-8 ore (vedere paragrafo 4.8). ALTRE REAZIONI PSICHIATRICHE E “PARADOSSE”: Durante l’uso di benzodiazepine o di sostanze simil-benzodiazepiniche possono verificarsi: inquietudine, aggravamento dell’insonnia, agitazione, irritabilità, aggressività, deliri, collera, incubi notturni, allucinazioni, psicosi, comportamento anormale e altri effetti collaterali di tipo comportamentale noti per presentarsi quando si utilizzano agenti ipnotici/sedativi come zolpidem. Qualora ciò si verificasse, l’uso del farmaco deve essere sospeso. La comparsa di tali reazioni è più probabile nei bambini e negli anziani. SONNAMBULISMO E COMPORTAMENTI ASSOCIATI: In
pazienti che assumevano zolpidem e che non erano completamente svegli sono stati segnalati sonnambulismo e altri comportamenti associati come guidare nel sonno, preparare e mangiare cibo, telefonare, avere rapporti sessuali,
con amnesia per l’evento. Sembra che, sia l’uso di alcol e di altri deprimenti del SNC insieme a zolpidem, sia l’uso di zolpidem a dosi che superano la dose massima consigliata, aumentino il rischio di tali comportamenti. Si deve considerare attentamente l’interruzione del trattamento con zolpidem nei pazienti che presentano tali comportamenti (ad esempio guidare nel sonno), per i rischi per il paziente e gli altri (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). GRUPPI PARTICOLARI DI PAZIENTI: • Anziani: vedere paragrafo 4.2. • Si richiede cautela nel prescrivere zolpidem a pazienti con insufficienza respiratoria cronica, poichè le benzodiazepine possono deprimere la funzione respiratoria. • Le benzodiazepine e le sostanze simil-benzodiazepiniche non sono indicate per il trattamento di pazienti con grave insufficienza epatica, poichè questi farmaci possono far precipitare un’encefalopatia. • Le benzodiazepine e le sostanze similbenzodiazepiniche non sono raccomandate quale trattamento primario delle malattie psicotiche. • Le benzodiazepine e le sostanze simil-benzodiazepiniche non devono essere utilizzate da sole per il trattamento della depressione o
dell’ansia associata a depressione (in tali pazienti potrebbero aumentare le tendenze suicide). Anche se non sono state dimostrate interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche di significato clinico con gli antidepressivi SSRI (vedere paragrafo 4.5), zolpidem, come le altre benzodiazepine e sostanze simil-benzodiazepiniche, deve essere somministrato con cautela nei pazienti con sintomi di depressione. In tali pazienti possono rilevarsi tendenze suicide e di
conseguenza deve essere fornita la minima quantità di farmaco utile, a causa della possibilità di sovradosaggio intenzionale da parte del paziente. Una depressione preesistente può essere rivelata durante l’utilizzo di zolpidem. Poiché
l’insonnia può essere un sintomo di depressione, il paziente deve essere rivalutato se l’insonnia persiste. • Le benzodiazepine e le sostanze simil-benzodiazepiniche devono essere usate con estrema cautela in pazienti con precedenti di abuso di alcol o di stupefacenti. Informazioni importanti su alcuni eccipienti. Questo medicinale contiene lattosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi o da malassorbimento di
glucosio/galattosio non devono assumere questo medicinale. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Alcol: non si raccomanda l’assunzione contemporanea di alcol. L’effetto sedativo può essere aumentato se il farmaco viene assunto in concomitanza con alcol. Ciò influenza negativamente la capacità di guidare veicoli o usare macchinari. Farmaci ad effetto deprimente sul Sistema Nervoso Centrale (SNC): In caso di uso in associazione con antipsicotici (neurolettici), ipnotici, ansiolitici/sedativi, antidepressivi, analgesici narcotici, farmaci anti-epilettici, anestetici e antistaminici sedativi, si può verificare un aumento dell’effetto deprimente a livello centrale. Tuttavia
nel caso di associazione con antidepressivi SSRI (fluoxetina e sertralina) non sono state evidenziate a livello clinico significative interazioni farmacocinetiche o farmacodinamiche. Nel caso di analgesici narcotici, si può manifestare
anche un’accentuazione del senso di euforia, che conduce ad un aumento della dipendenza psichica. Inibitori e induttori del CYP450: Le sostanze che inibiscono il citocromo P450 possono aumentare l’attività delle benzodiazepine o
sostanze simil-benzodiazepiniche, come lo zolpidem. Zolpidem viene metabolizzato da diverse isoforme dell’enzima epatico citocromo P450: il principale enzima è il CYP3A4 con il contributo del CYP1A2. L’effetto farmacodinamico
di zolpidem diminuisce quando zolpidem è associato alla rifampicina (induttore del CYP3A4). Tuttavia quando zolpidem viene somministrato con itraconazolo (inibitore del CYP3A4) la sua farmacocinetica e la sua farmacodinamica
non vengono significativamente influenzate. Il rilievo clinico di tali risultati non è noto. La somministrazione concomitante di zolpidem e di un forte inibitore del CYP3A4, il ketoconazolo (200 mg due volte al giorno) ha prolungato l’emivita di eliminazione dello zolpidem, ha aumentato l’AUC totale e ha diminuito la clearance orale apparente in confronto a zolpidem più placebo. L’AUC totale di zolpidem, quando somministrato con ketoconazolo, aumenta di un fattore
di 1,83 in confronto a zolpidem da solo. Non si considera necessario adattare il dosaggio usuale di zolpidem, ma si devono avvisare i pazienti che l’uso di zolpidem con ketoconazolo può aumentare gli effetti sedativi. Altri farmaci: Non
sono state osservate interazioni farmacocinetiche significative quando zolpidem viene somministrato associato a warfarin, digossina, ranitidina o cimetidina. 4.6 Gravidanza e allattamento Gravidanza Come precauzione zolpidem
deve essere evitato in gravidanza e allattamento. Non sono disponibili, o sono molto limitati, i dati di zolpidem in pazienti in gravidanza. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti relativamente allo sviluppo di
tossicità riproduttiva. Se il farmaco viene prescritto a una donna in età fertile, questa deve essere avvertita di contattare il Medico per la sospensione del trattamento, nel caso intenda intraprendere una gravidanza o sospetti di essere gravida. Se, per assolute necessità mediche, lo zolpidem deve essere somministrato in fase avanzata di gravidanza, o durante il parto, si possono prevedere sul neonato effetti quali: ipotermia, ipotonia e depressione respiratoria
moderata, causati dall’azione farmacologica del farmaco. Sono stati riportati casi di grave depressione respiratoria neonatale quando zolpidem è stato usato con altri farmaci ad effetto deprimente sul SNC al termine della gravidanza.
Inoltre, i bambini nati da madri che assumevano benzodiazepine o sostanze simil-benzodiazepiniche su base cronica durante le ultime fasi della gravidanza, possono sviluppare dipendenza fisica e possono presentare un certo rischio
di manifestare sintomi da astinenza nel periodo post-natale. Allattamento Poichè le benzodiazepine o le sostanze simil-benzodiazepiniche sono state ritrovate nel latte materno, lo zolpidem non deve essere somministrato alle madri
durante l’allattamento. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Effetti quali sedazione, amnesia, difficoltà di concentrazione e debolezza muscolare possono influenzare negativamente la capacità di
guidare autoveicoli o usare macchinari. Nel caso di insufficiente durata del sonno, può aumentare la probabilità di riduzione della vigilanza (vedere paragrafo 4.5): un periodo di sonno continuato durante la notte (7-8 ore) può ridurre
tale rischio. 4.8 Effetti indesiderati Quando possibile viene utilizzata la seguente scala di frequenze secondo CIOMS: molto comune >10%; comune >1 e <10%; non comune >0,1 e <1%; raro >0,01 e <0,1%; molto raro <0,01%. Non
noto: non può essere valutato sulla base dei dati disponibili. Con zolpidem esiste l’evidenza della comparsa di effetti avversi dose-correlati, in particolare di alcuni eventi a carico del SNC. Come raccomandato al paragrafo 4.2, questi
effetti dovrebbero in teoria essere di minore entità se zolpidem viene somministrato immediatamente prima di coricarsi o quando si è già coricati. Tali effetti si verificano con maggior frequenza nei pazienti anziani. Patologie del sistema
nervoso Comune: sonnolenza, cefalea, capogiri, aumento dell’insonnia, amnesia anterograda (effetti amnesici possono essere associati a comportamento inappropriato). Non noto: diminuzione del livello di coscienza. Disturbi psichiatrici Comune: allucinazioni, agitazione, incubi. Non comune: stato confusionale, irritabilità. Non noto: inquietudine, aggressività, delirio, collera, comportamento anormale, sonnambulismo (vedere paragrafo 4.4), dipendenza (dopo interruzione del trattamento possono presentarsi sindrome da sospensione del farmaco o effetti rebound), alterazioni della libido. Molti di questi effetti psichiatrici indesiderati sono correlati a reazioni paradosse. Patologie sistemiche e
condizioni relative alla sede di somministrazione Comune: stanchezza. Non noto: alterazioni dell’andatura, tolleranza al farmaco, cadute (soprattutto nei pazienti anziani e quando non si assume zolpidem secondo prescrizione). Patologie dell’occhio Non comune: diplopia. Patologie gastrointestinali Comune: diarrea, nausea, vomito, dolore addominale. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Non noto: debolezza muscolare. Patologie
della cute e del tessuto sottocutaneo Non noto: rash, prurito, orticaria, iperidrosi. Patologie epatobiliari Non noto: enzimi epatici elevati. Disturbi del sistema immunitario Non noto: edema angioneurotico. 4.9 Sovradosaggio. Segni e
sintomi. In casi di sovradosaggio con zolpidem da solo o in associazione ad altri farmaci o sostanze che deprimono l’attività del SNC (incluso l’alcol) sono state segnalate una riduzione dello stato di coscienza fino al coma e una sintomatologia più grave che comprende conseguenze fatali. Trattamento. Nel trattamento del sovradosaggio da qualsiasi specialità medicinale, è necessario tenere presente che potrebbero essere state assunte più sostanze. In caso
di sovradosaggio di benzodiazepine o sostanze simil-benzodiazepiniche, bisogna indurre il vomito (entro 1 ora) se il paziente è cosciente oppure effettuare una lavanda gastrica, con protezione delle vie aeree, se il paziente è in stato
di incoscienza. Se lo svuotamento dello stomaco non dovesse portare ad alcun vantaggio, somministrare carbone attivo per ridurre l’assorbimento. Le funzioni cardiovascolari e respiratorie devono essere attentamente monitorizzate
nell’unità di terapia intensiva. Farmaci sedativi dovrebbero essere evitati anche in caso di eccitazione psicomotoria. Il flumazenil può essere un utile antidoto nel caso siano stati osservati sintomi gravi. Tuttavia la somministrazione di
flumazenil può contribuire all’insorgenza di sintomi neurologici (convulsioni). Lo zolpidem non è dializzabile. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmaco terapeutica: farmaci benzodiazepino-correlati. Codice ATC: N05CF02 Zolpidem è una imidazopiridina che si lega preferenzialmente al sottotipo recettoriale omega-1 (anche conosciuto come sottotipo BZ1) che è la sottounità alfa-1 del complesso recettoriale
GABA-A, mentre le benzodiazepine si legano in modo non selettivo ai sottotipi recettoriali omega-1 e omega-2. La modulazione del canale dell’anione cloro a seguito dell’interazione con questo sottotipo recettoriale porta agli specifici effetti sedativi dimostrati con zolpidem. Questi effetti sono neutralizzati dagli antagonisti benzodiazepinici quali il flumazenil. Negli animali: il legame selettivo di zolpidem al recettore omega-1 può spiegare la virtuale assenza a dosi
ipnotiche di effetti miorilassanti e anticonvulsivanti. Tali effetti sono di norma presenti con le benzodiazepine, le quali non sono selettive per il recettore omega-1. Nell’uomo: zolpidem diminuisce il tempo di latenza del sonno e il numero dei risvegli. Aumenta la durata e la qualità del sonno. Tali effetti sono associati ad un EEG caratteristico, differente da quello determinato dall’uso di benzodiazepine. Zolpidem ha dimostrato di preservare i vari stadi del sonno in
studi che valutano la percentuale di tempo che occupa ogni stadio. Alle dosi raccomandate zolpidem non influenza la durata del sonno paradosso (REM). Il mantenimento degli stadi di sonno profondo (stadi 3 e 4 o sonno ad onde
lente) può essere spiegato dal legame selettivo di zolpidem con i siti omega-1. Tutti gli effetti di zolpidem sono antagonizzati dall’antagonista per le benzodiazepine flumazenil. Pazienti pediatrici: Nei pazienti di età inferiore ai 18 anni
non è stata stabilita la sicurezza e l’efficacia di zolpidem. In uno studio di 8 settimane in pazienti pediatrici (età compresa tra 6 e 17 anni) con insonnia associata a disturbi da deficit dell’attenzione e iperattività (ADHD), i disturbi psichiatrici e del sistema nervoso hanno documentato gli eventi avversi correlati al trattamento più frequentemente osservati con zolpidem verso placebo, in particolare capogiri (23,5% vs. 1,5%), cefalea (12,5% vs. 9,2%) e allucinazioni (7,4% vs. 0%) (vedere paragrafo 4.3). 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento Zolpidem ha un rapido assorbimento e una rapida azione ipnotica. Dopo somministrazione orale, la biodisponibilità dello zolpidem é di circa
70%, in relazione ad un modesto metabolismo da primo passaggio. Il picco di concentrazione plasmatica viene raggiunto tra le 0,5 e le 3 ore dopo la somministrazione. Distribuzione A dosi terapeutiche il profilo farmacocinetico di
zolpidem è lineare e non è modificato dalla somministrazione ripetuta. L’entità del legame alle proteine plasmatiche é di circa il 92,5% ± 0,1%. L’emivita di eliminazione è breve, con un valore medio di 2,4 ore (± 0,2 ore) e una durata
d’azione che raggiunge le 6 ore. Il volume di distribuzione negli adulti é 0,54 ± 0,02 l/kg e diminuisce a 0,34 ± 0,05 l/kg nel paziente molto anziano. Escrezione Zolpidem é escreto sotto forma di metaboliti inattivi, principalmente nelle
urine (56%) e nelle feci (37%). I metaboliti non interferiscono con il legame di zolpidem alle proteine. Zolpidem non è dializzabile. Le concentrazioni plasmatiche negli anziani e nei pazienti epatopatici sono aumentate: di conseguenza
la posologia può richiedere un aggiustamento. Nei pazienti con insufficienza renale, dializzati e non dializzati, vi è una moderata riduzione della clearance. Gli altri parametri farmacocinetici rimangono immodificati. Il farmaco non ha
alcun effetto di induzione sugli enzimi epatici. Nei pazienti anziani la clearance é ridotta. Il picco di concentrazione é aumentato di circa il 50% senza significativo prolungamento dell’emivita (circa 3 ore). Biodisponibilità In pazienti con
insufficienza epatica la biodisponibilità dello zolpidem é aumentata, la clearance é ridotta e l’emivita di eliminazione prolungata (circa 10 ore). 5.3 Dati preclinici di sicurezza STILNOX ha mostrato una tossicità acuta estremamente
bassa nell’animale da esperimento. Numerose prove di tossicità subacuta e cronica (fino a 52 settimane) condotte su ratti Sprague-Dawley e scimmie Cynomolgus (macaca fascicularis) a dosi centinaia di volte superiori a quelle consigliate per la posologia giornaliera nell’uomo, non hanno evidenziato anomalie anatomo-patologiche di rilievo né alterazioni significative dei parametri ematologici, ematochimici ed urinari. Gli studi di riproduzione (ratto, coniglio) ed i
numerosi test di mutagenesi e cancerogenesi eseguiti, sia in vivo che in vitro, non hanno evidenziato alcun effetto teratogeno e/o embriotossico, né attività genotossica, clastogenica e carcinogenica. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Lattosio monoidrato; cellulosa microcristallina; ipromellosa; carbossimetilamido sodico (tipo A); magnesio stearato. Rivestimento: ipromellosa; titanio diossido (E171); macrogol 400. 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 4 anni. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Nessuna istruzione particolare. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Blister termosaldato in PVC e alluminio/PVC - 20
compresse rivestite con film da 10 mg - 30 compresse rivestite con film da 10 mg 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Nessuna istruzione particolare. 7. TITOLARE DELL’AuTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO sanofi-aventis S.p.A. - Viale L. Bodio, 37/B - Milano 8. NUMERI DELL’AuTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO STILNOX 10 mg compresse rivestite con film, 20 compresse AIC n.
026695027. STILNOX 10 mg compresse rivestite con film, 30 compresse AIC n. 026695015. 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AuTORIZZAZIONE Rinnovo: 01.06.2005. 10. DATA DI REVISIONE DEL
TESTO: Gennaio 2010. Classe di rimborsabilità: C - Prezzo: confezione da 30 compresse da 10 mg, € 16,80 - Regime di dispensazione al pubblico: RR - medicinale soggetto a prescrizione medica - medicinale soggetto al DPR
309/90 e succ. Mod.: Tabella II E.
Dep. Min. Sal. 14/11/2003
Per chi passa la notte in bianco
e di giorno vede tutto nero
