high line “surgery”

HIGH LINE “SURGERY”
ARGOMENTI DI CHIRURGIA PEDIATRICA E INFANTILE

Direttore
Claudio S
Università degli Studi di Pisa
Comitato scientifico
Antonio M
Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Firenze
Giovanni C
Università degli Studi di Padova
Paolo D C
Great Ormond Street Hospital, Londra
HIGH LINE “SURGERY”
ARGOMENTI DI CHIRURGIA PEDIATRICA E INFANTILE
Lo scopo di questa Collana è di accogliere i vari temi di ricerca nell’ambito della Chirurgia pediatrica e infantile. Essa, garantendo la massima
trasparenza, è “aperta” a tutti i contributi scientifici di Esperti, scelti
sia nel nostro Paese sia in campo internazionale, non necessariamente
legati a questo settore disciplinare. Il progetto unitario che accomuna
deve essere quello di aggiornare e informare i lettori sugli aspetti
più avanzati nel campo delle affezioni chirurgiche in età evolutiva.
La Collana, denominata High Line “Surgery”, in linea con i moderni
trattamenti chirurgici, è rivolta non solo agli studenti del corso di laurea in Medicina e Chirurgia, che per la prima volta affrontano questa
disciplina, ma in particolare agli specializzandi e a tutti i cultori della
materia.
Claudio Spinelli
Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso
e delle cisti e fistole branchiali
Copyright © MMXV
Aracne editrice int.le S.r.l.
www.aracneeditrice.it
[email protected]
via Quarto Negroni, 
 Ariccia (RM)
() 
 ----
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,
di riproduzione e di adattamento anche parziale,
con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.
Non sono assolutamente consentite le fotocopie
senza il permesso scritto dell’Editore.
I edizione: giugno 
A che mi servono i piedi se ho ali per volare?
Frida Kahlo
Indice

Introduzione

Capitolo I
Anatomia chirurgica del collo
.. Regione sovraioidea,  – .. Regione sottoioidea,  – .. Regione
carotidea,  – .. Regione sopraclavicolare,  – .. Ghiandola Tiroide,  – .. Ghiandole Paratiroidee,  – .. Laringe,  – .. Trachea, 
– .. Esofago,  – .. Osso Ioide,  – .. Muscoli Sopraioidei,  –
.. Muscoli Sottoioidei,  – .. Muscoli Latero-Cervicali, .

Capitolo II
Embriologia del dotto tireoglosso e dell’apparato branchiale
.. Dotto tireoglosso,  – .. Apparato Branchiale, .

Capitolo III
Patologia delle Cisti e Fistole del collo
.. Dotto Tireoglosso,  – .. Cisti Dermoidi ed Epidermoidi,  –
.. Malformazioni Branchiali,  – .. Revisione della Letteratura (): Cisti del dotto tireoglosso,  – .. Revisione della letteratura
(-); Malformazioni Branchiali, .

Capitolo IV
Clinica delle cisti e fistole del collo
.. Cisti del Dotto Tireoglosso,  – .. Cisti Dermoidi ed Epidermoidi,  – .. Malformazioni Branchiali, .

Capitolo V
Chirurgia delle Cisti e Fistole del collo
.. Terapia chirurgica delle Cisti del Dotto Tireoglosso,  – .. Terapia
chirurgica delle Malformazioni Branchiali,  – .. Cisti Dermoidi ed
Epidermoidi, .

Indice


Capitolo VI
Esperienza Chirurgica

Collaboratori
Introduzione
Il libro nasce con l’intento di contribuire a far chiarezza su un capitolo
della chirurgia, estremamente complesso come quello delle cisti del
dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali. Le problematicità
nell’affrontare lo studio di queste affezioni emergono sia da un punto
di vista eziopatogenetico sia da un punto di vista terapeutico. Inoltre
la nomenclatura di queste lesioni è spesso confusa e difforme. Sulla
base dell’esperienza chirurgica e dell’analisi della revisione della letteratura, nella monografia, suddivisa in sei capitoli, vengono analizzati
gli aspetti anatomo-chirurgici, embriologici, epidemiologici, clinici,
diagnostici e terapeutici di queste malformazioni. Sono riportate le
tecniche chirurgiche comunemente utilizzate e le possibili complicanze immediate e tardive. Le originali ed esclusive immagini dei
preparati anatomici ed embriologici, gentilmente concesse dal Direttore del Museo di Anatomia Normale della Nostra Università e
l’iconografia delle varie patologie pre ed intra-operatorie, oltre a facilitare ed orientare scientificamente il lettore, arricchiscono il volume. Il
manuale potrà risultare utile agli Studenti del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, ma non mancherà di destare interesse anche agli
Specializzandi in Chirurgia Pediatrica, Chirurgia Generale e Clinica
Pediatrica.
Prof. Claudio Spinelli
Cattedra di Chirurgia Pediatrica
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare ed Area Critica
Università di Pisa

Capitolo I
Anatomia chirurgica del collo
I limiti superiori del collo sono costituiti da una linea che lambisce il
margine inferiore del corpo e del ramo della mandibola, passa per il
suo angolo e raggiunge il processo mastoideo e la linea nucale superiore giungendo alla protuberanza occipitale esterna. I limiti inferiori
sono rappresentati anteriormente dal margine superiore del manubrio
sternale e dal corpo delle clavicole, mentre posteriormente si pone
come limite una linea convenzionale che unisce le due articolazioni
acromio-clavicolari al processo spinoso della VII vertebra cervicale. Il
collo ha forma di tronco di cono, appiattito in senso antero-posteriore
con la base maggiore rivolta in basso; la sua altezza corrisponde alla
lunghezza della porzione cervicale della colonna vertebrale, mentre le
altre porzioni dipendono dal grado di sviluppo delle masse muscolari
e del tessuto adiposo sottocutaneo. È la parte più mobile del tronco
ed ha la funzione di sorreggere e far compiere movimenti di flessione,
estensione, inclinazione laterale e torsione al capo.
Topograficamente nel collo si distinguono due regioni: posteriore
(o regione nucale), che è la porzione più elevata della regione spinale
ed anteriore (collo propriamente detto), situata davanti ad un piano
frontale esteso dai processi traversi delle vertebre al margine anteriore
del muscolo trapezio. In sezione traversa il collo appare costituito in
avanti da cute, sottocute e dai piani muscolo-fasciali, e indietro, partendo dall’esterno, dalle parti molli superficiali della regione nucale,
dal rachide, dai muscoli prevertebrali e dalla fascia cervicale profonda.
Questa sorta di manicotto delimita due spazi laterali, contenenti vasi e
nervi ed uno spazio mediano occupato da visceri: tiroide e paratiroidi,
il condotto laringo-tracheale e quello faringo-esofageo. Questi visceri
sono circondati da un pannicolo cellulo-adiposo che si addensa in alcuni punti a formare delle guaine fibrose, in altri rimane più lasso per
facilitare i movimenti degli organi circostanti [; ; ; ]. L’anatomia


Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali
chirurgica del collo distingue due regioni laterali (la regione sternocleidomastoidea o carotidea e la regione sopraclavicolare) e due zone
anteriori (la sovraioidea e la sottoioidea). Attraverso queste regioni si
accede ad un ampio spazio connettivale suddiviso in spazio viscerale
impari e mediano, e due spazi laterali vascolari [; ].
.. Regione sovraioidea
La regione sovraioidea è delimitata superiormente dal margine inferiore del corpo della mandibola, lateralmente dai margini anteriori
dei muscoli sternocleidomastoidei ed inferiormente da una linea orizzontale passante per il corpo dell’osso ioide. Il muscolo miloioideo
rappresenta il piano profondo di questa zona. La regione assume
così la forma di triangolo a base inferiore che in flessione (posizione esplorativa), ha forma concava, mentre in estensione (posizione
chirurgica), convessa. In questa regione possono essere esplorati i
linfonodi sottomentonieri, inferiormente ai tubercoli mentonieri, ed i
linfonodi sottomandibolari con la ghiandola omonima al di sotto della
metà posteriore del corpo della mandibola.
Partendo dai piani superficiali possiamo esaminare la cute, molto
estensibile e facilmente sollevabile in pieghe. Il connettivo sottocutaneo comunica con quello delle regioni vicine, perciò infiammazioni
di questa zona possono propagarsi con facilità anche a distanza. Il
muscolo platisma è presente in questa regione solo con i suoi fasci
superiori. Le arterie che vascolarizzato la fascia superficiale sono piccoli rami delle arterie sottomentali e le vene costituiscono le radici
delle vene giugulari anteriori. Questi vasi ed i nervi motori e sensitivi
sono superficiali. La fascia cervicale superficiale, che in questa regione
viene chiamata “fascia sopraioidea”, si fissa in alto al margine inferiore
della mandibola, in basso all’osso ioide e lateralmente si porta fino al
margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dove forma
un sepimento, il setto interghiandolare o sottomandibolo-parotideo
o angolare che si porta in alto fino all’angolo della mandibola, separando la loggia parotidea da quella sottomandibolare. La fascia in
corrispondenza della metà posteriore del corpo della mandibola si
sdoppia formando la loggia sottomandibolare. Procedendo dalla superficie alla profondità, sotto la fascia sopraioidea, troviamo quattro
. Anatomia chirurgica del collo

muscoli che hanno in comune l’inserzione sull’osso ioide: il digastrico,
lo stiloioideo, il miloioideo e lo ioglosso (Fig. .).
La ghiandola sottomandibolare si trova sopra l’ansa che si forma
tra il ventre anteriore e posteriore del digastrico ed inferiormente all’angolo che il miloioideo forma con la faccia interna della mandibola.
La loggia osteofibrosa che accoglie la ghiandola sottomandibolare è
costituita in parte da un prolungamento della fascia sopraioidea che ricopre i muscoli ioglosso e miloioideo; in questa parete supero-mediale
è presente un interstizio attraverso il quale decorrono il prolungamento della sottomandibolare con il suo condotto escretore, il nervo
ipoglosso e la vena linguale che si portano verso la ghiandola sottolinguale. Le altre pareti della loggia sottomandibolare sono: quella
supero-laterale, costituita dalla faccia interna della mandibola che sotto la linea miloioidea presenta la fossetta sottomandibolare e quella
infero-laterale, formata dalla stessa fascia sopraioidea raddoppiata all’esterno dai piani superficiali, dal sottocutaneo con il muscolo platisma
e dalla cute.
I linfonodi della loggia sopraioidea sono principalmente disposti
nella loggia sottomandibolare, dove si distinguono: i superficiali, posti
tra la faccia laterale della ghiandola e la parete della loggia ed i profondi, situati tra la ghiandola ed il piano muscolare profondo. Questi
ricevono i linfatici di: faccia, gengive, lingua e pavimento della bocca.
Nella stessa regione sopraioidea sono altresì presenti linfonodi sottomentali, in numero variabile di tre o quattro, compresi tra i ventri
anteriori dei muscoli digastrici, sulla faccia inferiore del muscolo miloioideo; questi ricevono vasi linfatici provenienti da: labbro inferiore,
gengiva inferiore e mento. I vasi ed i nervi profondi della regione
sopraioidea sono posti sotto la fascia. L’arteria facciale attraversa la
regione con direzione obliqua dal basso in alto ed in avanti decorrendo
sulla superficie mediale dei muscoli digastrico e stiloioideo, contraendo intimo rapporto con la superficie mediale della sottomandibolare,
per poi incrociare il margine inferiore della mandibola e penetrare
nella regione della faccia. Tra i suoi rami è da ricordare la sottomandibolare, che si distribuisce alla ghiandola e la sottomentale che segue
da dietro in avanti la mandibola esternamente al muscolo miloioideo.
Essa si anastomizza con l’arteria sottolinguale, ramo della linguale,
che permette la rivascolarizzazione della lingua dopo legatura delle
arterie linguali. L’arteria linguale che di per sé non appartiene alla

Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali
regione sopraioidea, presenta, tuttavia, rapporti importanti per la
pratica chirurgica di questa regione, poiché la legatura della suddetta
arteria avviene attraverso questo spazio, in particolare attraverso due
piccoli spazi di forma triangolare, situati dietro e davanti al ventre
posteriore del digastrico, noti rispettivamente come: di Beclard e di
Pirogoff.
La vena facciale prende rapporto con la superficie laterale della
ghiandola sottomandibolare e si immette, in corrispondenza della
regione carotidea, nel tronco tireo-linguo-faciale assieme alla vena
linguale la quale, accompagnata dal nervo ipoglosso e dal dotto sottomandibolare, attraversa la regione sopraioidea, in rapporto con la
superficie laterale del muscolo ioglosso. Il nervo ipoglosso raggiunge
la regione incrociando medialmente il ventre posteriore del muscolo
digastrico; dunque, facendosi orizzontale si porta in avanti e si accompagna alla vena linguale in rapporto con la faccia laterale del muscolo
ioglosso [; ; ].
.. Regione sottoioidea
La regione sottoioidea ha la forma di triangolo a base superiore ed
apice rivolto in basso. I limiti sono facilmente apprezzabili con la
palpazione, rappresentati dall’osso ioide in alto, lateralmente sono i
margini anteriori dei muscoli sternocleidomastoidei, mentre in basso
l’apice è rappresentato dall’incisura giugulare dello sterno. Apprezzando dall’esterno si osserva in basso una depressione che sparisce e
riappare con l’alternarsi degli atti respiratori: la fossetta soprasternale.
La zona laterale in alto invece, presenta una depressione tra il margine
anteriore dello sternocleidomastoideo e la cartilagine tiroidea, nota
come solco carotideo, in cui è possibile apprezzare il polso dell’arteria
carotide comune. Dalla cute, sottile e mobile sui piani sottostanti,
scendendo in profondità incontriamo il sottocute, con vasi e nervi
superficiali ed il muscolo platisma, situato nelle parti laterali superiori
della regione. In un piano ancor più profondo osserviamo lo strato
muscolo-fasciale, rappresentato dalla fascia sottoioidea, dipendenza
della fascia cervicale superficiale, la quale inferiormente si divide in
due foglietti che si fissano al labbro anteriore e posteriore del margine
superiore del manubrio dello sterno: questo spazio delimitato dai due
. Anatomia chirurgica del collo

foglietti è detto soprasternale. All’interno di questo spazio troviamo il
decorso inferiore delle vene giugulari anteriori ed è anche sede dei linfonodi soprasternali. Sotto la fascia si trova il piano muscolare formato
dai muscoli sottoioidei, compresi in uno sdoppiamento della fascia
cervicale media, che si estende da un muscolo omoioideo all’altro.
La fascia si inserisce in alto sull’osso ioide, in basso si fissa sui punti
ossei che delimitano l’apertura superiore del torace e si continua con
delle espansioni sui grossi vasi della base del collo, contribuendo a
mantenerli beanti.
I muscoli sottoioidei di un lato sono separati dai corrispettivi del
lato opposto da un interstizio di forma losangica, che risulta dall’obliquità di tali muscoli, lungo il suddetto interstizio, detto losanga
della tracheotomia; le due fasce si uniscono intimamente, sulla linea
mediana, a formare la linea alba cervicale.
.. Regione carotidea
La regione carotidea o sternocleidomastoidea presenta limiti che corrispondono a quelli del muscolo omonimo. È situata nella regione
laterale del collo, ha forma di quadrilatero allungato in senso craniocaudale e risulta leggermente convessa. Con la testa in completa estensione e girata verso il lato opposto si ottiene la posizione chirurgica, in
profondità e medialmente al muscolo si accede allo spazio vascolare
laterale del collo, noto come loggia carotidea. Dall’esterno i piani cutanei e sottocutanei sono abbastanza mobili e lassi, solo in prossimità
con il processo mastoideo in alto risultano più densi, in basso invece
si sdoppiano addirittura per accogliere le fibre del muscolo platisma
diretto in alto e medialmente. Nei piani profondi si trovano i vasi
ed i nervi superficiali. Lo strato muscolo-fasciale è costituito da un
piano superficiale, dato dalla fascia cervicale superficiale, che accoglie
in un suo sdoppiamento il muscolo sternocleidomastoideo, ed uno
profondo, presente soltanto nel terzo inferiore della regione, formato
dalla fascia cervicale media, la quale sdoppiandosi riveste i muscoli
omoioideo e sternoioideo (Fig. .). I due terzi superiori di questi piani profondi sono occupati da tessuto connettivo adiposo della loggia
carotidea, che è uno spazio triangolare delimitato posteriormente dai
muscoli prevertebrali, medialmente dalla loggia viscerale del collo e

Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali
antero-lateralmente dai piani muscolo-fasciali già descritti. Nel tessuto adiposo della loggia carotidea sono presenti i linfonodi cervicali
profondi ed il fascio vascolo-nervoso del collo, costituito dall’arteria
carotide comune e dai tratti prossimali dei suoi rami terminali, dalla
vena giugulare interna e dal nervo vago. Queste formazioni sono
avvolte da una guaina vascolare, circondata superficialmente dall’ansa
del nervo ipoglosso.
L’arteria carotide comune entra nella regione a livello dell’articolazione sterno-clavicolare e si dirige in alto, indietro e lateralmente fino
a livello del margine superiore della cartilagine tiroidea, dove si divide
nei suoi due rami terminali.
L’arteria carotide interna all’origine è situata postero-lateralmente
rispetto alla carotide esterna e dopo un percorso di circa  cm si porta
medialmente ed in alto, decorrendo sulla faccia laterale della faringe
ed incrociando quindi ad angolo acuto la carotide esterna, la quale è
situata inizialmente antero-medialmente rispetto all’altro ramo, prima
di portarsi obliquamente in alto e lateralmente.
La vena giugulare interna, dalla sua origine in corrispondenza
della base cranica, si porta in basso lateralmente alla carotide interna,
dunque alla carotide comune.
Il nervo vago si pone nell’angolo diedro tra arteria e vena del fascio
vascolo-nervoso del collo [; ; ].
.. Regione sopraclavicolare
La regione sopraclavicolare ha forma triangolare con la base inferiore corrispondente alla clavicola, il limite anteriore rappresentato dal
muscolo sternocleidomastoideo e quello posteriore dal margine anteriore del muscolo trapezio; in profondità questa regione si estende
fino alle pareti laterali della colonna cervicale. Nella posizione eretta,
con la testa posta in asse, la regione appare convessa nella sua parte superiore mentre concava in quella inferiore (detta fossa sopraclaveare)
che corrisponde all’apice polmonare. Dai piani superficiali si apprezzano cute, connettivo sottocutaneo e muscolo platisma (presente solo
nella parte antero-inferiore) ed i vasi e nervi superficiali, con rami
delle arterie soprascapolare e cervicale superficiale, vene che sono
tributarie della giugulare esterna e linfatici che si aprono nei linfonodi
. Anatomia chirurgica del collo

Figura .. Viscera Tabula IX, Paolo Mascagni. Museo di Anatomia Umana Normale F. Civinini, Università di Pisa. ) Muscolo Sternocleidomastoideo; ) Muscolo Sternoioideo; ) Muscolo Sternotiroideo; ) Muscolo Stiloioideo; ) Muscolo
Digastrico (ventre anteriore e ventre posteriore); ) Osso Ioide.
circonferenziali della vena stessa; i nervi derivano dal plesso cervicale
e si distribuiscono alla cute.
Lo strato muscolo-fasciale è rappresentato in superficie dalla fascia
cervicale superficiale, che dopo lo sdoppiamento per accogliere il
muscolo sternocleidomastoideo si fa di nuovo semplice e riveste tutta
la fossa sovraclaveare fino al suo limite posteriore, dove si sdoppia
nuovamente per accogliere il muscolo trapezio. Il piano profondo
è costituito dalla fascia cervicale media, che in alto si sdoppia per
accogliere il muscolo omoioideo, il quale attraversando la regione con
direzione obliqua in basso e lateralmente divide la stessa in due porzioni triangolari: la superiore di dimensioni maggiori è detta triangolo
omotrapeziano, mentre quella inferiore, di dimensioni minori, è detta
omoclaveare (Fig. .). Nel triangolo omotrapeziano sono presenti
abbondante tessuto adiposo, linfonodi e rami nervosi del plesso cervicale. Al di sotto del triangolo omoclaveare si accede ad uno spazio a
forma piramidale triangolare a base inferiore detto loggia sopraclavicolare in cui le pareti sono formate rispettivamente da: cute, sottocute
e fascia con il muscolo omoioideo, lateralmente; processi trasversi
delle vertebre cervicali, rivestiti in alto dal muscolo elevatore della
scapola e dallo splenio, e più in basso dallo scaleno medio e posteriore,

Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali
posteriormente; medialmente, dallo scaleno anteriore. Essa risulta
incompleta perché, anteriormente e posteriormente a tale fascio muscolare, sono presenti due fessure che mettono in comunicazione
questo spazio direttamente con il mediastino; la fessura anteriore dà
passaggio all’arteria soprascapolare, alla vena succlavia ed al nervo frenico; attraverso la fessura posteriore passano invece l’arteria succlavia
ed i rami del plesso brachiale. La base della loggia a forma triangolare, il cui lato anteriore coincide con la clavicola ed il posteriore con
il margine superiore della scapola, presenta una mancanza nel lato
mediale che non è definito e comunica direttamente col mediastino.
La faccia superiore della prima costa divide la base in due regioni:
una laterale, in continuità con la loggia ascellare e attraversata dalla
vena succlavia e dal plesso brachiale, ed una mediale, corrispondente
alla cupola pleurica, che vi sporge per circa  cm. Tutte le formazioni
vascolari e nervose che vi passano sono avvolte in uno strato di tessuto
cellulo-adiposo [; ; ].
Figura .. Tavola raffigurante la regione Latero-Cervicale. Museo di Anatomia
Umana Normale F.Civinini. ) Muscolo Sternocleidomastoideo; ) Muscolo Digastrico (a: Ventre Anteriore, b: Ventre Posteriore); ) Muscolo Stiloioideo; )
Muscolo Omoioideo; ) Osso Ioide.