Tecniche di studio dell`apparato digerente con TC e RM

493
Recenti Prog Med 2012; 103: 493-499
Tecniche di studio dell’apparato digerente con TC e RM
Filomenamila Lorusso1, Paolo Fonio2, Arnaldo Scardapane1, Melchiore Giganti3, Giuseppe Rubini4,
Annunziata Ferrante1, Amato Antonio Stabile Ianora1
Riassunto. La tomografia computerizzata e la risonanza
magnetica rappresentano strumenti diagnostici molto importanti per la valutazione dei disturbi gastrointestinali. Un
rigoroso protocollo d’esame è indispensabile per raggiungere i migliori risultati diagnostici. In questo articolo vengono descritti i problemi tecnici legati allo studio dei vari
tratti del tubo gastroenterico (esofago, stomaco, intestino
tenue e crasso).
Gatrointestinal imaging with multidetector CT and MRI.
Parole chiave. Apparato digerente, risonanza magnetica,
TC multidetettore.
Key words. Gastrointestinal tract, magnetic resonance imaging, multidetector CT.
Introduzione
metrici, ha incrementato la risoluzione spaziale e
pertanto il dettaglio anatomico, offrendo la possibilità di ottenere ricostruzioni bidimensionali multiplanari (MPR) e tridimensionali (VR) di ottima
qualità.
Lo studio dell’apparato gastro-enterico è stato
per anni appannaggio esclusivo della radiografia
tradizionale e dell’endoscopia. Le metodiche radiologiche “a doppio contrasto” per os e per clisma sono state in grado di definire con precisione sia la
sede sia l’estensione di qualunque processo patologico del tratto digestivo, senza tuttavia vedere “oltre” la mucosa, se non avvalendosi di segni indiretti.
Negli ultimi decenni, questo limite è stato superato dall’ausilio di metodiche di imaging più
avanzate, quali la tomografia computerizzata (TC)
e la risonanza magnetica (RM).
La TC è in grado di valutare il coinvolgimento
parietale ed extraparietale, visualizzando gli spazi peritoneali, extraperitoneali, gli organi parenchimatosi e la parete addominale. Spesso, infatti,
molti processi patologici, ad insorgenza dalla mucosa e/o sottomucosa gastrointestinale, si estendono in sede extraparietale o, viceversa, condizioni
patologiche extraintestinali possono determinare
complicanze a carico delle anse adiacenti1. La TC
consente pertanto una definizione spaziale dell’estensione loco-regionale, o, a distanza, di un processo patologico, rivestendo un ruolo complementare alla radiologia tradizionale.
La recente introduzione delle apparecchiature
TC multistrato (TCMS), inoltre, utilizzando spessori di strato molto sottili, millimetrici o submilli-
Summary. Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) are important diagnostic tools for
evaluating gastrointestinal disorders. A rigorous examination protocol is needed to achieve the best results. This paper describes the technical issues of CT and MRI for the
study of gastrointestinal tracts (esophagus, stomach, small
and large bowel).
Lo studio dell’addome rappresenta un’importante applicazione anche della RM, metodica che
possiede ampie potenzialità nel riconoscimento e
nella caratterizzazione delle lesioni e che, in tale
distretto anatomico, ha il ruolo di integrare le informazioni prodotte dalle altre tecniche di imaging. L’introduzione di sequenze ultraveloci, anche
tridimensionali, ha consentito l’acquisizione di immagini prive di artefatti e ha reso l’indagine più
accettabile per il paziente. In particolare, è stata
sviluppata la RM del piccolo e del grosso intestino,
che consente di ottenere informazioni sulle alterazioni luminali, parietali ed extraparietali in corso
di diverse malattie intestinali.
Nell’ambito della patologia infiammatoria e
neoplastica del tubo digerente, le indicazioni ad
uno studio con TCMS o con RM sono rappresentate dallo studio della patologia di parete intrinseca
ed estrinseca, dalla stadiazione di patologia neoplastica già accertata, dalla valutazione dell’estensione di malattia infiammatoria e del relativo grado di attività, dalla ricerca di eventuali complicanze di malattie intestinali, dalla discordanza
tra radiologia tradizionale ed endoscopia, dal controllo dopo terapia.
1Sezione di Diagnostica per Immagini, Dipartimento Interdisciplinare di Medicina, Università Aldo Moro, Bari; 2Sezione di
Radiodiagnostica, Università di Torino; 3Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Anestesiologiche e Radiologiche, Sezione di Diagnostica per Immagini, Università di Ferrara; 4Dipartimento Interdisciplinare di Medicina, Sezione di Medicina Nucleare Università
Aldo Moro, Bari.
Pervenuto il 25 settembre 2012.
494
Recenti Progressi in Medicina, 103 (11), novembre 2012
Metodi e tecnica di esame
La tecnica di esame è un fattore rilevante poiché in grado di condizionare la qualità delle immagini e pertanto il risultato diagnostico: essa deve essere differenziata in relazione al tratto da esaminare e al quesito diagnostico.
Qualunque sia il tratto gastroenterico da esaminare, sia lo studio TC sia quello RM non possono
prescindere da un’adeguata distensione parietale
ottenibile attraverso il riempimento contrastografico delle anse, al fine di delimitare il lume e le pareti intestinali dalle strutture contigue e consentire
un’adeguata valutazione dello spessore di parete.
In TC i mezzi di contrasto (mdc) per uso gastroenterico si dividono in base alla loro densità rispetto alle pareti intestinali, in iperdensi (positivi)
ed ipodensi (negativi). Gli mdc iperdensi includono
le soluzioni acquose di diatrizoato e metilglucamina (Gastrografin) opportunamente diluite e le sospensioni di bario. I mdc ipodensi sono: acqua,
aria, CO2 ed emulsione di olio di mais.
I mdc iperdensi consentono di delimitare le anse intestinali e quindi definire i rapporti con eventuali patologie, non consentendo un adeguato studio di parete, data l’elevata densità2. Il loro impiego pertanto è consigliabile per la ricerca di raccolte o ascessi addominali e per la ricerca di fistole o
deiscenze anastomotiche riconoscibili per la fuoriuscita del mdc dal lume intestinale.
• distensione dello stomaco mediante ingestione di 500 ml di acqua 1 ora prima dell’esame e 500
ml immediatamente prima dell’esame; ingestione
successiva di una quota variabile di acqua durante l’esame stesso mediante ripetuta deglutizione;
• distensione aerea del lume esofageo mediante somministrazione di polverine effervescenti di
bicarbonato ed acido citrico (figura 1).
In considerazione dell’elevata attività peristaltica, sono da preferire le paste baritate che consentono un’opacizzazione più persistente rispetto
ai mdc iodati che invece transitano rapidamente.
Nell’ambito dei mdc ipodensi, l’acqua presenta i
medesimi inconvenienti delle soluzioni iodate. La
distensione con aria offre migliori risultati e può
essere ottenuta somministrando 4 g di carbonato
citrico in 20 ml di acqua o mediante sondino nastro-gastrico posizionato con estremità distale a livello del mediastino superiore.
In caso di stenosi serrata, l’esame può essere
condotto senza preparazione alcuna.
Importante accorgimento metodologico è la
somministrazione endovenosa di mdc, indispensabile per differenziare strutture vascolari rispetto
ad adenopatie e stabilire se taluni ispessimenti parietali corrispondono a varici.
I mdc ipodensi, invece, migliorano lo studio di
parete e sono indicati per:
1. patologia infiammatoria o neoplastica;
2. patologia di parete intrinseca o estrinseca.
Tra i mdc ipodensi, l’acqua ha un costo nullo, è
ben tollerata dal paziente e consente un’ottimale valutazione parietale3. Negli ultimi anni, si sta facendo strada l’aria, che crea un’elevata differenza di
densità tra le pareti del viscere ed il suo contenuto,
presupposto per studi virtuali endoviscerali4,5.
A questi mdc deve essere sempre associata la
somministrazione endovenosa al fine di valutare
l’enhancement di parete, valutare l’enhancement
dell’eventuale patologia, differenziare adenopatie
da strutture vascolari e ottenere un adeguato studio vascolare.
ESOFAGO
Lo studio TC dell’esofago presenta difficoltà derivanti dall’elevata attività peristaltica che non
sempre consente una distensione parietale durante le scansioni. Per ovviare a tale problema, le metodiche proposte sono:
• distensione di esofago, stomaco ed opacizzazione delle prime anse intestinali mediante ingestione circa 30 minuti prima dell’esame di 500 ml
di mdc e di altri 250 ml subito prima dell’inizio dell’esame. A questi si aggiunge una pasta baritata ad
elevata viscosità che aderisce alle pareti senza provocare artefatti6;
Figura 1. Immagine TC coronale di paziente con tumore dell’esofago (frecce) ottenuta dopo distensione del viscere con polverine
effervescenti.
F. Lorusso et al.: Tecniche di studio dell’apparato digerente con TC e RM
Le scansioni da eseguire iniziano a livello dello
sterno e terminano a livello della giunzione esofago-gastrica, se trattasi di patologia benigna. In caso di patologia maligna, lo studio deve essere esteso all’addome per la ricerca di eventuali metastasi. Nel caso specifico dell’esofago, sono molto utili le
ricostruzioni sul piano sagittale e coronale.
STOMACO
Uno studio adeguato dello stomaco mediante
TC non può prescindere da un’adeguata distensione. Uno stomaco non disteso può mascherare una
patologia inesistente, come pure le pareti collabite
possono simulare una patologia. In caso di patologia extragastrica, si somministrano in genere 500
ml di una soluzione iodata allo 0,5-1% o di una sospensione baritata 30 minuti prima, più 300 ml subito all’inizio dell’esame. In tal modo stomaco e anse del tenue sono ben distesi.
Se è richiesto uno studio della parete gastrica, che dopo iniezione di mdc subisce un marcato
incremento di densità, l’impiego di mdc iperdensi è sconsigliabile perché piccole lesioni parietali
possono essere mascherate7. In questi casi si ricorre alla somministrazione di mdc endoluminali ipodensi, alla dose variabile di 400-750 ml di
acqua, 10-15 minuti prima dell’esame con una dose suppletiva di 250 ml immediatamente prima
di posizionare il paziente sul lettino8. Se tuttavia
lo studio deve essere completato con ricostruzioni endoscopiche, è preferibile ricorrere all’impiego di aria come mdc ipodenso5. A tale scopo si
somministrano polverine effervescenti di bicarbonato ed acido citrico che assicurano un’ottima
distensione del viscere. È evidente che l’esame di
parete non può prescindere dalla somministrazione di mdc endovenoso che differenzia il tessuto patologico dalla mucosa sana. Il suo impiego è
fondamentale per valutare l’enhancement di pa-
tologie parietali, differenziare adenopatie perigastriche da strutture vascolari e stabilire la natura vascolare di ispessimenti parietali dovuti a
varici.
Sebbene nello studio di patologia neoplastica la
sola fase portale (a 60-70 sec dall’iniezione del
mdc) sia sufficiente per un corretto studio di parete, nella stadiazione di lesioni neoplastiche può essere utile una fase arteriosa addizionale (a circa
30-35 sec dall’iniezione di mdc) per meglio valutare le differenze di enhancement tra tessuto sano e
tessuto patologico. Quindi la fase arteriosa sarà
estesa esclusivamente all’addome superiore, mentre la portale al torace e alla pelvi, per la ricerca di
metastasi a distanza.
Generalmente le scansioni vengono eseguite
con paziente in decubito supino, ma talora sono
utili scansioni in decubito obliquo anteriore destro
per distendere l’antro, e sinistro per la giunzione
esofago-gastrica, quando si utilizzi l’acqua. In caso
di aria, decubito obliquo anteriore sinistro per la
giunzione esofago-gastrica e prono per la parete
posteriore dello stomaco e grande curvatura.
In caso di RM per tumore gastrico, sarebbe opportuno far bere 700-1000 ml di acqua subito prima dell’esame per distendere le pareti. Per lo studio di motilità, invece, dovrebbero essere ingeriti
400 ml di un pasto semiliquido, ad esempio una
crema ad alto contenuto calorico, mescolata ad 1
ml di gadolinio. Per ridurre gli artefatti da movimento si consigliano sequenze ultraveloci. Oltre alle sequenze T2-pesate per il riconoscimento e la
stadiazione del tumore, è opportuno impiegare sequenze 2D e 3D FLASH T1 con saturazione del
grasso prima e dopo somministrazione di gadolinio. Per lo studio della motilità sono indicate sequenze true-FISP ad alta risoluzione temporale e
spaziale. La qualità di queste immagini può essere migliorata utilizzando apparecchiature RM ad
alto campo, almeno da 1,5 T e sistemi ad alti gradienti.
Figura 2. Immagine assiale TC (a) e RM (b). Distensione gastrica con acqua che dimostra il normale aspetto della parete.
495
496
Recenti Progressi in Medicina, 103 (11), novembre 2012
INTESTINO TENUE
La tecnica di studio del duodeno in TC è uguale a quella che si utilizza per lo stomaco. Nella valutazione delle pareti duodenali è utile la somministrazione orale di mdc negativi, di solito acqua,
mentre per agevolare la distensione del viscere può
essere utile il ricorso a proiezioni oblique o la somministrazione di farmaci antispastici.
Il riempimento contrastografico delle anse del
digiuno e dell’ileo è indispensabile in qualunque
studio TC dell’addome e della pelvi, poiché le anse
collabite possono simulare adenopatie o processi
espansivi. Allo scopo vengono utilizzati mdc iperdensi, generalmente sospensioni di bario o soluzioni acquose di diatrizoato o metiglucamina (gastrografin) somministrati per os, che tuttavia rendono difficoltosa le creazioni di ricostruzioni tridimensionali specie di tipo angiografico9.
La somministrazione prevede:
1. unica dose di 600-800 ml, 30 minuti circa prima dell’esame;
2. doppia dose, 1000 ml 2-3 ore prima, più 250
ml all’inizio dell’esame;
3. tripla dose, 500 ml 4 ore prima, 500 ml 1 ora
prima e 500 ml all’inizio dell’esame.
Qualora durante l’esame alcune anse non risultino opacizzate o lo siano in modo incompleto, è
opportuno somministrare altro mdc orale e ripetere le scansioni dopo alcuni minuti.
Una doppia dose fornisce ottimi risultati ed assicura quasi sempre un adeguato riempimento intestinale.
La necessità di una corretta visualizzazione delle alterazioni di parete rende opportuno l’impiego
di mdc ipodensi per ottenere un’adeguata distensione del viscere. A tal fine sono stati proposti diversi tipi di mdc ipodensi e diverse modalità di
somministrazione. Attualmente si distinguono:
• l’enteroclisi-TC: dopo somministrazione orale di 10 mg di un agente properistaltico (metoclopramide), viene posizionato un sondino naso-digiunale attraverso il quale vengono introdotti, attraverso una pompa automatica, 1800-2000 ml di
metilcellulosa alla velocità di 60 ml/min o di acqua
alla velocità di 150-200 ml/min10;
• l’enterografia-TC: dopo la somministrazione
orale di 10 mg di un agente properistaltico, il mdc
ipodenso, rappresentato da una soluzione elettrolitica iso-osmotica di polietilenglicole (PEG), viene
assunto per via orale in un tempo relativamente
breve. In circa 60-75 minuti vengono somministrati 1800-2000 ml di mdc in modo variabile11.
La somministrazione di mdc endovenoso (100150 ml di mdc non ionico a 3-4 ml/sec) è essenziale per completare lo studio della parete intestinale. Soprattutto nello studio delle malattie infiammatorie, è utile un protocollo bifasico che prevede
scansioni 30-40 sec e 60-75 sec dopo l’iniezione di
mdc. La fase più precoce serve a migliorare l’enhancement parietale a livello del piccolo e del grosso intestino. Le ricostruzioni sono particolarmente
utili in questo caso a causa del particolare orientamento delle anse intestinali.
Se esistono particolari condizioni (occlusioni,
perforazioni, infarto), non occorre alcun riempimento contrastografico12-14. Ciò deriva da alcune
considerazioni:
• nelle occlusioni, il liquido che riempie le anse crea un contrasto naturale idoneo a valutare le
pareti intestinali13,14;
• nelle perforazioni e nell’infarto, spesso le condizioni cliniche del paziente non consentono la
somministrazione di grosse quantità di mdc12;
• per ottenere il riempimento contrastografico
del tenue occorrono almeno 30 minuti e non è possibile attendere questo lasso di tempo in pazienti
con addome acuto, di cui non si conosce la natura;
• nelle perforazioni, l’aria libera extraintestinale può essere riconosciuta con o senza riempimento contrastografico intestinale, anche se, dal
momento che non vi è alcuna preparazione intestinale, non è possibile risalire alla sede e alla natura della perforazione seguendo la fuoriuscita
del mdc.
Salvo alcune eccezioni, deve essere sempre utilizzato mdc endovenoso poiché fornisce informazioni sulla densità delle lesioni di parete e consente di distinguere adenopatie mesenteriche da arterie e vene.
I mdc nello studio RM del tubo digerente possono essere classificati in base all’effetto sul segnale RM in: positivi, negativi e bifasici. I mdc positivi quali il cloruro di magnesio e il ferro ammonio citrato producono un incremento dell’intensità
del segnale intraluminale. Quelli negativi, come il
caolino, le particelle superparamagnetiche di ossidi di ferro e il solfato di bario, determinano una riduzione dello stesso segnale. Nelle immagini T2pesate, la distribuzione uniforme del mdc negativo
a livello del tenue consente una chiara delineazione delle anse intestinali che presentano segnale a
bassa intensità nell’ambito dell’iperintensità del
tessuto adiposo mesenterico.
I mdc bifasici, come soluzioni acquose di metilcellulosa, di sorbitolo o di polietilenglicole (PEG),
hanno effetti positivi e negativi sul segnale in funzione delle sequenze impiegate.
Anche per la RM si ricorre all’enteroclisi TC e
all’enterografia RM (figura 3).
Nel primo caso, i pazienti sono esaminati in posizione prona, impiegando una bobina phased-array. Si somministrano 1500-2000 ml di una soluzione acquosa iso-osmotica (PEG) tramite un sondino naso-digiunale e l’impiego di una pompa compatibile con la RM. Il mdc è iniettato alla velocità
di 80-150 ml/min fino a raggiungimento dell’ileo
terminale. Quindi il flusso viene aumentato fino a
300 ml/min in modo da determinare atonia riflessa. Nell’enterografia-RM, si somministrano per os
600-1000 ml di mdc e vengono acquisite immagini
precoci che corrispondono alle anse digiunali e altre tardive, con ritardo di 20-30 minuti per lo studio delle ultime anse ileali e della valvola ileo-cecale15,16. I protocolli RM del piccolo intestino comprendono acquisizioni con sequenze T1 e T2-dipendenti lungo i piani assiali e coronali.
F. Lorusso et al.: Tecniche di studio dell’apparato digerente con TC e RM
Figura 3. Enterografia-RM. a) aspetto normale delle anse intestinali. b) Paziente con morbo di Crohn dell’ultima ansa ileale che appare
ispessita ed isolata rispetto alle altre anse intestinali (punte di freccia).
Tali sequenze dovrebbero essere talmente veloci da consentire acquisizioni in apnea respiratoria
per limitare gli artefatti da movimento (tempo di
acquisizione 18-22 secondi). Per le immagini T1dipendenti, la maggior parte degli autori utilizza
sequenze gradient-echo 2D o 3D, con o senza
preimpulsi di saturazione del grasso, mentre per
le immagini T2-dipendenti sono di solito impiegate sequenze TSE e HASTE15. Ultimamente è stata
sviluppata una versione 3D delle sequenze Spoiled
gradient-echo (SGE)15, che rispetto alle 2D SGE,
presentano una maggiore risoluzione spaziale grazie all’impiego di spessori sottili di acquisizioni (2
mm) e di elevate matrici (512x512).
COLON
Per lo studio del colon possono essere utilizzati
mdc iperdensi (soluzioni idrosolubili di gastrografin diluito al 2,5-3% o sospensioni baritate) o ipodensi (aria, acqua, CO2). I mdc iperdensi vengono
generalmente somministrati per os a dosi variabili (400-800 ml di mdc 4-12 ore prima dell’esame o
1000-1250 ml 60-90 minuti prima dell’esame) ed
hanno lo scopo di delineare le anse coliche, differenziandole da adenopatie, raccolte fluide extraintestinali ed ascessi e delimitare tragitti fistolosi.
In particolare, per lo studio di quest’ultimi può essere utile la somministrazione di 500-1000 ml di
gastrografin per clisma e ricercarne la presenza in
vescica o vagina, quale segno di eventuali fistole,
prima di iniettare il mdc endovenoso.
I mdc ipodensi somministrati invece per via rettale consentono un’ottima visualizzazione parietale delle anse normali e patologiche17. L’acqua, mediante clisma-TC con 300-1000 ml, è un mdc ampiamente uitlizzato nello studio delle patologie infiammatorie e neoplastiche a localizzazione colica17.
Essa non determina comparsa di artefatti e consente sempre di differenziare il materiale fecale, caratterizzato dalla presenza nel suo contesto di minute bolle aeree, da alterazioni patologiche endoluminali. Un clisma di 1000 ml di acqua, riscaldata a
35°C è in grado di visualizzare tutto il crasso e
spesso consente di valutare per via retrograda l’ileo
distale. L’uso di mdc (100-150 ml alla velocità di 34 ml/sec con ritardo di scansione 60-70 sec) è fondamentale per definire le pareti intestinali, valutare l’enhancement di eventuali lesioni di parete e
l’estensione alle strutture extraintestinali. Per lo
studio del colon è in genere sufficiente una sola fase portale; tuttavia, è stato ugualmente proposto
un protocollo bifasico con una fase enterica a 30-40
sec ed una venosa a 60-75 sec. Il mdc endovenoso
consente, in caso di malattie infiammatorie la valutazione del grado di attività della malattia10, e,
in caso di neoplasie, una migliore definizione del
tumore. Le scansioni per lo studio del colon devono
essere eseguite dal diaframma alla pelvi ed estese
anche al torace per eventuale stadiazione.
Negli ultimi anni è stata introdotta nello studio
del colon la colonografia TC, una metodica non invasiva basata sulla capacità delle apparecchiature TCMS di studiare il colon mediante strati sotti-
497
498
Recenti Progressi in Medicina, 103 (11), novembre 2012
li e sulla rielaborazione dei dati ottenuti mediante
particolari software di ricostruzione bidimensionale e tridimensionale. Tale metodica prevede la
somministrazione di aria o di acqua come mdc endoluminale e prevede anche ricostruzioni di tipo
endoscopico (colonscopia virtuale).
Nella valutazione di tali immagini, si possono
commettere errori per inadeguata distensione: tale da nascondere piccole lesioni o presenza di residui fecali che possono piuttosto simulare lesioni.
Al fine di agevolare la distensione colica, si possono somministrare farmaci ipotonizzanti18. La preparazione intestinale viene condotta mediante:
soluzioni iso-osmotiche per il lavaggio intestinale, quali 4 litri di una soluzione elettrolitica di
polietilen-glicole-PEG;
lassativi ad azione osmotica (sodio-fosfato o bifosfato, magnesio citrato).
Con le soluzioni iso-osmotiche si corre il rischio
che residui fluidi endoluminali persistano, per cui
si preferiscono i lassativi osmotici che, a parte la
maggiore tollerabilità, rendono il lume colico più
asciutto e facilitano l’analisi. Per la distensione si
utilizza aria, che ha lo svantaggio di arrecare fastidio al paziente, o la CO2, che essendo riassorbita
rapidamente dalle pareti coliche è meglio tollerata.
L’esame è condotto con il paziente in decubito
prono e supino, con scansioni cranio-caudali in modo da mobilizzare eventuali residui fluidi endoluminali o materiale fecale. In ultimo, il mdc endovenoso facilita il riconoscimento di reali lesioni di
parete che acquistano enhancement rispetto a residui fecali o fluidi endoluminali.
Lo studio RM del colon dovrebbe rispettare gli
stessi requisiti tecnici di quelli del tenue. Generalmente il grosso intestino viene disteso utilizzando
2-3 litri di acqua o di una soluzione acquosa di gadolinio introdotti per via rettale (figura 4). La tecnica di colonografia RM si basa: sull’impiego di acqua, che conferisce al lume colico un basso segnale; e sulla somministrazione di gadolinio endovena, per cui la parete intestinale diviene iperintensa e si ottengono immagini a doppio contrasto19,20.
Esiste anche la possibilità di somministrare una
soluzione acquosa di gadolinio (<2%). Con quest’ultimo metodo, si ottiene uno studio così detto a
“lume bianco”, che non prevede somministrazione
endovenosa di gadolinio e fornisce immagini “a calco del lume” simili a quelle del clisma opaco. In
ogni caso, è opportuno eseguire due acquisizioni,
una con il paziente in posizione supina e una in posizione prona, al fine di differenziare i residui fecali e l’aria dai polipi, poiché si manifestano tutti
come difetti di riempimento.
Conclusioni
Lo studio dell’apparato digerente con TC e RM è
ormai considerato fondamentale in molte situazioni
patologiche del tubo digerente. Sebbene la qualità
intrinseca delle moderne apparecchiature garanti-
Figura 4. Clisma-RM del colon normale.
sca, quasi sempre, immagini diagnostiche, l’esecuzione degli esami richiede una tecnica rigorosa che
va anche modificata in base al segmento intestinale
oggetto di studio, al fine di distendere i visceri ed aumentare quanto più possibile la differenza in termini di densità o intensità di segnale tra parete e lume.
Bibliografia
1. Ianora AA, Midiri M, Vinci R, Rotondo A, Angelelli
G. Abdominal wall hernias: imaging with spiral CT.
Eur Radiol 2000; 10: 914-9.
2. Raptopoulos V. Technical principles in CT evaluation
of the gut. Radiol Clin North Am 1989; 27: 631-51.
3. Angelelli G, Macarini L. CT of the bowel: use of water to enhance depiction. Radiology 1988; 169: 848-9.
4. Scardapane A, Pagliarulo V, Ianora AA, Pagliarulo
A, Angelelli G. Contrast-enhanced multislice pneumo-CT-cystography in the evaluation of urinary
bladder neoplasms. Eur J Radiol 2008; 66: 246-52.
5. Moschetta M, Scardapane A, Telegrafo M, Lorusso
V, Angelelli G, Ianora AA. Differential diagnosis between benign and malignant ulcers: 320-row CT virtual gastroscopy. Abdom Imaging 2012 Jan 31 [Epub
ahead of print].
6. Noh HM, Fishman EK, Forastiere AA, Bliss DF, Calhoun PS. CT of the esophagus: spectrum of disease
with emphasis on esophageal carcinoma. Radiographics 1995; 15: 1113-34.
7. Horton KM, Eng J, Fishman EK. Normal enhancement of the small bowel: evaluation with spiral CT.
J Comput Assist Tomogr 2000; 24: 67-71.
8. Moschetta M, Stabile Ianora AA, Anglani A, Marzullo A, Scardapane A, Angelelli G. Preoperative T staging of gastric carcinoma obtained by MDCT vessel
probe reconstructions and correlations with histological findings. Eur Radiol 2010; 20: 138-45.
F. Lorusso et al.: Tecniche di studio dell’apparato digerente con TC e RM
9. Paulsen SR, Huprich JE, Fletcher JG, et al. CT enterography as a diagnostic tool in evaluating small
bowel disorders: review of clinical experience with
over 700 cases. Radiographics 2006; 26: 641-57.
10. Boudiaf M, Jaff A, Soyer P, Bouhnik Y, Hamzi L,
Rymer R. Small-bowel diseases: prospective evaluation of multi-detector row helical CT enteroclysis in
107 consecutive patients. Radiology 2004; 233: 33844.
11. Wold PB, Fletcher JG, Johnson CD, Sandborn WJ.
Assessment of small bowel Crohn disease: noninvasive peroral CT enterography compared with other
imaging methods and endoscopy. Feasibility study.
Radiology 2003; 229: 275-81.
12. Moschetta M, Stabile Ianora AA, Pedote P, Scardapane A, Angelelli G. Prognostic value of multidetector computed tomography in bowel infarction. Radiol Med 2009; 114: 780-91.
13. Angelelli G, Moschetta M, Cosmo T, Binetti F, Scardapane A, Stabile Ianora AA. CT diagnosis of the nature of bowel obstruction: morphological evaluation
of the transition point. Radiol Med 2012; 117: 749-58.
14. Angelelli G, Moschetta M, Sabato L, Morella M,
Scardapane A, Stabile Ianora AA. Value of “protruding lips” sign in malignant bowel obstructions. Eur J
Radiol 2011; 80: 681-5.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Arnaldo Scardapane
Università Aldo Moro
Dipartimento Interdisciplinare di Medicina
Sezione di Diagnostica per Immagini
Piazza Giulio Cesare, 11
70124 Bari
E-mail: [email protected]
15. Gourtsoyiannis N, Papanikolaou N, Grammatikakis
J, Maris T, Prassopoulos P. MR enteroclysis protocol
optimization: comparison between 3D flash with fat
saturation after intravenous gadolinium injection
and true fisp sequences. Eur Radiol 2001; 11: 90813.
16. Laghi A, Paolantonio P, Iafrate F, Altomari F, Miglio
C, Passariello R. Oral contrast agents for magnetic
resonance imaging of the bowel. Top Magn Reson
Imaging 2002; 13: 389-96.
17. Stabile Ianora AA, Moschetta M, Pedote P, Scardapane A, Angelelli G. Preoperative local staging of
colosigmoideal cancer: air versus water multidetector-row CT colonography. Radiol Med 2012; 117: 25467.
18. Macari M, Bini EJ. CT colonography: where have we
been and where are we going? Radiology 2005; 237:
819-33.
19. Scardapane A, Lorusso F, Bettocchi S, et al. Deep
pelvic endometriosis: accuracy of pelvic MRI completed by MR colonography. Radiol Med 2012 Jun 28.
[Epub ahead of print].
20. Scardapane A, Bettocchi S, Lorusso F, et al. Diagnosis of colorectal endometriosis: contribution of contrast enhanced MR-colonography. Eur Radiol 2011;
21: 1553-63.
499