GASTROENTEROLOGIA
A cura di Francesco Scotto *
L’endoscopia
digestiva
e le nuove tecnologie nel campo
della gastroenterologia
Studio dell’intestino tenue mediante enteroscopia capsulare
n un film degli anni ’60 - “Viaggio allucinante” un sommergibile miniaturizzato veniva introdotto
nel corpo umano per esplorare gli organi interni.
Oggi la realtà scientifica per certi versi ha raggiunto
traguardi fantascientifici: una minuscola telecamera può
attraversare l’intestino registrando immagini che consentono
diagnosi prima difficilmente realizzabili.
L’endoscopia capsulare, la più recente acquisizione
diagnostica nell’ambito dell’endoscopia digestiva, è una
metodica non invasiva, che consente la visualizzazione
dell’intestino tenue, sede anatomica che veniva definita
dagli esperti “scatola nera” per le difficoltà di diagnosi a
tale livello. Più recentemente tale tecnica è stata applicata
anche all’esofago e, in un futuro prossimo, consentirà lo
studio del colon.
La metodica consiste nell’ingestione di una capsula
monouso, del diametro di 26 x 11 mm, contenente
una microtelecamera che trasmette immagini digitali
ad un video registratore inserito in una cintura
indossata dal paziente, che durante l’esame può
eseguire le sue abituali attività.
Al termine della procedura le immagini vengono scaricate
su un computer dedicato e successivamente visionate in
forma di filmato da un endoscopista.
Questa tecnologia rappresenta il frutto degli studi condotti
negli anni ’90 dall’ingegnere israeliano Gavriel Iddan e dal
gastroenterologo inglese Paul Swain, ciascuno a capo di
un’equipe che ignorava le ricerche dell’altro gruppo. Verso
la fine del decennio le due équipe confluirono in un unico
team di lavoro che mise a punto un prototipo e, dopo studi
sperimentali su animali e volontari, presentò nel 2000 - con
un articolo pubblicato su Nature e con una comunicazione
alla Digestive Disease Week – questo nuovo presidio
endoscopico. Successivamente, nell’agosto 2001, la metodica
pugliasalute
Capsula
Stomaco
venne approvata dalla Food & Drug Administration
americana.
La tollerabilità dell’esame da parte dei pazienti è risultata
eccellente, in quanto la capsula è facilmente ingeribile; la
cintura contenente videoregistratore e batterie e le antenne
applicate non rappresentano un elemento deterrente per la
procedura.
Per ciò che concerne la completezza dell’indagine
endoscopica, questa metodica si presta in maniera eccellente
all’esplorazione dell’intestino tenue.
La capsula rimane nello stomaco per un periodo di tempo
variabile da pochi minuti a qualche ora, consentendo in
genere una soddisfacente esplorazione della regione
prepilorica. Poiché tuttavia, il movimento della capsula è
legato alla peristalsi, l’esplorazione gastrica è estremamente
variabile, non consentendo di utilizzare questa metodica
- ventotto -
maggio 2006
mancanza di controllo sui movimenti della capsula,
dall’impossibilità di definire con esattezza la sua posizione
nel percorso intestinale e dalla difficoltà di determinare il
numero delle lesioni se di aspetto simile.
La revisione dei primi anni di esperienza con questa
metodica ha evidenziato il suo utilizzo nei seguenti
casi:
· Emorragie gastrointestinali oscure
· Morbo di Crohn
· Celiachia
· Tumori dell’intestino tenue
· Sorveglianza delle sindromi poliposiche.
· Sorveglianza del trapianto dell’intestino tenue.
come alternativa alla gastroscopia.
La completa esplorazione dell’intestino
tenue, dal piloro alla valvola ileo-cecale,
avviene nel 75-80% dei casi in un tempo
medio di 4 ore; nel 20-25% le batterie si
esauriscono prima che venga raggiunto
l’intestino crasso.
Una volta raggiunto il colon, le
immagine acquisite – spesso limitate dalla Capsula
presenza di materiale enterico torbido – non
permettono una valutazione esaustiva di questo tratto
dell’apparato digerente. Come già nello stomaco, i movimenti
nell’ambito di un organo di ampio diametro impediscono
la completezza dell’esplorazione endoscopica.
La qualità delle immagini acquisite con le caratteristiche
attuali del sistema (due immagini per secondo con un
ingrandimento di 8x) è di elevato grado, consentendo
un’eccellente visualizzazione dei dettagli della mucosa
intestinale.
I limiti attuali della metodica sono rappresentati
dall’impossibilità di effettuare prelievi bioptici, dalla
pugliasalute
Le emorragie digestive oscure rappresentano a tutt’oggi
la più frequente indicazione per l’utilizzo della enteroscopia
capsulare.
Queste forme patologiche, comprendenti il 5-10% di
tutti i sanguinamenti gastrointestinali, sono caratterizzate
dalla persistenza o dalla recidiva di una perdita ematica
dopo che un'esofagogastroduodenoscopia e una colonscopia
siano risultate negative.
Nell’ambito di questa patologia l’elevata accuratezza
diagnostica della videocapsula, emersa dai vari studi, varia
dal 50 al 67% ed è superiore a quella delle altre metodiche
d’immagine (push-enteroscopia, clisma del tenue, clisma
TC del tenue, RMN del tenue).
Il morbo di Crohn rappresenta attualmente la seconda
più frequente indicazione all’enteroscopia capsulare per
una più accurata definizione dell’estensione e del grado di
malattia.
L’utilizzo della videocapsula nella celiachia consente
di evidenziare la distribuzione delle aree di
atrofia dei villi, caratteristica di questa malattia,
e le eventuali altre alterazioni mucosali
associate.
Le possibilità diagnostiche dell’enteroscopia
capsulare nell’ambito delle neoplasie
dell’intestino tenue sono correlate alla possibiltà
di esplorare con questa metodica tutto il piccolo
intestino, rendendo questa tecnica
potenzialmente più efficace delle altre
metodiche d’immagine, che difficilmente
evidenziano piccole lesioni mucose, in
particolare nell’ileo distale.
La sorveglianza endoscopica nelle sindromi poliposiche
risulta particolarmente importante, in quanto queste forme
sono gravate da un elevato rischio di evoluzione neoplastica.
Il contributo dell’enteroscopia con videocapsula risulta
particolarmente importante in quanto consente un’esaustiva
valutazione del piccolo intestino.
Potenzialmente questa metodica rappresenta l’esame di
primo livello nei pazienti sottoposti a trapianto di intestino
tenue, in quanto consente di evidenziare le eventuali
complicanze post-chirurgiche e di attuare precocemente un
trattamento adeguato.
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Esempi di Enteroscopia Digestiva
Controindicazioni all’utilizzo della videocapsula:
· Stenosi conosciute o sospette
· Fistole
· Severi disturbi della deglutizione
Inizialmente la presenza di pacemaker o di altri presidi
elettromedicali impiantati sul paziente sono stati considerati
una condizione di esclusione dalla procedura; recenti lavori
hanno dimostrato assenza di interferenza tra il segnale di
radiofrequenza della capsula e l’apparecchiatura
elettromedicale.
La sicurezza della capsula somministrata in corso di
gravidanza non è stata ancora ben definita.
La maggiore complicanza è rappresentata dalla mancata
espulsione della capsula, che di solito si arresta a monte di
una stenosi non conosciuta richiedendo, laddove non sia
possibile recuperarla mediante presidi endoscopici, la
rimozione chirurgica.
Proprio per far fronte a questa eventuale complicanza è
stato proposto un set di controllo della pervietà intestinale
basato su una capsula monouso, ingeribile e dissolvibile
(M2A patency), dotata al suo interno di un minuscolo
marcatore ad Identificazione in Radiofrequenza (RFID),
attivato e riconosciuto da un apposito scanner di indagine
esterno al paziente.
Il passaggio della capsula patency in tutto il tratto
gastrointestinale, verificato con lo scanner sul paziente tra
le 24 e le 36 ore dall’ingestione, assicura la completa pervietà
di tale tratto. Se lo scanner dovesse invece ancora rilevare
la presenza della capsula patency nell’intestino del paziente,
ciò potrebbe indicare la presenza di alcuni ostacoli (stenosi,
restringimenti), sconsigliando la successiva procedura con
videocapsula.
Nel caso di un impedimento alla progressione - dopo
circa 40 ore dall’ingestione - il corpo della capsula, a contatto
con il contenuto liquido intestinale, inizierà a dissolversi ed
i piccoli frammenti residui verranno espulsi per via naturale.
Centri pugliesi dove si effettua
l’enteroscopia capsulare
• IRCCS Ospedale Oncologico di Bari: U.O. di
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva (Direttore:
Dott. A. Pellecchia)
• Università di Bari: Dipartimento Trapianti d’Organo
(Direttore: Prof. A. Francavilla)
• Casa di Cura Sollievo della Sofferenza – S. Giovanni
Rotondo (FG): U.O. di Gastrenterologia ed Endoscopia
Digestiva (Direttore: Dott. A. Andriulli)
• Ospedali Riuniti di Foggia: U.O. di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva (Direttore: Dott. V. Stoppino)
• Azienda Ospedaliera SS. Annunziata di Taranto: U.O.
di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva (Direttore:
Dott. A. Frunzio)
• Ospedale Generale Umberto I di Altamura (BA): U.O.
di Endoscopia Digestiva (Direttore: Dott. D. Piglionica)
pugliasalute
Digiuno normale
Valvola ileo-cecale
Angiodisplasia digiuno
Emorragia digiunale
Celiachia
Tumore strumale digiuno
Neoplasia digiuno
Linfoma digiuno
Ulcera dell'ileo
Tumore stromale dell'ileo
La possibilità di prevenirne la principale complicanza,
rende la videocapsula un presidio diagnostico di riferimento
nell’ambito delle patologie dell’intestino tenue.
Nell’utilizzo di questa metodica va anche sottolineato
che il ritardo nel porre una diagnosi comporta ripetuti esami,
incremento della spesa sanitaria ed impatto negativo sulla
qualità di vita dei pazienti.
Se in un prossimo futuro i limiti attuali della procedura
– impossibilità di dirigere dall’esterno la capsula e di effettuare
prelievi bioptici – verranno superati, il viaggio all’interno
dell’apparato digerente diventerà ancora più affascinante.
* Dirigente Medico U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
IRCCS – Ospedale Oncologico Bari
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maggio 2006
