Sindrome miofasciale nelle
attività overhead
Torino, 28-03-2015
Dott. In Ft. Castaldo Matteo
PhD student, Aalborg University
Prof a contratto, Master in Fisioterapia applicata allo Sport, Università di Siena
Prof a contratto, Università degli studi di Parma
Titolare Poliambulatorio Fisiocenter, Collechio (Parma)
Executive Board ASP Group
Myofascial pain
Regional myofascial pain: manifestazioni cliniche specifiche di
dolore muscolare derivante dai Trigger Points (TrPs) e che può
essere associato a fenomeni sensoriali, motori, e autonomici.
É usata anche come sinonimo di “myofascial pain syndrome” e
“myofascial TrPs pain syndrome”
Dati TrPs dell'American Pain Society
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Forma più comune di dolore muscoloscheletrico.
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15% del totale dei soggetti che si rivolgono al PS.
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90% dei soggetti trattati nei centri del dolore.
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12,3 milioni di giorni di lavoro persi all'anno in Inghilterra per
dolore miofasciale.
47 bilioni $ all'anno negli USA.
Statistiche in parte falsate dal fatto che il dolore miofasciale è
spesso non diagnosticato (o non considerato), o associato a
patologie reumatiche!
Il dolore miofasciale è la
diagnosi più comunemente
trascurata nel dolore cronico
(Hendler e Kozikowski 1993).
Definizione di TrPs
“Punto dolente all'interno di una banda rigida di
un muscolo scheletrico che è doloroso alla
compressione, contrazione, o stretching e da luogo
a un dolore riferito distante dal punto stesso”
(Simons et al. 1999).
Eziologia dei TrPs
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Sovraccarico muscolare o trauma diretto al muscolo possono
portare allo sviluppo di TrPs.
Il sovraccarico muscolare può essere dato da:
- contrazioni muscolari ripetitive/mantenute a basso carico
- contrazioni eccentriche “inusuali”
- contrazioni concentriche massimali/submassimali
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Sovraccarici tipici degli sport “overhead”
Queste situazioni si creano spesso per attività lavorative o sportive,
quando la richiesta funzionale superà la capacità del muscolo, o il
normale recupero muscolare non è consentito.
(Gerwin et al., 2010)
Caratteristiche dei TrPs
1) motorie
- debolezza muscolare (no atrofia)
- rigidità muscolare
- diminuzione del ROM
- funzione motoria alterata (es. timing di attivazione)
2) sensoriali
- dolorabilità locale
- dolore riferito a distanza
- sensibilizzazione centrale
- sensibilizzazione periferica
3) autonomiche
- sudorazione
- lacrimazione
- piloerezione
- vasocostrizione/vasodilatazione
- variazioni della temperatura cutanea
- vertigini, acufeni, cefalea, ptosi, difficoltà a deglutire, scotomi,
difficoltà a concentrarsi (di solito da TrPs nei muscoli cervicali)
TrPs attivi e latenti
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Da un punto di vista clinico, solo quelli attivi sono responsabili del
dolore spontaneo del paziente (sia locale che riferito) (Gerwin et al.,
1997)
Entrambi però possono causare squilibrio muscolare, anomalie del
reclutamento muscolare, predisporre il muscolo a danno, problemi
di coordinazione muscolare e debolezza (Lucas et al., 2004).
Inoltre i TrPs latenti possono trasformarsi in attivi sotto la presenza
di fattori perpetuanti (Ge et al., 2011).
Nei TrPs attivi si trovano livelli di sostanze algogene (bradichinina,
sostanza P, citochine, istamina, prostaglandine, CGRP) maggiori
che nei TrPs latenti (Shah et al., 2008).
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EMG intramuscolare in TrPs latenti, ha mostrato un precoce inizio
della diminuzione della mean power frequency (MNF), rispetto a
punti non TrPs.
Inoltre i TrPs, oltre ad affaticarsi precocemente, portano a un
sovraccarico delle unità motorie vicine .
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Valutata l'attività di un TrPs latente nell'antagonista, durante la
contrazione isometrica del muscolo agonista.
Attività EMG dell'antagonista significativamente maggiore durante
la contrazione isometrica dell'agonista rispetto alla stessa
misurazione in un soggetto senza TrPs latenti nell'antagonista.
Riduzione dell'inibizione reciproca degli antagonisti, che può
portare a maggior fatica, difficoltà a rilassare il muscolo postesercizio, e squilibri dell'attivazione muscolare.
I muscoli della cuffia dei rotatori sono quelli che più spesso
possono sviluppare TrPs al loro interno.
Sovraspinato
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Origine: fossa sovraspinata della scapola.
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Inserzione: grande tuberosità dell'omero.
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Innervazione: n.soprascapolare (C4-C5-C6).
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Azione: abduce l'articolazione della
spalla e stabilizza la testa
dell'omero nella cavità glenoidea.
Infraspinato
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Origine: fossa infraspinata della scapola.
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Inserzione: aspetto posteriore della grande
tuberosità dell'omero.
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Innervazione: n.soprascapolare (C5-C6)
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Azione: extrarotazione dell'omero,
stabilizza la testa nella glenoide.
Sottoscapolare
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Origine: margine interno della scapola.
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Inserzione: piccola tuberosità della testa
dell'omero.
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Innervazione: n.sottoscapolare (C5-C6).
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Azione: intrarotazione dell'omero,
contrasta la tendenza del deltoide a
tirare verso l'alto la testa dell'omero.
Piccolo rotondo
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Origine: margine laterale della scapola.
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Inserzione: grande tuberosità dell'omero.
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Innervazione: n.ascellare.
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Azione: extrarotazione dell'omero.
Dolore di spalla
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Negli USA, 7 bilioni di $ come costo diretto per i problemi di spalla
nel 2000 (Meislin et al., 2005)
Tra il 7 e il 25% dei problemi per cui la gente va dal medico
generico (Van der Windt et al., 1995)
L'impingement rappresenta la causa più comune di questi problemi
(13%), però spesso risulta una diagnosi generica che non sottolinea
il meccanismo di insorgenza e le alterazioni biomeccaniche, ma
solo strutturali! (Pribicevic et al., 2009)
Shoulder impingement
L'impingement ha cause spesso muscolari (Tyler et al., 2005), come un
tardivo reclutamento dei muscoli scapolari durante l'elevazione dell'arto
(Moraes et al., 2008) e una alterazione del reclutamento del trapezio sup.,
inf. e del gran dentanto durante l'abduzione (Ludewig et al., 2000).
1) primario: dopo i 40aa, per
degenerazioni della cuffia,
dell'acromion o della coracoide.
2) secondario: prima dei 40aa, dato da
alterazioni della dinamica muscolare,
problemi di controllo motorio → ruolo
chiave dei TrPs nella muscolatura della spalla!
Impingement e TrPs
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Giocatori di tennis con impingement refrattario al trattamento
tradizionale, trattati con dry needling (DN) a livello di TrPs del
sottoscapolare, avevano avuto una scomparsa del dolore e ripresa
della funzionalità a un follow-up a 2 anni di distanza (Ingber,
2000).
Importanza del trattamento dei TrPs nei soggetti con impingement!
(Bron et al., 2007 ; Perez-Palomares et al., 2009)
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Soggetti con impingement unilaterale presentano un nr
significativamente maggiore di TrPs attivi rispetto ai sani
(soprattutto sovraspinato, infraspinato e sottoscapolare).
I soggetti con impingement hanno una PPT significativamente
ridotta in tutti i muscoli esaminati (el.scapola, svoraspinato,
infraspinato, gran pettorale, bicipite, tibiale anteriore) rispetto ai
sani.
Nel gruppo dei pazienti correlazione positiva tra nr di TrPs e
intensità del dolore e correlazione negativa tra PPT e intensità del
dolore.
Soggetti con impingement unilaterale quindi hanno segni di
sensibilizzazione periferica (TrPs attivi) e centrale (PPT ridotte,
anche sul tibiale anteriore)
Dolore di spalla e TrPs
Nr. significativo di TrPs attivi nell'infraspinato dei soggetti con
dolore unilaterale di spalla (Ge et al., 2008)
Soggetti con dolore cronico di spalla trattati con compressione
ischemica nei TrPs di sovraspinato, infraspinato, deltoide, bicipite
avevano un miglioramento significativo dello SPADI e del dolore
(Hains et al., 2010)
Thrower's paradox
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Il movimento overhead (tipico di baseball, pallavolo, pallamano, nuoto,
tennis) è estremamente delicato e complesso: il gesto richiede una
eccellente funzionalità del complesso della spalla a causa delle enormi
forze generate.
Nei professionisti, la velocità di rotazione interna durante l'accelerazione
può raggiungere i 7000°/sec (Fleisig et al., 1994).
Servono infatti sia mobilità nei gradi
estremi (soprattutto in extrarotazione)
che stabilità (per evitare sublussazione
della testa omerale).
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Quando questo equilibrio si perde, può
causare una serie di problemi ai tessuti
adiacenti. (Wilk et al., 2009)
TrPs latenti nel trapezio superiore, trapezio
inferiore e gran dentato (upward scapula
rotator muscles) sono in grado di alterare
il timing di reclutamento muscolare durante
l'abduzione dell'arto.
Questo può potenzialmente creare situazioni di sovraccarico
muscolare, patologia della cuffia e sindrome da impingement.
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Nuotatori professionisti con dolore di spalla presentano un maggior
nr di TrPs attivi rispetto ai nuotatori professionisti senza dolore di
spalla, ma questi presentano un maggior nr di TrPs latenti.
Questi TrPs latenti sono comunque in grado di alterare la meccanica
del gesto (sovraccarico fino a lesione) e sotto fattori perpetuanti
(periodi particolarmente intensi di allenamento, stress) possono
evolvere in attivi.
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Durante la fase di decelerazione del lancio, una contrazione
eccentrica dei muscoli posteriori (infraspinato, piccolo rotondo,
deltoide posteriore, gran dorsale..) frena la rotazione interna
dell'omero e serve anche per ridurre le forze che tendono a
sublussare anteriormente la testa dell'omero.
L'elevata attività EMG della muscolatura posteriore durante la
decelerazione, spiega l'importanza della funzionalità di tali muscoli
negli atleti overhead, e il perchè siano più a rischio di sviluppare
TrPs. (Escamilla et al., 1999)
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La % della massima contrazione isometrica volontaria (MVIC)
richiesta durante la decelerazione del lancio è stata studiata tramite
elettromiografia ad ago:
- piccolo rotondo 84%
- infraspinato 37%
- sovraspinato 51%
- deltoide posteriore 69%
- gran dorsale 88%
- sottoscapolare 115%
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Questa elevata attività EMG di questi muscoli durante la
decelerazione, spiega l'importanza della funzionalità di tali muscoli
negli atleti overhead, e il perchè siano più a rischio di sviluppare
TrPs. (Escamilla et al., 1999)
Glenohumeral Internal Rotation Deficit
(GIRD)
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Gli atleti “overhead” di solito presentano un GIRD (Glenohumeral
Internal Rotation Deficit) di 20°-25°, il che rappresenta un fattore di
rischio per le lesioni di spalla.
À
GIRD
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Questo GIRD può essere associato a rigidità delle strutture posteriori.
Esiste una correlazione tra un GIRD alto e impingment nei lanciatori,
con un accorciamento della muscolatura/capsula posteriore, e un
allungamento della capsula anteriore.
Lanciatori con GIRD hanno il 25% in più di probabilità di avere una
SLAP lesion.
Circa il 90% dei lanciatori
sintomatici con GIRD, rispondono
positivamente a un programma di stretching
capsulare postero-inferiore
(Burkhart et al., 2003)
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Lanciatori con un GIRD, presentavano un miglioramento della
rotazione interna dopo programma a lungo termine di stretching
per incrementare la rotazione interna.
Vuol dire che questo deficit è reversibile e dipende da adattamenti
dei tessuti molli.
Impingement causato da discinesie
scapolo-toraciche
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Stanchezza del trapezio inferiore e del dentato (es. durante la
partita), possono portare a una diminuzione della della rotazione
verso l'alto della scapola, con conseguente aumento della
compressione sub-acromiale e impingement. (Birkelo et al., 2003;
Meister et al., 2000).
Eventuali TrPs in questi muscoli possono
infatti alterare il timing di reclutamento,
ma anche causare una fatica precoce di
questi muscoli.
Esercizi di stretching della muscolatura posteriore (Sleeper's stretch,
adduzione trans-toracica), sono in grado di migliorare l'elasticità di tali
muscoli, che possono essere in
sovraccarico a causa delle elevate
richieste funzionali a cui sono
sottoposti durante la fase di
decelerazione del lancio.
(Wilk et al., 1999; Burkhart et al., 2003)
Questo sovraccarico rende la muscolatura posteriore più a rischio di
sviluppare TrPs negli atleti overhead (lanciatori, nuotatori,
pallavolisti,ecc..) (Osborne et al., 2010; Hidalgo-Lozano et al.,
2011).
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Internal impingement: contatto tra la parte postero-superiore della
glenoide e la grande tuberosità dell'omero che avviene nella
posizione di abduzione ed extrarotazione. É un contatto fisiologico
che può però diventare patologico nel caso di attività ripetuta
overhead, discinesia scapolo-toracica, rigidità della capsula
posteriore.
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Da diversi studi presenti in letteratura emerge che i soggetti con
dolore alla spalla, hanno una più alta incidenza di TrPs attivi nella
muscolatura della spalla, oltre ad avere meno forza, precoce
affaticabilità, alterato pattern di reclutamento muscolare e
diminuzione dell'inibizione reciproca agonisti/antagonisti.
Il trattamento dei TrPs sembra essere efficace nel ridurre il dolore,
migliorare la funzione e migliorare il ROM.
Conclusioni
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Attività “overhead” predispongono la muscolatura della spalla allo
sviluppo di TrPs (movimenti ripetuti, contrazioni eccentriche,ecc..)
TrPs nella muscolatura della spalla sono in grado di:
1) alterare il normale timing di reclutamento muscolare →
potenziale impingement
2) diminuire l'inibizione reciproca agonisti-antagonisti → quindi
l'antagonista lavora troppo, anche in una fase in cui dovrebbe essere
maggiormente a riposo
3) predisporre il muscolo ad affaticamento precoce → a questo
punto se la richiesta funzionale continua si useranno muscoli
sinergici
4) creare un GIRD, per sovraccarico degli extrarotatori, tipico degli
atleti “overhead”
...grazie per l'attenzione...
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