PROPOSTA DELL’ASL DI BRESCIA DI
PERCORSO DI APPROFONDIMENTO IN MERITO AL
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
CON ACE-INIBITORI E SARTANI
L’utilizzo di ACE-inibitori (ACE) e Sartani (Bloccanti dei Recettori dell'Angiotensina II - ARB) è
oggi uno dei principali approcci terapeutici nel trattamento dell’ipertensione e dello scompenso
cardiaco.
Scopo del presente documento è pertanto quello di valutare comparativamente queste due classi di
farmaci, sia sotto il profilo farmacologico che farmacoeconomico, per promuovere una
“condivisione nell’autonomia” sulle scelte terapeutiche clinicamente efficaci in un contesto di
sostenibilità economica.
Pertanto la proposta di approfondimento non vuole essere un documento di “raccomandazioni”, ma
uno stimolo per una valutazione ragionata ed indipendente, al fine di favorire un percorso
appropriato ed oculato nella scelta terapeutica.
APPROFONDIMENTO SULL’ANDAMENTO DEI CONSUMI
A livello nazionale, i farmaci del sistema cardiovascolare rappresentano, circa il 37% della spesa
farmaceutica territoriale e si continua a registrare un aumento delle quantità prescritte; in
particolare, è in continua ascesa il consumo dell’insieme dei farmaci per l’ipertensione e lo
scompenso e, fra questi, i maggiori incrementi si registrano per gli ARB da soli o in associazione al
diuretico, oltre che per gli ipolipemizzanti.1
Gli ACE ed gli ARB si ritrovano quindi tra le classi terapeutiche che complessivamente generano
un’elevata spesa farmaceutica territoriale.
Confrontando la spesa delle due classi di farmaci dell’ASL di Brescia rispetto al livello regionale e
nazionale, si evidenzia che la proporzione di tali farmaci rispetto alla spesa farmaceutica
convenzionata complessiva è nettamente inferiore.
Proporzione % di ACE e ARB rispetto alla spesa farmaceutica territoriale complessiva
a livello locale, regionale e nazionale
4,60%
4,40%
ITALIA
4,20%
LOMBARDIA
4,00%
3,80%
BRESCIA
3,60%
3,40%
C09AA ACE
C09CA ARB
Inoltre, nell’Asl di Brescia si osserva una differente ripartizione dei consumi tra le due classi di
farmaci. In particolare, a livello regionale si registra un maggior consumo di ACE rispetto a
Brescia, ove di converso prevale l’uso di ARB.
Ripartizione % della spesa tra ACE e ARB
rispetto alla spesa complessiva delle due classi
53,00%
52,00%
51,00%
LOMBARDIA
50,00%
49,00%
BRESCIA
48,00%
47,00%
46,00%
C09AA ACE
C09CA ARB
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APROFONDIMENTO FARMACOLOGICO: EVIDENZE SCIENTIFICHE
L’ultimo studio pubblicato nell’aprile 2008 (ONTARGET)2 consente di fare valutazioni di efficacia
comparata nell’uso di ACE vs ARB. Si tratta di uno studio di non inferiorità che confronta due
principi attivi:
1. Telmisartan
2. Ramipril
Le conclusioni confermano le evidenze cliniche già emerse in una revisione sistematica di 61 studi
clinici controllati che confrontano direttamente ACE vs ARB in pazienti adulti affetti da
ipertensione essenziale3.
Tale revisione dimostra che:
◘ ACE e ARB presentano effetti simili a lungo termine nel controllo della pressione arteriosa,
◘ non sono state osservate differenze significative per gli altri outcomes (mortalità, eventi
cardiovascolari, disfunzione ventricolare sinistra, ecc…),
◘ gli ACE sono associati a un maggiore frequenza di tosse secca e persistente, rispetto ai
Sartani.
Lo studio ONTARGET assume una rilevanza più significativa in quanto aggiunge, alle
informazioni già note, altri elementi di notevole importanza ed in particolare:
numerosità della coorte (25.620 pazienti) e maggiore complessità del quadro clinico
(coronaropatia, diabete e fattori di rischio cardiovascolari aggiuntivi) dei soggetti arruolati;
confronto diretto testa a testa fra un ACE (Ramipril) e un ARB (Telmisartan);
maggiore rilevanza degli outcomes studiati (morte cardiovascolare, IMA, stroke,
ospedalizzazione per eventi CV, insufficienza renale ecc…).
Dallo studio emerge che il Telmisartan è sovrapponibile a Ramipril nell’ottenere i risultati
terapeutici sugli importanti outcomes clinici presi in considerazione.
Inoltre l’associazione dei due farmaci oggetto del confronto non solo non aggiunge significativi
vantaggi clinici, ma addirittura può determinare un aumento di effetti collaterali.
Gli effetti collaterali sono del tutto sovrapponibili sia per il Ramipril che per il Telmisartan eccetto
che per una maggiore frequenza di tosse e angioedema a carico dei pazienti che hanno usato il
Ramipril.
Pertanto, questo studio rappresenta una conferma importante di informazioni, molto probabilmente,
già presenti nel background culturale del prescrittore.
Oltre alla già citata revisione sistematica di 61 studi controllati esistono, infatti, altre analisi critiche
pubblicate nel 2006 per la valutazione della scelta farmacologica più appropriata nella terapia
antipertensiva tra ACE e ARB4.
Anche da tale analisi era già emerso che sulla base delle evidenze di letteratura non esistono
dimostrazioni della superiorità degli ARB Vs altri trattamenti antiipertensivi, pertanto non sembra
corretto l’approccio farmacologico di utilizzare gli ARB come farmaci di prima scelta nella terapia
antiipertensiva.5-6
Il maggior consumo di Sartani registrato nell’Asl di Brescia risulta pertanto non congruente rispetto
alle informazioni che emergono dalla letteratura, anche in relazione al fatto che la maggiore
frequenza di tosse secca persistente per gli ACE mediamente non dovrebbe superare il 5-20% del
totale di pazienti trattati con ACE. 7
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IL PRONTUARIO DELLE DIMISSIONI COME STRUMENTO A SUPPORTO DI UNA
SCELTA APPROPRIATA ED OCULATA
Al fine di agevolare il confronto tra le diverse opzioni attualmente disponibili sul mercato, si riporta
l’estratto del Prontuario delle Dimissioni dell’ASL di Brescia riferito alla sezione dei ACE-ARB,
anche in associazione, aggiornato a giugno 2008. (versione completa sul sito www.aslbrescia.it)
Principio attivo:
Formulazione economicamente più conveniente
(sono in commercio altri dosaggi contenenti il medesimo principio attivo)
DDD
Unità di
misura
Costo DDD
(Euro)
Disponibilità di farmaco
con prezzo di riferimento
2,5
10
20
10
50
2,5
7,5
30
6
20
2
15
4
30
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
0,07
0,14
0,24
0,26
0,27
0,40
0,42
0,43
0,46
0,48
0,49
0,53
0,62
0,64
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
0,15
0,26
0,39
0,44
0,45
0,53
0,62
0,62
0,68
0,68
0,73
0,84
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
8
80
40
150
50
600
mg
mg
mg
mg
mg
mg
0,30
0,49
0,51
0,53
0,60
0,70
NO
NO
NO
NO
NO
NO
1
1
1
1
1
cp
cp
cp
cp
cp
0,73
0,80
0,81
0,90
0,95
NO
NO
NO
NO
NO
SISTEMA CARDIOVASCOLARE
Estratto del prontuario delle dimissioni
Ace-inibitori / sartani: aggiornamento Giugno 2008
ACE-INIBITORI, NON ASSOCIATI
Ramipril 10 mg cp
Enalapril 20 mg cp
Quinapril 20 mg cp
Lisinopril 20 mg cp
Captopril 50 mg cp
Cilazapril 5 mg cp
Benazepril 10 mg cp
Delapril 30 mg e 15 mg cp
Spirapril 6 mg cp
Fosinopril 20 mg cp
Trandolapril 2 mg cp
Moexipril 15 mg cp
Perindopril 10 mg cp
Zofenopril 30 mg cp
ACE-INIBITORI E DIURETICI IN ASSOCIAZIONE
Ramipril + Piretanide 2,5 / 12,5mg cp
Captopril + Idroclorotiazide 50 / 25mg cp
Quinapril + Idroclorotiazide 20 / 12,5 mg cp
Ramipril + Idroclorotiazide 2,5 / 12,5 mg cp
Enalapril + Idroclorotiazide 20 / 12,5 mg cp
Delapril + Indapamide 30 / 2,5 mg cp
Benazepril + Idroclorotiazide 10 / 12,5 mg cp
Cilazapril + Idroclorotiazide 5 / 12,5 mg cp
Lisinopril + Idroclorotiazide 20 / 12,5 mg cp
Moexipril + Idroclorotiazide 15 / 25 mg
Fosinopril + Idroclorotiazide 20 / 12,5 mg cp
Perindopril + Indapamide cp (tutte le formulazioni)
ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II, NON ASSOCIATI
Candesartan 32 mg cp
Valsartan 160 mg cp
Telmisartan 80 m g cp
Irbesartan 300 mg cp
Losartan 100 mg cp
Eprosartan mesilato 600 mg cp
ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II E DIURETICI IN ASSOCIAZIONE
Valsartan + Idroclorotiazide 80 / 12,5 mg cp
Telmisartan + Idroclorotiazide 80 / 12,5 mg e 40 / 12,5 mg cp
Irbesartan + Idroclorotiazide 150 / 12,5 mg cp
Candesartan cilexetil + Idroclorotiazide 16 / 12,5 mg cp
Losartan + Idroclorotiazide 100 / 25 mg e 50 / 12,5 mg cp
Bibliografia
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Rapporto OSMED 2007 (gen-set 2007)
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N Engl J Med 2008; 358:1547-59.
Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, Patel MR, Patel UD, Patwardhan MB, Powers B, Samsa GP, Gray RN.
Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor
blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med. 2008 Jan 1;148(1):76-7.
A. Battaggia, A. Vaona, Saffi Ettore Giustini: “Esistono buone ragioni per scegliere un inibitore dei recettori della
Angiotensina II come farmaco di prima scelta?” 21 Aprile 2006 Critical Apraisal EQM – La Farmacovigilanza Università di Messina [15/01/06].
2007 Guidelines for the management of Arterial Hypertension.
Guida all’uso dei farmaci n. 4 / 2007 - http://www.guidausofarmaci.it/pag1204.htm
http://www.informazionisuifarmaci.it/database/fcr/sids.nsf/pagine/EEDBB9481CDDC95FC1256DEA0035351C/$file/tab-8.pdf
(ACE INIBITORI: effetti collaterali)
Documento prodotto dal gruppo di lavoro dell'ASL di Brescia - Dipartimento Cure Primarie
Fulvio Lonati, Ovidio Brignoli, Maria Piera Bertoni, Pietro Aronica Maria Soldo,Daniela Renzi, Giacomina Roncali.
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