Radiologia interventistica

La gestione del rischio radiologico:
la radioprotezione dell'operatore sanitario
e del paziente
Radiologia interventistica
Dr. M. Favali
Radiologia Generale e cardiovascolare – NOCSAE
Si ringrazia per la gentile collaborazione la Dott.ssa P. Golinelli
Struttura Complessa di Fisica Sanitaria - AUSL Modena
Quali sono le P.R.I. con più rischio per i pazienti?
+++ Cardiologiche
++ Neuroradiologiche
+ Endo/Extravascolari
NOTA: le procedure chirurgiche in genere comportano
solo effetti di tipo stocastico
La radiologia interventistica gioca un ruolo importante nella
gestione del paziente politraumatizzato.
Risulta essere la tecnica di scelta nel trattamento di
sanguinamenti arteriosi difficilmente aggredibili
chirurgicamente.
Le procedure di Radiologia interventistica espongono a
maggiori rischi di esposizione rispetto ad altri esami.
Paziente: sono maggiori sia i rischi di danno stocastico
(ripetuti esami nel follow-up) sia i rischi di danno
deterministico (fascio sempre diretto verso una ben precisa
parte corporea).
Operatore: rischio di effetti stocastici (radiazione diffusa per
la vicinanza al paziente).
TC mdc (almeno 3 acquisizioni) – Angiografia – TC mdc di
follow-up.
Sono necessarie tutte queste radiazioni? In alcuni casi sì.
“the least amount of radiation to get the job done” A. Nicholson (Leeds)
M 17aa: scontro giocando a calcetto
Dopo 6 mesi
RIFERIMENTI DI LEGGE
Due decreti legislativi disciplinano l’utilizzo
medico delle radiazioni ionizzanti:
RADIOPROTEZIONE DEL PAZIENTE
D.Lgs 187/00 "Attuazione della direttiva 97/43/
Euratom in materia di protezione sanitaria delle
persone contro i pericoli delle radiazioni
ionizzanti connesse ad esposizioni mediche"
RADIOPROTEZIONE DEGLI OPERATORI
D.Lgs.230/95 – D.Lgs.241/00 "Attuazione delle
direttive 89/618/Euratom, 90/641/Euratom,
92/3/Euratom e 96/29/Euratom in materia di
radiazioni ionizzanti"
Parametri Dosimetrici in P.R.I.
• DAP prodotto Dose x Area (Gy•cm2): misura
dell'energia totale (radiazioni ionizzanti)
somministrata al paziente.
• Dose Cumulativa in Cute (o Dose Cumulativa in
Ingresso) (mGy); misurazione di dose massima in un
punto della cute.
• Tempo di scopia parametro comodo ma non da
informazioni sulla distribuzione della dose e non è
un buon indicatore di dose.
Questi parametri dosimetrici possono essere misurati
con dispositivi esterni oppure possono essere
calcolati dal software dell’apparecchio in base ai
dati di rendimento del tubo radiogeno.
DAP = Dose x Area
L’unità di misura della DAP
in SI è Gy•cm2
d1=1
Area = 1
Dose = 1
d2=2
DAP è indipendente dalla
distanza dal fuoco del Tubo
radiogeno perchè:
La Dose diminuisce con
l’inverso del quadrato della
distanza
L’Area aumenta con il
quadrato della distanza
Area = 4
Dose = 1/4
DAP normalmente è posizionata dopo i
collimatori del tubo radiogeno.
Parametri Dosimetrici in P.R.I.
DAP : è ben correlabile al rischio stocastico
(induzione di cancro, effetti ereditari).
Per molte procedure è però un indice di scarsa
utilità nel quantificare il rischio di danno
deterministico (v. procedure cardiologiche –
acquisizioni multiple senza sovrapposizione).
Dose Cumulativa in Cute (o Dose Cumulativa in
Ingresso) (mGy).
Mal correlato con la distribuzione della dose.
Punto di Riferimento Interventistico
DAP
Portatile
Ziehm
Il dato è registrato anche all’interno
del file DICOM dell’immagine
Apparecchio OEC 9800 Cardiac
DAP
Dose Cumulativa
a 55cm dal fuoco
Angiografo Siemens
Fattori Fisici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 1
CAMBIARE
DALLA
MODALITA’
QUALITA’ BASSA
A QUALITA’ ALTA
DELL’IMMAGINE
(per SCOPIA, CINE
e DSA - Digital
Subtraction
Angiography)
AUMENTA LA
DOSE PER
IMMAGINE DI UN
FATTORE
DA 2 A 10
Fattori Fisici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 2
AUMENTARE
L'INGRANDIMENTO
AUMENTA LA DOSE
FINO AD UN
FATTORE 3
Fattori Fisici che influenzano la dose al
paziente nelle P.R.I
Regola 2
Diametro
intensificatore
12" (32 cm)
dose 100
9" (22 cm)
dose 150
6" (16 cm)
dose 200
4.5" (11 cm)
dose 300
Dimezzando il diametro raddoppia la dose: questo effetto è tipico
degli intensificatori di brillanza, non dovrebbe essere presente nei
rivelatori digitali…ma occorre verificare con misure.
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 3
DISTANZA FUOCO-CUTE PAZIENTE
Mantendo inalterate tutte le atre condizioni, allontanare o
avvicinare il paziente al tubo radiogeno può influenzare in
modo significativo il dose rate in cute
64 units of
intensity
16 units of
intensity
4 units of
intensity
2 units of
intensity
Mantenere il tubo radiogeno alla massima distanza
praticabile clinicamente dal paziente.
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 3
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 4
DISTANZA PAZIENTE-RIVELATORE
Mantendo inalterate tutte le atre condizioni, allontanare o avvicinare il
RIVELATORE d’immagine può influenzare in modo significativo il
dose rate in cute
4 units of
intensity
Image
Receptor
2 units of
intensity
Image
Receptor
Image
Receptor
Mantenere il rivelatore il più vicino possibile al paziente.
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 4
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 5
Occorre Misurare i Dose-rate in Ingresso per le Modalità
operative disponibili (Qualità immagine alta o bassa) per
tutti gli ingrandimenti:
Fluoroscopia Continua
Fluoroscopia Pulsata (15-7.5-3 imp/sec)
Cineradiografia (30-15-7.5-3 frame/sec)
Una fluoroscopia pulsata con 25-30 immagini al secondo è
cosiderata scopia quasi continua
Questo tipo di visualizzazione dell’immagine non è sempre
necessaria per le procedure mediche
Utilizzare un numero di immagini al secondo inferiore può
produrre un enorme riduzione di dose.
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 5
Può accadere che diminuendo il numero di immagini al secondo
la dose non cambi o addirittura aumenti!
Immagini
Raggi X
15 immagini/secondo
La dose può aumentare perchè la durata dell’impulso aumenta.
Immagini
Raggi X
15 immagini/secondo
Reproduced with permission from Wagner LK, Houston, TX 2004.
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 6
Filtri a Cuneo
GE Advantx X ray system
Senza filtro a cuneo
Con filtro a cuneo
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 6
Riduzione della dose con filtrazione extra
Filtri di Cu addizionali possono
ridurre la dose al paziente di oltre il
70% mantenendo inalterata la qualità
dell‘immagine, essi infatti riducono
il numero di fotoni a bassa energia.
E‘ possibile impiegarli solo in quegli
aparecchi con generatori molto
potenti.
Alcuni sistemi offrono filtrazioni
extra variabili (0.2 mm - 0.9 mm) che
si impostano in automatico in base al
peso del paziente e all‘angolazione
del Braccio C.
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 7
Collimazione
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 7
Collimazione
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 7
Collimatori INNOVA
Riduzione di dose del 25%
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 8
I tessuti più spessi/densi assorbono più radiazione, quindi
occorre molta più radiazione per pentrare il paziente.
Il Rischio per la cute è maggiore nei pazienti più corpulenti.
[ESD = Entrance Skin Dose]
15 cm
20 cm
25 cm
30 cm
ESD = 1 unit
ESD = 2-3 units
ESD = 4-6 units
ESD = 8-12 units
Example: 2 Gy
Example: 4-6 Gy
Example: 8-12 Gy
Example: 16-24 Gy
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 8
Angolazione del Fascio Radiogeno
I tessuti più spessi assorbono più radiazione, quindi occorre molta più
radiazione per pentrare il paziente quando il fascio radiogeno è molto
angolato e intercetta uno spessore più elevato
Il Rischio per la cute è maggiore con angolazioni accentuate!
Mantenere il fascio angolato il
tempo strettamente necessario.
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 8
Esempio: Angolazione del Fascio Radiogeno
100 cm
40 cm
Dose rate:
20 – 40 mGyt/min
80 cm
Dose rate:
~250 mGyt/min
100 cm
50 cm
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 9
Cambiare direzione al fascio radiante distribuisce la
dose in cute e riduce il rischio in una singola zona!
Questo è molto importante in particolare nelle Coronarografie.
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 9
Cambiare direzione al fascio radiante in piccoli incrementi
può portare a creare delle zone di sovrapposizione del fascio
stesso in cute (zona rossa): per ridurre questo effetto è utile
collimare il più possibile!
Fattori pratici che influenzano la dose al paziente nelle P.R.I
Regola 9
Grosso problema:
braccio intercettato
dal fascio!
Il braccio riceve una
dose elevata perchè è
molto vicino al fascio.
Radioprotezione dell'operatore sanitario
Utilizzare tutte le protezioni a disposizione (camici piombati,
collari, guanti piombati, lenti piombate, paratie fisse e mobili)
Radioprotezione dell'operatore sanitario
Lavorare alla massima distanza possibile dal tubo
radiogeno;
Ridurre al massimo i tempi di scopia;
Utilizzare pompe angiografiche;
Grazie