i disturbi di personalita

I DISTURBI DI PERSONALITA’
Asse II DSM IV-TR
§ 
ASSE I § 
Disturbi Clinici § 
Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica § 
Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull’Asse II) § 
Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi § 
Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale § 
Disturbi Correlati a Sostanze § 
Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici § 
Disturbi dell’Umore § 
Disturbi d’Ansia § 
Disturbi Somatoformi § 
Disturbi Fittizi § 
Disturbi Dissociativi § 
Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere § 
Disturbi dell’Alimentazione § 
Disturbi del Sonno § 
Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classiﬁcati Altrove § 
Disturbi dell’Adattamento § 
Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica § 
ASSE II Disturbi di Personalità Ritardo mentale § 
Disturbo Paranoide di Personalità § 
Disturbo Schizoide di Personalità § 
Disturbo Schizotipico di Personalità § 
Disturbo Antisociale di Personalità § 
Disturbo Borderline di Personalità § 
Disturbo Istrionico di Personalità § 
Disturbo Narcisistico di Personalità § 
Disturbo Evitante di Personalità § 
Disturbo Dipendente di Personalità § 
Disturbo Ossessivo-‐Compulsivo di Personalità § 
Disturbo di Personalità Non Altrimenti Speciﬁcato § 
Ritardo Mentale Sull’Asse II si riportano i Disturbi di Personalità e il Ritardo Mentale. Ma può essere utilizzato anche per annotare importanti caratteristiche di personalità e meccanismi di difesa maladattivi. § 
ASSE II Condizioni Mediche Generali Alcune malattie infettive o parassitarie. Neoplasie. Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche. Malattie del sistema nervoso. Malattie dell’occhio e annessi. Malattie dell’orecchio e del processo mastoideo. Malattie del sistema circolatorio. Malattie del sistema respiratorio. Malattie del sistema digerente. Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo. Malattie del sistema muscolo-‐scheletrico e del tessuto connettivo. Malattie del sistema genito-‐urinario. Gravidanza, parto e puerperio. Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale. Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche. Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classiﬁcati altrove. Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni. Cause esterne di morbilità e di mortalità-‐ Fattori inﬂuenzanti lo stato di salute e il contatto con i servizi sanitari. Criteri Diagnostici Generali
§  A. Un modello ABITUALE di esperienza interiore e di
comportamento CHE DEVIA marcatamente rispetto
alle aspettative della cultura dell’individuo.
Il modello si manifesta in due (o più) delle seguenti aree:
§  1) cognitività (modi di percepire e interpretare se
stessi, gli altri e gli avvenimenti);
§  2) affettività (varietà, intensità, labilità e
adeguatezza della risposta emotiva);
§  3) funzionamento interpersonale;
§  4) controllo degli impulsi. §  B. Il modello abituale risulta INFLESSIBILE
PERVASIVO in una varietà di situazioni personali e sociali.
E
§  C. Il modello abituale determina un DISAGIO clinicamente
significativo e COMPROMISSIONE del funzionamento
sociale, lavorativo e di altre importanti aree;
§  D. Il modello è STABILE e di lunga durata e l’esordio può
essere fatto risalire almeno all’ADOLESCENZA o alla prima
età adulta;
§  E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come
manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale;
§  F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti
fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di
abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per
es. un trauma cranico). § 
Aspetti chiave per la diagnosi:
• 
I tratti devono essere maladattativi:
• 
Causare al soggetto distress o danno
funzionale
• 
Necessità di valutare la persona in diverse
situazioni per averne un immagine globale
• 
Spesso il soggetto con DP non cerca una
terapia, per cui può non essere collaborativo
• 
Può anche avere un disturbo di Asse I, un altro
DP, caratteristiche di diversi tipi di DP ma non
sufficienti per una diagnosi
I Disturbi di Personalità DSM IV sono
raggruppati in tre cluster:
Ø  Cluster A (ECCENTRICO)
Ø  Ritiro emozionale e stranezza comportamentale;
Ø  Cluster B (DRAMMATICO):
Ø  Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione delle
emozioni
Ø  Cluster C (ANSIOSO):
Ø  Ansia, sottomissione, evitamento.
Esiste inoltre la categoria NAS Caso: l’uomo delle attività utili
Uomo di 70 anni, apparentemente sano, senza
compromissione del pensiero o della memoria.
Si era occupato di sua moglie affetta da declino
cognitivo, e a malincuore aveva cercato aiuto perché le
condizioni di questa si erano severamente deteriorate, ed
egli, con l’avanzare dell’età, aveva meno forza ed
energia.
Non è mai stato trattato per malattie mentali, ed ha
sempre dichiarato di essere “immune” da problemi
psicologici e di agire solo sulla base del pensiero
“razionale”.
Ha lavorato con discreto successo come avvocato
È sposato da 60 anni, e sua moglie è l’unica persona nei
confronti della quale ha sempre espresso sentimenti di
tenerezza, ed è probabilmente anche l’unica persona della
quale si sia sempre fidato.
È sempre stato molto attento a non rivelare cose personali
agli altri, supponendo che potessero portargli via qualcosa.
Rifiuta le offerte di aiuto obiettivamente sincere da
parte di conoscenti perché sospetta delle loro intenzioni.
Non rivela mai la sua identità ad un interlocutore
telefonico senza prima interrogarlo sul motivo della
chiamata.
Nel corso della sua vita ci sono state numerose occasioni
nelle quali ha manifestato sospettosità esagerata, a volte
di proporzioni deliranti (per esempio, conservare le lettere
di un cliente in una cassetta di sicurezza per poterle usare
nell’eventualità che il cliente lo volesse citare in giudizio
per la cattiva amministrazione di un patrimonio).
Dichiara di essersi sempre impegnato in
“attività utili” e di non aver mai avuto tempo
per attività ludiche, perfino nei 15 anni di
pensione.
Passa molto tempo a controllare gli
investimenti economici, ed ha cambiato
mediatori diverse volte quando ha sospettato
che piccoli errori sui resoconti mensili fossero
la prova del loro tentativo di coprire affari
fraudolenti.
Discussione del caso “attività utili”
§ sfiducia pervasiva ed ingiustificata
§  sospettosità
§  attesa di essere sfruttato ed ingannato
§  lettura di significati minacciosi nascosti in eventi
§  dubbio sulla lealtà e affidabilità degli altri
§  riluttanza a confidarsi con gli altri
in assenza di persistenti deliri
persecutori o di altri sintomi psicotici
DISTURBO PARANOIDE DI
PERSONALITÀ NATURA EGOSINTONICA DEL DISTURBO
incapacità di rilassarsi
(non ha mai tempo per le attività ludiche)
affettività coartata
(è orgoglioso di essere “razionale”).
Caratteristiche schizoidi non sufficienti per giustificare la
diagnosi addizionale di Disturbo Schizoide di Personalità
raramente viene richiesto un trattamento
Criteri DSM IV per Disturbo Paranoide di Personalità A.Pervasiva diffidenza e sospettosità nei confronti
degli altri le cui motivazioni sono interpretate
malevolmente, comparsa entro la prima età
adulta e presente in diversi contesti, come
indicato da almeno quattro dei seguenti criteri:
1) Si aspetta, senza motivi sufficienti, di essere
sfruttato, danneggiato o ingannato dagli altri;
2) Dubita senza giustificazione della lealtà o
affidabilità di amici e colleghi;
3) E’ riluttante nel confidarsi con gli altri a causa di
un timore ingiustificato che le informazioni
possano essere usate contro di lui;
4) Scorge significati nascosti umilianti o minacciosi
in osservazioni o eventi benevoli; 5) Porta sempre rancore e non perdona insulti, offese o
affronti;
6) Percepisce degli attacchi al proprio ruolo o reputazione
non evidenti agli altri e reagisce prontamente con
rabbia o contrattaccando;
7) Dubita frequentemente, senza giustificazione, della
fedeltà del coniuge o del partner sessuale;
§  B. Non compare esclusivamente durante il decorso
della schizofrenia o di un disturbo dell’umore con
caratteristiche psicotiche o di un altro disturbo
psicotico e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti
di una condizione generica di interesse internistico.
Nota:
se i criteri vengono soddisfatti prima
dell’esordio della schizofrenia,
aggiungere “premorboso”, ad es.
“disturbo premorboso di personalità
paranoide”.
DISTURBO PARANOIDE
Ø 
Diffidente o sospettoso verso gli altri
Ø 
Spesso interpreta gli eventi sociali
come minacce
Ø 
Risentimento verso gli altri,
colpevolizzazione degli altri
Ø 
Gelosia patologica e accuse di slealtà
Ø 
Natura litigiosa ed ostile §  Prevalenza
popolazione generale 0,5-2,5%,
strutture psichiatriche di ricovero 10-30%
ambulatoriali 2-10%
§  Familiarità:
Vi è qualche evidenza di un aumento della
prevalenza del Disturbo Paranoide di Personalità
tra i familiari di pazienti affetti da Schizofrenia
Cronica e da Disturbo Delirante, Tipo
Persecutorio.
Disturbo Paranoide di Personalità:
Caratteristiche cliniche
I criteri diagnostici del Disturbo Paranoide di Personalità,
rispecchiano una modalità di pensiero caratterizzata da una
costante ricerca di significati oscuri, delle tracce rivelatrici
di una “verità” che va oltre il significato apparente della
situazione.
Questa ricerca senza fine comporta un’iperattivazione
dell’attenzione che si evince dalla circospezione legata a
questo continuo e attento controllo.
Un individuo paranoide analizza continuamente ciò che lo
circonda alla ricerca del particolare insolito - uno stile di
pensiero molto oneroso per la fatica fisica ed emozionale
che comporta.
Il paziente paranoide è incapace di rilassarsi
§  Il pensiero paranoide è anche caratterizzato da una
mancanza di flessibilità: gli argomenti più convincenti
generalmente non hanno alcun impatto sulle
convinzioni rigide e salde del sospetto paranoide.
Infatti, coloro che tentano di discutere con un
soggetto con tale disturbo di personalità, si
troveranno facilmente ad essere il bersaglio della sua
sospettosità.
§  Il pensiero del paranoide differisce da quello dello
schizofrenico paranoide per il fatto di non essere
delirante. Infatti, i pazienti con disturbo paranoide
hanno una percezione assolutamente precisa del
loro ambiente: è il loro giudizio su quanto è
percepito ad essere alterato. La realtà in sé non è
distorta; lo è invece il significato della realtà come
essa appare.
Disturbo Paranoide di Personalità
Diagnosi Differenziale
§  Disturbo Delirante (Tipo Persecutorio), Schizofrenia (Tipo
Paranoide), Disturbo dell’Umore con Manifestazioni
Psicotiche:
Questi disturbi sono caratterizzati dalla presenza di franchi
sintomi psicotici persistenti (ad es. deliri, allucinazioni). Per
porre una diagnosi addizionale di Disturbo di Personalità
Paranoide, i sintomi del Disturbo di Personalità devono
essere presenti prima dell’esordio dei sintomi psicotici e
devono persistere quando i sintomi psicotici sono in
remissione;
§  Disturbo Schizotipico di Personalità:
I due disturbi condividono tratti di sospettosità, distacco
dagli altri e ideazione paranoide ma il Disturbo Schizotipico
include anche tratti quali pensiero magico, esperienza
percettive inusuali ed eloquio stravagante.
§  Disturbo Schizoide di Personalità:
Questi individui vengono spesso percepiti come
strani, freddi, eccentrici e distaccati ma di solito
non presentano una evidente ideazione paranoide. §  Disturbo Borderline e Istrionico:
Anche questi individui, come i soggetti affetti da
Disturbo Paranoide, possono reagire con rabbia
intensa a stimoli minori, ma di solito non
presentano una sospettosità pervasiva; §  Disturbo Evitante di Personalità:
Anche questi soggetti possono apparire molto
riluttanti a confidarsi con gli altri ma più per il
timore di essere messi in imbarazzo e di essere
giudicati che per la paura delle intenzioni malevole
degli altri;
§  Disturbo Narcisistico di Personalità:
Questi individui possono occasionalmente
manifestare sospettosità, ritiro sociale o distacco
ma questo deriva principalmente dal timore di
rivelare le proprie imperfezioni o i propri difetti;
§  Disturbo Antisociale di Personalità:
I soggetti con Disturbo Paranoide possono
talvolta manifestare comportamenti antisociali
che non sono motivati dal desiderio di sfruttare
gli altri o di trarre un guadagno personale, quanto
piuttosto un desiderio di vendetta per un torto
subito.
“Esternamente gli individui paranoidi appaiono
esigenti, arroganti e diffidenti, irruenti, non
romantici, moralisti, e particolarmente attenti
all’ambiente esterno.
Internamente essi sono spaventati, timidi, dubbiosi,
ingenui e cognitivamente poco efficaci”.
(Akthar,
1990)
CASO CLINICO: IL RAGAZZO DEL TERMOSIFONE Paolo, 26 anni, celibe. Vive con la madre e due fratelli maggiori in ambiente rurale Descritto dalla madre come un ragazzo “normale” ﬁno all’età di 14 anni, con rendimento scolastico lievemente al di sotto della media. Dopo la scuola, giocava un po’ con qualche compagno, poi aiutava i fratelli e il padre nei lavori della fattoria. Dopo i 14 anni, iniziò a “perdere interesse” per lo studio: in classe “aveva lo sguardo ﬁsso nel vuoto” e raramente seguiva la lezione. La madre notò che non giocava più a lungo con i suoi amici dopo la scuola, ma si precipitava subito a casa e si sedeva vicino al termosifone. Divenne anche sempre più diﬃcile convincerlo ad occuparsi del lavoro della famiglia. Qualche volta entrava e diceva che il lavoro era ﬁnito. Soltanto diverse ore dopo si rendevano conto che solo alcune cose importanti erano state fatte e portate malamente a termine Fu ritirato da scuola e ricoverato in una struttura psichiatrica. Alla dimissione transitò ai servizi territoriali, ma l’aﬀettività era appiattita e non fu possibile coinvolgerlo in attività riabilitative. Da quel momento in avanti venne ricoverato in maniera ricorrente in centri psichiatrici. Nell’ultimo anno e mezzo, ha frequentato un centro diurno due giorni alla settimana. .
A un recente controllo è apparso obeso, disordinato, laconico e impreciso nelle risposte. Nega sintomi
psicotici produttivi, alterazioni dell’umore, disturbi nell’alimentazione. Tuttavia riconosce di avere
problemi imprecisati di “nervi”, e problemi nel dormire. Afferma di sentirsi a disagio fra la “gente”, ad
eccezione della sua famiglia. La sua affettività è piatta. Nonostante tutti i tentativi, l’intervistatone
non
è in grado di stabilire un rapporto con lui.
Quando non è al centro diurno, Paolo, si siede tutto il giorno vicino al termosifone, anche d’estate,
Occasionalmente può essere stimolato ad aiutare nei lavori della fattoria, ma di solito si ferma dopo 15
minuti e ritorna a sedersi accanto alla stufa. Se non viene stimolato, non lava o cambia i suoi abiti. Si
rifiuta di occuparsi di qualsiasi
incombenza sociale, ed i suoi amici di infanzia da tempo hanno smesso di chiamarlo.
Al centro diurno qualche volta lavora per brevi periodi di tempo a compiti semplici, ma presto si ferma e
va a sedersi.
Sia la famiglia che gli Operatori hanno notato che è consapevole di ciò che accade intorno a lui, come
confermato da occasionali commenti perspicaci.
e portate malamente a termine
Fu ritirato da scuola e ricoverato in una struttura psichiatrica. Alla dimissione transitò ai servizi
territoriali, ma l’affettività era appiattita e non fu possibile coinvolgerlo in attività riabilitative. Da quel
momento in avanti venne ricoverato in maniera ricorrente in centri psichiatrici. Nell’ultimo anno e mezzo,
ha frequentato un centro diurno due giorni alla settimana.
A un recente controllo è apparso obeso, disordinato, laconico e impreciso nelle risposte. Nega sintomi
psicotici produttivi, alterazioni dell’umore, disturbi nell’alimentazione. Tuttavia riconosce di avere
problemi imprecisati di “nervi”, e problemi nel dormire. Afferma di sentirsi a disagio fra la “gente”, ad
eccezione della sua famiglia. La sua affettività è piatta. Nonostante tutti i tentativi, l’intervistatone non
è in grado di stabilire un rapporto con lui. Quando non è al centro diurno, Paolo, si siede tutto il giorno
vicino al termosifone.
Occasionalmente può essere stimolato ad aiutare nei lavori della fattoria, ma di solito si
ferma dopo 15 minuti e ritorna a sedersi accanto alla stufa. Se non viene stimolato, non
lava o cambia i suoi abiti. Si rifiuta di occuparsi di qualsiasi incombenza sociale, ed i suoi
amici di infanzia da tempo hanno smesso di chiamarlo.
Al centro diurno qualche volta lavora per brevi periodi di tempo a compiti semplici, ma
presto si ferma e va a sedersi.
Sia la famiglia che gli Operatori hanno notato che è consapevole di ciò che accade intorno a
lui, come confermato da occasionali commenti perspicaci.
DISCUSSIONE SUL CASO Paolo ha una modalità pervasiva di relazioni interpersonali
e sociali deficitarie contrassegnata da disagio acuto e
ridotta capacità per le relazioni strette.
Ha anche distorsioni cognitive e percettive ed
eccentricità del comportamento.
È socialmente ansioso, strano nell’aspetto, e non ha amici
o confidenti.
Il suo eloquio è anomalo, e la sua affettività è coartata.
Queste sono tutte caratteristiche del
Disturbo Schizotipico di Personalità.
Tuttavia, il suo quadro clinico è così tipico
dei sintomi residui della Schizofrenia
cronica, i sintomi negativi e la
compromissione sociale sono così marcati,
ed il deterioramento da un precedente
livello di funzionamento così chiaro, che la
sua malattia non corrisponde a ciò che
solitamente si intende come
Disturbo di Personalità.
La definizione di Schizofrenia nel DSM-IV non consente la
diagnosi nei casi in cui ci siano stati soli i sintomi “negativi”,
quali l’appiattimento affettivo o la marcata apatia (avolizione).
Comunque, la malattia di Paolo corrisponde al concetto
bleuleriano di Schizofrenia Simplex nella quale i sintomi primari
di autismo, perdita dei nessi associativi o altri “disturbi del
pensiero”, e l’appiattimento affettivo sono presenti in assenza
di ogni secondario sintomo psicotico (deliri o allucinazioni), ed il
disturbo rappresenta un marcato declino dal precedente livello
di funzionamento.
Secondo il DSM-IV, dobbiamo far diagnosi di Disturbo
Schizotipico di Personalità Grave, sebbene il marcato
cambiamento nel funzionamento che ha vissuto quando aveva 14
anni non sia certamente caratteristico dei disturbi di
personalità. Il concetto diagnostico di Schizofrenia Simplex
(Disturbo di Deterioramento Semplice) è incluso
nell’Appendice B del DSM-IV per i set di criteri utilizzabili
per ulteriori studi
Dal momento che il paziente schizoide sembra
addirittura non “avere” i sentimenti, molto
difficilmente o mai avrete la sensazione di aver
instaurato una relazione con lui.
Il paziente ha la tendenza a rispondere alle vostre
domande con un “sì” o con un “no” oppure con
risposte molto brevi e apparentemente senza
senso. Nessuna strategia che possiate adottare
sembra funzionare (e ciò può comportare un
considerevole senso di frustrazione!): il flusso di
informazioni rimane molto scarso sia che lo
stimoliate a parlare di un argomento di sua scelta
sia che lo forziate con domande strutturate molto
precise.
Criteri DSM IV per Disturbo Schizotipico di Personalità §  A. Una modalità pervasiva di deficitarie relazioni
interpersonali e sociali caratterizzata da un disagio acuto e da
una ridotta capacità nelle relazioni intime così come da
distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità
comportamentali, comparse entro la prima età adulta e
presenti in una grande varietà di contesti, come indicato da
almeno cinque dei seguenti criteri:
1) idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento);
2) strane credenze o pensiero magico che influenzano il
comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali
(ad esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella
telepatia o nel “sesto senso”; nei bambini e negli adolescenti
fantasie e pensieri bizzarri);
3) esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee;
4) pensiero e linguaggio strani ( ad esempio: bizzarro,
circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato);
5) sospettosità o ideazione paranoide;
6) affettività inappropriata o coartata;
7) comportamento o aspetto strano, eccentrico o bizzarro;
8) nessun amico stretto o confidente oltre ai parenti di
primo grado;
9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con la
familiarità e che tende ad essere associata con paure
paranoidi piuttosto che con una autovalutazione negativa;
§  N.B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso
della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con
caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o
di un disturbo evolutivo pervasivo. Nota: se i criteri
vengono soddisfatti prima dell’esordio di schizofrenia,
aggiungere “premorboso” (ad es. “disturbo premorboso
schizotipico di personalità”).
DISTURBO SCHIZOTIPICO
•  Ansioso in situazioni sociali
•  Appare diverso, non conforme
•  Sospettoso verso gli altri
•  Credenze strane o eccentriche: ESP,
magia
•  Pensiero e discorso a volte disorganizzati
•  Idee di riferimento, ideazione paranoide
Disturbo Schizotipico di Personalità
Diagnosi Differenziale
§  Disturbi della Comunicazione (Disturbo del Linguaggio Espressivo e
Disturbo Misto del Linguaggio Ricettivo-Espressivo):
Questi disturbi possono essere differenziati dal Disturbo Schizotipico
per la rilevanza e la gravità del disturbo del linguaggio accompagnati da
sforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (ad
esempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissione
del linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialistica
neuropsicologica.
§  Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger:
In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle
interazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza sociale
e reciprocità emotiva) e comportamenti ed interessi stereotipati;
§  Disturbo Paranoide e Schizoide di Personalità:
L’elemento dirimente per la diagnosi di Disturbo Schizotipico di
Personalità è la presenza di distorsioni cognitive, di eccentricità e
stranezza marcate;
Disturbo di Personalità Schizoide
La relazione con il paziente schizoide, risente
inevitabilmente del suo totale ritiro emotivo:
dall’inizio alla fine del colloquio può non esserci
alcun contatto e anche se sarete empatici rimarrà
freddo; difficilmente riuscirete a sentire la sua
sofferenza. Dal momento che ha una ristretta
gamma di espressione delle emozioni, sarà difficile
per voi capire se il problema di cui vi sta parlando
è importante o meno e sarà altrettanto difficile
capire se gli piacete, se ha fiducia in voi, se vi
rispetta o se lo avete irritato. Non vi può essere
d’aiuto chiedere direttamente a lui queste cose
perché nemmeno lui le sa e se anche le sapesse non
cambierebbe nulla perché non gli
interesserebbero.
Criteri DSM IV per Disturbo Schizoide di Personalità
§  A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
sociali e una gamma ristretta di espressività emotiva nel
contesto interpersonale, comparse entro la prima età
adulta e presenti in diversi contesti come indicato da
almeno quattro dei seguenti criteri:
1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette,
incluso il far parte di una famiglia;
2) quasi sempre sceglie attività solitarie;
3) dimostra poco o nessun desiderio di avere esperienze
sessuali con un’altra persona;
4) trae piacere, ammesso che ciò accada, in poche
attività;
5) non ha amici stretti o confidenti a parte i parenti
stretti;
§  6) appare indifferente nei confronti delle lodi o
delle critiche degli altri;
§  7) mostra freddezza e distacco emozionale, o
un’affettività ristretta;
§  B. Non compare esclusivamente durante il decorso
della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con
manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo
psicotico, o di un disturbo evolutivo pervasivo, e non
è causato dagli effetti fisiologici diretti di una
condizione di interesse internistico. Nota: se i
criteri vengono incontrati prima dell’esordio della
schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es.
“disturbo premorboso di personalità schizoide”.
DISTURBO SCHIZOIDE
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Distaccato dalle normali relazioni sociali
Propensione per attività solitarie
Nessun desiderio per relazioni sessuali o
interpersonali
Inetto o socialmente goffo
Ristretta gamma di emozioni: distaccato,
freddo
§  Prevalenza:
Il Disturbo Schizoide di Personalità non è comune
negli ambienti clinici
§  Familiarità:
Il Disturbo Schizoide di Personalità può
presentare una prevalenza aumentata tra i
familiari di individui con Schizofrenia o Disturbo
Schizotipico di Personalità.
§ 
§ 
§ 
§ 
Disturbo Schizoide di Personalità
Diagnosi Differenziale
Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger:
In questi disturbi, sono presenti una compromissione
più grave delle interazioni sociali e comportamenti ed
interessi stereotipati; Disturbo Schizotipico di Personalità:
Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni
cognitive e percettive; Disturbo Paranoide:
Assenza, nel disturbo Schizoide, di sospettosità e
ideazione paranoide; Disturbo Evitante di Personalità:
I soggetti con Disturbo Schizoide presentano un
distacco sociale più pervasivo e un desiderio e interesse
limitato di interazione sociale (non il timore di essere
messi in imbarazzo o giudicati inadeguati); §  Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità:
Anche questi individui mostrano un apparente
distacco sociale che deriva però dalla dedizione al
lavoro e dal disagio riguardante le emozioni, ma
possiedono una sottostante capacità di intimità; §  N.B.
Gli individui “solitari” possono manifestare tratti di
personalità che potrebbero essere classificati come
schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratti
risultano inflessibili e non adattivi e causano una
marcata compromissione funzionale o disagio
soggettivo, si configura un Disturbo Schizoide di
Personalità.
§  Prevalenza:
E’ stato riportato che il Disturbo Schizotipico di
Personalità si manifesta approssimativamente nel 3%
della popolazione generale.
§  Decorso:
Il Disturbo Schizotipico di Personalità ha un decorso
relativamente stabile e solo una piccola parte degli
individui sviluppa Schizofrenia o un altro Disturbo
Psicotico.
§  Familiarità:
Il Disturbo Schizotipico di Personalità sembra avere una
concentrazione familiare ed ha una prevalenza maggiore
tra i consanguinei di primo grado degli individui con
Schizofrenia che nella popolazione generale. Vi può anche
essere un modesto incremento di Schizofrenia e di altri
Disturbi Psicotici tra familiari di probandi con Disturbo
Schizotipico di Personalità.
§  Disturbo Evitante di Personalità:
Mentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni
sociali è coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipico
manca il desiderio di relazioni sociali e vi è un distacco
persistente;
§  Disturbo Borderline di Personalità:
Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi
simil-psicotici transitori ma questi sono di solito strettamente
legati ai viraggi affettivi in risposta allo stress (per es., intensa
rabbia, ansia o disappunto) e sono di solito più dissociativi (ad es.,
depersonalizzazione e derealizzazione); al contrario, gli individui
con Disturbo Schizotipico sono più inclini a presentare sintomi
simil-psicotici costanti che possono peggiorare in condizioni di
stress anche se è più difficile che siano associati con stati
affettivi pronunciati. Inoltre, seppure l’isolamento sociale possa
essere presente nel Disturbo Borderline di Personalità, esso è di
solito secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovuti agli
scoppi di ira e alle frequenti variazioni dell’umore. Infine, gli
individui con Disturbo Schizotipico di Personalità, non manifestano
comportamenti impulsivi e manipolatori.
N.B.
durante l’ADOLESCENZA
caratteristiche schizotipiche
possono riflettere un tumulto emotivo transitorio
piuttosto che un disturbo di personalità
Disturbi Schizoide e Schizotipico di Personalità:
Caratteristiche Cliniche
Come Gunderson ha fatto notare, gli individui con disturbo
schizotipico sono molto simili agli individui schizoidi fatta
eccezione per la presenza di sintomi indicativi di una
forma “attenuata” di schizofrenia. In realtà, pazienti
schizoidi e schizotipici costituiscono un continuum per cui
è in un certo senso arbitrario tracciare un confine netto
tra le due entità nosografiche. Inoltre, gli stessi pazienti
schizotipici costituiscono un continuum che va da quelli
che sono molto simili ai pazienti schizoidi (fatta eccezione
per una lieve accentuazione delle bizzarie nel
comportamento e nella comunicazione) a quelli più vicini
alla schizofrenia che vanno facilmente incontro a brevi
episodi psicotici transitori.
I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono ai
margini della società. Possono essere ridicolizzati
come “strambi” o “disadattati” oppure possono
essere semplicemente lasciati da soli a condurre
un’esistenza solitaria e riservata. Il loro
isolamento e la loro anedonia possono indurre gli
altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli.
Spesso, tuttavia, gli individui che compiono tale
gesto finiscono per rinunciarvi dopo essere stati
ripetutamente respinti. I familiari possono
diventare così esasperati da costringere i loro
congiunti a cercare una cura. Altri pazienti
schizoidi e schizotipici possono accedere al
trattamento psichiatrico per libera scelta, a causa
della loro dolorosa solitudine.
Tuttavia, alcuni autori di area psicodinamica
sottolineano che il ritiro dell’interesse per gli
altri caratteristico del disturbo schizoide sia
soltanto apparente e si richiamano, per la
comprensione del disturbo, ad un modello di
psicopatologia da “deficit”. Questi pazienti
possono in segreto desiderare la vicinanza ma, a
causa delle loro paure, assumono un atteggiamento
di distacco.
SPETTRO SCHIZOFRENICO
§  Kraepelin (1905): per primo descrive forme attenuate
delle psicosi funzionali maggiori nelle quali si possono
rintracciare alcune caratteristiche della patologia della
personalità;
§  Schneider (1950): considera la psicosi come il polo
estremo di uno spettro di disturbi le cui forme
attenuate possono interessare la personalità;
§  Blueler (1950): propone il costrutto di “schizofrenia
simplex” vale a dire un disturbo caratterizzato dalla
presenza di sintomi primari (autismo, perdita dei nessi
associativi e appiattimento affettivo) ma privo di
sintomi secondari (deliri o allucinazioni) che si avvicina
alla categoria attuale di disturbo schizotipico di
personalità. Meehl (1962):
§ 
Schizotassia per indicare i fattori genetici alla base
dello spettro schizofrenico. Essa sarebbe costituita da
una serie di tratti ampiamente distribuiti nella
popolazione e abbastanza compatibili con la normalità.
Meehl ha inoltre indicato con il termine di Schizotipia
una forma più accentuata e quindi più grave degli stessi
tratti che con maggiore probabilità può condurre alla
psicopatologia. La Schizotipia potrebbe quindi evolvere
in schizofrenia o in personalità schizotipica a seconda
della pressione genetica e degli eventi ambientali
stressanti.
§ 
Lo Spettro schizofrenico potrebbe anche spiegare
perché la schizofrenia, una malattia mentale che riduce
significativamente la possibilità di generare figli, abbia
conservato nel tempo una frequenza rilevante in
popolazione generale. Per ogni caso di schizofrenia, ce
ne potrebbero essere dieci di schizotipia.
Negli anni sessanta la genetica ha fornito una
validazione empirica al concetto di spettro
schizofrenico; si osservò infatti che:
1. i valori di concordanza per schizofrenia risultavano
maggiori nei gemelli monozigoti che in quelli dizigoti;
2. nel caso in cui i gemelli fossero discordanti per
schizofrenia, il gemello non malato mostrava comunque
significativi tratti schizotipici.
Ulteriori ricerche hanno in seguito confermato che i
pazienti con personalità schizotipica provengono molto
spesso da famiglie con una storia di schizofrenia e che
i figli di madri schizofreniche hanno maggiori
probabilità di sviluppare schizofrenia o un disturbo
schizotipico.
§  Siever & Davis (1990): elaborano un modello psicobiologico secondo
il quale quattro dimensioni di base (organizzazione cognitivo/
percettiva, impulsività/aggressività, instabilità affettiva e ansia/
inibizione) rappresenterebbero la diatesi dei disturbi di Asse I e
Asse II.
Alterazioni in tali dimensioni possono avvenire verso i due estremi di
un continuum: in un caso avremo la manifestazione di una
costellazione sintomatologica che configura un disturbo di Asse I;
all’altro estremo del continuum potremmo osservare disturbi più
lievi e persistenti che possono contribuire allo sviluppo di specifici
meccanismi di difesa e strategie disfunzionali di adattamento
all’ambiente. Se tale suscettibilità si risolve in uno stile pervasivo,
stabile e disfunzionale, allora sarà possibile parlare di disturbo
della personalità.
Ad esempio, la schizofrenia è caratterizzata da disturbi
nell’organizzazione cognitivo/percettiva che si manifestano come
disturbi del pensiero, sintomi psicotici e isolamento sociale.
Disturbi più lievi della sfera cognitiva possono tuttavia trovare
espressione come tratti di eccentricità, linguaggio bizzarro,
distacco sociale, come abitualmente si osserva nel paziente con
Disturbo Schizotipico di Personalità. I pazienti con disturbo schizotipico di personalità
presentano una vulnerabilità biologica comune a
quella della schizofrenia identificabile nella
dimensione di organizzazione cognitivo/percettiva
(capacità di elaborare adeguatamente stimoli,
processare le informazioni in relazione
all’esperienza pregressa e selezionare la strategia
di risposta più adeguata).
Fra gli indicatori neuropsicologici comuni, gli autori
hanno individuato pattern disfunzionali nei
movimenti oculari, disturbi dell’attenzione
sostenuta,
della capacità di elaborare le
informazioni e disturbi della percezione
sensoriale. §  Alla luce di questi dati, il disturbo schizotipico
di personalità può essere considerato quello in
cui i fattori biologici sembrano avere l’influsso
più rilevante sull’etiologia.
§  L’ICD 10 classifica la personalità schizotipica
come una forma di psicosi. Il DSM IV, invece, non
ha accettato questa soluzione poichè tutti i
disturbi di personalità sembrano avere una qualche
relazione con diagnosi sintomatiche di Asse I.
§  Rimane oggetto di dibattito l’appartenenza del
disturbo schizoide allo spettro schizofrenico. Cluster B
Al suo interno vengono classificati quattro
disturbi:
§  Disturbo Antisociale di Personalità;
§  Disturbo Borderline di Personalità;
§  Disturbo Istrionico di Personalità;
§  Disturbo Narcisistico di Personalità. CASO CLINICO: “In cerca di una casa”
Antonio, 39 anni, separato, inserito dalla AG in una struttura
protetta, dove partecipa ad attività riabilitative.
Un giorno comincia a riferire di sentire l’impulso improvviso
ad aggredire gli altri ospiti.
Il personale dell’istituto lo descrive come “manipolativo” ed
“affascinante”.
Egli riferisce una lunga storia di abuso di alcol, eroina e
cocaina, ma dice di essere “pulito” da 3 settimane.
Riferisce diversi arresti per crimini, che comprendono
rapina a mano armata e rapimento, per i quali sembra
disporre di una spiegazione che minimizza le sue
responsabilità.
Antonio era entrato nel sistema assistenziale cittadino due
anni prima, quando la donna con la quale viveva lo aveva
cacciato di casa perché non poteva più tollerare il suo
temperamento e l’abuso di sostanze. Durante il matrimonio
precendente era stato capace di lavorare brevemente in
attività manuali negli intervalli fra le permanenze in
carcere ed in ospedale. Non ha più lavorato negli ultimi 7
anni e non ha mai versato alla moglie i contributi per il
figlio.
La vita non aveva avuto un inizio facile. Il padre aveva lasciato la
casa prima che lui nascesse, lasciandosi alle spalle uno scandalo
familiare, avendo reso gravida la sorella della moglie. Per questo
Antonio era stato trattato dalla sua famiglia come un escluso. Sua
madre aveva 4 figli, avuti da uomini diversi, era affetta da
depressione cronica ed era stata sottoposta a diversi trattamenti.
Tutti i suoi figli avevano problemi psichiatrici o di abuso di sostanze.
Quando il Antonio aveva tre anni, sua madre lo aveva consegnato ad
una serie di affidatari riluttanti, da entrambi i rami della famiglia.
Subì anche maltrattamenti da alcuni dei partner della madre.
Lasciò la scuola al settimo anno perché un’insegnante lo
“intralciava”. Cominciò a bere alcol a 16 anni.
Alla fine dell’adolescenza e intorno ai 20 anni utilizzava eroina e
cocaina per via orale, in seguito eroina endovena per circa un anno.
Smise di usare droghe verso i 25 anni, ma continuò ad abusare di
alcool quasi tutte le settimane.
A 19 anni, dopo una lite con sua moglie, si tagliò le vene ai polsi
e venne ospedalizzato per un breve periodo e trattato
farmacologicamente. Dopo la dimissione, seguì una psicoterapia
di sostegno ma interruppe il trattamento quando si sentì
meglio.
Nei 20 anni che seguirono vi furono diversi ricoveri motivati da
gesti suicidiari o impulsi violenti. Non manifestò mai sintomi
maniacali, né deliri o allucinazioni.
La sua storia giudiziaria include accuse di numerose rapine,
abbandono ed incuria di minore.
Discussione del caso “in cerca di una casa”
Come molti uomini che si trovano strutture residenziali,
Antonio ha una lunga storia di contatti con la giustizia e
problemi con l’alcool e con le droghe. È tipica anche la storia
di instabilità familiare e di abuso nell’infanzia. Antonio, come
altri ospiti dell’istituto, non ha mai presentato un disturbo
psicotico.
Non abbiamo difficoltà a porre le diagnosi pregresse di Abuso
di Alcool, di Cocaina e di Eroina; se disponessimo di maggiori
informazioni, è probabile che scopriremmo, in qualche
momento, una dipendenza da ognuna di queste sostanze. La
sua storia di comportamenti violenti, mancanza di rimorso,
incapacità di mantenere un lavoro, le azioni illegali e il
comportamento irresponsabile nei confronti della moglie e del
figlio, suggeriscono una diagnosi provvisoria di Disturbo
Antisociale di Personalità. (Questa diagnosi è provvisoria perché i criteri richiedono una
diagnosi di Disturbo della Condotta nell’infanzia, che era
probabilmente presente, ma, in questo caso, non potrebbe essere
confermata).
Questo caso dimostra che alcuni dei comportamenti che indirizzano
verso una diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità possono
essere interpretati come indicativi di un Disturbo Borderline di
Personalità – ad esempio, le sue relazioni interpersonali instabili,
l’impulsività e la rabbia incontrollata. Altri sintomi del Disturbo
Borderline di Personalità sono rappresentati dalla storia di condotte
suicidarie e l’instabilità affettiva. Poiché non tutti i pazienti con
Disturbo Antisociale di Personalità presentano anche queste
caratteristiche Borderline, potremmo porre entrambe le diagnosi.
Antonio ha presentato sintomi depressivi, inclusi i tentativi di
suicidio, così come spesso accade negli ospiti di istituti, che
conducono vite desolate; tuttavia, in questo caso, non è chiaro se sia
mai stato presente un Episodio Depressivo Maggiore franco.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Antisociale di
Personalità A Una modalità pervasiva di inosservanza e violazione dei
diritti altrui comparsa dall’età di 15 anni come indicato da
almeno tre dei seguenti criteri:
1) non riesce a conformarsi alle norme sociali per quel che riguarda il comportamento
legale, come indicato dal ripetersi di condotte passibili di arresto;
ú  2) non ha rispetto per la verità, come indicato da ripetute menzogne, uso di falsi nomi
o truffe a danno di altri per profitto o piacere personale;
ú  3) è impulsivo o incapace di fare piani;
ú  4) è irritabile e aggressivo come indicato da numerosi scontri fisici o risse; ú 
§  5) è negligente per quanto riguarda la sicurezza
propria o altrui;
§  6) è costantemente irresponsabile, come indicato da
ripetuti fallimenti nel sostenere un’attività lavorativa
continuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari;
§  7) non prova rimorso, come indicato dall’indifferenza
o dalla razionalizzazione nel fare del male,
maltrattare o derubare gli altri;
B. Età di almeno 18 anni
C. Presenza di un Disturbo della Condotta con
insorgenza prima dei 15 anni
D. Il comportamento antisociale non si verifica
esclusivamente durante il corso di schizofrenia o di un
episodio maniacale.
Ø 
Mostra una generale non curanza per gli altri;
mancanza di rimorsi per le proprie azioni
Ø 
Frequenti problemi giudiziari
Ø 
Ingannevole
Ø 
Impulsivo
Ø 
Irritabile ed aggressivo
Ø 
Irresponsabile (lavoro, aspetti economici)
I sintomi sono più frequentemente comportamentali, non
psicologici
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo della
Condotta A. Una modalità di comportamento
ripetitiva e persistente in cui i diritti
fondamentali degli altri o le principali
norme o regole societarie appropriate per
l’età vengono violati, come manifestato
dalla presenza di tre (o più) dei seguenti
criteri nei 12 mesi precedenti con almeno
un criterio presente per almeno 6 mesi:
§  Aggressioni a persone o animali:
1) spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri;
2) spesso dà inizio a colluttazioni fisiche;
3) ha usato un’arma che può causare seri danni fisici agli
altri (per es. un bastone, una spranga, una bottiglia rotta, un
coltello, una pistola);
4) è stato fisicamente crudele con le persone;
5) è stato fisicamente crudele con gli animali;
6) ha rubato affrontando la vittima (ad es. aggressione,
scippo, estorsione, rapina a mano armata);
7) ha forzato qualcuno ad attività sessuali;
§  Distruzione della proprietà:
8) ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di
causare seri danni;
9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo
diverso dall’appiccare il fuoco);
§  Frode o furto:
10) è penetrato in un edificio, un domicilio o un’automobile
altrui;
11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare
obblighi (cioè raggira gli altri);
12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima
(per es. furto nei negozi ma senza scasso; falsificazioni);
§  Gravi violazioni di regole:
13) spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni
dei genitori, con inizio prima dei 13 anni;
14) è fuggito da casa almeno due volte mentre viveva a casa
dei genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senza
ritornare per un lungo periodo);
15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni;
B. L’anomalia del comportamento causa
compromissione clinicamente significativa
del funzionamento sociale, scolastico o
lavorativo;
C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono
soddisfatti i criteri per il Disturbo
Antisociale di Personalità. §  Prevalenza:
La prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di Personalità
nei campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e l’1% nelle
femmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici variano dal
3 al 30%.
§  Decorso:
Il Disturbo Antisociale di Personalità ha un decorso cronico ma
può andare incontro a remissione o diventare meno evidente man
mano che l’individuo diventa più adulto, particolarmente dalla
quarta decade di vita.
§  Familiarità:
Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune fra i
consanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttosto
che nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei di
femmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per i
consanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questo
disturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo di
Somatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di Disturbi
Correlati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile). Disturbo Antisociale di Personalità
Diagnosi Differenziale §  Comportamento Antisociale nell’Adulto:
In questa condizione, si hanno comportamenti criminali intrapresi per
guadagno ma non accompagnati dalle caratteristiche personologiche
tipiche del Disturbo Antisociale di Personalità. Questa categoria si
riferisce pertanto ad un comportamento criminale aggressivo, o
antisociale di altro tipo, che giunge all’attenzione clinica ma che non
soddisfa i criteri del Disturbo Antisociale.
§  Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a Sostanze:
Non si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a meno
che non siano presenti segni del disturbo nella fanciullezza e siano
continuati nell’età adulta.
Quando sia l’uso di sostanze che il comportamento antisociale iniziano
nella fanciullezza e continuano in età adulta, si dovrebbe diagnosticare
sia un Disturbo Correlato a Sostanze che un disturbo Antisociale di
Personalità anche se alcuni atti antisociali possono essere una
conseguenza del Disturbo Correlato a Sostanze (per es., vendita illegale
di droghe o furti per ottenere denaro per l’acquisto della droga).
§  Disturbo Narcisistico di Personalità:
Come i soggetti antisociali, tendono ad essere
brutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e non
empatici. Tuttavia il Disturbo Narcisistico non
include caratteristiche di aggressività o disonestà.
§  Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline:
Gli individui affetti da tali disturbi sono
manipolativi per ottenere considerazione e
attenzione da parte degli altri mentre quelli con
Disturbo Antisociale sono manipolativi per
ottenere profitto, potere o altre gratificazioni
materiali;
CASO CLINICO: Guscio vuoto §  La paziente è studentessa universitaria di 23 anni, che a volte lavora in dei Call Center. Ricoverata per la prima volta in un reparto psichiatrico, dopo un episodio di ebbrezza acuta con agitazione psicomotoria e aggressività. Al momento dell’arrivo in Reparto aﬀermò: “in realtà non ho bisogno di stare qui”. §  Tre mesi prima del ricovero, aveva iniziato a bere molto, apparentemente per dormire di notte. Bevendo si trovò coinvolta in una serie di “esperienze di una notte”. Due settimane prima del ricovero, ebbe dei vissuti di panico ed esperienze nelle quali si sentiva come se fosse rimossa dal suo corpo ed in uno stato di trance. Durante uno di questi episodi, fu fermata dalla polizia mentre vagabondava a notte fonda. Il giorno dopo, in risposta ad una voce che ripetutamente le diceva di ammazzarsi, corse dal suo medico e chiese aiuto. Il medico, vedendola stravolta e notando anche dei segni da taglio sul polso, la inviò da uno psichiatra, che organizzò il ricovero immediato in ospedale. §  Tre mesi prima del ricovero, aveva iniziato a bere molto, apparentemente per dormire di notte. Bevendo si trovò coinvolta in una serie di “esperienze di una notte”. Due settimane prima del ricovero, ebbe dei vissuti di panico ed esperienze nelle quali si sentiva come se fosse rimossa dal suo corpo ed in uno stato di trance. Durante uno di questi episodi, fu fermata dalla polizia mentre vagabondava a notte fonda. Il giorno dopo, in risposta ad una voce che ripetutamente le diceva di gettarsi dal ponte, corse dal suo medico e chiese aiuto. Il medico, vedendola stravolta e notando anche dei segni Al momento del ricovero, la paziente appariva come una bambina in disordine, debole e supplicante. Era collaborativa, coerente, e spaventata. Sebbene ritenesse che il ricovero non fosse necessario, accolse bene la prospettiva di alleggerirsi dall’ansia e dalla depersonalizzazione. Ammise di aver avuto sentimenti di solitudine e di inadeguatezza e brevi periodi di umore depresso ed ansia dall’epoca dell’adolescenza. Recentemente aveva avuto delle fantasie nelle quali pugnalava se stessa o un bambino piccolo con un coltello. Si lamentava di essere “appena un guscio vuoto che è trasparente per tutti”. §  I genitori della paziente si erano separati quando aveva 3 anni, e nei 5 anni successivi aveva vissuto con la nonna materna e con la madre, che avevano un grave problema di potus. La paziente di notte aveva sogni terriﬁcanti durante i quali frequentemente ﬁniva a dormire con la madre. Quando aveva 8 anni, sua nonna morì; e ricorda che cercò di nascondere alla madre il dolore causato dall’evento. §  Passò la maggior parte dei due anni successivi vivendo con vari parenti, incluso un periodo con il padre, che non aveva visto dall’epoca del divorzio. Quando aveva 9 anni, sua madre fu ricoverata con la diagnosi di Schizofrenia. Dai 10 anni, ﬁnito il college, la paziente visse con una zia ed uno zio, ma ebbe frequenti contatti con sua madre. Il suo proﬁtto a scuola fu costantemente buono. §  Dall’adolescenza ebbe regolarmente dei ragazzi, con un’attiva, ma raramente piacevole, vita sessuale. Le sue relazioni con gli uomini di solito ﬁniscono bruscamente in seguito ad arrabbiature dovute a delusioni per motivi spesso poco rilevanti. Allora conclude che “non erano adatti a lei”. DISCUSSIONE SUL CASO: “GUSCIO
VUOTO”
La paziente rivela le manifestazioni caratteristiche del Disturbo
Borderline di Personalità. Chiaramente ha un quadro di relazioni
interpersonali, di immagine di sé, di affettività instabili e
discontrollo. Le relazioni con gli uomini sono intense ed instabili, e
terminano quando si arrabbia e li svaluta. Riferisce di essere “un
guscio vuoto”, espressione di sentimenti cronici di vuoto e di una
distorta immagine di sé. L’instabilità affettiva è suggerita dai
riferiti brevi periodi di umore depresso e di ansia dall’epoca
dell’adolescenza.
In aggiunta, almeno durante l’attuale episodio, dimostra impulsività
(potus e sesso) e comportamenti suicidari o automutilanti (tagliarsi i
polsi).
È piuttosto verosimile che queste caratteristiche siano state
presenti anche in passato durante i periodi di stress.
Cosa dire riguardo ai recenti sintomi? Negli ultimi 3 mesi
questa giovane donna ha iniziato a bere forte, ha avuto
diversi episodi di depersonalizzazione, ed è stata ansiosa,
depressa, ed ha avuto condotte suicidarie. In aggiunta, ha
avuto per breve tempo delle allucinazioni uditive che le
dicevano di uccidersi. La diagnosi di un disturbo psicotico,
quale un Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato, per
l’attuale episodio non è giustificata perché le allucinazioni
di breve durata e vissute come egodistoniche sono un
esempio di transitorie esperienze psicotiche legate allo
stress che sono spesso una caratteristica del Disturbo
Borderline di Personalità. Per tale ragione, la diagnosi di
Disturbo di Depersonalizzazione per spiegare i recenti
sintomi è superflua.
I recenti sintomi della paziente suggeriscono altri disturbi
di Asse I, che includono il Disturbo Depressivo Maggiore
(Episodio Singolo e Ricorrente), l’Abuso Alcoolico, ed il
Disturbo di Adattamento. Sebbene sia depressa, non c’è
evidenza di una prolungata sindrome depressiva completa,
richiesta per la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore.
Aggiungeremmo la diagnosi di Abuso Alcoolico sull’Asse I
per descrivere i suoi recenti significativi problemi con
l’alcool. Poiché il disturbo chiaramente rappresenta
un’esacerbazione del Disturbo Borderline di Personalità,
non dovrebbe essere fatta diagnosi di Disturbo
dell’Adattamento.
Criteri DSM IV per Disturbo Borderline di
Personalità Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni
interpersonali, dell’immagine di sé, e dell’affettività con
impulsività marcata, comparsa entro la prima età adulta e
presente in vari contesti come indicato da almeno cinque dei
seguenti criteri:
§  1) Sforzi disperati di evitare l’abbandono reale o
immaginario (non includere i comportamenti automutilanti e
suicidari considerati al punto 5);
§  2) Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense,
caratterizzate da alternanza fra gli estremi di
iperidealizzazione e svalutazione;
3) Disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso
di sé sono marcatamente e persistentemente
instabili
4) Impulsività in almeno due aree che sono
potenzialmente dannose per il soggetto quali
spendere, sesso, uso di sostanze, guida
spericolata, abbuffate (non includere i
comportamenti automutilanti e suicidari
considerati al punto 5);
§  5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti
§ 
§ 
§ 
§ 
suicidari, o comportamento automutilante;
6) Instabilità affettiva causata da marcata
reattività dell’umore (ad esempio, intensa disforia
episodica, irritabilità o ansia che di solito dura
poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni);
7) Sentimenti cronici di vuoto;
8) Rabbia immotivata e intensa o mancanza di
controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi
di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);
9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione
paranoide correlata a eventi stressanti.
DISTURBO BORDERLINE
•  Instabilità in relazioni interpersonali, umore e immagine di sè
•  Mancanza di identità
•  Umore altalenante e forti emozioni
•  Paura dell’abbandono o del rifiuto
•  Aggressività
•  Propensione all’autolesionismo
•  Divisione del mondo in “bianco o nero”
§  Prevalenza:
Viene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il 10% in
individui osservati in ambulatori per malattie mentali, e circa il 20% tra
pazienti psichiatrici ricoverati. Varia tra il 30 e il 60% tra le popolazioni
cliniche con Disturbi di Personalità.
§  Decorso:
E’ caratterizzato da una considerevole variabilità. L’andamento più
frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta
con episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli di
uso di strutture sanitarie.
I soggetti che affrontano l’intervento terapeutico spesso mostrano un
miglioramento che può anche avere inizio nel primo anno. Durante il
terzo e quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazienti
raggiunge una maggiore stabilità nelle loro relazioni e nel funzionamento
interpersonale.
§  Familiarità:
Il Disturbo Borderline di Personalità è risultato cinque volte più
frequente tra i consanguinei di primo grado degli individui con il disturbo
rispetto alla popolazione generale. Si è registrato anche un aumento di
rischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisociale
e Disturbi dell’Umore.
Disturbo Borderline di Personalità:
Caratteristiche Cliniche
Il tipico paziente con Disturbo Borderline di
Personalità mostra resistenze alla relazione che
trovano espressione nell’instabilità del tono dell’umore
e degli obiettivi che si prefigge e nella modalità di
relazionarsi con l’interlocutore. Può mostrare
un’emotività intensa e poi, in modo del tutto
inaspettato, presentare un improvviso e repentino
cambiamento dell’umore. Il suo modo instabile di
gestire le relazioni troverà espressione anche nel
rapporto con il terapeuta: potrà mostrare fiducia e
apprezzamento ma, se dovesse sentirsi incompreso o
non sufficientemente accettato, potrà cambiare idea,
passando ad un giudizio diametralmente opposto.
A differenza di quello che avviene nel disturbo
istrionico in cui le emozioni sembrano essere più
intensamente espresse di quanto non siano vissute, il
paziente Borderline sperimenta davvero l’intensità di
questi affetti ed è assente la sensazione di
inautenticità.
Dato che il paziente Borderline non è in grado di
prendere le distanze dai propri stati emotivi, non sarà
capace di insight rispetto alle proprie difficoltà a
conciliare aspetti positivi e negativi di sé e degli altri.
Questo tipo di pazienti, mostra spesso difficoltà a
mantenere l’attenzione su un argomento preciso;
bisogna pertanto assumere un atteggiamento direttivo,
incoraggiarlo a seguire il filo del discorso con
commenti supportivi contrastando lo spostamento del
focus attentivo su altri discorsi.
Una Spiegazione dei Criteri DSM-IV per il Disturbo Borderline di
Personalità
(Tratto da Gunderson, J.G., La personalità Borderline, Raffaello Cortina
Editore, Milano, 2003) N.B. I criteri sono riportati dall’Autore in ordine di rilevanza diagnostica 1 Relazioni instabili e intense
Questo criterio descrive le manifestazioni interpersonali di una scissione
intrapsichica.
Una caratteristica distintiva della patologia borderline è l’incapacità di
vedere gli altri significativi se non in quanto idealizzati, quando gratificano,
o svalutati, quando frustrano.
A Otto Kernberg si deve il riconoscimento dell’importanza del costrutto
kleiniano di scissione per il BPD. La sua teoria collega la scissione alla rabbia
incontrollata, inizialmente rivolta ai caretaker sentiti come ancora
necessari. In tal senso, questo criterio è strettamente legato a quello
dell’abbandono.
Impulsività
Studi empirici hanno trovato che l’impulsività dei
pazienti borderline è diversa rispetto a quella
riscontrata in pazienti maniacali o antisociali, in virtù
delle sue manifestazioni autolesionistiche. Pertanto, il
soggetto con BPD che faccia abuso di sostanze avrà una
maggiore possibilità di ricaduta se arrabbiato con il
proprio tutor di AA, a causa di un’assenza o della sua
mancanza di disponibilità. Il criterio dell’impulsività
assimila a sintomi del BPD manifestazioni che altrimenti
sarebbero considerate disturbi distinti (bulimia, uso di
sostanze). Non è inoltre infrequente che i pazienti
borderline sostituiscano un pattern impulsivo con un altro
per esempio passando dall’infliggersi dei tagli
all’assunzione di purganti, all’abuso di droghe.
Instabilità affettiva
La presenza di questo sintomo ha suggerito che la patologia
di base dei pazienti borderline fosse riconducibile ai
disturbi dell’umore, depressione o disturbo bipolare tipo
II. Marsha Linehan e altri clinici di orientamento cognitivocomportamentale hanno adottato il concetto di
disregolazione affettiva quale nucleo essenziale della
psicopatologia dei soggetti borderline suggerendo che le
emozioni intense determinino i problemi comportamentali. A
partire da questi presupposti, c’è stato un forte stimolo a
sperimentare l’efficacia di farmaci per i disturbi
dell’umore su pazienti borderline (SSRI). Le successive
modificazioni di questo criteri a partire dal DSM III sono
andati nella direzione di considerare tali fluttuazioni
dell’umore come maggiormente reattive e meno durevoli di
quelle che si osservano nei disturbi dell’umore.
Rabbia
Kernberg per primo ha suggerito che l’origine della
psicopatologia borderline andasse ricercata in
un’aggressività eccessiva dovuta o ad un eccesso
della dotazione temperamentale o alla reazione del
bambino ad un ambiente troppo frustrante. Il
risultato è una rabbia estrema che causa successivi
problemi quali la scissione e i comportamenti
autodistruttivi.
La rabbia del paziente può rilevarsi nella raccolta
anamnestica da parte del clinico oppure mediante
un’indagine attiva sulla rabbia: molti pazienti
borderline sono consapevoli di sentirsi arrabbiati la
maggior parte del tempo anche se esprimo tale
rabbia solo di rado.
Comportamenti suicidari o automutilanti
Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e comportamenti
automutilanti rappresentano la peculiarità comportamentale
del paziente borderline.
Disturbo dell’identità
Questo criterio deriva dal concetto di Organizzazione
Borderline di Personalità proposto da Kernberg, in particolare
dalla “dispersione dell’identità” che l’Autore identifica come
elemento chiave di tale organizzazione. A partire dal DSM-III
questo criterio ha subito alcune modifiche e rielaborazioni per
differenziarlo dalle problematiche di identità che sono
elementi normali dello sviluppo psichico, soprattutto in
adolescenza. In particolare, questo criterio si riferisce alla
patologia del Sé cioè al fatto che individui borderline adulti
presentino valori, abitudini, atteggiamenti dominati da chiunque
stia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcuna identità.
Senso di vuoto
I primi analisti (Freud, Abraham) hanno concepito una fase orale
dello sviluppo che, se completata senza successo, produce una
disposizione adulta alla depressione e alla dipendenza, un legame
oggettuale rabbioso. Questa concettualizzazione è stata modificata
dai teorici delle relazioni oggettuali i quali hanno suggerito che le
carenze nelle primissime cure parentali si risolvono nell’impossibilità
di introiettare un “altro rassicurante” con una conseguente
incapacità di autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di altri
rassicuranti. Questa assenza interiore lascia il bambino vulnerabile e
si è ipotizzato che ciò si manifesti nell’esperienza soggettiva del
vuoto interiore. Il senso di vuoto è un sentimento viscerale,
localizzato solitamente nell’addome o nel petto. Il senso di vuoto è
inoltre un criterio esemplare nel discriminare il BPD da altri tipi di
depressione e nel collegare l’esperienza soggettiva dei borderline a
supposte carenze affettive. Balint ha definito il sentimento di
“mancanza di qualcosa” come la carenza fondamentale.
Paure abbandoniche
Questo criterio rivela il fondamentale contributo di Masterson
al costrutto borderline.
E’ necessario distinguere questo criterio dalle più comuni e
meno patologiche ansie da separazione. Sebbene i pazienti
borderline siano abbastanza consapevoli dei timori abbandonici,
alcuni sono talmente abituati all’acting out in relazione a tali
timori che non riconoscono queste paure.
Masterson ha ricondotto questo tratto ad un fallimento della
sottofase di riavvicinamento (16-24 mesi) anche se questo
criterio è attualmente considerato sintomo di un attaccamento
precoce insicuro.
Scompensi nell’esame di realtà
Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM
IV ed è un derivato della prima letteratura clinica
che parlava di un transfert psicotico e del
potenziale scompenso psicotico del paziente
borderline all’interno di setting non strutturati
(test di Rorschach/ psicoanalisi).
Disturbo Borderline di Personalità
Diagnosi Differenziale
§  Disturbi dell’Umore:
Fermo restando che i due disturbi possono apparire in
comorbilità, la diagnosi differenziale si basa sulla presenza,
nel Disturbo Borderline di una modalità di comportamento
ad esordio precoce e decorso persistente (cioè non soggetta
alla periodicità e ciclicità tipiche dei Disturbi dell’Umore).
§  Disturbo Istrionico di Personalità:
Seppure anche questo disturbo sia caratterizzato da
ricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed
emotività rapidamente variabile, il Disturbo Borderline si
distingue per l’autodistruttività, la rottura con rabbia di
relazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto e
solitudine.
§  Disturbo Schizotipico di Personalità:
Anche nel Disturbo Borderline possono essere presenti
ideazione paranoide o illusioni percettive ma queste tendono
ad essere più transitorie, reattive ai rapporti interpersonali
e sensibili alla strutturazione esterna.
§  Disturbo
Paranoide
e
Disturbo
Narcisistico
di
Personalità:
Anche questi possono essere caratterizzati da reazioni di
rabbia in risposta a stimoli minori ma possono essere
distinti dal Disturbo Borderline per la relativa stabilità
dell’immagine di sé, così come la relativa assenza di
autodistruttività, impulsività e timore di abbandono; §  Disturbo Antisociale di Personalità:
è caratterizzato da comportamenti manipolativi finalizzati
all’ottenimento di profitto, potere o altre gratificazioni
materiali mentre l’obiettivo del comportamento
manipolatorio del paziente Borderline è rivolto verso
l’ottenimento dell’attenzione delle persone di riferimento;
§  Disturbo Dipendente di Personalità:
è accomunato al Disturbo Borderline dal timore
dell’abbandono; tuttavia, mentre il paziente Borderline
reagisce all’abbandono con rabbia, sentimenti di vuoto e
richieste, il soggetto Dipendente reagisce aumentando le
concessioni e la sottomissione e ricerca urgentemente una
relazione sostitutiva per ottenere accudimento e supporto;
CASO: Il mio fan Club
Nel corso di una visita medica di controllo, Leo, celibe, di 25 anni, iniziò improvvisamente a piangere e rivelò di essere molto depresso e di pensare ad un tentativo di suicidio messo in atto quando era adolescente. Il medico lo inviò per una valutazione psichiatrica. Alto, muscoloso, con la barba, è vestito meticolosamente con un completo bianco e porta una ﬁore all’occhiello. Entra nello studio dello psichiatra, si ferma in modo teatrale ed esclama: “Non sono meravigliose le rose in questo periodo dell’anno?” Quando gli viene chiesto perché si sottoponga alla valutazione, replica divertito di averlo fatto per compiacere il medico di famiglia il quale “sembrava preoccupato” per lui. Dice anche di avere letto un libro sulla psicoterapia e spera che vi sia qualcuno molto speciale che possa comprenderlo: “Sarei il paziente più incredibile”. Quindi prende il controllo sul colloquio e comincia a parlare di sé. ton. Leo estrae dalla sua borsa una serie di ritagli di giornali, il suo curriculum, fotograﬁe che lo ritraggono, tra cui alcune in compagnia di personaggi noti, per lo più del mondo dello spettacolo e la fotocopia di una banconota americana sul quale il suo volto rimpiazza quello di George Washington. Dice anche di avere letto un libro sulla psicoterapia e spera che vi sia qualcuno molto speciale che possa comprenderlo: “Sarei il paziente più incredibile”. Quindi prende il controllo sul colloquio e comincia a parlare di sé, dopo avere commentato, un po’ scherzosamente: “Speravo che lei fosse attraente come il mio medico di famiglia”. Nick estrae dalla sua borsa una serie di ritagli di giornali, il suo curriculum, fotograﬁe che l o ritraggono, tra cui alcune in compagnia di personaggi famosi e la fotocopia di un dollaro sul quale il suo volto rimpiazza quello di George Washington. Usando questi oggetti come introduzione, inizia a raccontare la sua storia. Sebbene abbia avuto solo una modesta formazione artistica professionale, è sicuro che il successo sia “soltanto questione di tempo”. Estrae del materiale promozionale che ha scritto per le persone con le quali fa delle serate dicendo: “Dovrei scrivere delle lettere a Dio – Gli piacerebbero!” Quando lo psichiatra si sorprende perché parte del materiale è ﬁrmata con un nome dal proprio, estrae un documento legale che spiega il cambiamento di nome. Ha lasciato il suo cognome originario e lo ha sostituito con il suo secondo nome. Interrogato sulla sua vita sentimentale, Nick dice di non avere una relazione, perché la gente è assolutamente “superﬁciale”. Quindi mostra un altro fotomontaggio che rappresenta un ritaglio di giornale sul quale ha impresso il suo nome e quello della sua ex in un titolo che dice; “La relazione è terminata”. Più recentemente ha avuto qualche esperienza omossessuale. Di recente ha frequentato un uomo che portava il suo stesso nome, ma dopo poco tempo, si era reso conto che l’uomo lo imbarazzava perché era brutto e si vestiva poveramente. Leo aﬀerma di possedere oltre 100 cravatte e circa 30 vestiti e di essere ﬁero di quanto spende per “farsi bello”. Attualmente non ha relazioni con altri uomini, e quelli che incontra li descrive come “interessati soltanto al sesso”. Considera gli uomini eterosessuali come “incuranti e privi di senso estetico”. Gli unici che lo hanno capito sono stati uomini più anziani che hanno soﬀerto quanto lui. “Un giorno, la gente incurante e felice, che mi ha ignorato, farà la coda per vedere i miei ﬁlm.” Il padre di Leo, era molto critico nei suoi confronti, raramente era presente ed aveva molte relazioni sentimentali. Sua madre era “come un’amica”, cronicamente depressa per le relazioni di suo marito, si rivolgeva a suo ﬁglio, baciandolo spesso in maniera tenera ﬁno ai 18 anni, quando anche lei ebbe una una nuovarelazione sentimentale. Leo si sentì abbandonato e tentò il suicidio. Descrive un’infanzia soﬀerta, durante la quale era tormentato dai coetanei per il suo aspetto stravagante, ﬁnché cominciò a fare body building. Al termine del colloquio, viene invitato a seguire un percorso psicoterapico, e Leo richiede di farlo con qualcuno che gli oﬀra un trattamento gratuito, non vedendo alcuna ragione per pagare qualcuno dato che il terapeuta “ne avrebbe ricavato” quanto lui. Discussione sul caso
È da notare nel caso di Leo la grandiosità disinvolta e la
preoccupazione per le fantasie di successo non
realistiche. Il suo comportamento e le sue modalità sono
arroganti e presuntuosi. È convinto di essere talmente
speciale da avere diritto ad un trattamento gratuito. È
assorbito dall’invidia per le stelle dello spettacolo che
emula e presume che gli altri siano invidiosi di lui.
Sembra richiedere costante attenzione e ammirazione
ed è probabile che sia incapace di riconoscere e
percepire come si sentano sentimenti degli altri
(mancanza di empatia). Può adorare e adulare gli altri se
gli sono utili, ma cambia rapidamente idea se non lo sono,
svalutandoli freddamente e mettendo in evidenza i loro
difetti.
Questa modalità pervasiva di grandiosità e necessità di
ammirazione indica un Disturbo Narcisistico di
Personalità. Leo presenta anche molte caratteristiche del
Disturbo Istrionico di Personalità. Utilizza l’aspetto
fisico per attirare l’attenzione su di sé, esprime le
emozioni con esagerazione e teatralità inappropriate, si
trova probabilmente a disagio in situazioni nelle quali non
è al centro dell’attenzione e indubbiamente manifesta
un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e
superficiale. Inoltre, vi sono molti segni di una modalità
pervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali,
nell’immagine di sé e nell’affettività, caratteristica del
Disturbo Borderline di Personalità.
Criteri Diagnostici DSM-IV per Disturbo
Narcisistico di Personalità Una modalità pervasiva di grandiosità (nella fantasia o nel
comportamento), di bisogno di ammirazione, di mancanza di
empatia che compare entro la prima età adulta ed è
presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno
cinque dei seguenti criteri:
§  1) ha un senso grandioso di importanza (ad esempio esagera
risultati o talenti, si aspetta di essere notato come
superiore senza aver raggiunto risultati adeguati);
§  2)
è costantemente assorbito da fantasie di successo
illimitato, potere, fascino, bellezza o amore ideale;
§  3) ritiene di essere “speciale” e unico e che soltanto altri
individui (o istituzioni) speciali o di alto rango siano in grado
di capirlo e di frequentarlo;
§  4) richiede eccessiva ammirazione;
§  5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ad
§ 
§ 
§ 
§ 
esempio, l’irragionevole aspettativa di
trattamenti di favore o di una soddisfazione
immediata alle sue aspettative;
6) sfruttamento interpersonale; ad esempio, si
serve degli altri per raggiungere i propri scopi;
7) mancanza di empatia: è incapace di riconoscere
e sentire i sentimenti e i bisogni degli altri;
8) è spesso invidioso degli altri o ritiene che gli
altri provino invidia nei suoi confronti;
9 ) o s t e n t a d e i c o m p o r t a m e n t i e d e g l i
atteggiamenti arroganti e presuntuosi.
DISTURBO NARCISISTICO
•  Estremamente grandiosi, con forte bisogno di
ammirazione
•  Mancanza di empatia
•  Sentimenti di superiorità
•  Sfruttamento delle persone
•  Può essere molto ambizioso
§  Prevalenza:
Le stime di prevalenza di Disturbo Narcisistico di
Personalità oscillano tra il 2 e il 16% nella
popolazione clinica a meno dell’1% nella
popolazione generale.
§  Il 50-75% degli individui che ricevono questa
diagnosi sono maschi.
Disturbo Narcisistico di Personalità
Diagnosi Differenziale
§  Disturbi Antisociale, Istrionico e Borderline di
Personalità:
La caratteristica più utile per discriminare il Disturbo
Narcisitico da questi disturbi è la grandiosità.
Sebbene i pazienti di Cluster B possano, in generale,
richiedere molta attenzione dagli altri, quelli con Disturbi
Narcisistico richiedono specificatamente di essere
ammirati. La relativa stabilità dell’immagine di sé così come
anche la mancanza di autodistruttività, impulsività o
preoccupazione di abbandono aiutano a distinguere il
Disturbo Narcisistico dal Disturbo Borderline.
L’eccessivo orgoglio per i successi, una relativa mancanza
di manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilità
degli altri aiutano a distinguere invece Disturbo Narcisistico
e Disturbo Istrionico. §  Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità:
Individui affetti da questo disturbo sono
perfezionisti e credono che gli altri non siano
capaci di fare altrettanto bene. Tuttavia,
l’autocritica dei soggetti con Disturbo OssessivoCompulsivo di Personalità è sostituita, in quelli
Narcisisti, dalla certezza di aver raggiunto la
perfezione.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo
Istrionico di Personalità Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e ricerca di attenzione,
che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà
di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi:
§  1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro
dell’attenzione;
§  2) l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da un
comportamento sessualmente seduttivo o provocante ma
inappropriato;
§  3) esprime emozioni in modo mutevole e superficiale;
§  4) utilizza costantemente l’apparenza fisica per attirare
l’attenzione su di sè;
§  5) lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e carente
di dettagli;
§  6) presenta drammatizzazione, teatralità e un’esagerata
espressione delle emozioni;
§  7) presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente influenzabile
dagli altri o dalle circostanze;
§  8) considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo siano.
•  Eccessiva ricerca di attenzione
•  Eccessiva drammatizzazione dei vissuti
•  Opinioni, emozioni sono superficiali e facilmente
mutevoli
•  Egocentrismo
•  Eccessivamente focalizzati sull’apparenza fisica
•  Seduttività e provocazione sessuale §  Prevalenza:
Dati limitati relativi a studi sulla popolazione
generale suggeriscono una prevalenza del 2-3%.
Percentuali comprese tra il 10 e il 15% sono state
riportate in ambienti relativi alla salute mentale
ambulatoriali o di ricovero.
§  L’espressione comportamentale del Disturbo
Istrionico di personalità può essere influenzata
dagli stereotipi di ruolo sessuale: ciò può essere
responsabile della più alta prevalenza del disturbo in
campioni di sesso femminile rispetto a campioni
maschili.
Disturbo Istrionico di Personalità: caratteristiche cliniche
Nell’instaurare una relazione con una paziente di questo tipo,
ci si deve confrontare con un’emotività eccessiva ed una certa
superficialità; si avrà l’impressione di scarsa autenticità oltre
alla presenza di contraddizioni evidenti nel racconto. La
paziente istrionica (la diagnosi è più frequente nelle donne)
tende ad essere molto seduttiva con un intervistatore di sesso
maschile allo scopo di fare colpo su di lui; in questo caso, si
impone la necessità di offrire alla paziente il supporto emotivo
di cui ha bisogno ma senza fraintendimenti sulla reale natura
della relazione. Con intervistatrici di sesso femminile, invece,
si porrà come rivale cercando di ingaggiare una sorta di lotta
per la supremazia. Poiché il paziente istrionico sembra ricercare più attenzione e
ammirazione che non un rapporto professionale, la relazione
potrà essere difficile. Per ottenere informazioni attendibili,
sarà necessario superare la modalità superficiale e teatrale del
paziente di porsi nella relazione; in generale, domande aperte o
poco strutturate, con questi pazienti, non raggiungono lo scopo
poiché il paziente diventa evasivo e si dilunga in racconti di
vicende in cui, inevitabilmente, assume il ruolo della vittima.
Quindi, una volta individuato un tema rilevante è necessario
mantenere il focus del paziente su questo tema chiedendo
chiarimenti ed evitando che cambi discorso. Inoltre, può
rivelarsi utile fare interventi di “decentralizzazione”; poiché il
paziente tende a riferire relazioni conflittuali e instabili con
gli altri, dovrebbe essere incoraggiato ad assumere il punto di
vista altrui.
Disturbo Istrionico di Personalità
Diagnosi Differenziale
§  Disturbo Narcisistico di Personalità:
Anche i pazienti narcisisti desiderano l’attenzione degli
altri ma essi pretendono lodi per la loro “superiorità”; il
paziente istrionico, invece, è disposto ad apparire fragile e
dipendente se questo serve ad essere al centro
dell’attenzione altrui. I pazienti narcisisti inoltre, possono
esagerare l’intimità delle loro relazioni con altre persone
ma sono più propensi ad enfatizzare la posizione di “vip” o la
ricchezza e il prestigio dei loro amici.
§  Disturbo Dipendente di Personalità:
La persona è, anche in questo caso dipendente dagli altri per
quanto riguarda le lodi e la funzione di guida ma senza le
caratteristiche emotive appariscenti ed esagerate che
caratterizzano il Disturbo Istrionico.
Cluster C
I quadri diagnostici inclusi in questo
Cluster sono i seguenti:
§  Disturbo Dipendente di Personalità;
§  Disturbo Evitante di Personalità;
§  Disturbo Ossessivo-Compulsivo di
Personalità.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo
Dipendente di Personalità Un pervasivo ed eccessivo bisogno di accudimento che induce ad un
comportamento sottomesso e dipendente e alla paura della
separazione, comparso entro la prima età adulta e presente in una
varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti
criteri:
§  1) è incapace di prendere le decisioni quotidiane senza richiedere
un’eccessiva quantità di consigli e di rassicurazioni;
§  2) ha bisogno che gli altri si assumano le responsabilità negli
ambiti più importanti della sua vita;
§  3) esprime con difficoltà il dissenso dagli altri per la paura di
perderne il supporto e l’approvazione (nota: non comprende la
realistica paura di essere punito);
§  4) ha difficoltà nell’iniziare progetti o fare cose da solo (per
mancanza di fiducia nelle sue valutazioni o nelle sue capacità e
non per la mancanza di motivazione o energia);
§  5) giunge ad eccessi pur di ottenere attenzione
e supporto dagli altri, al punto di offrirsi
volontariamente per fare cose spiacevoli;
§  6) si sente a disagio o smarrito se si trova da
solo, a causa delle eccessive paure di non essere in
grado di prendersi cura di sé;
§  7) nel momento in cui si conclude una relazione
intima, ricerca pressantemente un’altra relazione
come fonte di cura e di supporto;
§  8) è irrealisticamente preoccupato per la paura
di essere lasciato da solo a prendersi cura di sé.
DISTURBO DIPENDENTE
Ø 
Eccessivo bisogno di essere ‘aiutati’
Ø 
Sottomissione, attaccamento
Ø 
Ricerca di rassicurazione dagli altri
Ø 
Non esprime disaccordo: timore di
disapprovazione o rifiuto
Ø 
Paura di essere “messo da parte”
Ø 
Ritiene di non poter essere aiutato Disturbo Dipendente di Personalità
Diagnosi Differenziale
§  Disturbo Borderline di Personalità:
Sono accomunati dal timore dell’abbandono ma il principale elemento
discriminante tra le due condizioni è la reazione all’abbandono stesso
(rabbia, gesti manipolatori per il Borderline, sottomissione e
accondiscendenza per il Dipendente).
§  Disturbo Istrionico di Personalità:
Pazienti Istrionici e Dipendenti mostrano un intenso bisogno di
approvazione e rassicurazione e possono apparire infantili e dipendenti.
Tuttavia, se il paziente Dipendente si caratterizza per un
comportamento sottomesso, modesto, docile e accondiscendente, il
paziente Istrionico si caratterizza per una sgargiante socievolezza (tale
da apparire inappropriata rispetto al contesto) e richieste attive ed
esplicite di attenzione.
§  Disturbo Evitante di Personalità:
I pazienti evitanti hanno un timore talmente intenso di essere umiliati e
messi in ridicolo che si ritirano a meno che non abbiano la certezza di
essere accettati; i pazienti dipendenti, invece hanno un comportamento
di ricerca e di mantenimento dei legami con le persone importanti. CASO CLINICO: MARIO “’U BABBU” §  Mario è un impiegato comunale di 45 anni e viene a colloquio per depressione. Aﬀerma di essersi sentito costantemente depresso ﬁn dalle scuole elementari, senza un periodo di umore “normale” per più di pochi giorni alla volta. La sua depressione è stata accompagnata da poco o scarso interesse per qualsiasi cosa, diﬃcoltà a concentrarsi e sentimenti di inadeguatezza, pessimismo e risentimento. Gli unici periodi di umore normale si veriﬁcano quando è a casa da solo, ad ascoltare musica o guardare la tv. §  Crescendo, Mario ebbe un paio di compagni di gioco tra i vicini, ma non ebbe un amico “del cuore”. I suoi voti scolastici erano buoni, ma soﬀriva quando doveva essere interrogato. Da adolescente era terrorizzato dalle ragazze e ﬁnora non ha mai avuto un appuntamento, né lo ha mai chiesto a nessuna. Questo lo disturba, anche se è depresso talmente spesso che sente di avere poche energie o interesse per frequentazioni sentimentali. .
§ 
Ha frequentato l’università per qualche anno ed ha ottenuto un buon rendimento per un certo periodo, poi si è ritirato quando le sue votazioni si sono abbassate drammaticamente. Continuò ad essere molto consapevole di se stesso e “terriﬁcato” quando doveva conoscere degli estranei. Ebbe diﬃcoltà a trovare un lavoro perché era incapace di rispondere alle domande durante i colloqui ed aveva paura dei Concorsi; ci riuscì solo in pochi casi, quando si trattava di lavori per i quali era richiesto soltanto un test scritto. § 
Ad una ulteriore indagine, Mario rivela che non si ricorda di essersi mai sentito a suo agio dal punto di vista sociale. Anche da piccolo, se gli veniva chiesto di parlare di fronte ad un gruppo di amici dei suoi genitori aveva dei “vuoti di memoria”. Veniva sopraﬀatto dall’ansia nelle attività sociali infantili, come partecipare a feste di compleanno che evitava, oppure, se vi andava, rimaneva completamente in silenzio. Poteva rispondere ad una domanda in classe solo se aveva scritto la risposta in anticipo; ma anche in questo caso, frequentemente borbottava qualcosa senza riuscire a tirare fuori la risposta. Se incontrava bambini nuovi teneva gli occhi abbassati, timoroso del loro giudizio, aspettandosi di sentirsi umiliato o imbarazzato. Era convinto che tutti quelli che lo circondavano lo ritenessero “muto” oppure un “tonto” §  A 24 anni entrò come precario alle Poste e faceva turni serali. §  Questo lavoro gli piaceva poiché implicava scarsi contatti con gli altri. Riﬁutò altre possibilità che gli vennero oﬀerte perché temeva di subire delle pressioni sociali. §  Sebbene ormai sia di fatto sovraordinato ad altri impiegati, trova ancora diﬃcile dare istruzioni, anche a persone che conosce da anni. §  Non ha amici ed evita tutte le occasioni per socializzare con i colleghi. Durante gli ultimi anni ha tentato diverse terapie che lo aiutassero ad uscire dalla timidezza e dalla depressione. §  Mario non ha mai manifestato ansia improvvisa o attacchi di panico in situazioni sociali o in altri momenti. Piuttosto, la sua ansia aumenta gradualmente ﬁno a raggiungere un livello costante di attesa in situazioni sociali. Discussione sul caso MARIO “’U BABBU”
Mario giunge alla osservazione lamentando una depressione
durata tutta la vita. Infatti è stato depresso ed ha provato
interesse e piacere limitati fin da quando era bambino.
Sebbene questo umore depresso fosse accompagnato da
pessimismo, scarsa energia e difficoltà a concentrarsi, non
sono stati presenti altri sintomi dell’Episodio Depressivo
Maggiore, quali disturbi dell’appetito e del sonno. Questa lieve
depressione cronica viene diagnosticata come Disturbo
Distimico, ulteriormente classificato come Ad Esordio Precoce
(prima dei 21 anni).
Mario presenta da sempre ansia sociale che gli rende difficile
mantenere anche il più banale contatto sociale. La sua paura è
quella di non avere niente da dire e di essere considerato un
“tonto”. Questo timore sembra essere indipendente dal suo
Disturbo Distimico e quindi giustifica la diagnosi addizionale di
Fobia Sociale, Tipo Generalizzato (che include la maggior parte
delle situazioni sociali).
Il caso di questo paziente illustra un frequente problema di
diagnosi differenziale tra la Fobia Sociale, Tipo Generalizzato,
sull’Asse I e il Disturbo Evitante di Personalità, i cui
sintomi si sovrappongono considerevolmente. Mario ha
certamente manifestato per tutta la sua vita una modalità
pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza ed
ipersensibilità al giudizio negativo. Pensa di essere socialmente
incapace, evita attività lavorative che includono contatti
interpersonali ed è inibito in situazioni sociali nuove a causa dei
sentimenti di inadeguatezza. È indubbiamente preoccupato di
essere rifiutato in situazioni sociali ed è riluttante a
coinvolgersi in situazioni sociali a meno che non sia certo di
essere approvato. Per questi motivi è ipotizzabile la diagnosi di
Disturbo Evitante di Personalità sull’Asse II.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo
Evitante di Personalità Una modalità pervasiva di inibizione sociale, sentimenti
di inadeguatezza e ipersensibilità verso i giudizi
negativi, comparsa entro la prima età adulta e
presente in una varietà di contesti come indicato da
almeno quattro dei seguenti criteri:
§  1) evita attività lavorative che implichino un
significativo contatto interpersonale per paura delle
critiche, della disapprovazione e del rifiuto;
§  2) è riluttante ad entrare in relazione con gli altri a
meno che non sia certo di piacere;
§  3) è riservato nelle relazioni intime per paura di
essere umiliato e ridicolizzato;
§  4) è preoccupato nelle situazioni sociali per la
possibilità di essere criticato o rifiutato;
§  5) dimostra inibizione nelle nuove situazioni
interpersonali a causa di sentimenti di
inadeguatezza;
§  6) si vede socialmente incapace, privo di fascino o
inferiore rispetto agli altri;
§  7) è eccessivamente riluttante ad assumere su di
sé dei rischi o a intraprendere nuove attività
poiché possono rivelarsi imbarazzanti.
DISTURBO EVITANTE
Ø 
Sensibile alle critiche, al rifiuto, alla
disapprovazione
Ø 
Riducono le loro attività per evitare
l’imbarazzo
Ø 
Si ritengono incompetenti o inadeguati
Ø 
Bassa stima di sè
§  Prevalenza:
Nella popolazione generale si colloca tra lo 0,5 e l’1%. Sale
però al 10% in campioni di pazienti ambulatoriali in cliniche
per malattie mentali.
§  Decorso:
Il comportamento evitante spesso inizia nell’infanzia e nella
fanciullezza con timidezza, isolamento, e timore degli
estranei e situazioni nuove.
Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia spesso un
precursore del Disturbo Evitante, nella maggior parte degli
individui tende a svanire gradualmente con la crescita. Al
contrario, gli individui che sviluppano il Disturbo Evitante di
Personalità possono diventare progressivamente più timidi
ed evitanti durante l’adolescenza e la prima età adulta
quando le relazioni sociali con persone nuove diventano
particolarmente importanti. Con l’andare del tempo
tuttavia, i tratti di personalità evitanti tendono ad
attenuarsi.
Disturbo Evitante di Personalità
Diagnosi Differenziale
§  Fobia Sociale, Tipo Generalizzato:
“Sembra esservi una notevole sovrapposizione tra il
Disturbo Evitante di Personalità e la Fobia Sociale, tanto
che possono essere considerate concettualizzazioni
alternative di condizioni uguali o simili” (DSM IV, pag. 724)
§  Condotte di Evitamento in presenza di Disturbo da
Attacchi di Panico con Agorafobia:
L’evitamento del Disturbo da Attacchi di Panico inizia
tipicamente dopo l’esordio degli attacchi di panico e può
essere di intensità variabile a seconda della loro frequenza e
intensità. Inoltre, il tipo di condotte di evitamento messe in
atto e il tipo di situazioni evitate sono strettamente in
relazione all’esperienza dell’attacco di panico stesso.
Il Disturbo Evitante di Personalità ha invece un esordio
precoce e un decorso stabile e manca di chiari fattori
precipitanti.
§  Disturbo Dipendente di Personalità:
Anche in questo caso si osservano sentimenti di
inadeguatezza, ipersensibilità alla critica e necessità di
rassicurazione. Mentre però nel soggetto evitante il
principale motivo di preoccupazione è l’evitamento
dell’umiliazione e del rifiuto, per il soggetto dipendente è
l’essere accudito.
§  Disturbo Schizoide e Schizotipico di Personalità:
Anch’essi, come il Disturbo Evitante, si caratterizzano per
ritiro sociale. I pazienti evitanti però desiderano
ardentemente avere relazioni con gli altri e soffrono della
loro solitudine mentre quelli con Disturbo Schizoide e
Schizotipico possono accontentarsi e anche preferire il
proprio isolamento sociale.
Caso Clinico: Il “lavoro-dipendente”
Il paziente è un avvocato di 45 anni che richiede il
trattamento su insistenza della moglie, la quale è stanca del
loro matrimonio, non può più tollerare la sua freddezza
emotiva, le richieste rigide, la prepotenza, il disinteresse
sessuale, i lunghi turni di lavoro ed i frequenti viaggi di
affari. Il paziente non prova alcun disagio particolare nel suo
matrimonio ed ha accettato la consulenza solo per
accontentare la moglie.
Ben presto, tuttavia, emerge che il paziente è preoccupato
dai problemi lavorativi. È conosciuto come l’uomo di punta di
uno studio legale ben avviato. È stato il più giovane socio
nella storia dello studio ed è famoso per la sua capacità di
gestire molti casi contemporaneamente.
Recentemente, si trova sempre più incapace di gestire quei
ritmi. È troppo orgoglioso per rifiutare un nuovo caso e
troppo perfezionista per rimanere soddisfatto del lavoro
svolto dai suoi assistenti. Scontento del loro stile e della
struttura delle frasi, si trova costantemente a correggere
le loro difese giudiziarie e quindi incapace di stare al passo
con i suoi impegni. I collaboratori lamentano che la sua
attenzione per i dettagli e la sua incapacità a delegare le
responsabilità stanno riducendo la sua efficienza. In 15 anni
ha avuto due o tre segretarie l’anno; nessuna di esse può
tollerare di lavorare con lui per molto tempo perché egli è
troppo critico riguardo agli errori commessi dagli altri.
Quando vengono assegnati i compiti, non riesce a decidere
quale discutere per primo, comincia a fare programmi per sé
e per i collaboratori, ma poi non riesce ad incontrarli e
lavora 15 ore al giorno.
Trova difficile essere risoluto adesso che il suo lavoro è
aumentato al di là del suo diretto controllo.
Il paziente tratta i suoi figli come burattini, ma anche con un
chiaro affetto sottostante. Descrive sua moglie come una
“compagna adeguata” ed ha difficoltà a capire perché sia
insoddisfatta. È puntiglioso nei modi e nell’abbigliamento,
l’eloquio è lento e monotono, arido e privo di humour, con una
testarda determinazione nel far intendere l’argomento.
È figlio di due genitori in “carriera”, estremamente dediti al
lavoro.
È sempre stato competitivo ed ambizioso; ha difficoltà a
rilassarsi in vacanza; gli piacciono gli sport, ma ha poco tempo
per praticarli e rifiuta di giocare se non è al massimo della
forma; ha una grande difficoltà a perdere
Discussione sul caso “il lavoro-dipendente”
Sebbene il problema coniugale rappresenti il motivo
introduttivo, è chiaro che questo individuo presenta
diversi tratti di personalità piuttosto maladattivi. È
freddo, rigido, eccessivamente perfezionista e
preoccupato dai dettagli. È indeciso ma insiste perché
gli altri facciano le cose a modo suo; le sue relazioni
interpersonali risentono della sua eccessiva dedizione
al lavoro. Queste sono le caratteristiche tipiche del
Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo OssessivoCompulsivo di Personalità
Una modalità pervasiva di preoccupazione per l’ordine, la perfezione e il
controllo mentale e interpersonale a spese della flessibilità, della
larghezza di vedute e dell’efficienza che compare entro la prima età
adulta ed è presente in una varietà di contesti come indicato da almeno
quattro dei seguenti elementi:
§  1) eccessiva attenzione per i dettagli, le regole, gli elenchi, l’ordine,
l’organizzazione, gli schemi, fino al punto che lo scopo principale
dell’attività va perduto;
§  2) perfezionismo che interferisce con l’espletamento degli impegni (ad
esempio, incapacità di portare a termine un progetto perché non sono
soddisfatti i propri standard oltremodo rigidi di perfezione);
§  3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, con esclusione delle
attività di svago e delle amicizie (non giustificata da ovvie necessità
economiche);
§  4 ) e s a g e r a t a c o s c i e n z i o s i t à , s c r u p o l o s i t à e
§ 
§ 
§ 
§ 
inflessibilità in tema di moralità, di etica e di valori
(non giustificata dall’appartenenza ad una cultura o ad
una religione);
5) incapacità di gettare oggetti usati o di nessun
valore anche quando non hanno nessun significato
affettivo;
6) riluttanza a delegare compiti o lavori agli altri a
meno che essi non aderiscano esattamente al proprio
modo di fare le cose;
7) presenta uno stile di vita privo di generosità sia
verso sé stesso che verso gli altri; il denaro è
considerato qualcosa che è necessario accumulare per
fronteggiare catastrofi future;
8) manifesta rigidità e ostinazione.
DISTURBO OSSESSIVO-‐COMPULSIVO
Ø 
Perfezionismo
Ø 
Preoccupazione per l’ordine, le regole, i
dettagli
Ø 
Necessità di controllare
Ø 
Devoto al lavoro, ricerca poco tempo libero o
amicizie
Ø 
Spesso avaro
Ø 
Rigido, inflessibile, ostinato
Ø 
Non lavora bene con gli altri §  Prevalenza:
Studi che si sono avvalsi di metodi standardizzati,
suggeriscono stime di prevalenza di circa l’1% in
popolazione generale e tra il 3 e il 10% negli
individui che si presentano nelle cliniche di salute
mentale.
Disturbo Anancastico di Personalità:
Diagnosi Differenziale
§  Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Asse I):
Questa condizione si distingue dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo di
Personalità per la presenza di reali fenomeni ossessivi e compulsivi.
§  Disturbo Narcisistico e Disturbo Antisociale di Personalità:
Anche questi pazienti mancano di generosità ma sono indulgenti verso se
stessi; i pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità
adottano invece uno stile di vita improntato sull’avarizia, sia per se che
per gli altri.
§  Disturbo Schizoide di Personalità:
Entrambe le condizioni si caratterizzano per apparente formalismo e
distacco sociale. Nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità,
questi nascono tuttavia dall’eccessiva dedizione al lavoro e dal disagio
nei confronti delle emozioni mentre nel Disturbo Schizoide vi è una
fondamentale incapacità di intimità.
§  N.B.
I tratti di personalità ossessivo-compulsivi, se
moderati, possono essere adattivi soprattutto in
quei contesti in cui è indispensabile una
performance su standard molto elevati. Si parla di
Disturbo di Personalità solo quando tali tratti sono
inflessibili, maladattivi, persistenti e causano
compromissione del funzionamento o sofferenza
soggettiva.
Criteri Diagnostici DSM IV per il Disturbo di
Personalità
Non Altrimenti Specificato (NAS)
E’ una categoria a disposizione per due situazioni:
§  1) Il quadro personologico dell’individuo soddisfa i
criteri generali per un Disturbo di Personalità e sono
presenti tratti di disturbi di personalità diversi ma non
risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico
Disturbo di Personalità;
OPPURE
§  2) Il quadro personologico dell’individuo soddisfa i
criteri generali per un Disturbo di Personalità ma
l’individuo è affetto da un Disturbo di personalità non
incluso nella classificazione (ad es., Disturbo
Depressivo di Personalità, Disturbo Passivo-Aggressivo
di Personalità).
Categorie Diagnostiche Proposte per Ulteriori
Approfondimenti:
Ø 1) Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità;
Ø 2) Disturbo Depressivo di Personalità.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Depressivo di Personalità
§  A. Quadro pervasivo di convinzioni e comportamenti depressivi, che si
instaura nella prima età adulta e si manifesta in una varietà di contesti,
come indicato dalla presenza di cinque (o più) dei seguenti elementi:
1) l’umore abituale è dominato da abbattimento, malinconia, mancanza di
allegria, di gioia, di felicità;
2) l’idea di sé ruota attorno a convinzioni di inadeguatezza, di scarso
valore e di bassa autostima;
3) il soggetto è critico, accusatorio verso sé stesso, rinunciatario;
4) è meditabondo e incline a preoccuparsi;
5) è maldisposto, critico e tende a giudicare negativamente gli altri;
6) è pessimista;
7) è incline a sentimenti di colpa e di rimorso.
§  B. Non si manifesta esclusivamente nel corso di Episodi depressivi
maggiori e
non risulta meglio attribuibile ad un Disturbo Distimico.
Criteri Diagnostici per Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità
§  A. Un quadro pervasivo di attitudini negativistiche e di
resistenza passiva verso richieste di prestazioni ragionevoli, che si
instaura nella prima età adulta e che si manifesta in una varietà di
contesti, come indicato dalla presenza di quattro (o più) dei
seguenti:
1) il soggetto fa resistenza ad eseguire compiutamente i propri
compiti sociali e lavorativi di routine;
2) si lamenta di essere poco capito e poco apprezzato dagli altri;
3) è maldisposto e litigioso;
4) critica e deride le attività preposte in modo irragionevole;
5) manifesta invidia e risentimento verso le persone
apparentemente più fortunate;
6) esprime lamentele persistenti ed esagerate circa le sue
personali sfortune;
7) oscilla tra atteggiamenti di sfida ostile e di rimorso.
DP
Percezione dello
stimolo
Risposta
comportamentale
Reazione emotiva
Relazioni interpersonali
strette
“Le persone mi
osservano furtivamente
e con intenzioni
malevole”
Distaccato e sospettoso,
reticente, contorto,
complicato, pronto a
contrattaccare
Sospettoso, geloso,
rabbioso,
ipercontrollante
Schizoide
Relazioni interpersonali
strette
“Non ho nessun interesse
verso gli altri”
Evita i contatti sociali
Freddo, rigido,
distaccato, riservato
Schizotipico
Relazioni interpersonali
strette
“Gli altri hanno poteri
magici speciali”
Immagina di essere amato o
rifiutato senza che ciò
accada nella realtà
Affettività
inappropriata, distacco
o ostilità
Antisociale
Norme e regole sociali
“Le regole mi limitano
nella soddisfazione dei
miei bisogni”
Violazioni di norme
sociali, regole o leggi
Rabbia e impulsività,
ostilità, astuzia
Borderline
Aspirazioni personali e
relazioni intime
“I miei obiettivi sono
bellissimi, anzi, non lo sono
per niente; la gente è
meravigliosa, anzi, non lo
è”
Cambiamento di valori
e mete personali,
ambivalenza nelle
relazioni
Labilità affettiva e
umore instabile
Istrionico
Relazioni interpersonali
e sessualità
“Devo mostrare
emozioni intense per
fare colpo sugli altri”
Seduttività, emotività
eccessiva e non
autentica
Eccitazione nelle relazioni
positive, disforia in quelle
negative
Narcisistico
Autostima
“Sono l’unica persona
che conta”
Comportamento
egocentrico, bisogno di
ricevere ammirazione,
senza dare nulla in cambio
Instabilità, grandiosità,
sentimento di sé
vacillante
Cluster A
Paranoide
Evento-stimolo
Cluster B
DP
Evento-stimolo
Percezione dello
stimolo
Risposta
comportamentale
Reazione emotiva
Rapporti interpersonali
stretti, contatti sociali
“La gente mi rifiuta e
mi critica”
Fuga ed evitamento di
situazioni sociali
Ansioso, inibito
Dipendente
Assertività, solitudine
“Non sopporto di stare
da solo”
Rinuncia ai propri
obiettivi per rinunciare
quelli altrui
Ansioso, preoccupato
Ossessivocompulsivo
Rapporti intimi,
situazioni che sfuggono
al controllo, autorità
“Devo seguire la mia
regola; l’incertezza è
minacciosa; le emozioni
interferiscono con la
ragione”
Coartazione affettiva,
rigidità, rabbia se vengono
infrante le sue regole,
insofferente verso l’autorità
Ansioso, rabbioso,
permaloso
Scadenze, richieste di
prestazioni
“Loro limitano la mia
libertà ma sarebbe
pericoloso opporre
resistenza apertamente”
Continuo rimandare e
non tenere fede agli
impegni presi
Ansioso, rabbioso,
permaloso
Sadico
Persone deboli e
dipendenti
“Devo far vedere chi è il
capo qui; posso fargli
mangiare la merda”
Crudeltà verso persone
indifese e azioni che
limitano la loro libertà
Trae piacere dalla
sofferenza altrui
Masochisti
co
Situazioni e relazioni
difficili da sostenere
“Devo affondare la
sofferenza per provare
quanto valgo”
Si cerca o si crea situazioni
che porteranno solo
sofferenza
E’ appagato dalla
propria sofferenza
Cluster C
Evitante
NAS
Passivoaggressivo
Meno
grave
Depressivo-masochistico
Organizzazione
di personalità Ossessivo-compulsivo
nevrotica
Isterico
Dipendente
Ciclotimico
Organizzazione di
personalità
borderline
“alta”
Organizzazione di
personalità
borderline
“bassa”
Sado-masochistico
Narcisistico
Ipomaniacale
Paranoide
Ipocondriaco
Schizotipico
Organizzazione
di personalità
psicotica
Istrionico
SCHIZOIDE
BORDERLINE
Psicosi atipiche
Introversione
Narcisismo
maligno
Antisociale
Più grave
Estroversione
Alcuni accenni alle difese
Con il termine meccanismo di difesa ci riferiamo
a un'operazione mentale che avviene per lo più in
modo inconsapevole, la cui funzione è di
proteggere l'individuo dal provare eccessiva
ansia.
Secondo la teoria psicoanalitica classica, tale
ansia si manifesterebbe nel caso in cui
l'individuo diventasse conscio di pensieri, impulsi
o desideri inaccettabili.
In una moderna concezione delle difese, una
funzione ulteriore è la protezione del sé, dell'autostima e, in casi
estremi, dell'integrazione del sé.
Paziente nevrotico: La tradizione psicoanalitica ha consegnato la certezza
della corrispondenza fra specifici meccanismi di
difesa ed alcuni meccanismi di difesa e alcuni stati
nevrotici:
Ø  Rimozione- nevrosi isterica
Ø  Isolamento, formazione reattiva, annullamento
retroattivo- nevrosi ossessiva
Ø  Spostamento, evitamento- nevrosi fobiche
I meccanismi relativamente semplici ed automatici, di
queste difese servono a proteggere l’Io dalle
richieste istintuali dell’Es.
Paziente psicotico: I meccanismi di Scissione, proiezione, identificazione
proiettiva, ritornano con intensità e significati
relazionali differenti nel quadro clinico del paziente
psicotico.
Altre difese del paziente psicotico sono: diniego
psicotico, distorsione psicotica, proiezione delirante
e soprattutto scissione (Kernberg).
paziente con DP: Esiste un rapporto diretto fra tipologia di difesa
utilizzata e diagnosi di Asse II?
È possibile differenziare, sulla base dello stile difensivo
utilizzato, i pazienti borderline da altri pazienti?
C’è una relazione fra espressione sintomatologica e
pattern difensivo?
Per O. Kernberg, la presenza di difese primitive
(identificazione proiettiva, idealizzazione primitiva,
diniego, onnipotenza, svalutazione, e SCISSIONE)
permette di formulare la diagnosi di organizzazione
borderline di personalità.
In particolare in relazione all’Asse II:
Disturbo Ossessivo- Compulsivo della
personalità: -  Isolamento
-  Formazione reattiva
-  Intellettualizzazione
Disturbo Evitante e Dipendente della
personalità:
-  Ritiro
-  Dissociazione
-  Spostamento
-  Rimozione
In particolare in relazione all’Asse II:
Disturbo Paranoide della personalità: -  Proiezione
Disturbo Schizoide della personalità:
-  Ritiro nella fantasia
In particolare in relazione all’Asse II:
Disturbo Borderline di personalità: -  Scissione
-  Idealizzazione
Disturbo Schizoide della personalità:
-  Ritiro nella fantasia
DP NON PIU’ INSERITI IN DSM IV
§  PASSIVO-‐AGGRESSIVO §  DEPRESSIVO §  CICLOTIMICO