LA STRUTTURA DEL DSM-5
Gianfranco Buonfiglio
AFPP 2014
1
“All’inizio, l’arte del puzzle sembra un’arte breve, di poco
spessore, tutta contenuta in uno scarno insegnamento della
Gesalttheorie: l’oggetto preso di mira- sia esso un atto
percettivo, un sistema fisiologico o, nel nostro caso, un puzzle
di legno- non è una somma di elementi che bisognerebbe
dapprima isolare e analizzare, ma un insieme, una forma cioè,
una struttura. L’elemento non preesiste all’insieme, non è più
immediato né più antico, non sono gli elementi a determinare
l’insieme, ma l’insieme a determinare gli elementi: la
conoscenza del tutto e delle sue leggi, dell’insieme e della sua
struttura, non è deducibile dalla conoscenza delle singole
parti che lo compongono: la qual cosa significa che si può
guardare il pezzo di un puzzle per tre giorni di seguito
credendo di sapere tutto della sua configurazione e del suo
colore, senza aver fatto il minimo passo avanti…”
Georges Perec, La vie mode d’ emploi, 1978
Tr. it., La vita istruzioni per l’uso,
2
IL DSM-5
cambiamenti di orientamento nei principi diagnostici
A.F.P.P. Firenze 29 marzo 2014
Gianfranco Buonfiglio
• Teorie e modelli, alcune dicotomie
• Storia del DSM
• L’impostazione del manuale, le scelte, nuovi approcci Sez I
• Le singole categorie Sez II
• Adeguarsi a nuove teorie e ai progressi nella ricerca Sez III
Sintomi Cross Cutting
Fattori culturali
La variabilità di genere
Il modello alternativo dei Disturbi di Personalità
• Cosa è cambiato dal DSM-IV Appendice
Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione
Dott. Corrado D’Agostini
Intervallo
• I Disturbi di Personalità nel DSM-5 e il Modello alternativo Sez III
• Commenti e critiche al DSM-5
3
4
Alcune dicotomie
Validità / Attendibilità
Sistema Politetico / Sistema Monotetico
Approccio Nomotetico / Approccio Idiografico
Modello categoriale / Modello dimensionale
Diagnosi Descrittiva / Diagnosi Strutturale
5
Validità /Attendibilità
Il modello “ateoretico” di Spitzer
• Applicato al DSM III con l’obbiettivo di aumentare
l’attendibilità delle diagnosi psichiatriche al tempo molto bassa
• Approccio di tipo descrittivo col minor numero di inferenze
possibile, per ovviare alla estrema eterogeneità delle
teorie.
Paradigma di Linnaeus: una descrizione accurata porta
alla
comprensione
• Esclusione delle etiologie spesso non note, sistema neokraepeliniano (anche se Kraepelin ipotizzava cause organiche della
malattia)
• Obbiettivo di aumentare anche la validità delle diagnosi.
Fallito proprio per la debolezza delle teorie e per le scarse
conoscenze etiologiche
• Introduzione dei criteri diagnostici
6
Validità /Attendibilità
Validità (validity) Fra i molti tipi di validità ci interessa la
Validità di costrutto (costruct validity) che indica quanto un
sistema, un modello, una descrizione rappresentano o
misurano effettivamente la realtà a cui si riferiscono
Attendibilità (reliability)
esprime il grado di concordanza delle diagnosi effettuate
sullo stesso paziente da operatori diversi in modo
indipendente. (Può essere espressa da un coefficiente di
correlazione K che varia da 0 a 1)
Si può raggiungere una attendibilità molto alta creando categorie con
regole di inclusione
altamente riproducibili, la cui validità è
estremamente scarsa (pensiamo alla classe che include tutti gli elementi
con quattro gambe; molto facile decidere se un elemento appartiene alla
classe, tranne poi ritrovarsi insieme cani e sedie)
Dal DSM III in poi è migliorata l’attendibilità delle diagnosi, ma non la
loro validità che rimane bassa e convenzionale
(vedi il problema della comorbilità)
7
Politetico / Monotetico
Criteri diagnostici
• Numero minimo di criteri che caratterizzano un disturbo
• Criteri di inclusione e di esclusione
Sistema politetico (più coerente col modello ateoretico)
• Tutti i criteri hanno lo stesso valore.
Si sceglie una soglia di inclusione stabilendo un numero minimo di criteri
necessari
• Eccessiva eterogeneità
Secondo il DSM-III vi sono ben 93 modi diversi di soddisfare i criteri
diagnostici della personalità borderline, mentre due pazienti possono
soddisfare i criteri della personalità schizotipica senza avere in comune
nemmeno un criterio (Frances et al.,1990)
• Necessità conseguente di innalzare la soglia di inclusione
Unico modo consentito dal sistema politetico, aumentando il numero dei
criteri necessari alla diagnosi
• La psichiatria si separa dalla medicina, che usa di solito modelli monotetici
Sistema monotetico (sottende una qualche teoria)
• Uno o più criteri sono condizione necessaria per la diagnosi
(i sintomi di I rango di Schneider per la diagnosi di schizofrenia)
8
Nomotetico / Idiografico
•
L’approccio “nomotetico” cataloga i dati secondo leggi
•
L’approccio “idiografico” guarda ciò che è specifico di ogni
(nomos) categorie che includono i pazienti
singolo paziente (idios “unico”) per cercare di conoscere quello
che non sta nelle leggi conosciute
(Gordon Allport , a metà del XX secolo in America)
Riferimento all’altra più nota dicotomia fra scienze naturali
Naturwissenschaften] e scienze dello spirito o scienze umane
[Geisteswissenschaften], proposta da Dilthey nella seconda metà
dell’800, oggi forse non più attuale
9
Modello categoriale / Modello dimensionale
Modello categoriale
• Malattia separata dalla salute
• Ogni disturbo (categoria) è nettamente separato dalla’altro
• Le forme intermedie, la quota di realtà che non riesco a collocare
nelle mie categorie occupano uno spazio a parte, che diventa una
nuova categoria (il famigerato NAS , Non Altrimenti Specificato). La
coerenza formale sembra salva, ma …
• Implica un maggiore livello di astrazione e la concezione di “prototipi”,
difficilmente osservabili, ma utili nell’incontro con la grande variabilità
dei fenomeni clinici
Modello dimensionale
• Individua diverse dimensioni. Ogni fenomeno clinico varia
quantitativamente su un continuum di valori ordinati (figurativamente
come su una retta). Ad esempio i tratti della personalità,
dell’umore,della cognizione.
• Il modello dimensionale si adatta meglio a molti aspetti della realtà
10
Rapporto fra sensibilità e specificità di un test
11
Le edizioni del DSM
Primo DSM
1844
DSM-I
DSM-II
1952
1968
DSM-III
DSM-III-R
1980 Introduzione dei Criteri Diagnostici
1987
DSM-IV
DSM-IV-TR
1994
2000
DSM-5 maggio 2013
12
La task force del DSM-5
• 1999 Task force A.P.A. (25 mln $)
D.J. Kupfer, D.A. Regier
13 gruppi di lavoro
• Febbraio 2010
I bozza sul sito http://www.dsm5.org
Criteri diagnostici, il loro razionale, i dati
di ricerca che li sostengono, il confronto
col DSM-IV
Aprile 2010Termine per le proposte di
modifiche
• Maggio 2011
II bozza. Giu 2011 termine per le proposte di
modifiche
• 2012
III bozza con relative consultazioni
Totale di 13000 commenti
• 1 dicembre 2012 il Comitato dei garanti (board of trustees)
dell’APA approva ufficialmente il DSM-5
• maggio 2013 presentazione del DSM-5
13
DSM-5 Classification
Preface
DSM-5 Table of Contents
Section I: DSM-5 Basics
Introduction
Use of the Manual
Cautionary Statement for Forensic Use of DSM-5
Section II: Diagnostic Criteria and Codes
Section III: Emerging Measures and Models
Assessment Measures
Cross-Cutting Symptom Measures
Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity
World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0
Cultural Formulation
Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders
Conditions for Further Study
Appendix
Highlights of Changes From DSM-IV to DSM-5
Glossary of Technical Terms
Glossary of Cultural Concepts of Distress
Alphabetical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-9-CM and ICD-10-CM)
Numerical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-9-CM)
14
Numerical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-10-CM)
DSM-5 Advisors and Other Contributors
Section II
- Diagnostic Criteria and Codes
Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders
Bipolar and Related Disorders
Depressive Disorders
Anxiety Disorders
Obsessive-Compulsive and Related Disorders
Trauma- and Stressor-Related Disorders
Dissociative Disorders
Somatic Symptom and Related Disorders
Feeding and Eating Disorders
Elimination Disorders
Sleep-Wake Disorders
Sexual Dysfunctions
Gender Dysphoria
Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders
Related and Addictive Disorders
Substance use Disorders
Neurocognitive Disorders
Personality Disorders
Paraphilic Disorders
Other Mental Disorders
Medication-Induced Movement Dis. and Other Adverse Effects of Medication
Other Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention
15
1- Impostazione generale e principi del DSM-5
Sez. I
(obbiettivi)
• Ridurre la comorbilità fra disturbi
• Ridefinire i confini sfumati fra alcuni disturbi
• Ridurre il ricorso all’uso della categoria NOS
In alcuni casi abbassando la soglia di inclusione
• Maggiore attenzione alle specificità di genere e culturali
• Garantire l’omogeneità massima con l’ I.C.D. 10 (negli USA da
ottobre 2014) e col futuro I.C.D. 11
• Integrare i dati provenienti dalla ricerca genetica, dalla
neuroimaging, dalle neuroscienze e dalle ricerche più
avanzate
16
2-Impostazione generale e principi del DSM-5
Sez I
• Abolito il sistema Multiassiale (“mod. biopsicosociale”, George Engel, 1977)
Assi I, II e III Accorpati
Asse IV
Importanti fattori psicosociali e ambientali(asse Z
ICD-10-CM)
Asse V
Disabilità Glob Ass. Funct (GAF) , WHODAS basata
sulla ICF (Int Class of Funct, Dis. And Health)
• Abolita la divisione fra disturbi dell’ infanzia e dell’ età adulta
La diagnosi si estende all’intero corso della vita
La sintomatologia varia durante il corso della vita
• Promosso un approccio dimensionale
per migliorare la validità delle diagnosi. Di fatto viene mantenuta una
impostazione di tipo categoriale
• Potenziato il concetto di spettro
connettore fra patologie contigue con limiti sfumati, spesso identificate
tramite l’individuazione di clusters di sintomi
• Modello alternativo del DSM-5 per i Disturbi di Personalità
Level of Personality Function
17
3-Impostazione generale e principi del DSM-5
Sez I
• Nuova diagnosi di Spettro autistico che comprende
D. Autistico
D. Asperger
D. pervasivo dello sviluppo
• Semplificati i criteri per Dist. Bipolare e Dist. Depressivo
Con eliminazione della restrizione del lutto
• Eliminata la distinzione fra abuso e dipendenza
• Migliorata la distinzione fra alcuni disturbi neurocognitivi come
Alzheimer e Hungtington
• Il Global Assessment Functioning (asse V DSM-IV)
sostituito con la WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS) che si
basa sulla International Classification of Functioning Disability
18
and Health (ICFDH)
Definizione di disturbo mentale
Sez I
• Consideriamo disturbo mentale una sindrome che raggruppa
disturbi clinicamente significativi, individuali di
Cognizione
Regolazione delle emozioni
Comportamento
• Ad essi corrisponde una disfunzione nei processi Psicologici,
Biologici, dello Sviluppo che sottendono il funzionamento
mentale
• Tali condizioni determinano un Disagio e una Disabilità Sociale,
Occupazionale o di Altre Attività
• La risposta culturalmente attesa ad un evento non è una
malattia mentale
• Comportamenti socialmente devianti e conflitti fra l’individuo
e la società non sono malattia mentale
19
Undici indicatori di possibili criteri diagnostici
Sez I
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Substrati neurologici condivisi
Tratti familiari
Fattori di rischio genetici
Specifici fattori di rischio ambientale
Marcatori biologici
Antecedenti di temperamento
Anormalità nei processi emotivi o cognitivi
Similarità dei sintomi
Decorso della malattia
Alta comorbilità
Risposta condivisa al trattamento
20
La Sez III del DSM-5
Alla Sez III è affidato il compito di integrare nel DSM-5 il
punto di vista dimensionale
• Considerare la variabilità dei sintomi intraindividuali
• Quando si applica un criterio monotetico, graduare
l’intensità dei sintomi
• Quando si applica un criterio politetico discriminare la
diversa intensità dei sintomi e le diverse combinazioni
• Prendere in considerazione il vissuto del soggetto nei
confronti dei sintomi
21
Misurazioni della sintomatologia trasversale Sez III
Cross-Cutting Symptom Measures
Proposta una valutazione globale, trasversale rispetto a tutte le
diagnosi, di tipo dimensionale attraverso l’uso di
• quattro scale di valutazione
• due interviste per la formulazione culturale del caso clinico
Le uniche scale sul manuale. Altri 60 strumenti di valutazione sono
scaricabili liberamente dal sito Internet dell’APA
Sono scale di valutazione, sia auto- che etero-somministrate, e
misurano
La gravità dei disturbi per molte diagnosi, per diverse fasce di età
La disabilità, misurata tramite la WHODAS 2.0, dell’OMS
La personalità, per adulti e per ragazzi, anche per un informant
Lo sviluppo precoce e ambiente familiare del bambino
Interviste per una formulazione “culturale” del caso, (Cultural
Formulation Interview [CFI])
• Altri strumenti ancora
•
•
•
•
•
22
Glossario dei concetti culturali di disagio
Sez III
Ataque de nervios
Dhat syndrome
America Latina
Asia meridionale
Khyâl cap
Cambogia
Kufungisisa
Zimbawe
Maladi moun
Nervios
Shenjing shuairuo
Susto
Taijin Kyofusho
Haiti
America Latina
Cina
America Latina
Giappone
23
Disturbi di Personalità Comparazione DSM-5, DSM-IV e PDM
DSM-5
DP Paranoide
DP Schizoide
A
DP Schizotipico
DP Antisociale
DP Borderline
DP Istrionico
B
DP Narcisistico
DP Evitante
DP Dipendente
C
DP Ossessivo-Comp.
Altri DP
Esclusi nella Sez III
DSM-IV
DP
DP
DP
DP
DP
DP
DP
DP
DP
DP
DP
Paranoide
Schizoide
A
Schizotipico
Antisociale
Borderline
Istrionico
B
Narcisistico
PDM
Disturbi Paranoidi di P
Disturbi Schizoidi.
Disturbi Psicopatici
Disturbi Sadici e sadom
Disturbi Isterici
Disturbi Dissociativi
Disturbi Masochistici
Disturbi Narcisistici
Evitante
Disturbi Fobici
Dipendente C Disturbi Dipendenti
Ossessivo-Comp. Disturbi Ossessivo-Comp
Disturbi somatizzanti
NAS
Disturbi Ansiosi
Misti /Altri Disturbi
Disturbi Depressivi 24
Condizioni per ulteriore studio
Sez III
• Sindrome psicotica attenuata
• Episodi depressivi con ipomania di breve durata
• Disturbo da lutto persistente complicato
• Disturbo da uso di caffeina
• Disturbo da gioco con Internet
• Disturbo neuro-comportamentale associato a
esposizione alcolica prenatale
• Disturbo da comportamento suicidario
• Automutilazione non suicidaria
25
Obbiettivi futuri
Sez III
Individuare cluster di disturbi secondo la dimensione
Internalizzazione /Esternalizzazione
per favorire un approccio
dimensionale
Identificare markers biologici
Viene comunque scelto esplicitamente un sistema in sostanza
CATEGORIALE
26
Cambiamenti dal DSM IV al DSM-5
Appendice
Neurocognitive Disorders
Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders
Bipolar and Related Disorders
Neurodevelopmental Disorders
Depressive Disorders
Anxiety Disorders
Dissociative Disorders
Trauma and Stressor-Related Disorders
Somatic Symptom and Related Disorders
Obsessive-Compulsive and Related Disorders
Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders
Gender Dysphoria
Sleep-Wake Disorders
Sexual Dysfunctions
Feeding and Eating Disorders
Substance-Related and Addictive Disorders
Personality Disorders
Paraphilic Disorders
27
Schizofrenia
• Scompaiono
i cinque sottotipi del DSM-IV
(paranoide, disorganizzato, catatonico, indifferenziato, residuo)
perché poco attendibili, validi e stabili
• Introdotto il concetto di “spettro schizofrenico”,
che ricomprende le caratteristiche dei sottotipi esclusi
• Tipizzazione della schizofrenia nella Sezione III
tramite una scala di valutazione delle “Dimensioni della gravità della
sintomatologia psicotica” valutando otto aspetti o dimensioni
allucinazioni – deliri - linguaggio disorganizzato - comportamento
psicomotorio anormale - sintomi negativi - ristretta espressione delle
emozioni (avolition) - deficit cognitivi – depressione – maniacalità
• La Catatonia acquista una autonomia descrittiva e può
comparire all’interno di altri disturbi (psicotici,
depressivi, medici, ecc.)
28
Disturbi depressivi e bipolari
• Abolita la categoria dei “Disturbi dell’umore”, sostituita
da due categorie
“Disturbi bipolari e disturbi correlati”
“Disturbi depressivi”
• Nuova diagnosi
“Disturbo di disregolazione dirompente dell’umore”
Per prevenire l’abuso della diagnosi di disturbo bipolare nei bambini
• Nuova diagnosi
“Disturbo disforico premestruale”
che nel DSM IV era “Condizione per ulteriore studio”
29
Disturbi d’ansia
• Dai Disturbi d’Ansia vengono scorporati
Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC)
Disturbo da stress post-traumatico (PTSD)
Che diventano categorie diagnostiche a se stanti
• All’interno dei Disturbi d’ansia vengono separati
Disturbo di panico
Attacco di panico (specificatore di altre diagnosi)
Agorafobia
Panico e l’agorafobia non sono più collegati
• All’interno dei disturbi
Ansia di separazione
Mutismo selettivo
d’ansia vengono inclusi
Nel DSM IV nel capitolo della psichiatria infantile)
• All’interno del DOC (categoria diagnostica separata)inclusi
Disturbo da accumulo (hoarding),
Disturbo da escoriazione cutanea
Tricotillomania (nel DSM IV tra i D. del controllo degli impulsi)
30
Identità di genere
Nuova diagnosi
Disforia di genere (gender dysphoria)
Nel DSM IV all’interno dei Disturbi sessuali come Disturbo
dell’identità di genere
Non viene quindi più considerata un “disturbo” sessuale, e
risulta ridotta la connotazione di patologia. Vi era
l’intenzione di eliminarla come era avvenuto per
l’omosessualità, ma hanno poi prevalso considerazioni sulle
possibilità di accesso alle cure erogate dalle
compagnie di assicurazione ( Drescher, 2010, Vance et al.,
2010; Zucker, 2010)
31
Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione
Dott. Corrado D’Agostini
32
33
Seconda parte
I Disturbi di Personalità nel DSM-5 e il
Modello alternativo DSM-5
per i Disturbi di Personalità
Commenti e critiche al DSM 5
34
I Disturbi di Personalità nel DSM-5 e il
Modello alternativo DSM-5
per i Disturbi di Personalità
35
Disturbi di Personalità Comparazione DSM-5, DSM-IV e PDM
DSM-5
DP Paranoide
DP Schizoide
A
DP Schizotipico
DP Antisociale
DP Borderline
DP Istrionico
B
DP Narcisistico
DP Evitante
DP Dipendente
C
DP Ossessivo-Comp.
Altri DP
Esclusi nella Sez III
DSM-IV
DP
DP
DP
DP
DP
DP
DP
DP
DP
DP
DP
Paranoide
Schizoide
A
Schizotipico
Antisociale
Borderline
Istrionico
B
Narcisistico
PDM
Disturbi Paranoidi di P
Disturbi Schizoidi.
Disturbi Psicopatici
Disturbi Sadici e sadom
Disturbi Isterici
Disturbi Dissociativi
Disturbi Masochistici
Disturbi Narcisistici
Evitante
Disturbi Fobici
Dipendente C Disturbi Dipendenti
Ossessivo-Comp. Disturbi Ossessivo-Comp
Disturbi somatizzanti
NAS
Disturbi Ansiosi
Misti /Altri Disturbi
Disturbi Depressivi 36
Vicende alterne dei DP nella stesura del DSM-5
• Verificata la poca consistenza sperimentale delle differenza
fra asse I e asse II
• La Commissione di lavoro presieduta da Andrew Skodol
propone l’abolizione di 5 categorie
Paranoide, Schizoide, Borderline (Come nel PDM e nella
SWAPP), Narcisistico, Dipendente
Reazioni internazionali
Reintroduzione del D. Narcisistico
Reintroduzione del D. Borderline e esclusione del D. Istrionico
• Proposta di un modello con elementi dimensionali e monotetici
Reazioni internazionali
Intervento di autorità dell’APA che ritorna alle 10 categorie
del DSM IV
Il modello dimensionale viene proposto nella Sez III come
modello “alternativo” Dimissioni di Roel Verheul e John Livesley
37
Disturbi di personalità
Criteri generali per la diagnosi
Criterio A. Compromissioni significative del sé e del funzionamento
interpersonale (empatia o intimità)
Criterio B. Uno o più domini del tratto patologico della personalità o
sfaccettature/aspetti del tratto
Criterio C. La compromissione nel funzionamento della personalità e
l’espressione del tratto della personalità dell’individuo sono
relativamente stabili nel tempo e costanti tra le situazioni
Criterio D. La compromissione nel funzionamento della personalità e
l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non
sono meglio compresi come normativi per la fase di sviluppo
individuale o per l’ambiente socio-culturale
Criterio E. La compromissione nel funzionamento della personalità e
l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non
sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di
una condizione medica generale
38
Disturbi di Personalità
Nel manuale sono confermate le 10 categorie del DSM IV, ma nella sez
III viene proposto un Modello alternativo per i D.P. con solo 6 categorie
e con una impostazione di tipo dimensionale
Criteri diagnostici Sé
direzionalità
Criterio A
elementi di funzionamento
della personalità valutati
tramite la LPFS
Criterio B
Funzionamento
interpersonale
1 Identità
2 Auto
3 Empatia
4 Intimità
Domini e sottodomini (tratti)
39
Disturbi di Personalità
Criterio B
Ogni dominio prevede una polarità opposta e definisce
un continuum sul quale è possibile collocare anche le
caratteristiche di pazienti che non hanno un DP o
aspetti normali della personalità
40
Disturbi di Personalità Criterio B
5 Domini e 27 Sottodomini o tratti o sfaccettature (facets)
Affettività negativa (versus Stabilità emotiva)
Labilità emotiva, Ansietà, Insicurezza alla separazione,
Tendenza alla sottomissione, Ostilità, Perseverazione, Depressività,
Sospettosità, Affettività ristretta
Distacco (versus Estroversione)
Ritiro, Evitamento emotivo, Anedonia, Depressività,
Affettività ristretta, Sospettosità
Antagonismo (versus Gradevolezza)
Manipolatività, Tendenza all’inganno, Grandiosità, Ricerca di attenzione,
Insensibilità, Ostilità
Disinibizione (versus Scrupolosità)
Irresponsabilità, Impulsività, Distraibilità,
Tendenza al rischio, mancanza di Rigido perfezionismo
Psicoticismo (versus Lucidità)
Credenze ed esperienze inusuali, Eccentricità,
Disregolazione cognitiva e percettiva
41
Disturbi di personalità
Dispositivo diagnostico
Individuati 6 disturbi categoriali specifici
Antisociale , Evitante , Borderline , Narcisistico
Ossessivo-Compulsivo , Schizotipico
La diagnosi si basa sull’applicazione di due criteri A e B
Criterio A
Viene valutato su di un continuum il livello di compromissione dei
4“Elementi di funzionamento della personalità”: Identità , Autodirezionalità , Empatia e Intimità appartenenti alle due aree
del SE’ e delle RELAZIONI INTERPERSONALI
Ognuno dei 4 elementi viene valutato con la“Self and
Interpersonal Functioning Scale” , che prevede 5 punteggi, da 0
a 4, ed è positivo se raggiunge il puneggio2
Sono necessari almeno due elementi positivi per soddisfare il
criterio A
42
Disturbi di personalità
Dispositivo diagnostico
Criterio B Valutazione delle 5 dimensioni e delle 25 sottodimensioni o
sfaccettature Affettività, Negativa, Distacco, Antagonismo,
Disinibizione , Psicoticismo
• Presenza di un certo numero di tratti fra quelli specifici per ogni
disturbo
• Ogni disturbo prevede una specifico gruppo di tratti
• Per alcuni disturbi criterio politetico (numero minimo di tratti)
• Per altri criterio monotetico (fra i tratti previsti uno è obbligatorio)
43
Procedura diagnostica I
1. È presente una compromissione del funzionamento della personalità
(nell’ambito del sé e in quello interpersonale) ?
2. Se è presente, valutare il livello di compromissione del soggetto
dell’ambito del Sé e in quello interpersonale. Scala dei Livelli del
Funzionamento di Personalità. Misura il livello di organizzazione
della personalità (come indicato dal PDM, 2006)
3. È presente uno dei sei tipi di disturbi di personalità (PD)
contemplati dal DSM-5?
Si risponde adottando i 5 criteri per la diagnosi di DP
4. Se è presente, valutare il tipo e la gravità di compromissione e del
disturbo.
Descrizione della personalità articolata secondo 5 grandi domini
Affettività, Negativa, Distacco, Antagonismo,
Disinibizione , Psicoticismo
e 28 sottodomini o “trait-facets” valutati con la Personality
Inventory for DSM-5 (PID-5)
44
Procedura diagnostica II
5. In caso contrario, è presente un PD-Trait Specified (PDTS)?
Sostituisce i famosi disturbi di personalità NAS del DSM-IV-TR
Accoglie i casi prima classificati in uno dei 4 DP aboliti
Paranoide Schizoide Istrionico Dipendente
6. Se è presente un PDTS, identificare e elencare i tratti/domini che
caratterizzano il soggetto e valutare la gravità della
compromissione.
7. Se, in presenza di un PDTS, si desidera stilare un profilo di
personalità dettagliato e utile per la formulazione del caso clinico si
proceda con la valutazione dei sottodomini.
8. In assenza sia di un tipo specifico di PD sia di un PDTS, valutare la
presenza dei tratti/domini specifici e dei relativi sottodomini
qualora fossero utili nella formulazione del caso clinico
45
Disturbi di personalità
Origini delle 4 dimensioni del criterio A
(Elementi di funzionamento della personalità)
Sid Blatt (2006) proponendo l’idea di due “polarità fondamentale”
della personalità
Introiettiva
(ad esempio i paranoidi introversi, gli ossessivo-compulsivi, i
narcisistici e i depressi autocritici)
Si riferisce all’area della self-definition, Identità e
Autodirezionalità
Anaclitica
(ad esempio i borderline abbandonici, i dipendenti e gli istrionici)
Si riferisce all’area della relatedness, cioè dell’Empatia e
dell’Intimità.
La stessa polarità è stata recepita nel PDM per i “Disturbi depressivi
di personalità”
46
Disturbi di personalità
Origini delle dimensioni del criterio B
• Five Factor Model (FFM) di Costa & McCrae , 1988 (noto come Big Five)
• Personality Psychopathology Five (PSY-5)
Nulty, 1994
di Harkness & Mc
Descrive cinque dimensioni generali di personalità,ciascuna delle
quali ha sotto di sé alcune sottodimensioni (facets, “facce” o
sfaccettature)
Altre
La SNAP di Clark,1993
Il PF Questionnaire di Cattell,
Il TCI di Cloninger,
La SASB della Benjamin
La SWAP di Shedler & Westen, ecc.
L’EPI di Eysenck
La SNAP di Clark
,
Il DAPP-BQ di Livesley
La polarità fondamentale di Blatt
47
La ricerca di Westen sui
Disturbi di Personalità
Metodo basato sulla “comparazione con dei prototipi”
(prototype matching).
Approccio alternativo a quello del DSM
• Categoriale come il DSM, ma con fondamento clinico e
empirico
• Non politetico a differenza del DSM
• I DP sono delle configurazioni globali, delle Gestalt
• Pattern non “smontabili” aggiungendo o togliendo uno o
più criteri diagnostici
• I prototipi si applicano anche alla personalità sana
• Proposto anche per altre diagnosi psichiatriche
Westen et al. (2012) –American Journal of Psychiatry, 2012, 169,
48
Modello prototipico di diagnosi per i
Disturbi di Personalità Westen
- Un campione randomizzato di 1.201 psichiatri e psicologi
clinici statunitensi ha descritto un proprio paziente,
selezionato in modo casuale e affetto da un disturbo
della personalità Shedler-Westen Assessment Procedure-II
- L’analisi fattoriale ha prodotto 10 diagnosi di personalità,
clinicamente coerenti, organizzate in tre cluster
sovraordinati: internalizzante, esternalizzante e
borderline-disregolato
- Selezionate le descrizioni col punteggio più elevato per
costruire un prototipo di ogni sindrome di personalità
- In un secondo campione di pazienti è stato raggiunto un
elevato accordo e un livello minimo di comorbilità
- Questi 10 prototipi diagnostici sono empiricamente fondati e
clinicamente rilevanti
49
Struttura gerarchica
delle diagnosi di personalità Westen
50
DSM-5
Five Factor Model Schedule for Nonadaptive and Adaptive
(FFM) di Costa & Mc Personality (SNAP) di Clark (1993)
Crae (c.d.Big Five)
Affettività negativa
Distacco
Antagonismo
Disinibizione
Psicoticismo
25 sottodimensioni
Eysenck Personality
Inventory
(EPI; Eysenck, 1947,
1991)
Estroversione
Nevroticismo
Psicoticismo
Nevroticismo
Estroversione
Apertura
Gradevolezza
Scrupolosità
Diffidenza
Manipolazione
Aggressività
Autolesività
Percezioni bizzarre
Dipendenza
27 sottodimensioni Esibizionismo
Sentirsi sempre in diritto (Entitlement)
Distacco
Krueger & Tackett Impulsività
(2003), 2 polarità Correttezza
Dipendenza da lavoro (Workaholism)
Internalizzazione
depressione
Tellegen & Waller (2002) li considerano
ansia
sottodimensioni delle seguenti tre scale
somatizzazioni
Esternalizzazione
Emozionalità negativa
impulsività
Emozionalità positiva Disinibizione/
uso di sostanze
Costrizione
comportamento
antisociale
51
Commenti e critiche al DSM 5
52
Commenti e critiche al DSM-5
• Ritardato l’uscita del manuale
• Modifiche importanti come la reintroduzione del DP narcisistico, la
non esclusione del DP borderline la non introduzione di una
“Sindrome da rischio psicotico”
• Dure reazioni di Robert Spitzer e di Allen Frances, molto
autorevoli perché erano stati i capi delle task force dei due
precedenti DSM
• American Journal of Psychiatry pubblica una presa di posizione
congiunta di prestigiosi ricercatori, teorici e psicoterapeuti di
diverso orientamento (Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson,
Kernberg, Michels e Westen)
• In Italia numerose voci critiche: Vittorio Lingiardi, Paolo Migone,
Francesco Mancini, Massimo Recalcati e molti altri
53
Commenti e critiche al DSM-5
l’APA si è vista costretta a nominare una commissione di vigilanza
Campagna denominata “Boycott DSM-5”, mirata esplicitamente
a boicottare l’acquisto del manuale una volta pubblicato
La British Psychological Society. Con posizioni radicali sull’abuso
delle diagnosi
Critche per i rapporti con le case farmaceutiche (Carlat 2000,
Moynihan, Cassels 2005; Withaker 2010 Casgrove 2006
Critiche alla invasione di campo delle diagnosi nei comuni aspetti
della vita (Horwitz e Wakefield,
54
Modelli alternativi di sistemi diagnostici
Gruppo di ricerca del National Institute of Mental Health (NIMH)
(Insel et al., 2010; Miller, 2010) propone
• Research Domain Criteria (RDoC)
Criteri di classificazione basati sui circuiti neuronali coinvolti
Opposto al sistema descrittivo del DSM
• Già identificati cinque “dominii”, che corrispondono ad
altrettante regioni cerebrali e vie neurochimiche
Emotività, negativa, emotività positiva, processi cognitivi,
processi sociali, sistemi di regolazione/arousal
• Sotto-dominii a seconda di particolari circuiti neurali.
Ad esempio, la emotività negativa prevede tre sottotipi:
paura (disfunzione dell’amigdala e delle aree connesse), stress e
ansia (disfunzione dell’asse ipotalamico-pituitario-surrenale )
• Ambizione di correlare la ricerca sui RDoC alla pratica clinica
55
Allen Frances 1
La definizione del disturbo mentale nel DSM-5 è
• Vaga
• Poco utile per
- Stabilire i confini fra normalità e patologia, zona molto
affollata
- Decidere quali diagnosi devono far parte della
classificazione DSM-5
- Decidere se una data persona deve essere considerata un
paziente o meno
Le malattie più gravi, chiaramente riconoscibili,
sono meno comuni
56
Allen Frances 2
Ciò che definiamo disturbo mentale
è un costrutto utile per scopi
• Clinici
• Di ricerca
• Forensi
• Epidemiologici e statistici
• Amministrativi
• Educativi
Ma è un modo di descrivere
la realtà e non è il solo
57
Allen Frances 3
Ogni anno negli USA
• 40 milioni di persone ricevono una diagnosi psichiatrica
(20- 25% pop.)
• 10 % di bambini vengono diagnosticati ADHD
Negli ultimi 15 anni
• Aumento di 40 volte della diagnosi di DB nell’infanzia
• Aumento di 20 volte della diagnosi di Autismo nell’infanzia
Sopra i 32 anni, nel corso della vita, 50% della popolazione
riceve una diagnosi di disturbo d’Ansia, il 40% di disturbo
nell’Umore, il 40% di Dipendenza da sostanze
58
Allen Frances 4
I pericoli del dsm-5
• Aumento dell’eccesso di diagnosi (falsi positivi) e
dell’eccesso di trattamenti farmacologici
• Medicalizzare la normalità: aumentando la
frenesia delle case farmaceutiche
• Medicalizzare la criminalità: incubo forense e
abuso della psichiatria
59
Allen Frances 5
Previsioni delle conseguenze
dell’uso delle diagnosi col DSM-5
• Peggioramento delle 3 epidemie verificatesi nell’ infanzia col
DSM-IV Disturbo bipolare – Autismo – ADHD
• Decine di milioni di nuove diagnosi negli USA
• Nuove categorie diagnostiche con scarse evidenze di ricerca
• Abbassamento della soglia per alcune diagnosi
L’obbiettivo della prevenzione è pericoloso in assenza di tre
condizioni che nella diagnosi psichiatrica non sussistono
• Diagnosi accurata (bassa % di falsi positivi)
• Terapia efficace
• Trattamenti sicuri
60
Allen Frances 6
Conflitto di interessi nella task force del DSM-5
NON economico con l’industria farmaceutica
NON professionale per la pratica clinica
Ma
conflitto di interessi intellettuale
• Alte ambizioni intellettuali ( a differenza del DSM-IV)
• Grande preoccupazione per i falsi negativi (i pazienti che
possono andare perduti) scarsa per i falsi positivi
• Amore per il proprio oggetto di ricerca
61
Allen Frances
Le undici diagnosi più problematiche del DSM-5
1) Disturbo di disregolazione dirompente dell’umore
Gli scatti di rabbia diventeranno un disturbo mentale, e
coloro che ne patiranno di più saranno i bambini ai quali
verranno dati dei farmaci. Si profila la nascita di una quarta
“moda” dopo l’ ADHD, l’Autismo e il D.Bipolare infantile
2) Il normale lutto diventerà Depressione maggiore, e tante
persone che hanno perduto una figura amata prenderanno
farmaci inutili impoverendo i significati della loro vita
3) Le normali dimenticanze e debolezze cognitive della vecchiaia
verranno diagnosticate come Disturbo neurocognitivo lieve,
creando falsi allarmi e sofferenze in persone che non
svilupperanno mai una demenza vera e propria, e anche in
quelle che la svilupperanno dato che non vi è terapia per
questo “disturbo”
62
4) La diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività
dell’adulto subirà un’ulteriore ascesa, con aumento dell’abuso
di stimolanti nel mercato parallelo delle droghe da strada
5) A causa dell’abbassamento della soglia dei criteri del
Disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating
Disorder), abbuffarsi di cibo dodici volte in tre mesi non sarà
più segno di golosità o disponibilità di buon cibo, ma di
malattia mentale.
6) Col nuovo concetto di “spettro” le diagnosi di Autismo si
ridurranno dal 10% al 50%, fatto positivo di per sé, che
potrebbe però portare ad una drastica riduzione di insegnanti
di sostegno
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7) Le persone che abusano per la prima volta di droghe verranno
messe nella stessa categoria diagnostica dei tossicodipendenti
di lunga data, che hanno diverse necessità, prognosi e uno
stigma correlato
8) Il concetto di “dipendenze comportamentali”, le “nuove
dipendenze”, proposto e non approvato, avrebbe favorito una
cultura secondo la quale tutto quello che piace molto diventa
un disturbo mentale; la dipendenza dal sesso è stata
scartata, ma è rimasta la dipendenza da gioco d’azzardo
9) Il confine tra il Disturbo d’ansia generalizzato e la normale
ansia, già poco chiaro, lo sarà ancor meno. Aumenteranno i
“pazienti” ansiosi, che assumeranno ansiolitici a volte per
tutta la vita, con grande vantaggio delle case farmaceutiche
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10) L’abuso della diagnosi di Disturbo da Stress Post-traumatico
(PTSD) in psichiatria forense aumenterà ancora di più, con
effetti facilmente immaginabili
11) I Disturbi somatoformi del DSM-IV sono stati rinominati
“Disturbi da sintomi somatici e basterà che una persona con
una grave malattia fisica sia seriamente preoccupata per
ricadere in questa diagnosi
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