Reazioni avverse a farmaci come causa di accesso al

Corso di Laurea Specialistica in Farmacia
Dipartimento di SCIENZE DEL FARMACO
REAZIONI AVVERSE A FARMACI COME CAUSA
DI ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO:
MONITORAGGIO EPIDEMIOLOGICO E
INIZIATIVE DI SENSIBILIZZAZIONE
NELL’AZIENDA ULSS 13 DEL VENETO
Relatore: prof.ssa Laura Caparrotta
Correlatore: dott.ssa Luisa Cordella
dott.ssa Daniela Barzan
Laureanda: Laura Fusaro
Anno accademico: 2014/2015
- Introduzione-
FARMACOVIGILANZA:
inquadramento normativo
Direttiva 2001/83/CE
(D.Lgs 219/2006 )
Direttiva 2010/84/UE(da luglio 2012)
(D.M. 30/04/2015)
ADR: “reazione nociva e non
intenzionale a un medicinale
impiegato allo dosi normalmente
somministrate all’uomo[…]”
ADR: reazione nociva e non voluta
conseguente anche agli errori terapeutici,
abuso, misuso, uso off label, sovradosaggio ed
esposizione professionale
Segnalare ADR sospette gravi e/o
inattese
Segnalare tutte le ADR sospette
(attese, inattese, gravi, non gravi)
Segnalare tutte le ADR sospette da
farmaci e vaccini sottoposti a
monitoraggio intensivo
Eliminato l’elenco dei farmaci
sottoposti a monitoraggio intensivo
http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/FAQ_Maggio_2014_0.pdf
Modelli di schede di segnalazione
1991
1997
2003
2012
- Introduzione-
- Introduzione-
Flusso di segnalazione attuale
Operatore
Sanitario
Consegna/ trasmissione
delle segnalazioni
Inserimento delle
segnalazioni in Rete
entro 7 giorni
RNF
(AIFA)
Responsabile di FV
Cittadini
Condivisione delle
segnalazioni a livello
europeo e mondiale
EUDRAVIGILANCE
E
VIGIBASE
- Introduzione-
Ambito di indagine:
Unità operativa di Pronto Soccorso
(PS)
Una percentuale variabile (tra 0,3% e 4,1%) degli accessi
al PS è correlata a reazioni avverse a farmaci [1-4]
1. Carletti R., Restuccia S. Farmacovigilanza: l’ospedale come osservatorio privilegiato, 3° Corso Regionale di Farmacovigilanza,
Bologna, 17-19 novembre 2009.
2. Hafner JW, et al. Adverse drug events in emergency department patients. 03/2002, 39: 258-67.
3. Capuano A, et al. Regional surveillance of emergency-department visits for outpatient adverse drug events. 07/2009, 65:721-8.
4. Yee JL, et al. Drug-related emergency department visits in an elderly veteran population. Ann Pharmacother 2005; 39: 1990-5.
Obiettivi dello studio
Rilevare la % di accessi al PS per
ADR ed identificare le categorie
farmaceutiche e i principi attivi più
coinvolti
Sensibilizzare gli operatori
sanitari alla segnalazione di
ADR
Proporre
eventuali azioni
correttive
OBIETTIVO REGIONALE 2014
Superare la soglia delle
segnalazioni: ≥ 500/ milione di
abitanti (farmaci + vaccini)
(indice di qualità)
Materiali e metodi
1) Incontro di presentazione del progetto, nelle U.O. di Pronto
Soccorso delle 2 strutture ospedaliere dell’ULSS 13
2) Raccolta dei verbali degli accessi ai PS:
25/03/2014 – 25/05/2014
Mirano (ULSS 13)
6685 verbali
+
04/05/2014 – 04/07/2014
Dolo (ULSS 13)
7563 verbali
14˙248
verbali visionati
Selezione
casi di ADR
- Materiali e metodi -
DATI ANAGRAFICI
DEL PAZIENTE
DATI DI TRIAGE
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
- Materiali e metodi -
PARAMETRI VITALI
DIAGNOSI
AZIONI INTRAPRESE ED
ESAMI DI LABORATORIO
ESEGUITI
TERAPIE FARMACOLOGICHE
SOMMINISTRATE
ESITO
NOTE E
PRESCRIZIONI
- Materiali e metodi -
Materiali e metodi
3) Analisi dei casi di ADR sospette
4) Incontri di aggiornamento con i medici
che hanno gestito i casi e gli infermieri dei PS
5) Attività del farmacista facilitatore nelle U.O. di PS:
Segnalazione della ADR
con VigiWork
FARMACISTA FACILITATORE
Verbali oggetto
dell’ analisi
Medico 1
Segnalazione della ADR
con VigiWork
FARMACISTA
FACILITATORE
FARMACISTA FACILITATORE
Medico 2
-Materiali e metodi-
VigiWork:
nuovo strumento di segnalazione di ADR sospette
Operatori sanitari e cittadini
inviano le segnalazioni
collegandosi a VigiWork e
compilando un modulo
https://vigiwork.vigifarmaco.it/
online
Operatore
Sanitario
A
C
RNF
(AIFA)
B
Cittadini
Il Responsabile di FV:
 riceve e-mail di notifica delle
nuove segnalazioni
 si collega a VigiWork per
codificare e validare la
segnalazione
Responsabile di FV
VigiWork carica il file XML
nella Rete Nazionale di FV
SEGNALAZIONE
ELETTRONICA
- Materiali e metodi -
SEGNALAZIONE
ONLINE
Segnalazione online
Paziente
Reazione avversa
Farmaci
Dettagli aggiuntivi
Anteprima
Modifica
Paziente
Iniziali
di sospetta reazione avversa da farmaci
Sesso
Età
Ultimo periodo mestruale
Peso
Età gestazionale
Altezza
Origine etnica
Allattamento
Modifica
Reazione avversa
Data di insorgenza
Descrizione
Grave
Codifica in MedDRA della descrizione
Criterio di gravità
Trattamenti farmacologici
FARMACO
Dose
sospetto
Esito
Data esito
Azioni intraprese
Modifica
abuso/uso improprio
Frequenza
Forma farmaceutica
Occorrenza del ciclo di vaccinazione
Via di somministrazione
Zona somministrazione
Data inizio
Data fine
Durata d'uso
Il farmaco è stato sospeso?
Le reazioni sono migliorate?
Il farmaco è stato ripreso?
Le reazioni sono ricomparse?
Dettagli aggiuntivi
Segnalatore
Nome
Ruolo
Classificazione
Tipo segnalazione
Modifica
Strutt.sanitaria Reparto
Tipo studio
Invia la segnalazione
Comune
Contatti
Nome studio Numero registrazione
Annulla la segnalazione
Risultati e discussione
294 casi di ADR
(2,1% degli accessi al PS)
- Risultati e discussione -
Distribuzione di accesso al PS per codice triage
BIANCO
18%
ROSSO
2%
GIALLO
28%
Distribuzione dei casi di ADR secondo età e genere
Femmine
56%
Maschi
44%
80
VERDE
52%
66%
70
№ casi
60
50
40
30
20
10
0
0-9
10.-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Fascia d'età (decadi)
≥90
Distribuzione dei casi di ADR per fascia
d’età
0-4 anni
(52%)
≥60 anni
(66%)
Pediatrici
(8%)
<60 anni
(26%)
5-9 anni
(26%)
10-14 anni
(22%)
- Risultati e discussione Frequenza ADR per ATC
A. APPARATO GASTROINTESTINALE E METABOLISMO
22
B. SANGUE ED ORGANI EMOPOIETICI
82
C. SISTEMA CARDIOVASCOLARE
42
D. DERMATOLOGICI
3
G. SISTEMA GENITO URINARIO ED ORMONI SESSUALI
5
H. PREPARATI ORMONALI SISTEMICI (ESCLUSI ORMONI SESSUALI)
3
J. ANTIMICROBICI GENERALI PER USO SISTEMICO
47
L. FARMACI ANTINEOPLASTICI ED IMMUNOMODULATORI
3
M. SISTEMA MUSCOLO SCHELETRICO
24
N. SISTEMA NERVOSO
44
P. FARMACI ANTIPARASSITARI, INSETTICIDI, REPELLENTI
1
R. SISTEMA RESPIRATORIO
6
S. ORGANI DI SENSO
4
V. VARI
5
0
10
20
30
40
N. ADR
Primi principi attivi responsabili delle ADR
N02AA OSSICODONE
50
6
A10BD METFORMINA+GLIBENCLAMIDE
7
A10A INSULINA
9
M01AE KETOPROFENE
11
B01AC ASA
12
B01AB EPARINA
13
J01CA AMOXICILLINA
18
B01AA WARFARIN
38
0
5
10
15
20
25
30
35
40
60
70
80
90
- Risultati e discussione -
Distribuzione delle ADR per SOC
patologie endocrine
patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
patologie del sistema emolinfopoietico
patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella
disturbi psichiatrici
patologie dell'occhio
patologie renali e urinarie
esami diagnostici
patologie cardiache
patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
disturbi del metabolismo e della nutrizione
patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
disturbi del sistema immunitario
patologie vascolari
patologie del sistema nervoso
patologie della cute e del sottocutaneo
patologie gastrointestinali
5
7
8
9
9
10
24
24
25
27
29
31
38
44
10
20
30
40
50
Numero di ADR
№ di casi di ADR
Polifarmacoterapia
52%
2
0
La polifarmacoterapia
1 farmaco
48%
1
1
30
In media: 3,43 farmaci per paziente
25
20
15
10
25 21 21
19
22
10 8
9
5
0
2
3
4
5
6
7
8
9
19
≥10
№ di farmaci assunti dal paziente
- Risultati e discussione -
CLASSIFICAZIONE
DELLE ADR
NUMERO CASI (%)
NUMERO
№ ospedalizzazioni
OSPEDALIZZAZIONI
№ casi
Uso conforme alle
indicazioni di AIC
263
(89,5%)
27
10,3%
Sovradosaggio
18
(6,1%)
8
44,4%
Errore terapeutico
9
(3,1%)
1
11,1%
Abuso di farmaci
3
(1,0%)
2
66,7%
Misuso
1
(0,3%)
0
0,00%
294
(100%)
38
TOTALE
x 100
- Risultati e discussione Il farmaco è stato sospeso?
Farmaco non
sospeso (eventuali
precauzioni)
Farmaco sospeso;
dosaggio ridotto
20%
41%
Informazione non
disponibile
23%
Esposizione al
farmaco già
conclusa
12%
Rivalutazione per
eventuale modifica
di terapia
4%
Esito delle ADR
Non disponibile
Ospedalizzazione
9%
13%
Invio al
curante/domicilio
39%
Miglioramento con
terapia
10%
Ritorno per ulteriori
accertamenti
9%
Trattenuto in OBI
prima dell’invio al
curante
20%
- Risultati e discussione -
Fattori di rischio nell’insorgenza di ADR nei casi esaminati:
• Genere femminile
- pazienti femmine (56%)
- secondo dati di letteratura sono 1,7 volte più esposte
degli uomini
Perché?
- prevalenza del genere femminile nella popolazione
- aspettativa di vita media maggiore
- caratteristiche fisiologiche, metaboliche e ormonali
• Età avanzata
• Polifarmacoterapia
- pazienti ultrasessantenni (66%) (prevalenza: 70-90
anni)
-numero di farmaci assunti in media dai pazienti: 3,43
(min 1 - max 17)
-secondo molti autori l’incidenza delle ADR aumenta
esponenzialmente con il numero di farmaci assunti
- Risultati e discussione -
Casi clinici interessanti
ADR per uso del farmaco conforme alle indicazioni di AIC
• Paziente maschio, 61 anni, con epatopatia HCV-correlata
Terapia: Interferone e Ribavirina; trattamento con Incivo (p.a. telaprevir), sospeso di
recente.
Da 3 mesi: eritema desquamativo agli arti
superiori, inferiori ed al volto.
Da una settimana: edemi agli arti inferiori
Diagnosi: SOSPETTA REAZIONE DI STEVENS-JOHNSON DA TELAPREVIR
Ricoverato di urgenza
Nel 2012, in Giappone, due casi di Reazioni Avverse Cutanee Gravi (SCAR):
FDA:
interruzione
immediata
del
trattamento con telaprevir in caso di
eruzione cutanea con sintomi sistemici o
grave progressiva (dic-2012)
Autorità regolatorie europee e AIFA:
Nota Informativa Importante e
modifica RCP (aprile 2013)
- Risultati e discussione -
• Paziente femmina, 75 anni, diabetica.
TRE ACCESSI AL PRONTO SOCCORSO DOPO ASSUNZIONE DI LEVOFLOXACINA
PRIMO ACCESSO
1 cpr Levofloxacina Mylan Gen. 500 mg
eruzione eritemato-maculo-papulosa,
pruriginosa, con qualche aspetto purpurico
Si consiglia di:
- evitare antibiotici chinolonici
- Deltacortene e antistaminico.
SECONDO ACCESSO
( il giorno successivo)
Sintomatologia ancora in corso (+ algie in sede di grattamento)
Deltacortene
elevati valori glicemici
Si consiglia:
- sospensione del cortisone
- altro antistaminico.
TERZO ACCESSO
(dopo 3 giorni)
Sintomatologia non ancora ben controllata
Si consiglia di riprendere il cortisonico bilanciando con insulina la glicemia
- Risultati e discussione -
Casi clinici interessanti
ADR conseguenti a sovradosaggio
- Risultati e discussione • Paziente femmina, di 83 anni, con pregresso ictus cerebrale
Terapia: Coumadin
Diagnosi: SOVRADOSAGGIO DA ANTICOAGULANTE ORALE
INR=13,17
riferiti edemi periferici,
melena, epistassi.
Protocollo per comunicare i “valori di panico”:
Data
PT-INR
04/04/2014
1,29
11/04/2014
9,06
18/04/2014
12,54
24/04/2014
13,08
26/04/2014
13,17
Ricoverata.
Mancato alert
o
alert non recepito???
- Risultati e discussione -
Casi clinici interessanti
ADR conseguenti a errori di assunzione del farmaco
ETA' SESSO
ANAMNESI
ADR
F
84
anni
M
31
anni
M
79
anni
F
diabetica
56
anni
F
seguita dal CSM
Ingestione incongrua di lormetazepam.
75
anni
F
diabetica
Assume erroneamente una doppia dose di
antidiabetico orale (Glicorest) alle ore 13:30 e alle tremori, senso di cardiopalmo e crampi ai piedi
15:30.
68
anni
F
FA permanente,
pregresso TIA
ERRORE DI ASSUNZIONE
86
anni
Ha assunto due compresse di Coumadin per 8
giorni.
Ha mescolato XX gocce di Minias (lormetazepam)
a una quantità non ben dosata di Contramal
(tramadolo).
scoagulata con
INR=6,54
riduzione della mobilità attiva agli arti inferiori
peggioramento dell’eloquio
tendenza ad assopirsi
vertigini
Assunzione eccessiva accidentale di Ansiolin
sensazione di instabilità
(diazepam).
sonnolenza
ritrovata a terra dal marito non cosciente e non
Si è somministrata 25 U.I. di Humalog anziché di rispondente agli stimoli verbali con un evidente
Lantus.
episodio di vomito alimentare.
Glicemia = 59mg/dL
sonnolenza
Erronea comprensione della funzione
farmacologica del Targin (ossicodone e
malessere aspecifico con epigastralgie, vomito e
naloxone)che assume credendo abbia un effetto stipsi da quattro giorni
lassativo
SEGNALAZIONE delle ADR nella RNF
Azienda ULSS n.13 - Provenienza delle segnalazioni,
4
5
anno 2014
9
Medico ospedale
8
Medico territorio
Specialista
8
Farmacista
16
150 SEGNALAZIONI
Az. Farm
Paziente
1
99
Altro
Non note
- Risultati e discussione -
SEGNALAZIONE delle ADR nella RNF
Confronto 2013 - 2014
Azienda ULSS 13: provenienza delle
segnalazioni 2013-2014
№ segnalazioni
160
150
136
Non note
140
Specialista
120
Pediatra LS
Az. Farm
100 Progetto
FV Attiva
80 presso le
Altro
71
Farmacie
60 Territoriali
40
20
Progetto
FV Attiva
99 presso i
PS di
Mirano e
Dolo
0
2013
2014
Paziente
Farmacista
Medico ospedale
Medico territorio
- Risultati e discussione -
- Risultati e discussione -
Tasso di segnalazione per milione di abitanti/anno
nell'ULSS 13
Segnalazioni al di fuori dei progetti
Segnalazioni frutto dei progetti di FV attiva
554
Tasso di segnalazione
600
Progetto
FV Attiva
presso le
Farmacie
Territoriali
500
400
299
502
Progetto
FV Attiva
presso i PS
di Mirano
e Dolo
251
300
170
200
100
0
2010
2011
2012
2013
2014
Conclusioni
Azioni correttive
• Progetti nel territorio
Incontri con i MMG per la tutela dei pazienti anziani, esposti al rischio di ADR
Obiettivi:
- registrare le nuove terapie
- rivedere periodicamente le politerapie e le terapie di vecchia data
- valutare l’ipotesi iatrogena di fronte a certi sintomi
- annotare e segnalare le ADR
- usufruire di strumenti per individuare eventuali
prescrizioni inappropriate di farmaci a pazienti anziani.
Creazione di un diario individuale per pazienti in Terapia Anticoagulante
Orale (TAO)
Azioni correttive
- Conclusioni -
• Progetti interni alla struttura ospedaliera
Scheda di Ricognizione e Riconciliazione Farmacologica
(anche alla luce della Raccomandazione Min. n° 17)
Dimissione ospedaliera con chiaro schema di terapia farmacologica
da seguire a domicilio
- Conclusioni -
Azioni correttive
• Progetti continuità Ospedale – territorio
Ritorno delle informazioni ai MMG
in caso di ADR riscontrate al PS
Cartella clinica informatizzata
e inserimento nei software gestionali di
una procedura automatizzata che dialoghi con VigiWork
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE