Consenso informato esposizione radiazioni - CRR

Centro Ricerche Radiologiche srl
Direttore Sanitario: Dr. Limido G.
Via XXV Aprile, 6/f-21023 BESOZZO (VA)- Tel. 0332.971330- Fax. 0332.774610
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SCHEDA INFORMATIVA PER IL CONSENSO AGLI ESAMI RADIOLOGICI
L’Indagine alla quale lei è in procinto di sottoporsi viene eseguita con l’impiego di radiazioni ionizzanti
(raggi X). Come è risaputo, i raggi X possono causare un danno biologico ai tessuti irradiati. Tuttavia la
quantità di raggi attualmente impiegati nell’indagine e la qualità e la sicurezza delle apparecchiature,
sottoposte a periodici controlli, fanno sì che la probabilità di danno sia assolutamente trascurabile in
confronto al beneficio ottenuto dal paziente grazie alle informazioni diagnostiche fornite dall’indagine.
Per ogni ulteriore chiarimento il personale medico è a disposizione del paziente.
DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a il ____________________ a ___________________________________________
residente a _______________________ in via ____________________________________
dichiara di essere stato esaurientemente informato/a in merito all’esame radiologico da eseguire e
ne autorizza l’esecuzione con le modalità ritenute più opportune dal medico specialista radiologo.
Data
Firma ____________________________________
DICHIARAZIONE DI NON GRAVIDANZA (donne fino ai 55 anni)
Si ricorda a tutte le pazienti in età fertile che in caso di gravidanza accertata o dubbia, NON
devono essere sottoposte ad indagini Radiologiche o di Risonanza Magnetica, ad esclusione di casi
particolari stabiliti dal prescrivente.
La sottoscritta ________________________ dichiara di NON trovarsi in stato di gravidanza.
Data ____________________
Firma ___________________________________
PER L’ESECUZIONE DI ESAMI AI MINORI IL MODULO VA COMPILATO DAL GENITORE
O LEGALE RESPONSABILE
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________
__________________________________
(nome e cognome del minore)
autorizza l’esecuzione dell’esame radiologico con le modalità ritenute più opportune dal medico
specialista radiologo.
Data ____________________
Firma _________________________________