Ricerche Microbiologiche Standard del Regno
Unito
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Emesso da Standards Unit, Microbiology Services, PHE
Linea Guida Clinica I G 6 I Emissione no: 3.1 I Data emissione: 01.11.13 I Pagina 1 di 21
© Crown copyright 2013
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Ringraziamenti
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for
Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in
collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica
del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web
http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnerships. Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi
gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare
http://www.hpa.org.uk/SMI/WorkingGroups).
Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori
di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si
ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici.
Per ulteriori informazioni contattare:
Standards Unit
Microbiology Services Division
Health Protection Agency
61 Colindale Avenue
London NW9 5EQ
E-mail: [email protected]
Website: http://www.hpa.org.uk/SMI
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la
collaborazione di:
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Contenuti
RINGRAZIAMENTI .................................................................................................................... 2
CONTENUTI .............................................................................................................................. 3
TABELLA MODIFICHE ............................................................................................................. 4
RICERCHE MICROBIOLOGICHE: PROCEDURE STANDARD DEL REGNO UNITO:
SITUAZIONE
5
SCOPO DEL DOCUMENTO...................................................................................................... 8
INTRODUZIONE ........................................................................................................................ 8
1
VARICELLA ZOSTER ...................................................................................................... 9
2
HERPES SIMPLEX ......................................................................................................... 10
3
IMPETIGO ....................................................................................................................... 10
4
MALATTIA DEL PIEDE E DELLA BOCCA.................................................................... 11
5
HERPES B VIRUS (CERCOPITHECINE HERPES VIRUS 1)........................................ 11
6
HERPES VIRUS 6.......................................................................................................... 12
7
VAIOLO BOVINO............................................................................................................ 12
8
VAIOLO DELLA SCIMMIA ............................................................................................. 12
9
ORF ................................................................................................................................. 13
10
VACCINIA ....................................................................................................................... 13
11
VAIOLO (VARIOLA) ....................................................................................................... 14
12
MALATTIA DA RICKETTSIA ......................................................................................... 15
13
CARBONCHIO................................................................................................................ 15
14
CANDIDIASI.................................................................................................................... 16
15
LARVA CUUTANEA MIGRANTE................................................................................... 16
16
SIFILIDE.......................................................................................................................... 16
BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................... 17
NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for
Microbiology Investigations. L’accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio 2011. Informazioni più
dettagliate sull’accreditamento possono essere consultate: www.nice.org.uk/accreditation.
Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : www.nice.org.uk/accreditation
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Tabella delle Modifiche
Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono
specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la
[email protected].
I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il
sistema locale di gestione della qualità.
Modifica No/Data.
4/01.11.14
Emissione eliminata. no
3
Emissione inserita no.
3.1
Sezione(i) interessate/Pagina no. Modifica.
Il documento è stato inserito in un nuovo formato che
evidenzia il passaggio della Health Protection Agency alla
Public Health England.
Prima pagina ridisegnata.
Documento intero .
Rinominata la pagina di “Stato come Scopo” e Obiettivo
ed aggiornata in modo appropriato.
I loghi delle organizzazioni professionali sono stati
revisionati ed aggiornati.
Sezione Tipo di Campione aggiunta
Modifica No/.
3/15.06.12
Emissione eliminata. no
2,1
Emissione inserita no.
3
Sezione(i) interessate.
Modifica.
Sifilide
Inserita sezione
Bibliografia
Bibliografia In parte aggiornata.
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Scopo e Obiettivo
Utilizzatori delle SMI
Sono stati identificati tre gruppi di utenti per i quali le SMI sono particolarmente utili:
• Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai
professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive.
• Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio
riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni
forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di tests appropriati da parte
dei reparti ospedalieri.
• Le SMI forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della
sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la
salute (sia clinica che pubblica) per la propria popolazione.
Informazioni di Base per le SMI
Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del
processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di
laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).
Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle
indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi
differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono
metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della
prova, la garanzia della qualità, la definizione dell'incertezza della determinazione.
La Standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di
garantire in tutto il Regno Unito strategie d’indagine equivalenti nei diversi laboratori ed è una
condizione essenziale per interventi nel campo della sanità pubblica, della sorveglianza, e per le
attività di ricerca e di sviluppo. Nel Regno Unito le SMI rappresentano strategie omogenee per le
prove diagnostiche e la programmazione degli interventi di sanità pubblica
Collaborazione Paritaria
La preparazione e stesura delle SMI è effettuata mediante collaborazione paritaria fra PHE, NHS,
Royal College of Pathologists e le organizzazioni professionali.
L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito
http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnershipshttp. L'inclusione del logo di una organizzazione in una SMI
implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti
delle organizzazioni professionali fanno parte del comitato direttivo e dei Gruppi di Lavoro che
sviluppano le SMI. Le opinioni dei rappresentanti possono non essere rigorosamente conformi a
quelle dei membri delle organizzazioni a cui appartengono né a quelle delle loro organizzazioni. I
rappresentanti prescelti rappresentano uno strumento bidirezionale per la consultazione e dialogo.
Le opinioni espresse sono ricercate con un processo di consultazione.
Le SMI sono sviluppate, revisionate ed aggiornate con un ampio processo di consultazione
#
Gli Standard di Microbiologia del RU erano in precedenza conosciuti come Metodi Nazionali Standard.
Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General
Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica.
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Assicurazione di Qualità
Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ha accreditato la procedura utilizzata dai
Gruppi di Lavoro per produrre le SMI L’accreditamento è applicabile a tutte le linee guida prodotte
dall’Ottobre del 2009. La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008.
Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono
attenere per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno
Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di attività, e
neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno Unito. Utilizzando
le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali
qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dell’accreditamento con la
promozione di procedure d’elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre
un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. Queste stesse devono essere utilizzate in
associazioni con altre SMI.
Le prestazioni della SMI dipendono dal personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle
attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e
quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo scopo. I laboratori devono
partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del
controllo di qualità interno.
Coinvolgimento del Paziente e della Comunità
Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento
dei pazienti e dell’opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari,
ricercatori e organizzazioni di volontariato la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a
soddisfare le esigenze dell'utente. L’opportunità di partecipazione per contribuire alla consultazione
è estesa al pubblico con l’accesso libero al nostro sito web
Informazione della Gestione e dei Dati Sensibili
La PHE è un’organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni
possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di
garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza.
Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza
http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317133470313. I Gruppi di Lavoro SMI sono
impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli appartenenti al
pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti.
Dichiarazione Legale
Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, PHE e ogni altra organizzazione
di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente, escludere la
responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o connessi all'uso di
una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche a una SMI, si deve
porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche.
Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al
momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel
corso della prossima revisione. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo da
revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell’ente accreditato
NICE.
I diritti d’autore delle SMI sono della “Crown” e questi dovrebbero essere riconosciuti quando
appropriato.
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Citazione Suggerita per questo Documento
Public Health England. (2013). Investigation of Vesicular Rashes. UK Standards for
Microbiology Investigations. G 6 Emissione 3.1. http://www.hpa.org.uk/SMI/pdf.
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Scopo del Documento
Tipo di Campione of Specimen
Siero, sangue intero, liquido vescicolare e/o, LCR, tessuto e feci
Scopo
Questa SmiI descrive l’esame dei campionii per esantemi vescicolari
Questa SMi deve essere usata congiuntamente alle altre SMI.
Introduzione
Le vescicole sono lesioni circoscritte, rilevate, contenenti liquido chiaro. Quando superano 0.5 cm di
diametro sono di solito definite bolle1. Si formano per una modificazione del grado di coesione delle
cellule epidermiche o dei componenti le aree della membrana basale, associata ad afflusso di
liquido all’interno o in prossimità del sito della lesione. Sono diverse dalla papule a componente
solida che si sviluppano in forma rotondeggiante, rilevate sulla superficie cutanea e con contengono
pus, il loro diametro di solito è inferiore a un centimetro,
Le lesioni vescicolari sono principalmente conseguenti a disordini di tipo immunologico o ad altre
condizioni che comprendono morsicature d’insetti, eczema atopico, reazioni a farmaci, herpes
gravidico, ecc. Eruzioni vescicolari compaiono anche in un certo numero di infezioni virali, in
particolare varicella-zoster ed herpes simplex. Al di fuori del classico esantema dell'infanzia,
esantemi atipici con vescicole sono di solito, ma non esclusivamente, causati di infezioni da
enterovirus2. Le infezioni da poxvirus sono pure note per avere lesioni di tipo vescicolare. Le
infezioni da Echovirus 18 si sono associate a esantema vescicolare3.
Nella valutazione dell’eritema vescicolare devono pure essere considerate le infezioni batteriche e
quelle fungine. Le vescicole si manifestano in situazioni alquanto diverse come impetigine,
candidasi, ectima gangrenoso associato ad infezione da pseudomonas, e carbonchio enelle razioni
dermatologiche.
Eritema nodoso, che può presentarsi con vescicole diffuse e esantema pustoloso, può manifestarsi
nelle fasi batteriemiche d’infezione gonococcica e meno frequentemente da meningococco.
Immagini di eruzioni vescicolari sono disponibili nei libri di testo standard e on-line. Il Centro per il
Controllo delle Malattie e la Prevenzione offrono immagini di lesioni da vaiolo,vaiolo bovino e
varicella-zoster tramite il loro sito web http://phil.cdc.gov/phil/home.asp.
Diagnosi di Esantema Vescicolare
Alcuni esatemi vescicolari sono di solito diagnosticati su base cllnica. Ad esempio, nella comunità,
la varicella è di solito diagnosticata senza ricorrere a medici o ad accertamenti di laboratorio.
Quando si ritiene opportuno un accertamento di laboratorio si può raccogliere il liquido
vescicolarein un terreno di trasporto per la PCR o per l’esame colturale del virus. Se si sospetta
un’eziologia batterica quale l’impetigine, i tamponi devono essere inseriti in terreno di trasporto
idoneo per la colorazione Gram e la coltura batterica.
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1
Varicella zoster
La Varicella è una infezione frequente dell'infanzia che si verificano in tutto il mondo. L’esantema
della varicella si manifesta in modo caratteristico con lesioni in stadi evolutivi diversi. Dopo un
periodo d’incubazione di 10 -21 giorni, può comparire una fase prodromica di lieve gravità con
febbre e malessere. Successivamente si manifesta l’esantema con piccole papule rosse, che poi
divengono prominenti e pruriginose sviluppando vescicole su sfondo rosso. Le vescicole evolvono
in forme pustolose che si trasformano in croste. L’esantema è pruriginoso. Ogni 2 - 4 giorni, per un
periodo di 7 giorni, possono comparire nuovi raggruppamenti di lesioni che saranno rilevate in fasi
evolutive diverse. La distribuzione dell’esantema inizia tipicamente sul tronco, e poi su viso, braccia
e gambe. Sono talvolta coinvolti i palmi delle mani e le piante dei piedi1,. L’herpes zoster (fuoco di
sant’Antonio) è determinato dalla riattivazione del virus VZ latente nei gangli sensoriali. Il virus
scende lungo i neuroni sensoriali determinando un’iniziale dolenzia secondo la distribuzione
dermatosomiale del nervo. L’eritema si manifesta in pochi giorni o settimane con successiva
comparsa di esantema vescicolare lungo la distribuzione del nervo. Negli adulti il volto (in
particolare l’area del nervo trigemino) ed il tronco sono le principali sedi delle lesioni del fuoco di
sant’Antonio.
1.1
Diagnosi di Varicella e Zoster
La diagnosi è di solito posta su base clinica con elevata accuratezza nei casi tipic6. Notare che
l’esantema della varicella è frequentemente interpretato in modo erroneo come herpes simplex7. Se
si richiede la conferma diagnostica del laboratorio, in modo particolare per manifestazioni atipiche o
in caso di implicazioni per il controllo dell’infezione, sono disponibili numerosie tipologie di
accertamento.
Metodi molecolari come la PCR hanno largamente sostituito altri metodi diagnostici per la varicella
zoster per la maggiore sensibilità e tempi di risposta più contenuti6,8. Tipi di campioni di elezione
sono in primo luogo il fluido delle vescicole e il sangue, LCR e tessuti, se appropriati.
La sierologia può indirizzare verso la diagnosi di infezione recente da varicella; la siroconversione
di IgG VZ e la preseza di IgM possono essere diagnosiche. L’aumento delle IgG e la presenza di
IgM a titolo elevato sono compatibili con varicella recente9 La positività delle IgG per VZ possono
comunque esprimere reattività crociata con l’infezione da herpes simplex10. Anche le IgM EIA a
cattura possono presentare simile reattività crociata con HSV e possiedono ridotta specificità
(66%)11.
Il tradizionale striscio di Tzanck è semplice e rapido. Per questa tecnica citologica si appronta uno
striscio prelevato dalla base della lesione, si colora con Giemsa e si ricercano al micriscopio cellulle
giganti multinucleate12. Attualmente è raramente utilizzata non essendo in grado di differenziare
herpes simplex da varicella-zoster e per la sua scarsa sensibilità13. La stessa considerazione vale
per la microscopia elettronica14.
E’ stato segnalato che l’isolamento del VZV in coltura cellulare (fibroblasti di polmone di embrione
umano) ha espresso una sensibilità del 100% da materiale vescicolare durante i primi tre giorni di
malattia, quaestasi riduce in modo consistente a partire dal sesto giorno15. Diminuisce anche
quando il campione è prelevato dopo la somministrazione di terapia antivirale. L’uso della tecnica
shell vial (DEAFF) per le colture del VZ migliora la percentuale d’isolamento del 50% rispetto alla
coltura cellulare convenzionale. Questo metodo fornisce un risultato definitivo in 3 giorni rispetto ai
più di sette richiesti dalla cotura convenzionale13. La ricerca diretta dell’antigene con anticorpi
monoclonali fluoresceti anti-VZ esprime sensibilità superiore alla coltura cellulare; in alcune ricerche
è risultata maggiore del 90%13,16. Sembrano attualmente infondate le preoccupazioni che la ricerca
diretta con IF eseguita con gli anticorpi monoclonali disponibili possa esprimere una percentuale
sinificativa di risultati falsamente negativi da imputarsi a virus mutanti VZV gE17
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1.2
Vaccino per Varicella Zoster
I soggetti vaccinati per la varicella possono sviluppare un esantema di cui è rilevabile il ceppo OKa
della varicella. Si manifestano un numero ridotto di lesioni vescicolari, e queste sono presenti in
circa il 3-5% nella sede della vaccinazione e per un altro 3-5% in sedi diverse. L’esantema da
vaccino compare circa 3-4 settimane dopo la sua somministrazione ma talvolta anche dopo 6
settimane. Lesioni vaccinali da zoster possono comparire anche dopo la vaccinazione con
varicella18. In questa circostanza l’accuratezza della diagnosi è affidata alla PCR per differenziare il
ceppo virale di tipo selvaggio da quello vaccinale (Oka)19,20.
2
Herpes Simplex
Le infezioni da Herpes simplex sono frequenti e spesso asintomatiche21. Le lesioni vescicolari sono
la principale manifestazione di entrambi gli herpes simplex di tipo 1 e tipo 2 e possono manifestarsi
in ogni sede cutanea. Le lesioni genitali sono dovute a due virus clinicamente indistinguibili.
L’infezione primaria sintomatica da HSV-1 si presenta di solito con gengivostomatite e faringite,
spesso accompagnata da una malattia febbrile sistemica. Le lesioni orali sono ulcerate. L’herpes
genitale primitivo è caratterizzato da febbre, cefalea, malessere, mialgia, dolore locale, prurito,
disuria, secrezione vaginale ed uretrale, e linfoadenopatia inguinale. Le lesioni possono essere
presenti in diversi stadi, comprendenti vescicole, pustole, o ulcere. Le lesioni da HSV-2 hanno
maggior tendenza a riattivarsi ed a ripetersi 22. L’Infezione da HSV genitale può provocare disuria,
bruciore e prurito in isolamento.
Infezione disseminata può verificarsi nei neonati e immunocompromessi.
2.1 Diagnosi di Infezione da Herpes Simplex
I metodi PCR sono molto più sensibili della cultura per i virus con il sangue come campione di
riferimento seguito dal LCR23,25. Si raccomandata la tipizzazione in caso di primo episodio
d’infezione genitale per guidare la valutazione sulla prognosi e la gestione.
I Metodi di coltura cellulare (in particolare con MRC5 o linee di fibroblasti simili) sono stati
precedentemente considerati come il 'gold standard' diagnostico per HSV26. La sensibilità del
metodo è molto buona in lesioni vescicolari iniziali, ma diminuisce notevolmente nel tempo. Il tempo
richiesto per la comparsa dell’effetto citopatico virale può variare 1-5 giorni27
3
Impetigine
L’infezione cutanea è frequente in età pediatrica ed è causata dallo Streptococcus pyogenes e/o
dallo Staphylococcus aureus, spesso in un’area in cui la cute ha subito danneggiamenti1.
L’impetigine inizia di solito con una sola macula eritematosa di 2-3 mm che rapidamente evolve in
vescicola o pustola. La vescicola si rompe, rilasciando un essudato di color miele. L’impetigie si
diffonde rapidamente alle aree adiacenti ed in sedi distanti per auto inoculazione. La forma di
impetigine bollosa meno frequente si manifesta con bolle superficiali fragili, e di solito è causata da
un’infezione stafilococcica. Quest’ultima è di solito riscontrata in bambini di età inferiore ai 2 anni.
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3.1
Diagnosi di Impetigine
I tamponi devono essere inseriti in terreno di trasporto per batteri per la colorazione di Gram e
l’esame colturale. Il titolo serico anticorpale per la O streptolisina e per la anti-DNAsi B sono
frequentemente aumentati
4
Malattia del Piede e della Mano
Le infezioni da Enterovirus sono diffuse in tutto il mondo e possono causare malattie caratteririzzate
da lesioni vescicolari sulle mani, piedi ed in sede orale. Questi casi sono causati da: virus
Coxsackie A ed in particolare dall’A10 ed A16 (ma anche dall’A5 ed A9), enterovirus 71, ECHO 1 e
4 e Coxsackie B5. In Estemo Oriente ed in Australia negli anni recenti l’Enterovirus tipo 71 ha
causato episodi epidemici ed è stato associato a morbilità e mortalità significative correlate a
complicanze neurologiche (includenti encefalite e paralisi flaccida), miocardite, e affezzioni
polmonari28-32. La malattia del piede mano e bocca esordisce di solito con manifestazione
prodromica febbrile, faringodinia ed anoresia, a cui 2 giorni dopo fanno seguito comparsa di
vescicole su guancie, gengive e lingua, che spesso evolvono in forma ulcerativa2. Il giorno dopo, o
in quello succssivo, si sviluppa un esantema cutaneo non pruriginoso, che inizia con lesioni
maculopapulose rosse di piccole dimensioni su palmi delle mani, piante dei piedi e natiche. La
malattia si risolve in circa 7 giorni. La maggior parte dei casi sono asintomatici e quelli che si
rivolgono al medico sono spesso casi pediatricu che raramente richiedono trattamento specifico33.
4.1
Diagnosi di infezione da Enterovirus
Nei casi tipici di malattia della mano piede e bocca la diagnosi è solitamente di tipo clinico. La
diagnosi con metodi di biologia molecolare stanno diventanto quelli di prima scelta in quanto offrono
vantaggi rispetto ai tradizionali per quanto riguarda la sensibilità con metolologie in costante
progresso; possono essere analizzati campioni di diverso tipo considerando in primo luogo il liquido
vescicolare e successivamentee siero, feeci secrezioni del tratto respiratorioe campioni
tissutali31,34. La conferma di laboratorio può includere la coltura cellulare, usando in modo
particolare le cellule RD35. Gli accertamenti sierologici per IgM anti enterovirus sono in grado di
rilevare la maggior parte dei casi anche nella prima setimana di malattia ma non sono spesso
utilizzati30 . Anche la coltura degli Enterovirus presenti nelle feci è un metodo particolarmente
sensibile che può agevolare ma non diagnosticare un’infezione da enterovirus35.
5
Herpes B Virus (Herpesvirus 1 delle Cercopithechine)
Le infezioni umane sono molto rare e si manifestano occasionalmente dopo contaminazione con
virus herpes B da scimmie macaco o da tessuti infetti provenienti dai macachi. Nelle maggior parte
dei casi nel sito d’inoculo si manifesta un esantema vescicolare che può essere associato a
dolenzia, bruciore o insensibilità36 . La diagnosi precoce è fondamentale per iniziare al più presto
possibile un trattamento antivirale a causa dell’elevata mortalità per encefalite.
5.1
Diagnosi di Infezione da Herpes B
La PCR offre maggiore sensibilità e rapidità ed è una sicura’alternativa rispetto alle altre possibilità
d’identificazione con il sangue, campione di scelta, seguito dal LCR37,38. La coltura del virus
(eseguita da un laboratorio di riferimento con livello di contenimento di Categoria 4 non è sensibile
quando si prelevano campioni da lesioni lavate in precedenza35.
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6
Herper Virus 6 Umano
Sebbene l’HHV6 di solito causi nei bambini l’esantema febbrile reseola infantum, può produrre
raramente anche lesioni di tipo vescicolare (Cosultare G 7-Investigation of Red Rash).Dei due tipi di
HHV6, solo HHV6B è stato associato a esantema vescicolare.
6.1
Diagnosi di Infezione da Herpes Virus 6 Umano
La diagnosi sierologica di laboratorio può essere difficile per la presenza di reazioni crociate fra gli
herpesvirus. Lo tecnologie con microchip disponibili hanno consentito lo sviluppo di un metodo per
la ricerca simultanea di sette herpes virus39. Sono utilizzati saggi per il rilievo della siero
conversione delle IgG o per IgG a bassa avidità, associati alla ricerca delle IgM o alla positività
della PCR su campioni ematici40. Integrato nel cromosoma HH6 può essere persistentemente
rilevato nel DNA in assenza di sintomi.
7 Vaiolo Bovino
Il vaiolo bovino determina nell’uomo una malattia non frequente, di solito acquisita per contatto
diretto con gatti infetti. Si ritiene che la riserva dell’infezione sia rappresentata dai roditori selvatici41.
La lesione è solitamente unica, frequente all’arto inferiore, inizia con una papula e si trasforma in
una vescicola emorragica che poi si ulcera. La vescicola, spesso ombelicata, è circondata da
eritema ed edema. Sono frequenti linfangite e linfoadenopatia ed anche febbre e mialgia42
7.1
Diagnosi di Vaiolo Bovino
La diagnosi si avvale della microscopia elettronica diretta (ME) su materiale proveniente dalle
lesioni, liquido vescicolare od ottenuto da croste essiccate. Sul materiale bioptico la ME può anche
mettere in evidenza orthopoxviruses. Il virus del vaiolo bovino può svilupparsi in coltura di tessuto e
può essere evidenziato con ME. Il virus del vaiolo bovino può non essere differenziabile dal
molluscum contagiosum, ma i metodi PCR possono definire la diagnosi specifica.43. Il Laboratorio di
Riferimento per questo patogeno è il Virus Reference Deparment , Colindale, Public Health
England .
8
Vaiolo della Scimmia
Precedentemente confinata nelle foreste pluviali dell’Africa centrale ed occidentale, la malattia da
virus vaiolo della scimmia è comparsa negli USA a seguito dell’importazione di animali esotici
domestici44. Dopo un periodo d’incubazione di circa 12 giorni compare sintomatolgia prodromica
con febbre, cefalea, mialgia e sudorazione e talvolta tosse non produttiva. L’asantema inizia sul
volto e si diffusonde poi alla testa, tronco ed alle estremità. Le manifestazioni satelliti compaiono
sulle mani e sui piedi44. L’esantema progredisce da forme papulose in vescicole, pustole, pustole
ombelicate e croste. A differenza del vaiolo, le lesioni da vaiolo della scimmia possono manifestarsi
e presentarsi in diversi stadi di sviluppo. Per la diagnosi differenziale la princiale malattia è la
varicella. ma l’esantema del vaiolo della scimmia evolve più lentamente, in 8 – 12 giorni45,46. In
corso di alcune epidemie insorte nella Repubblica Democratica del Congo la varicella ed il vaiolo
della scimmia hanno avuto diffusione contemporanea47,48. La perceentuale di mortalità è di circa il
10%49.
8.1
Diagnosi di Vaiolo della Scimmia
La microscopia elettronica su croste, materiale vescicolare o su campione bioptico, pone in
evidenza un’elevata concentrazione di orthopoxvirus a forma rettangolare50. Le lesioni istologiche
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del vaiolo della scimmia sono praticamete identiche a quelle del tanapox (virus del vaiolo del fiume
Tana) o alle forme della fase papulonecrotica del vaiolo, con necrosi dello strato basale adiacente
alle papille dermiche ed allo strato spinoso. Nel citoplasma delle cellule epidermiche infettate sono
51
state pure osservate strutture che assomigliano ai corpi di Guarnieri . La differenziazione dei
diversi orthopoxviru includono metodi di tipizzazione PCR inclusa la RFLP (restriction fragment
length polymorphism - polimorfismo della lunghezza dei frammenti di restrizione) e micrometodi che
50,52,53
utilizzano le regioni del gene crmB
. Sono didponibili per il vaiolo delle scimmie generici e
sono state recentemente descritte due real-time PCT che consentono la differenziazione dei cladi
49
del vaiolo delle scimmie . la sierologia, abche se importante nel determinare la prevalenza di
46
infezione da poxvirusnei paesi africani, è soggetta a reattività crociata . ,
Il Laboratorio di Riferimento per questo patogeno è il Virus Reference Department, Colindale,
Public Health England.
9
ORF
Orf (nota anche come ectima contagioso, dermatite pustolosa contaiosa o scabbia orale) è una
malattia delle pecore diffusa in ogni parte del mondo ove l’animale è presente. Può infettare anche
le capre e l’uomo. E’ causata da un parapoxvirus. Nelle giovani pecore le vescicole evolvono in
pustole e poi in croste che si manifestano principalmente in sede periorale. Gli uomini possono
infettarsi per contatto con gli animali e di solito si sviluppano lesioni solitarie sulle mani o sugli
avambracci. La diffusione delle lesioni papulovescicolari alle mani ed al viso sono occasionalmente
associate ad infezione da orf54. Facilitano la diagnosi di orf l’anamnesi positiva di contatto recente
con pecore e la lesionie 54 Le lesioni tipiche sono larghe 2-3 cm, ed evolvono secondo i seguenti
stadi evolutivi: fase iniziale maculopapulosa, vescicolazione, lesione bollosa, nodulo trasudante,
nodulo crostoso compatto. Nei soggetti immuocompromessi si possono presentare ampie lesioni
che tendono a non scomparire55.
9.1
Diagnosi di Orf
La diagnosi è di solito clinica ma può essere confermata con la ME o con PCR (sangue o liquido
vescicolare) o con ME (liquido vescicolare) 54,56,57. Le infezioni asintomatiche negli animali sono
rilevate con la PCR53. I saggi sviluppati per gli animali sono idonei anche per la diagnosi
nell’uomo58
10
Vaccinia
Vaccinia è un virus del vaiolo usato nel vaccino per proteggere contro il vaiolo. Questo vaccino è
somministrato solo a personale militarie e civile per alcune mansioni riservate59. Conseguenze
generalizzate sono determinate da disseminazione viremica del virus vaccinia. Le lesioni possono
comparire in qualsiasi parte del corpo, soprattutto sul tronco e l'addome, meno frequentemente sul
viso e sugli arti. Anche se assomiglia alla tipica lesione da inoculazione con vaccino, queste sono
generalmente più piccole e si evolvono rapidamente a cicatrici (solo 5 o 6 giorni). E’ particolarmente
difficile distinguere le lesioni di vaccinia generalizzata da quelli del vaiolo modificato quando la
vaccinazione è stata somministrata dopo un’esposizione al vaiolo. In questi casi il saggio PCR può
essere derimente. La manifestazione progressiva da vaccinia (vaccinia gangrenoso) nei pazienti
immunocompromessi è di solito letale. La maggior parte dei casi sono stati osservati in bambini con
difetti immunitari cellulari. Quando la lesione primaria non riesce a guarire, si manifesta la viremia
con nuove lesioni progressive, che compaiono ovunque sul corpo. Le lesioni possono fondersi e
divenire necrotiche. I pazienti spesso soccombono per una infezione setticemica batterica
secondaria60. I pazienti affetti da AIDS sono esposti a questo rischio60,61.
Si possono manifestare lesioni vescicolari più diffuse o lesioni solitarie in sedi insolite nei soggetti
che sono stati infettati con vaccinia per contatto da un individuo da poco inoculato o nella persona
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inoculata in cui il virus si è diffuso in altre sedi cutanee (o nell'occhio), graffiando la sede della
vaccinazione. Le lesioni sono facilmente diagnosticata tramite l’anamnesi e dal fatto che la loro
storia naturale è la stessa della lesione primaria del vaccino. Le lesioni atipiche sono spesso diffuse
ed estese, ma possono comparire in aree di cute lesa (ad esempio, eritema da pannolino).
Inoculazioni su zone eczematose attuali o apparentemente guarite producono lesioni estese
(eczema vaccinico) che possono assomigliare a quelle erpetiche. Si tratta di una condizione
pericolosa per la vita, con viremia potenziale e diffusione sistemica60.
L’inoculazione della vaccinazione primaria del vaccino negli strati superiori della pelle con un ago
biforcuto porta allo sviluppo di una papula nel sito di inoculazione 3 - 4 giorni dopo. La papula
progredisce a vescicola con eritema circostante in circa 5 o 6 giorni. Il centro delle vescicole si
entroflette e si forma una pustola, con presenza di croste. La crosta si forma circa al dodicesimo
giorno dopo la vaccinazione, e si stacca dopo 3 settimane, lasciando una cicatrice. Il dolore è
solitamente presente ed è frequente la linfoadenopatia locale (25-50%). La febbre e i sintomi
sistemici non sono rari. Lesioni satelliti possono comparire entro 2,5 cm dalla sede
dell’inoculazione, con edema e talvolta linfangite (2-6%). Dopo la rivaccinazione non sono frequenti
lesioni vescicolari. Generalmente non vi è alcuna difficoltà a riconoscere la lesione del vaccino, e
sarà disponibile un’anamnesi di vaccinazione recente60,62.
10.1 Diagnosi di Vaccinia (Vaccinia Virus)
Nei laboratori si utilizzano protocolli simili a quelli utilizzati per il vaiolo (variola virus)63 . In un caso
di malattia vaccinale generalizzata è stata recentemente dimostrata l’efficacia di un algoritmo
diagnostico che utilizza la PCR real-time e la ME64. La metodologia PCR utilizzata è stata quella del
CDC Laboratory Response Network (CDC LRN) che utilizza tre saggi, uno specifico per vaccinia
virus, uno specifico per il varicella-zoster virus (VZV), ed un saggio con controllo interno per il DNA
ribosomiale 16S di Escherichia coli per poter identificare l’inibizione della PCR64.
11
Vaiolo (Variola Virus)
Sebbene l’ultima epidemia da virus del vaiolo nel mondo si sia manifestata nel 1977, la possibilità di
utilizzare questo virus come arma biologgica è stata presa in seria considerazione. Dopo un
periodo d’incubazione di 7-17 giorni (media 10-12 giorni) si manifesta una malattia prodromica
improvvisa con grave cefalea, dolori dorsali e febbre. La temperatura spesso ragiunge i 40°C e
decresce in 2-3 giorni. L’esantema del vaiolo inizia con macule piccole, rossastre, che sviluppano
papule in 1-2 giorni. Queste papule formano vescicole di 2.5 mm di diametro nel giorno seguente o
in quello successivo. Le lesioni compaiono prima e sono pù evidenti sul volto ed alle estremità, ma
gradualmente ricoprono tutto il corpo. Le pustole di 4-6 mm di diametro si sviluppano dopo circa 4-7
giorni dall’esordio dell’esantema e rimangono per 5-8 giorni con conseguente ombelicazione e
formazione della crosta. Talvolta, dopo 5 -8 giorni dalla comparsa dell’esante, si manifesta una
putata febbrile, in modo particolare se è presente un’infezione batterica secondaria. Le croste
iniziano a staccarsi dopo la seconda settimana dall’eruzione. La diagnosi differenziale principale è
quella con la varicella65. La febbre elevata è più una caratteristica del vaiolo e le sue lesioni
assumono distribuzione periferica o centrifuga (permangono più a lungo sul palmo delle mani e
sulla pianta del piede) e si presentano tutte nelle stessa fase evolutiva. Nel vaiolo il giorno prima
della comparsa dell’esantema si può manifestare un enantema sulla lingua, bocca ed orofaringe 66
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11.1 Diagnosi di Vaiolo
Nel Regno Unito, in assenza di qualsiasi caso di vaiolo nel mondo (Livello di Allerta 0) la conferma
di laboratorio di un caso sospetto è attualmente eseguito in condizioni di contenimento di Categoria
4 presso la Microbiology Services, Public Health England, Colindale, London o presso l’Health
Protection Agency, Porton Down, Salisbury 63,67. Per la diagnosi di vaiolo sono disponibili alcuni
saggi PCR68; uno degli obbiettivi diagnostici più importanti nella diagnosi differenziale è
rappresentato dall’esclusione dell’infezione da virus varicella zoster che può essere ottenuta con la
PCR63.
12 Malattia da Rickettsia
Per la loro tramssione la maggior parte dellle specie rickettsie dipende da vettori artropodi. Alcune
rickettsie sono distribuite globalmente mentre altre hanno limiti geografici più limitati. Per questo
patogeno è particolarmente importatante un’accurata anamnesi sui viaggi69.
Le vescicole si manifestano nella rickettsiosi varicelliforme (causata da Rickettsia akari). All’interno
delle macule eritematose si svilupano piccole vescicole centrali70. Le aree geografiche in cui si
acquisisce l’infezione (USA orientale, Ucraina e Croazia) e la presenza di escara nella sede del
morso da acaro del topo domestico suggeriscono la possibile diagnosi di rickettsiosi varicelliforme.
La malattia può essere sottostimata in Europa71. Le vescicole si possono manifestare in modo
analogo nell’infezione da Rickettsia africae della febbre da morso di zecca Africana,
(particolarmente nell’anziano, nel quale sono frequenti lesioni vescicolari separate e nella febbre
bottonosa, infezione da R.conori, e nel Qeensland la febbre bottonosa, da R. australis 72,73.
12.1 Diagnosi di infezione da Rickettsia
La PCR consente una diagnosi precoce rapida su sangue ed è effettuata nel laboratorio di
riferimento di Poet Down. La prova di Weil Felix, eseguita in precedenza per la diagnosi di
rickettziosi è poco sensibile e aspecificama prove per IgG e IgM anti rickettsia possono essere utili
sebbene presentino reazionii crociate74,.
13 Carbonchio
La lesione primaria cutanea del carbonchio si presenta di solito con una papula non dolente,
pruriginosa che si manifesta 3-5 dopo l’inoculo delle endospore. In 24-36 ore la lesione sviluppa
una vescicola che va incontro a necrosi centrale e si essica, formando un’escara nera caratteristica,
circondata da edema e da alcune vescicole violacee. L’anamnesi è solitamente positiva per
contatto con animali o loro prodotti, o con materiale collegato ad attività di bioterrorismo. Sono stati
riscontrati casi in tossicodipedenti per via parenterale75. Le aree comunemente coinvolte sono il
capo, il collo e le estremità76.
13.1 Diagnosi di Carbonchio
Deve essere immediatamente richiesto consiglio al PHE di Porton Down su eventuali possibili casi.
I campioni devono essere contrassegnati come ad alto rischio. Se non trattata l'infezione cutanea
può diffondersi nel sangue, quindi il sangue dovrebbe essere inviato anche per la ricerca in coltura,
PCR, tossine e dosaggio degli anticorpi. I tamponi devono essere inseriti in terreno di trasporto per
batteri per la ricerca colturale, i laboratori devono essere informati che questo agente patogeno
appartiene al Gruppo di Rischio 3. Le prove sierologiche per gli anticorpi anti tossina antigene
protettivo del Bacillus anthracis offrono elevata sensibilità e specificità77. Sono stati descritti un
certo numero di saggi di PCR per la diagnosi di carbonchio. La PCR ha dimostrato di essere più
sensibile della cultura tradizionale nella diagnosi di infezione da carbonchio nell’uomo, in particolare
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dopo l’inizio della terapia antibiotica77. I saggi real time rivolti ai plasmidi di virulenza pX01 e pX02
possono identificare e confermare la patogenicità di ceppi di Bacillus anthracis78.
14 Candidiasi
Nei neonati l’esantema da infezione di Candida albicans, comprendente i casi di candidiasi cutanea
congenita, può manifestare una componente vescicolare o bollosa79. La dignosi differenziale
include l’infezione da varicella e l’herpes simplex. Le lesioni sono più frequenti nelle area coperte
dal pannolino, ma possono essere diffuse. Nei neonati di basso peso alla nascita e con dermatite
da Candida si deve sospettare una candidosi sistemica80.
14.1 Diagnosi di Candidiasi
Prelevare i tamponi ed inserirli in terreno di trasporto per batteri per l’esecuzione della colorazione
Gram e l’esame colturale. Se si sospetta un’infezione sistemica, prelevare emocolture (con
sottocoltura finale) per candida e considerare, se disponibile, la PCR su sangue non coagulato
contenente EDTA81.
15 Larva Cutanea Migrante
Le infezioni da nematodi acquisite ai tropici possono manifestarsi con eruzioni cutanee autolimitanti,
in modo particolare per frequentazione di spiagge contaminate da feci di cani e gatti contenenti
uova di vermi dotati di uncino quali l’Ancylostoma caninum e l’Ancylostoma brasiliense. Di solito la
manifestazione clinica di lesioni eritematose pruriginose lineari o serpiginose su piedi, natiche e arti
inferiori ha valenza diagnostica Si possono comunque manifestare casi atipici, con presenza di
lesioni vescicolari82.
15.1 Diagnosi di Larva Cutanea Migrante
La diagnosi è di solito clinica. Nei casi atipici può essere necessario l’esame istopatologico.
L’eosinofilia ematica periferica è infrequente e potrebbe indirizzare a ricercare altre parattitosi
infettive82.
16 Sifilide
L’esantema può svilupparsi durante il corso della sifilide. E’un riscontro tipico della sifilide
secondaria. Come conseguenza dell’aumento della prevalenza della sifilide nel Regno Unito,
dovrebbe essere data importanza alle infezioni treponemi quando si devono diagnosticare malattie
che presentano esantema. Si riscontra spesso come co-infezione associata a HIV. Sono note
numerose espressioni di eruzione cutanea di infezione nella sifilide secondaria, e spesso hanno
carattere transitorio83. Le lesioni vescicolari sono rare negli adulti, e si verificano in rapida
progressione come 'sifilide maligna' negli immunocompromessi84. Sono tuttavia non infrequenti
nella sifilide congenita, quando lesioni vescicolo-bollose e un esantema eritematoso possono
apparire come manifestazione iniziale in più di un terzo dei casi, con possibile coinvolgimento di
palme e piante plantari86.
16.1 Diagnosi di Sifilide
La diagnosi di sifilide è ottenuta con l’associazione di accertamenti sierologici e metodi PCR.
descritta in modo dettagliato nella V 44 – Diagnosis of Syphilis.
Traduzione a cura di Roberto Rescaldani, già primario del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San
Gerardo dei Tintori - Monza.
Verifica della traduzione: Prof. Clementina Cocuzza e Dr. Rosario Musumeci, docenti di Microbiologia e
Microbiologia Clinica presso la Scuola di Medicina dell'Università di Milano Bicocca
I testi originali e le traduzioni sono disponibili sul Web APSI - www.apsi.it - Webmaster Sergio Malandrin,
Dirigente di primo livello del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori di Monza
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