Master II Livello Estetica dei tessuti orali e periorali in odontoiatria

UNIVERSITA’
DEGLI STUDI
DI PADOVA
Clinica Odontoiatrica di Padova
Direttore: Prof. G.A. Favero
Master II Livello
Estetica dei tessuti orali e periorali in odontoiatria
AGING E ANTIAGING IN MENOPAUSA
Dr.ssa MANUELA GRANDI
A.a. 2011-2012
Relatore:
Chiar.mo Prof. Edoardo Stellini
Correlatore:
Prof. Maria Grazia Cocito
Fig. 1 - Nascita di Venere (Botticelli) - [1]
INTRODUZIONE
La medicina moderna volge sempre più l’attenzione verso la persona oltre
che alla patologia in senso stretto, attenzione intesa come valutazione
generale del benessere psico-emotivo e fisico. Questo comprende
ovviamente anche la gratificazione personale che deriva dal benessere
sociale vissuto da un soggetto appagato dall’armonia del proprio aspetto.
In questo contesto una donna all’avvicinarsi di un momento cruciale della
sua vita come la “menopausa” accompagnato da mutamenti fisici,
psicologici e da spiacevoli sintomi, può trarre beneficio dal miglioramento
del suo aspetto e del suo sorriso, grazie ad un programma mirato di
medicina ed odontoiatria estetica.
1
SCOPO DEL LAVORO
La richiesta di benessere è sempre maggiore quindi dobbiamo essere
attenti e preparati per riuscire ad intercettare e risolvere quadri clinici che
interessano più distretti corporei, con proposte terapeutiche soddisfacenti
sul piano della salute, intesa come prevenzione, cura ed aspetto estetico.
Da queste considerazioni nasce l’esigenza di comprendere anche da un
punto di vista insolito, ma non meno importante, una fase della vita delle
donne: “la menopausa” che si identifica come la fine dell’età feconda e
l’inizio di un cambiamento che coinvolge il fisico e la mente.
Attraverso l’analisi fisio-patologica dei meccanismi che si manifestano in
questo periodo si approda alla stretta correlazione esistente tra estrogeni cute - cavo orale e sorriso e quindi bellezza. L’obiettivo è indagare i
meccanismi di invecchiamento cutaneo e la loro relazione con gli
estrogeni al fine di analizzare l’efficacia delle terapie ormonali su pelle,
mucose, cavo orale e quindi volto.
Infine capire come con le nostre terapie, trattamenti e la nostra
professionalità, possiamo andare ad influenzare positivamente rallentando
o migliorando il processo di invecchiamento ormono-dipendente,
specificamente sui substrati colpiti dalla carenza ormonale.
2
MENOPAUSA
Fig. 2 - [2]
FISIOLOGIA
La menopausa è un processo fisiologico che avviene nella donna , in
media all’età di 50/52 aa e corrisponde al termine del ciclo mestruale e
dell’età fertile.
In relazione all’eta’ di manifestazione si identificano:
M. Precoce età < di 40 aa
M. Prematura età tra 40 e 45 aa
M. Spontanea età tra 50 e 52 aa
esiste inoltre la M. artificiale per intervento o chemioterapia. [1]
3
La menopausa spontanea è causata
dall’atresia dei follicoli ovarici i quali sotto
il controllo dell’ipofisi grazie all’increzione
di FSH indotta dalle gonadotropine
prodotte dall’ipotalamo, nelle donne in età
fertile portano alla liberazione di
Estradiolo. [2]
Fig. 3 - Controllo ormonale - [3]
ESTROGENI
Gli estrogeni appartengono alla famiglia degli ormoni steroidei che deriva
da un precursore comune, il colesterolo, dal quale attraverso reazioni
enzimatiche successive si generano progesterone, mineralcorticoidi,
glucocorticoidi, testosterone ed estradiolo.
Gli estrogeni sono coinvolti principalmente nella regolazione delle funzioni
riproduttive dell’organismo ma da tempo ne sono riconosciuti effetti che
coinvolgono una vasta varietà di cellule e tessuti diversi.
Ormoni steroidei derivati dal colesterolo. Estrone E1
Estradiolo E3
4
La fonte principale degli estrogeni è il 17-beta-estradiolo, prodotto
dall’ovaio a
partire dal colesterolo, si ha secrezione di androgeni che
grazie all’enzima aromatasi converte il testosterone in 17βestradiolo.
Viene in minima parte prodotto anche dal tessuto adiposo, placenta,
endotelio vascolare, tessuto nervoso e testicoli. Una volta sintetizzato
viene veicolato nel sangue dall’albumina ed in minima parte libero. A livello
epatico viene trasformato in estrone ed estriolo ed infine metabolizzato ed
eliminato attraverso la bile e le urine.
Fig. 4 - Formule chimiche - [4]
Gli estrogeni umani naturali, cioè il 17-beta-estradiolo e i suoi metaboliti
principali (estrone, estriolo e idrossiestradiolo) svolgono le proprie funzioni
legandosi al recettore degli estrogeni ER: ER-alfa e ER-beta, entrambi
recettori nucleari sintetizzati da geni diversi possiedono struttura e funzioni
peculiari.(1) I recettori degli E. come tutti quelli nucleari, regolano la
trascrizione interagendo con specifiche sequenze di DNA localizzate a
5
livello dei geni bersaglio, denominate “elementi responsivi agli estrogeni”
ERE.
Gli E. sono anche in grado di svolgere attività biologiche che non
prevedono la modulazione genica, definite “azioni non genomiche”
mediate dalla presenza di recettori di membrana
non ancora ben
identificati. (2)
Il principale agonista fisiologico del recettore degli E. è il 17-betaestradiolo. L’estradiolo è il prodotto steroideo più abbondante della sintesi
ovarica e viene sintetizzato principalmente durante la prima fase del ciclo
ovarico dalle cellule della teca. Altri estrogeni femminili, come l’estrone ,
l’estriolo ed il 2-OH-estradiolo sono invece prodotti prevalentemente a
livello epatico o in misura minore da altri tessuti periferici a partire da altri
androgeni.[3]
Numerose evidenze mostrano come gli E. possano avere effetti benefici in
diversi processi patologici,(aterosclerosi, osteoporosi, ictus, artrite
reumatoide, sclerosi multipla, Alzheimer), infatti la carenza di estrogeni
come in menopausa è associata ad insorgenza o peggioramento della
patologia, viceversa il loro incremento come in gravidanza ne migliora i
sintomi. Il loro effetto benefico sembrerebbe dovuto alla loro capacità di
esercitare un’azione anti-infiammatoria. (2)
6
Fig. 5 - Recettori Estrogeni - [5]
Gli organi bersaglio degli ormoni e la loro azione dipende dai recettori
presenti a livello tissutale.
A. riproduttivo maschile e femminile
Tessuto mammario
Tessuto osseo
Polmone
Timo
Rene
Cute
Sistema nervoso centrale
Sistema cardiocircolatorio
Fig. 6 - Organi bersaglio degli
Estrogeni - [3]
7
Gli estrogeni influiscono sui livelli plasmatici dei lipidi e del colesterolo,
soprattutto riducendo l’LDL ed aumentando l’HDL e modulando la sintesi
del colesterolo endogeno.
L’estradiolo possiede inoltre potere antiossidante, gli E. modulano i geni
epatici delle proteine coivolte nei processi di coagulazione e fibrinolisi con
azione procoagulante. Hanno effetti protettivi sulla funzione cardiaca .
A livello dei vasi favoriscono la riendotelizzazione ed inducono
angioneogenesi e rivascolarizzazione .
Modulano il tono vascolare agendo sul sistema renina-angiotensina
aiutando a ridurre la pressione sanguigna. (2)
Da molto tempo e svariati studi è riconosciuto il significativo effetto
positivo degli estrogeni sulla fisiologia e fisiopatologia della cute. Essi
hanno una chiara influenza su epidermide , derma, vascolarizzazione,
follicoli dei capelli e peli e ghiandole sebacee. Hanno un importante ruolo
sull’invecchiamento cutaneo, sulle pigmentazioni e sull’insorgenza dei
tumori cutanei. [3]
8
SINTOMATOLOGIA
Fig. 7 - Organi e apparati interessati - [5]
La menopausa si manifesta con sintomi correlati alla presenza dei
recettori degli estrogeni nei diversi organi bersaglio:
Cervello
Sistema neurovegetativo
Sistema cardio -circolatorio
Mammella
Sistema uro-genitale
Osso
Cute
9
Il quadro viene definito “ SIDROME CLIMATERICA”
si distinguono temporalmente 3 momenti correlati a sintomi specifici.
!
!
!
1. Sintomi immediati
!
!
!
2. Sintomi differiti
!
!
!
3. Sintomi tardivi
1. Sintomi immediati
- Alterazione del ciclo mestruale fino all’amenorrea. [4]
- Sintomi psicologici : ansia irritabilità, disforia.
- Neurologicamente si assiste ad invecchiamento della persona con
riduzione delle capacità di concentrazione e memoria.
- Depressione nel 50%.
- Disturbi del sonno: difficoltà ad addormentarsi con sonno agitato
- Vampate di calore: manifestazione di tipo vasomotorio (viso-collo-nuca),
più frequenti
con le alte temperature esterne, maggiori nella notte,
durano circa 2 anni. [5]
- Aumento di peso con accumulo di grasso addominale, aumento della
massa grassa e diminuzione della massa magra (muscolo).
2. Sintomi differiti
- Interessamento cutaneo con assottigliamento di epidermide e derma e
riduzione delle fibre collagene, dell’elasticità e disidratazione della cute,
quindi aumento delle rughe, prurito, alterazione del sistema !
[6]
10
pilifero.
- Discromie.
- Artralgie.
- Sindrome urologica con disuria , incontinenza, atrofia urogenitale, vaginiti
e disturbi sessuali.
3. Sintomi tardivi
- Osteoporosi: riduzione della densità ossea che può comportare fratture
anche con traumi di lieve entità. La densità minerale BMD ! dell’osso delle
vertebre decresce del 2,5% per anno. ! L’estrogeno
deficienza è anche
un fattore di rischio per la !perdita di osso alveolare in donne con storia di
parodontopatia.[7]
!
.Osteoporosi primaria: di tipo 1 da post-menopausa, molto
importante è l’età alla quale si raggiunge la menopausa.
!
.Osteoporosi secondaria: di tipo 2 senile
- Malattie cardiologiche: il rapporto
uomo-donna
cambia
dopo
la
menopausa da 5-1 fino a diventare pari l’incidenza in quanto la
diminuzione degli estrogeni porta ad un aumento della pressione
arteriosa, dislipidemia, diabete, si riducono
apolipoproteina B.[8]
- Deficit cognitivo, malattia di Alzheimer.
11
i livelli di HDL ed i livelli di
DIAGNOSI
La menopausa è ben riconoscibile ed è avvalorata dall’aumento dell’FSH.
Ormone follicolo stimolante, prodotto dall’ipofisi che stimola la produzione
ormonale ovarica.
!
- Livelli di FSH > di 30mUI/ml indicano che è già iniziato il processo
di menopausa.
!
- Livelli di FSH tra 10 e 30mUI/ml indica che l’ovaio inizia a
rispondere con difficoltà agli stimoli ormonali.
!
- Livelli di 17beta-estradiolo < 20 picogrammi/ml dice che l’ovaio
ha esaurito le scorte di follicoli .
12
MENOPAUSA E CUTE
La Menopausa è un periodo caratterizzato da importanti cambiamenti che
partendo dagli organi sessuali finisce per interessare tutti i tessuti target
degli estrogeni, con un quadro multisistemico che colpisce tutto il tessuto
connettivo, quindi anche osso, cute e mucose, di notevole interesse nel
nostro ambito professionale.
LA CUTE
Fig. 8 - Istologia della cute - [6]
Organo di notevole importanza, esplica funzione di protezione
termoregolazione e scambi con l’ambiente esterno.
E’ formata da tre strati:
- Epidermide - Basale, Spinoso, Granuloso, Lucido, Corneo
- Derma - Papillare, Reticolare
- Ipoderma
13
Le cellule dell’epidermide sono: cheratociti, melanociti, cellule del
Langeranhs e di Merkel. La sintesi della melanina nei melanosomi ed il
suo trasferimento nei cheratociti sono una fase importante della
pigmentazione cutanea. I cheratociti si riproducono nella strato basale e
risalgono verso lo strato corneo , in questo processo di maturazione ,
cheratinizzazione (formazione di cheratina, proteina molto resistente) la
cellula si assottiglia e permette il processo di desquamazione cutanea che
è alla base del continuo rinnovarsi dell’epidermide, turn-over cellulare di
circa 3 -4 settimane. L’epidermide ha funzione protettiva della pelle.
Il derma ricco di vasi e terminazioni nervose, ha funzione di sostegno e
nutrimento dell’epidermide e degli annessi cutanei: peli, unghie, ghiandole
sudoripare.
Fig. 9 - Collagene - [7]
14
Le cellule del derma sono i fibroblasti (responsabili della produzione di
fibre collagene ed elastiche, proteine della matrice ed enzimi) macrofagi
ed altre cellule immunitarie , adipociti.
Matrice extra-cellulare è costituita da componenti fibrillari e non fibrillari,
soprattutto proteine fibrose(collagene, elastina, proteine adesive). I
glicosaminoglicani -GAGs- formano una struttura altamente idratata che
avvolge le fibre collagene. Sono catene lineari di polisaccaridi che
legandosi con acqua e sali contribuiscono a mantenere l’equilibrio
idrosalino del derma, importante per l’aspetto estetico della pelle.
Fig. 10 - Acido Jaluronico - [8]
L’ Acido Jaluronico è il GAG più rappresentato nel derma, può trattenere
acqua in quantità anche 1000 volte superiore al suo peso, tra le sue
funzioni, oltre all’idratazione, stimola la sintesi del collagene.
L’ ipoderma
è
costituito sostanzialmente da tessuto adiposo con fibre
collagene, ha funzione di supporto del derma.[9]
15
INVECCHIAMENTO CUTANEO
Fig. 11 - Invecchiamento cutaneo - [9]
Modificazioni strutturali alla base dell’invecchiamento cutaneo.
L’invecchiamento della pelle è un fenomeno biologico complesso ed
inevitabile che inizia già dai 25-30 aa.
Può essere aggravato ed accelerato da:
Fattori estrinseci
- ambientali - fotoinvecchiamento, freddo, inquinamento
- abitudini di vita - stress, fumo, poco sonno
- nutrizionali - carenze di vitaminiche A,C,E, di oligo-alimenti Zn, Cu, Se,
!
!
Mg, di acidi grassi essenziali, di una dieta equilibrata.
16
Fattori intrinseci
- meccanici - legati alla mimica facciale
- patologici - insufficienza renale, diabete
- predisposizione genetica
- ormonali - alterazioni pre e post-menopausa.
A carico dell’epidermide si ha un rallentamento del turnover cellulare dei
cheratociti e dei melanociti che porta a disidratazione e mancanza di
elasticità (xerosi senile accompagnata da prurito), si ha un’appiattimento
della giunzione dermo-epidermica con deficit di scambi nutrizionali e di
riparazione e la distribuzione irregolare dei melanociti causa un’anomalia
di pigmentazione.
Il
derma si riduce del 20% a causa della diminuzione delle sue
componenti primarie: elastina, collagene, e glucosaminoglicani con la
comparsa delle rughe. La riduzione della perfusione ematica porta a
minor apporto di sostanze nutritive e ristagno di residui del metabolismo
cellulare (radicali liberi) (4)
Fig. 12
Invecchiamento cutaneo - [10]
17
Meccanismi di invecchiamento cutaneo a livello cellulare
Alla base del processo di
invecchiamento ci sono
moltissimi meccanismi
molecolari diversi, ancora
non del tutto noti, la cui
conoscenza
Fig. 13 - [10]
è
importantissima per arrivare a contrastare gli effetti del passare del tempo
grazie a nuovi principi attivi antiage.
!
Danni da Radicali Liberi ROS: sono molecole caratterizzate dalla
presenza di un elettrone spaiato, responsabile della loro instabilità e
reattività, alla ricerca di un’altra struttura chimica a cui legarsi per ottenere
l’elettrone
mancante, generando a loro volta delle molecole instabili e
delle reazioni a catena che finiscono per arrecare danni sia funzionali che
strutturali all’interno della cellula, andando ad agire su DNA, RNA, lipidi e
fosfolipidi, collagene e
acido jaluronico.
Ve n g o n o p r o d o t t i d a i
processi di respirazione
cellulare e la loro
Fig. 14 - [10]
18
formazione può essere indotta da agenti esterni, quali raggi UV, tabacco,
infezioni, sostanze chimiche...
L’organismo si difende dai ROS tramite gli enzimi antiossidanti (SOD), le
catalasi e il glutatione perossidasi che agiscono neutralizzando i radicali e
formando sostanze meno dannose. I livelli di glutatione diminuiscono con
l’età.
!
Alterazioni della Matrice dermica MMP: nella cute dell’anziano ed
in quella lungamente fotoesposta avviene un eccesso di attività di enzimi
proteasi zinco dipendenti in grado di degradare le proteine della matrice
extracellulare della pelle. Fisiologicamente hanno lo scopo di assicurare
un corretto turnover delle proteine suscitando così il rinnovamento delle
fibre elastiche e collagene. Il controllo delle MMP avviene grazie ad
inibitori tessutali e può essere perturbato da UV, fumo e ROS.
Le MMP degradando le proteine rendono la pelle meno elastica e
sostenuta.
Glicazione: reazione mediante la quale molecole di glucosio ed altri
zuccheri come il fruttosio si legano a proteine, senza l’intervento di enzimi,
danneggiandole. Questa a sua volta può legarsi ad un’altra proteina
(cross-link proteico), con la formazione di “prodotti di Amadori” e
successivanente prodotti finali della glicazione AGEs.
19
Gli Ages aumentano la formazione di radicali liberi, stimolano la
formazione di sostanze tossiche nella cellula che la distrugge con
liberazione di prodotti tossici e re azioni infiammatorie, originando un
meccanismo che si autoalimenta, portando al danneggiamento delle
proteine, causa fondamentale dell’invecchiamento.
!
Danni al DNA: nelle cellule umane quotidianamente avvengono
danni ed alterazioni del DNA che richiedono una accurata e continua
riparazione, per la sopravvivenza. Quando la cellula invecchia questa
capacità tende a ridursi fino ad esaurirsi . I ROS agiscono direttamente sul
DNA.(4)
!
Senescenza replicativa: -aspetti telomerici- i telomeri sono la parte
terminale del cromosoma, non contengono informazioni genetiche ma
hanno lo scopo di mantenere la stabilità del cromosoma.
Le cellule umane possono subire un numero limitato di divisioni cellulari,
con accorciamento progressivo dei telomeri. Esitono
degli enzimi
specifici, telomerasi, in grado di sintetizzare sequenze ripetitive
di
telomeri e quindi assicurarne la lunghezza. Questa attività diminuisce con
l’invecchiamento ed è fortemente depressa sia dai aggi UV che dai ROS,
mentre viene attivata dagli estrogeni. [15]
20
CRONOAGING E PHOTOAGING
Il processo di invecchiamento differisce
macro e microscopicamente nelle zone
esposte ai raggi solari UVA e UVB rispetto
a quelle normalmente coperte.
Fig. 15 - Camionista esposto per
lungo tempo all’azione dei raggi
UV quotidianamente e
monolateralmente - [11]
Si distingue infatti un invecchiamento cronologico legato al passare del
tempo ed un invecchiamento fotoindotto che si verifica nelle aree
abitualmente esposte, i processi sono simili ma maggiormente accentuati
nel secondo e ne differisce profondamente nei meccanismi che lo
sostengono: Atrofia - aging; Ipertrofia - fotoaging.
Nel fotoaging è presente elastosi solare: accumulo di materiale elastico
nel derma che deriva dalle rotture delle fibre elastiche. Riduzione e
riorganizzazione delle fibre collageniche in modo disorganizzato.
Riduzione della sintesi di elastina. Riduzione della sintesi dei GAGs quindi
riduzione di idratazione.(4)
21
PHOTOAGING
- la cute è molto più ruvida, giallastra irregolarmente pigmentata,
caratterizzata da secchezza. atrofia, teleangectasie, rugosità profonde.
- si assiste ad un aumento dell’attività e la cute sembra essere in uno
stato di cronica infiammazione che, negli stati finali, porta alla
“disintegrazione” della matrice di supporto
- L’epidermide si presenta ispessita, con grazi variazioni nella forma e
nelle dimensioni delle cellule basali
- il derma si ispessisce inizialmente a causa dell’imponente elastosi e
delle ghiandole sebacee che si allargano
- grande quantità di fibre elastiche ispessite, attorcigliate, degradate. Le
fibrille collagene assumono forma di ammassi irregolari. Le fibre
elastiche degradate degenerano in masse amorfe (elastosi molto
grave)
AGING
- diminuzione del turnover epidermico
- riduzione del tasso di riepitalizzazione delle ferite
- diminuita capacità di eliminare sostanze chimiche dal derma
- diminuzione della reattività vascolare
- ridotta capacità termoregolatrice
- ridotta produzione di sebo e sudore
- ridotta capacità di sintesi della Vitamina D
- tutto rallenta e i vari segnali istologici mostrano un declino generale
legato all’età
- l’epidermide è sottile, la giunzione dermo-epidermica é appiattita, lo
strato corneo appare normale
- lo spessore dermico diminuisce in maniera rilevante
Maggiori differenze si riscontrano nel derma
- Il numero e lo spessore delle fibre elastiche aumentano ma spariscono
le fibre elastiche verticali(quelle che arrivano ad inserirsi nella
membrana basale) e i fibroblasti, ingranditi e irregolari, mostrano attività
di elastogenesi
[10]
22
INVECCHIAMENTO
ORMONO - DIPENDENTE
La cute rappresenta l’organo spia
dell’invecchiamento corporeo. Si fa
particolarmente evidente nella donna nel
periodo menopausale, quando alla perdita
della fertilità si associa un quadro
ormonale causato dall’ipoestrogenismo.
Fig.16 - [12]
Infatti a livello cutaneo gli E. presentano recettori specifici che [10]
stimolano il rinnovamento cutaneo, l’attività di sintesi dei fibroblasti con
produzione di collagene, elastina e proteoglicani .[11] Mantengono una
buona idratazione tonicità e spessore della pelle ed una distribuzione
uniforme della melanina. [12] La loro azione primaria la esplicano a livello
ipodermico, infatti gli E. regolano l’accumulo di grasso e la loro carenza
provoca uno svuotamento progressivo dei cuscinetti adiposi. Questo
influisce sulla compattezza del tessuto cutaneo che appare più flaccido
soprattutto nelle zone più soggette a gravità (zigomi e sottomento).
Il tessuto adiposo dell’ipoderma dove gli E. si accumulano nel tempo
funge da riserva che continua a liberare ormoni rallentando così gli effetti
visibili della menopausa. La carenza di estrogeni causa la perdita di
collage dermico e dell’elasticità per alterazione e frammentazione delle
fibre elastiche, diminuzione dell’idratazione per riduzione dei protidoglicani
23
e delle glicoproteine, disordini pigmentari per riduzione di sintesi dei
melanociti e la diminuzione importante dello spessore dell’epidermide con
appiattimento della giunzione dermo-epidermica.[13] I cheratociti carenti in
estradiolo perdono la loro forma, mobilità , coesione e capacità mitotica
con riduzione del turnover. Le linee cutanee tendono sempre più ad
approfondirsi e diventare sempre più marcate fino a dare origine alle
rughe.[13][14]
I sintomi sono caratterizzati da secchezza cutanea e delle mucose,
alterazioni del collagene con manifestazione di rughe, prurito, macchie
discromiche nelle sedi fotoesposte, fino ad arrivare ai sintomi più tardivi
caratterizzati da lesioni vascolari, atrofia delle mucose, diradamento dei
capelli e alterazioni ungueali. (4)
DISORDINI DELLA PIGMENTAZIONE
Iperpigmentazione postinfiammatoria, photoaging, melasma.
La quantità di melanociti nelle diverse razze umane è uguale, cambia la
loro attività ed il pigmento. I raggi UV stimolano i cheratociti a produrre
l’ormone melanocito-stimolante che induce i melanociti a produrre
melanina all’interno dei melanosomi, la quale ha funzione di protezione nei
confronti degli UV.
La produzione di melanina inizia con l’ossidazione della tirosina a
DOPAquinone da parte dell’enzima Tirosinasi.
24
Fig. 17 - Sintesi Melanina [13]
Il melasma è un ipermelanosi,
caratterizzato dalla comparsa sul
volto di macchie irregolari di
color marron chiaro o scuro.E’
correlato al quadro ormonale sia
per la possibile manifestazione
in gravidanza sia per la possibile
Fig. 18 - Melasma [9]
manifestazione durante la terapie sostitutive della menopausa ed è
fotosensibile.E’ anche esacerbato dal declino degli estrogeni.[16] Può
essere sia epidermico che dermico (più resistente)
L’iper-pigmentazione può esser trattata con varie metodiche ognuna
focalizzata su una certa tappa del processo di melanogenesi.[9]
25
CAMBIAMENTI DEI TESSUTI ORALI E PERIORALI IN
MENOPAUSA
Lo squilibrio ormonale che comporta la menopausa influisce su tutto
l’organismo , certamente un distretto così complesso come il cavo orale
non è scevro da importanti ripercussioni che inficiano la qualità della vita
delle nostre pazienti. Diversi tessuti vengono interessati dalla diminuzione
degli estrogeni:
!
- Cute: La cute del viso e della regione periorale risente in modo
ancora più spiccato dell’aging cutaneo perchè è esposta agli agenti
esterni, perchè è un’area molto mimica e perchè nelle donne in
menopausa la carenza estrogenica induce svariati effetti negativi.
Si ha riduzione di collagene, mucopolisaccaridi e acido jaluronico,
alterazione della funzione barriera dello strato corneo e delle ghiandole
sebacee con conseguente invecchiamento, disidratazione ,
assottigliamento di derma ed epidermide, perdita di elasticità, formazione
di rughe.
Recenti studi hanno confermato che l’assunzione di estrogeni, per via
topica e/o generale, migliorano notevolmente e visibilmente l’aspetto e la
texture cutanea, così anche la guarigione delle ferite.[17]
26
!
- Tessuto osseo: abbiamo già visto che l’osteoporosi è ormono-
dipendente e la carenza di estrogeni induce squilibrio nel bilancio tra
attività degli osteoclasti e degli osteoblasti (5) a sfavore di questi ultimi,
con conseguente riduzione della densità ossea[18] che si traduce come
malattia distrettuale a livello dell’osso alveolare e quindi, cofattore di
rischio per la malattia parodontale e per la perdita di ancoraggio dentale
all’osso. Ricerche in questo ambito hanno dimostrato che donne con
osteoporosi dell’anca hanno più facilmente problemi parodontali e vedono
raddoppiare il rischio di perdere i denti.[7] Studi successivi hanno
evidenziato il ruolo positivo delle terapie ormonali sostitutive nel
rallentamento dei problemi dentali, non esistono invece analoghi risultati
sui bifosfonati anche perchè gli estrogeni hanno effetto positivo sulle
mucose.(3) Inoltre di grande importanza sono gli effetti collaterali da
assunzione protratta di bifosfonati - osteonecrosi - di difficile gestione nelle
terapie chirurgiche odontoiatriche.
!
- Ghiandole salivari: la riduzione degli estrogeni porta a
diminuzione della secrezione basale della saliva
con conseguente
difficoltà a masticare il cibo, formare il bolo alimentare e deglutirlo, minore
percezione dei sapori, riduzione delle capacità digestive intraorali ,
sensazione di bocca secca (xerostomia) e bruciore (burning syndrome)
27
talvolta associata alla sindrome di Sjogren, aumento alla predisposizione
alla carie per la riduzione dell’azione antibatterica modulata dalla saliva
( proteasi, lisozima , immunoglouline A,G,M )
!
- Mucose e gengive: risentono della riduzione degli estrogeni sia
per la loro influenza sui tessuti con assottigliamento ed atrofia dei tessuti
gengivali , mucose e papille gustative, sia per la loro influenza sui vasi
sanguigni e sulla modulazione dell’infiammazione.(3)
!
- Labbra: Quest’area subisce grandi cambiamenti dovuti all’aging
come dimostrano svariati studi. Si evidenzia un incremento della
lunghezza cutanea del labbro superiore a fronte della riduzione del
vermiglio del labbro. Si manifesta perdita di spessore ed aumento della
lunghezza delle labbra con ridistribuzione
del loro volume
e
degenerazione e perdita delle fibre collagene ed elastiche, il muscolo
orbicolare si assottiglia riducendo la prominenza della labbra; questo
comporta ptosi delle labbra. Inoltre la xerostomia riduce il film protettivo
salivare in grado di formare una barriera chimico-fisica che si oppone alla
disidratazione e all’aggressione degli agenti climatici.[19]
28
TRATTAMENTO DELLA MENOPAUSA
Il trattamento di questo complesso quadro
sintomatologico deve estendersi a tutti gli organi
bersaglio, infatti lo scopo principale è ovviare
alla mancanza di ormoni e limitare i sintomi
dovuti alla perdita degli effetti protettivi da loro indotti nell’età fertile.
Verrà affrontato il capitolo trattamento descrivendo dapprima l’approccio
terapeutico generale e successivamente le modalità più specifiche di
medicina estetica mirate al miglioramento dell’aspetto cutaneo in relazione
a questo periodo della vita femminile, tenendo sempre in considerazione
che le terapie sistemiche hanno efficacia sul distretto cutaneo grazie alla
presenza dei recettori che abbiamo precedentemente descritto.
Fig. 18 - Quale trattamento?-[14]
29
Terapia Ormonale Sostitutiva TOS
- Calcitonina (inibitore del riassorbimento osseo)
- Calcio e vitamina D: la vit D ha il compito di stimolare l’assorbimento del
calcio a livello intestinale
- Tibolone farmaco sintetico in grado di prevenire la progressiva perdita di
tessuto osseo e stimola a livello cerebrale l’attività estrogenica/
androgenica
- Bifosfonati (aleandronato, etidronato) in grado di bloccare l’attività degli
osteoclasti riducendo il rischio delle fratture.
- Massaggi per diminuire lo stress ed i disturbi del sonno
- Alimentazione equilibrata, stretching e attività fisica.
TERAPIA SISTEMICA
Terapia ormonale sostitutiva - TOS
Fig. 19 - TOS - [15]
E’ basata sulla somministrazione
additiva di estrogeni e/o progestinici
è stata considerata la terapia
d’elezione per la sintomatologia
della donna in menopausa ma studi
clinici successivi hanno messo in evidenza l’elevato rischio di patologie
coronariche, ictus cerebrale, embolia polmonare e carcinoma mammario,
demenza, a seguito di assunzione protratta.
30
Il rapporto rischio beneficio della TOS è favorevole quando i sintomi
inficiano la qualità della vita ma con la minor dose efficace e per il più
breve periodo possibile. I preparati più studiati sono quelli orali ( estrogeni
coniugati ed estradiolo valerato), l’estradiolo emidrato viene usato per
somministrazione topica. L’associazione con un progestinico riduce la
neoplasia endometriale. Le ultime linee guida indicano che le nuove
formulazioni a basso dosaggio mantengono l’efficacia e riducono al
minimo i rischi per le pazienti, è inoltre importante valutare singolarmente
la sintomatologia la storia clinica , anamnestica e familiare di ogni paziente
per attuare un approccio terapeutico mirato, diversificando i farmaci a
disposizione. Nelle pazienti in terapia ormonale si sono evidenziati
miglioramenti nell’aspetto della cute ,idratazione, incremento della sintesi
del collagene e riduzione della sua degradazione, aumento di acido
jaluronico,
riduzione dei processi infiammatori e della formazione di
rughe.(6)
Fito-estrogeni. Sono molecole di
origine naturale presenti in alcune
piante, soprattutto la soia e suoi
derivati e nel trifoglio rosso, dotati
di una debole azione di stimolo
sui recettori per gli estrogeni .
Fig. 20 - formula chimica- [16]
31
Studi clinici hanno evidenziato una ridotta incidenza di sintomi e patologie
nelle popolazioni con diete ricche di fitoestrogeni.
Lignani, Isoflavoni (genistrina e daidzeina), Cumestani,
si trovano nei
semi della soia ed in alcuni legumi, nei semi di lino .
La dieta orientale è notevolmente più ricca di Isoflavoni e le evidenze
cliniche riportano una minor incidenza di patologia legate alla carenza di
estrogeni una maggior longevità ed un migliore aspetto cutaneo.
I fitoestrogeni si legano ai recettori beta , quindi hanno azione benefica su
cute e osso ma non interferiscono a carico del tessuto mammario ed
uterino. Possiedono un’azione di tipo antagonista sui recettori alfa a livello
mammario.(7) La genisteina in particolare legandosi agli alfa avrebbe
un’azione antiestrogenica impedendone la fissazione da parte degli
ormoni circolanti. Possiedono anche un’azione antitumorale non ormonale
inibendo la differenziazione e la proliferazione delle cellule maligne e
impedendo l’angioneogenesi riducono l’accrescimento tumorale. Hanno
proprietà antiossidanti quindi riducono i radicali liberi. (8)
Fig. 21 - soia e semi - [9]
32
Ormoni bioidentici
Sono ormoni sintetici ma di
derivazione naturale (soia e patata
dolce),chimicamente identici a quelli
prodotti dal corpo umano. Al
contrario di quelli prodotti
Fig. 22 - - [17]
chimicamente, estranei al nostro organismo,
si inseriscono in modo
fisiologico nella catena ormonale.
Nell’ambito della medicina non convenzionale si utilizza l’estriolo nella
forma naturale micronizzata da solo o in associazione con altri 2 estrogeni
naturalmente prodotti dalle ovaie, l’estradiolo e l’estrone. Il termine
“naturale” usato per gli estrogeni naturali e gli altri ormoni di origine
vegetale, come il DHEA il pregnelone ed il progesterone è un termine
improprio ed è riferito alla formulazione chimica. Tutte queste sostanze
sono sintetizzate in laboratorio a partire da ormoni vegetali o fitosteroli
come la diosgenina o la stigmasterina e rese chimicamente identiche a
quelle prodotte dal corpo umano. Il termine più corretto è quindi “nativo”
piuttosto che “naturale”. Si può definire l’estriolo un estrogeno debole che
conserva i benefici degli estrogeni tradizionali, presentendo un’azione
neutrale e per alcuni studiosi
protettiva,
sul tessuto mammario e
un’azione ininfluente sul tessuto endometriale. Spesso agli estrogeni viene
associato un progestinico per controllare l’iperplasia uterina indotta dagli
33
estrogeni ed impedire l’insorgere di carcinoma uterino.[20] Una valida
alternativa è il progesterone naturale sintetizzato dai fitosteroli e reso
clinicamente identico a quello umano. Diversi studi hanno messo in
evidenza maggior tollerabilità, nonchè un’azione mirata sul tessuto osseo
con effetto benefico sull’osteoporosi. Inoltre non influisce sui livelli di
colesterolo e sulla pressione sanguigna. Ha anche azione di protezione
sul tessuto mammario al contrario dei progestinici.[21]
A tal proposito un recente studio pubblicato su “Journal of Cancer” ha
messo in evidenza come l’utilizzo di progesterone naturale micronizzato in
associazione con estradiolo transcutaneo annulla il rischio di insorgenza
della neoplasia mammaria, caratteristica dell’associazione estradioloprogestinici di sintesi. La formula micronizzata ne facilita l’assorbimento e
la metabolizzazione riducendone i fenomeni di accumulo ed effetti
collaterali. I ricercatori di tutto il mondo stanno cercando di integrare nella
TSO anche ormoni e precursori ormonali come la melatonina, il DHEA
deidroepiandrosterone (prodotto dalla corteccia surrenale, precursore del
testosterone), il pregnenolone, il testosterone e l’ormone della crescita.
La ricerca sugli ormoni naturali nell’ambito della cura e della prevenzione
dei processi degenerativi connessi all’invecchiamento è ancora allo stadio
iniziale e necessita di una corretta sperimentazione clinica, ma qualificati
lavori scientifici mettono in evidenza l’importanza non solo degli estrogeni
ma di tutti gli ormoni naturali.[22]
34
Naturalmente anche i soggetti maschili possono giovare delle terapie
sostitutive ormonali utilizzando protocolli diversi.
Nelle terapie con ormoni bioidentici il dosaggio va personalizzato tenendo
conto dell’anamnesi, del quadro clinico e degli esami di laboratorio. La
rivalutazione ciclica consentirà di monitorare gli effetti e ottimizzarne
l’efficacia. Nonostante vengano considerati più sicuri la FDA consiglia di
assumerne una dose minimale per il più breve tempo possibile.(6)
SEEM
“Selective estrogen enzyme modulation”, modulatori delle funzioni
estrogeniche a livello tessutale.
SERMs
“Selective estrogen Receptor Modulators”, estrogeni intelligenti,
modulatori selettivi del recettore estrogenico o anti-estrogenico. Sono
molecole in grado di agire come estrogeno-agonista o antagonista quindi
sprovvisti degli effetti negativi, in particolare sul tessuto mammario. La
ricerca si muove verso l’utilizzo di SERMs ad uso topico e sistemico nelle
gestione della cute in postmenopausa.[23] [24] Il Tamoxifene: previene
osteoporosi, carcinoma mammario, fibromialglie ma peggiora le vampate.
35
APPROCCIO NUTRIZIONALE
Una corretta alimentazione equilibrata e ricca di macro e micro nutrienti è
alla base di un approccio terapeutico corretto, in quanto essi
sono il
substrato necessario per sostenere un corretto metabolismo cellulare e di
conseguenza permettere una corretta funzionalità biochimica e fisiologia
dei tessuti ed un loro miglior trofismo ed aspetto estetico.
!
Macronutrienti: le proteine che sono i mattoni dei tessuti senza le
quali si ha un’alterata ed insufficiente rigenerazione tissutale. Il fabbisogno
giornaliero è circa 1 gr. di proteine per Kg. di peso corporeo, la loro
carenza porta a decadimento del volume e della texture cutanea con
atonia e formazione delle rughe. Di notevole importanza sono gli
amminoacidi essenziali che l’organismo non è in grado di sintetizzare.
!
!
Proteine: costituiscono una parte fondamentale della
struttura della pelle e ne influenzano in modo essenziale le caratteristiche.
!
!
Glicidi e le fibre: diete ricche di carboidrati influiscono
negativamente sulla cute facilitando anche l’insorgenza di acne a causa
della liberazione di insulina ed androgeni. Ricordiamo inoltre l’importanza
dei carboidrati nella glicazione proteica.
!
!
Lipidi: Molto importante il tessuto adiposo perchè a livello del
viso funge da supporto ed è inoltre serbatoio di estrogeni, ma nella dieta
deve essere assolutamente controllato per svariate implicazioni
sistemiche.
36
!
!
Acqua: importantissima l’idratazione cellulare in quanto la
pelle ne è costituita per il 70% ca .
!
Micronutrienti sono le Vitamine , i sali minerali e gli oligoalimenti
importanti per le reazioni chimiche delle cellule.[25]
Integratori nutrizionali
Sono complementi alimentari di grande importanza se utilizzati con
razionalità ed intelligenza per completare l’apporto nutrizionale sia
nell’ambito del benessere fisico sia come supporto terapeutico che a
sostegno di terapie di medicina estetica.
!
Fig. 23 - vitamina C- [9]
Vitamina C - acido L-Ascorbico:
composto idrosolubile non sintetizzato
dall’organismo. Agisce come riducente ed
antiossidante ed è in grado di bloccare
(scavenger)
specie radicaliche dell’ossigeno ROS e dell’azoto RNS.
Favorisce l’assorbimento del ferro a livello intestinale quindi la sintesi
dell’emoglobina, è implicata nella sintesi del collagene, proteoglicani ed
altri costituenti la matrice cellulare, (quindi è importante per cute e osso)
della carnitina, dei corticosteroidi e dell’aldosterone, dei neuropeptidi e
dell’acido folico.
Si comporta come donatore di elettroni per 8 enzimi: 3 coinvolti nella
sintesi del collage, 2 nella sintesi della carnitina e 3 nella sintesi di ormoni
37
e amminoacidi. Influenza il profilo lipidico plasmatico, riducendo il
colesterolo LDL ed i trigliceridi senza influenzare l’HDL.
Migliora la risposta immunitaria e riduce il rischi di insorgenza di tumori.
Il fabbisogno è assicurato dalla dieta e non essendo cumulabile
nell’organismo l’apporto deve essere costante. Il valore normale di
vitamina C nel sangue è 0,6 mg/dL ed il fabbisogno è 60mg/die.
La dose massima somministrabile nell’adulto è 2gr./die (10)
!
Vitamina A - Retinolo: con funzione di neutralizzare i ROS e
promuovere la rigenerazione degli epiteli.
!
Vitamina E - Tocoferolo: neutralizza ROS, antinfiammatoria e
favorisce la guarigione delle ferite.
!
Acido alfa-lipoico: antiossidante e protettivo cellulare, previene
l’invecchiamento cutaneo.
!
l-Glutatione: neutralizza i radicali liberi,spazzino dei metalli pesanti
quindi agisce come detossificante epatico.
!
NAC - N-acetilcisteina: precursore del glutatione, detossificante
epatico, riduce le pigmentazioni melaniniche acquisite .
!
L-carnosina: attività antiossidante contro i ROS, attività di sostegno
ai fibroblasti per la produzione di collagene, attività di inibizione della
formazione degli AGE’s, è dimostrato che è in grado di ridurre
l’accorciamento ed il degrado dei telomeri in culture di fibroblasti
38
svolgendo quindi attività di prevenzione dei fenomeni che promuovono
l’aging cutaneo.
!
Licopene: appartiene alla famiglia dei carotenoidi, presente nel
pomodoro maturo. Ha azione antiossidante. A livello epidermico stimola la
produzione di cheratinociti contrastando l’assottigliamento cutaneo. A
livello dermico stimola la produzione di collagene e a. Jaluronico. Della
stessa famiglia il beta-carotene che protegge dai raggi UV
!
Flavonoidi: sostanze polifenoliche di origine vegetale, antiossidanti
e protettori del tessuto vascolare come la rutina e gli antociani (mirtillo
nero) .
!
Isoflavoni di soia: derivati dalla soia hanno attività antiossidante e
stimolano il rinnovamento cellulare epidermico.
!
Selenio: antiossidante e conserva l’elasticità dei tessuti.Svolge la
sua azione ritardando l’ossidazione degli acidi grassi polinsaturi che
influiscono sui cambiamenti della produzione dei recettori ormonali.
!
Papaia fermentata: grazie alla lunga fermentazione ha azione
antiossidante ed ottimizza le funzioni del sistema antiossidante endogeno
proteggendo membrane e DNA dallo stress ossidativo.(8)
!
Resveratrolo: molecola fenolica estratta dalla buccia dell’uva rossa,
con importanti azioni protettive sui vasi sanguigni ed in grado di
aumentare la fluidità del sangue e ridurre la formazione di placche
ateromatose nelle arterie. Riduce il colesterolo, antiossidante e protettore
39
dell’endotelio vascolare. Viene più
facilmente assorbito grazie alla presenza di
alcol (vino rosso) o in emulsioni sublinguali.
In questo contesto il Resveratrolo è di
notevole importanza in quanto la sua
Fig. 24 - Vino rosso - [9]
struttura chimica è molto simile a quella degli ormoni estrogeni e per
questo motivo viene considerato un nuovo SERMs ed esercita la sua
azione su diversi organi bersaglio: a livello del sistema cardio-circolatorio,
del sistema nervoso centrale (Morbo di Alzheimer),
nei confronti del
tumore al seno e alla prostata, riduce i fenomeni infiammatori ed allergici,
facilita l’assorbimento di chemioterapici a livello intestinale. A livello
cutaneo mimando gli estrogeni ha effetti positivi ed
inoltre inibisce la
collagenasi, è antiossidante, contrasta l’apoptosi (morte cellulare
programmata).[25]
Fig. 25 - Struttura molecolare-similitudine strutturale - [18]
40
Supplementazione proteica
Le proteine devono essere
digerite per essere assorbite
dalla barriera intestinale ma vi
sono evidenze scientifiche che
dimostrano come anche i
peptidi vengano facilmente
Fig. 26 - Integratore proteico - [19]
assorbiti. Inoltre svariate ricerche evidenziano un’elevata disponibiltà del
collagene ingerito ed un suo rapido trasferimento alla cute con
conseguente effetto biologico sulla cute e sulle sue caratteristiche
istologiche. Mentre le proteine del collagene sembra abbiano un ruolo sui
fibroblasti e la matrice extra- cellulare, altre proteine sono importanti nel
mantenimento della massa magra e l’ossidazione dei lipidi.[25]
Acidi grassi
Gli acidi grassi polinsaturi, PUFA sono componenti
fondamentali delle membrane cellulari. I precursori
degli omega3 ed omega6 sono acidi grassi essenziali.
Gli omega3 hanno effetti benefici sul sistema
cardiocircolatorio e sull’infiammazione, la sua
Fig. 26 - [9]
supplementazione in prossimità di interventi estetici facilita la riparazione
tissutale.[25]
41
APPROCCIO MEDICO ESTETICO
Noi odontoiatri abbiamo il privilegio di poter intervenire su un distretto
molto importante “l’apparato stomatognatico” che ha notevoli implicazioni
funzionali legate alla salute ed anche estetiche che influenzano le relazioni
interpersonali. La salute del cavo orale, la sua armonia e la riabilitazione
odontoiatrica
sono alla base del successo degli interventi di medicina
estetica nel terzo inferiore del volto.
Fig. 27 - Sorriso - [9]
Fig. 28 - Sorriso sano - [20]
Le possibilità di intervento per contrastare i segni del tempo e
l’invecchiamento cutaneo sono sicuramente molti:
peeling
rivitalizzazioni
filler
tossina botulinica
radiofrequenza
laser
42
Alla base di queste tecniche c’è l’intento di contrastare le diverse cause
d’invecchiamento e suscitare il rinnovamento cellulare. Abbiamo visto che
la riduzione degli estrogeni porta a perdita di collagene, riduzione di
protidoglicani e glicoproteine con conseguente disidratazione ,
assottigliamento e secchezza cutanea fino alla formazione di rughe e
cedimento dei tessuti.
Fig. 29 -Aree critiche nell’invecchiamento del volto- [9]
In questo contesto approfondirò l’utilizzo di tecniche che vanno a
migliorare l’aging legato alla carenza estrogenica. Si parla quindi di
rivitalizzazioni ed uso di filler (riempitivo) a base di acido Jaluronico, GAG
allo scopo di reintegrare questa molecola, che nella menopausa va
incontro a riduzione con le conseguenze che conosciamo.
43
L’ACIDO JALURONICO AJ
AJ è un poliglucodimero costituito da N-acetilglucosamina e Acido
Glucoronico, svolge un ruolo strutturale ed ha la capacità di assorbire e
trattenere acqua per un totale equivalente a diverse centinaia di volte il
proprio peso a secco. In forma nascente presenta un PM di 1000kDa ed è
composto da 25.000 dimeri, proprio grazie a questa spiccata idrofilia e alle
sue qualità visco-elastiche viene sfruttato in campo medico ed è senza
dubbio il filler più usato in medicina estetica. Essendo una molecola
prodotta direttamente dall’organismo non è allergenica nè irritante è
completamente riassorbibile permettendo quindi
ampi margini di
sicurezza che si basa su un processo di estrazione, purificazione,
sterilizzazione, che consente la produzione standardizzata di AJ identico
al polimero naturale e privo di modificazioni chimiche in grado di alterarne
la biointerattività. La sua completa
biocompatibilità tissutale
le sue
notevoli proprietà visco-elastiche, di rivitalizzazione e buona modellabilità
lo rendono un materiale versatile sicuro e maneggevole e ben accettato
dalle pazienti.
Questi suoi punti di forza possono essere anche considerati punti deboli
perchè dopo essere iniettato
viene velocemente degradato dai sistemi
enzimatici: le Jaluronidasi.
Si attua quindi un procedimento chimico detto cross-link, che fa reagire
l’AJ con sostanze alchilanti “BDDE” in grado di cambiarne la
44
conformazione sterica rendendola avviluppata e quindi meno riconoscibile
dalle Jaluronidasi.
In natura oltre alla idratazione della pelle è responsabile della
compattezza dei tessuti, studi in vitro ed in vivo hanno dimostrato che
concentrazioni specifiche di AJ ricreano un ambiente ottimale alla
proliferazione dei fibroblasti e alla neosintesi del collagene e di altri
costituenti della matrice extracellulare. Prove sperimentali hanno
evidenziato l’efficacia dell’AJ nel proteggere i fibroblasti dall’azione
citotossica dei radicali liberi, questa azione scavenger, a parità di
concentrazione, risulta essere maggiore ad un PM di 1 milione di Dalton.
Il mantenimento nei tessuti a livelli adeguati di AJ permette di contrastare
e prevenire significativamente i processi d’invecchiamento cutaneo e
consente di ricreare l’ambiente fisiologico ideale per un effettivo
ringiovanimento dei tessuti.[25]
Rivitalizzazione
Con questo termine si intende un protocollo che prevede l’iniezione di
sostanze carenti o non sufficientemente prodotte in modo autonomo a
causa di aging cronologico,menopausa, stile di vita o esposizione solare.
L’AJ utilizzato per la biorivitalizzazione non essendo chimicamente
modificato non crea un effetto cuscinetto duraturo ma tende a distribuirsi
uniformemente nel derma. Il suo PM consigliato è da 600.000 a 3mil. di
45
Dalton, (meglio tra 2e3mil.) maggiore è il PM
più lento è il suo
assorbimento.[9] La biorivitalizzazione può essere fatta anche con
associazione di AJ ,
-vitamine(A E C D B K) : funzione di stimolo metabolico
-aminoacidi: ruolo strutturale
-minerali Na K Ca Mg garantiscono l’equilibrio ionico
-coenzimi: attivano le reazioni biochimiche
-acidi nucleici: stimolano la sintesi proteica
queste formulazioni favoriscono le diverse reazioni biologiche di
epidermide e derma; per poter contare su un effettivo processo di stimolo
metabolico queste sostanze devono essere in concentrazione tale da
sortire un effetto biologico misurabile e riproducibile.[25]
Possono essere inoculati seguendo diverse metodiche.
- microponfi :iniezione intrepidermica IED
- papule :iniezione intradermica ID
- Nappage: iniezione intradermica ID
Si possono usare tecniche di impianto lineari, a reticolo, o seguire le
singole sottili rughe o increspature cutanee, questo permette di migliorare
il tessuto poco elastico e fragile. In caso di rughe adese prima di utilizzare
il filler può essere utile infiltrare AJ biorivitalizzante con tecnica di
scollamento. Questo permette di mantenere uno spazio fra le fibre di
collagene destrutturate e di attivare un ottimale processo di riparazione,
46
favorendo la neoformazione di collagene e creando le migliori condizioni
per la futura correzione estetica con filler.(11)
Si possono programmare cicli di rivitalizzazione e peelling chimico
alternati, allo scopo di suscitare una scossa metabolica ed un miglior
turnover cellulare.[25]!
Filler -tecnica riempitiva o impianti connettivaliPer riempire o rimodellare i tessuti molli , possono essere utilizzati
materiali riassorbibili o non riassorbibili, in questa trattazione si parla del
filler riassorbibile d’eccellenza, che a questo scopo viene trattato con
procedimenti di cross-link, (BDDE) trattamento chimico con l’obbiettivo di
cambiare la struttura sterico-tridimensionale al fine di renderlo meno
riconoscibile dalle jaluronidasi inducendo così un aumento del tempo di
riassorbimento per mantenere più a lungo il risultato estetico voluto, senza
sottoporre le pazienti a trattamenti troppo frequenti.[25]
Nell’ambito degli impianti connettivali sono stati recentemente testati
materiali costituiti da AJ libero e con diverso grado di cross-linkaggio
associato a sostanze (molecole polisaccaridiche) in grado di interagire con
la componente cellulare dei tessuti connettivi per favorirne un aumento
della sintesi delle proteine strutturali (collagene nascente). Tale evidenza
istologica si verifica a distanza di 4-24 settimane dall’impianto e costituisce
un’interessante innovazione per il trattamento delle aree cutanee
47
interessate da cedimenti strutturali, perdita di turgore ed idratazione
profonda , perdita dei contorni anatomici (labbra e zona perilabiale) ed
atrofia connettivale di varia eziologia.[25] Questi materiali hanno quindi
l’indicazione ideale nelle donne in menopausa che per la riduzione
ormonale vanno incontro ai processi d’ invecchiamento cutaneo strutturale
e biochimico che abbiamo già descritto. Infatti , l’area periorale e le labbra
possono giovare di innesti di acido Jaluronico : di grande importanza il
trattamento delle rughe naso-geniene e dell’area malare -zigomatica, le
rughe della marionetta , il rimodellamento del bordo mandibolare , il codice
a barre delle labbra e sopratutto il trattamento delle labbra con recupero
del loro volume, dell’estroflessione del vermiglio la ridefinizione dei loro
contorni e del disegno del filtro nasale.
Ovviamente la trattazione approfondita di questi argomenti richiederebbe
anche un’analisi di materiali e metodi, con l’utilizzo di aghi e cannule, che
esula da questo contesto.[9]
Fig. 30 -pre-trattamento - [9]
Fig. 31 -post-trattamento- [9]
48
APPROCCIO COSMETOLOGICO
Negli ultimi anni la ricerca applicata alla dermocosmesi ha permesso di
disporre di efficaci molecole in grado di contrastare il degrado cutaneo, un
buon cosmetico permette sia un’azione preventiva di mantenimento
dell’integrità cutanea sia la correzione ed il miglioramento dell’inestetismo.
Prevenire vuol dire avere uno stile di vita sano ed usare prodotti ad
azione:
-idratante
-emolliente
-filtrante i raggi UV
-antiossidanti nei confronti dei radicali liberi
La cosmetologia di trattamento in presenza di rughe già presenti deve
utilizzare un approccio curativo, limitandone l’entità e stimolando il
rinnovamento cutaneo ma non riesce ad eliminarle completamente.
La sinergia del trattamento professionale e l’utilizzo di cosmetici adeguati
è alla base di un risultato ottimale dei trattamenti ambulatoriali.
In cosmetologia si utilizzano sostanze attive che abbiamo già valutato ma
formulate ad uso topico e possiamo rivedere quelle di maggior impiego ed
efficacia.
49
Vitamine A C E B5: il loro uso topico permette concentrazioni più alte di
quelle per via sistemica.
!
Vitamina A, precursore dell’acido retinoico stimola la produzione di
proteine legandosi ai recettori dei fibroblasti. Ha un uso dermatologico
!
Vitamina E, ha azione antiossidante, idratante emolliente, lenitiva,
protettiva per i raggi UV
!
Vitamina C, idratante, stimola la sintesi del collagene, schiarente.
L’acido ascorbico è la sua formula più attiva ma è anche la più instabile
chimicamente.
!
Vitamina B5, si utilizza il suo precursore, acido pantotenico. Ha
azione idratante , energizzante, riepitelizzante, essenziale per la sintesi
proteica.
Sostanze antiossidanti: sono in grado di controllare l’ossidazione ne
esistono di diverse classi chimiche
!
Sostanze riducenti: acido ascorbico e glutatione
!
Quancher: vit E, polifenoli e carotenoidi in grado di formare
composti più stabili e impedendo la propagazione del danno ossidativo
!
Enzimi antiossidanti: coenzima Q10 e
sintetico.
50
idebenone suo analogo
Resveratrolo: può svolgere importanti funzioni grazie alla capacità di
agire come estrogeno simile , importante utilizzare un veicolo in grado di
favorire la penetrazione trans-cutanea. Svariate sperimentazioni in vitro ,
confermano la sua capacità di stimolare la sintesi dei fibroblasti e quindi
collagene, e inibire l’espressione delle proteasi responsabili della
degradazione delle proteine intercellulari. Migliora il microcircolo, è
antiossidante e riduce la risposta infiammatoria. Viene utilizzato a scopo
cosmetico ma anche a scopo dermatologico in caso di patologie cutanee
multifattoriali ( eczema, dermatiti ).
Acido Jaluronico: azione idratante e levigante. Mediante sintesi
biotecnologica sono state ottenute diverse tipologie di ac. Jaluronico ad
alto peso molecolare in forma micronizzata, in modo da non interferire con
la capacità di legare acqua (legata al peso molecolare) aumentando però
la capacità di rigonfiamento in acqua. Inoltre le particelle micronizzate
possono inserirsi nelle piccole rughe rigonfiandosi dando un effetto di
riempimento.
Ceramidi: costituiscono il cemento che lega le cellule dello strato corneo,
nei prodotti cosmetici hanno funzione protettiva dell’epidermide.
51
Filtri solari: sono sistemi fotoprotettivi si possono distinguere
!
Filtri chimici, ossia molecole organiche che assorbono l’energia
solare la restituiscono ad un più basso livello energetico
!
Schermi fisici , sostanze inorganiche che agiscono riflettendo o
bloccando la radiazione solare.
Alfa-idrossiacidi AHA, acidi derivanti dal mondo vegetale, es. ac.
glicolico, lattico, malico. Hanno un azione esfoliante,(peeling), il loro uso
prolungato stimola l’attività dei fibroblasti con produzione di collagene. Il
loro uso è consigliato nei mesi invernali usando filtri solari durante il
giorno.
Sostanze energizzanti:
!
Creatina: ad uso topico aumenta i processi metabolici.
!
Carnitina: amminoacido che favorisce il trasferimento degli acidi
grassi attraverso le membrane dei mitocondri, a livello topico incrementa i
processi metabolici, ha azione esfoliante ed idratante.
Isoflavoni: l’influenza degli ormoni sulla cute è ormai assodata e
l’abbiamo già analizzata, in cosmetologia non possono essere utilizzati
quindi si usano questi fitoestrogeni che sono in grado di interagire con i
recettoti ormonali ER-alfa e ER-beta.
52
Schiarenti cutanei: abbiamo visto che le iperpigmentazioni cutanee sono
legate all’invecchiamento e alla situazione ormonale femminile. La
maggior parte delle sostanze schiarenti ed estratti vegetali, ( acido Kojico,
vitamina C, Acido Azalaico) agiscono inibendo l’enzima tirosinasi.
Agenti botulino simili: in cosmetica si possono utilizzare peptidi sintetici
con attività molto minore, privi di effetti collaterali. (4)
Balsamo per labbra: preparati topici per il mantenimento dell’integrità e la
funzionalità del tessuto labiale, costituiti da cere, oli vegetali ad azione
emolliente, lenitiva e protettiva, ricchi di grassi polinsaturi e sostanze
antiossidanti ed eutrofiche come la vitamina E, C, A e sostanze ad azione
vasotropa , flavonoidi.[25]
!!!!!!!!
[9]
53
CONCLUSIONI
La medicina negli ultimi anni si sta muovendo verso una visione olistica
del paziente, quindi anche noi odontoiatri, che effettuiamo terapie
specialistiche di sempre maggior pregio e raffinatezza, è giusto che
inquadriamo il nostro paziente in una valutazione generale.
Attraverso l’analisi e l’ascolto del nostro paziente siamo in grado di capire
quali sono i suoi
eventuali problemi di salute generale, le ripercussioni
che possono avere sul distretto di nostra competenza terapeutica, le sue
esigenze mediche, odontoiatriche riabilitative ed
estetiche e le sue
aspettative. Con questo tipo di approccio potremo così capire e fargli
intendere quali siano le possibili terapie che noi possiamo attuare e
quali potrebbero essere i limiti della nostra cura odontoiatrica ed estetica,
riducendo così i rischi di insuccesso.
Proprio le donne in menopausa sono le pazienti che hanno bisogno di un
approccio così aperto e multidisciplinare anche in collaborazione con altri
specialisti, perchè la carenza estrogenica, abbiamo visto, si riflette su tutto
l’organismo ed anche sulla psiche, e l’aspetto estetico ha un ruolo
importantissimo in questo contesto, per le relazioni con gli altri, la fiducia
in se stessi e quindi la sicurezza di se.
Noi odontoiatri abbiamo un ruolo molto importante perchè trattiamo una
regione anatomica dove si manifestano molti dei sintomi, che abbiamo
54
elencato, da carenza di estrogeni, ed anzi in taluni casi la nostra
attenzione e professionalità ad intercettarli potrebbero essere lo stimolo,
per le donne che curiamo, a cercare soluzioni per il miglioramento del loro
stile di vita e quindi della loro salute.
La collaborazione con altri specialisti come il ginecologo ed il nutrizionista
ci permettono di mettere a punto trattamenti su misura per le nostre
pazienti.
La TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA, scelta in base ai sintomi, alla
storia clinica ed anamnestica, potrà dare il massimo dei risultati terapeutici
con il minimo dei fattori di rischio, che vanno ben ponderati: malattie
tromboemboliche, carcinoma della mammella e dell’endometrio.
Gli estrogeni non sono gli ormoni della giovinezza e della bellezza ma i
loro effetti sono certi:
-prevenzione dei sintomi menopausali compresi quelli intraorali
-riduzione del rischio cognitivo
-riduzione di malattie cardiovascolari
-prevenzione dell’osteoporosi e della malattia parodontale
-prevenzione dell’aging cutaneo, dell’area periorale e labbra
!
-prevenzione della perdita di collagene e a.jaluronico
!
-miglioramento dello spessore cutaneo e della funzione barriera
!
-aumento dei GAG e dell’idratazione
55
L’utilizzo di terapie più naturali come la FITOTERAPIA e gli ORMONI
BIOIDENTICI, in grado di interagire con i recettori degli estrogeni,
associati ad un approccio nutrizionale corretto, permettono inoltre di
ridurre i rischi di adenocarcinoma endometriale, carcinoma mammario,
malattie tromboemboliche. Da ricordare inoltre la loro efficacia sulla cute,
(simile a quella della TOS) sia per uso sistemico che topico.
In questa analisi abbiamo sviscerato l’efficacia degli ormoni sul trofismo
della pelle e visto che la loro azione si esplica su un substrato che noi
grazie alla MEDICINA ESTETICA ODONTOIATRICA possiamo andare a
stimolare in modo molto efficace: i fibroblasti ed il collagene anche con
l’uso di acido jaluronico, migliorando l’idratazione, la tonicità, il trofismo, lo
spessore e la texture della cute, come confermano gli studi di Wang del
2007 che dimostrano la biosintesi di collagene dermico in seguito
all’impianto di a.jaluronico. (12)
In conclusione quindi la nostra attività di odontoiatri in grado di riabilitare
le arcate dentarie in funzione di parametri estetici intra ed extra-orali con
metodiche prettamente odontoiatriche, protesiche, ortodontiche, si
completa
con competenze specialistiche di medicina estetica rivolte al
terzo inferiore del volto.
Tutto questo per dare funzionalità masticatoria ai nostri pazienti ma anche
per offrire loro un sorriso fiero di essere sfoggiato.
56
57
BIBLIOGRAFIA
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[19] - http://www.massamagra.com/
[20] - http://www.donne.notizie
62
INDICE
INTRODUZIONE! !
!
!
!
!
!
!
1
SCOPO DELLA TESI!
!
!
!
!
!
!
2
MENOPAUSA !
!
!
!
!
!
!
3
!
!
!
- Fisiologia: estrogeni!
!
!
!
!
3
!
!
- Sintomatologia!
!
!
!
!
!
9
!
!
- Diagnosi!
!
!
!
!
!
!
12
MENOPAUSA E CUTE!
!
!
!
!
!
!
13
!
!
- Cute!!
!
!
!
!
!
!
13
!
!
- Invecchiamento cutaneo!!
!
!
!
16
!
!
!
!
- Modificazioni strutturali! !
!
16
!
!
!
!
- Meccanismi cellulari!
!
!
18
!
!
- Cronoaging e photoaging!
!
!
21
- Invecchiamento ormono-dipendente! !
!
23
- Disordini della pigmentazione! !
!
!
24
!
!
26
!
!
CAMBIAMENTI DEI TESSUTI ORALI E
PERIORALI IN MENOPAUSA! !
!
63
!
!
TRATTAMENTO DELLA MENOPAUSA!!
!
!
!
29
!
!
- Terapia Sistemica! !
!
!
!
!
30
!
!
!
!
- TOS!!
!
!
!
!
30
!
!
!
!
- Fito-estrogeni!
!
!
!
31
!
!
!
!
- Ormoni bio-identici!
!
!
33
!
!
!
!
- SEEM!
!
!
!
!
35
!
!
!
!
- SERMs!
!
!
!
!
35
!
!
-Approccio nutrizionale!
!
!
!
!
36
!
!
!
!
- Macronutrienti!
!
!
!
36
!
!
!
!
- Micronutrienti!
!
!
!
37
!
!
!
!
- Integratori! !
!
!
!
37
!
!
!
!
- Supplementazione proteica!
!
41
!
!
!
!
- Acidi grassi!!
!
!
- Approccio medico-estetico !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
41
!
!
!
42
!
- Acido Jaluronico! !
!
!
44
!
!
!
- Rivitalizzazione! !
!
45
!
!
!
!
- Filler!!
!
!
!
47
!
- Approccio cosmetologico!!
!
!
!
49
CONCLUSIONI!
!
!
!
!
!
!
!
54
BIBLIOGRAFIA!
!
!
!
!
!
!
!
58
SITOGRAFIA!
!
!
!
!
!
!
!
61
ICONOGRAFIA!
!
!
!
!
!
!
!
61
64