Chirurgia delle neoplasie toraciche e delle pericardiopatie by

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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Chirurgia delle neoplasie toraciche
e delle pericardiopatie
Theresa W. Fossum
DVM, MS, PhD, Dipl ACVS, College Station, Texas, USA
NEOPLASIA POLMONARE
La neoplasia polmonare primitiva nel cane e nel gatto è
meno comune di quella metastatica. Nella maggior parte dei
casi sono coinvolti i lobi diaframmatici, ed i lobi del polmone destro sono colpiti più spesso di quelli del sinistro. La
classificazione dei tumori polmonari primitivi viene solitamente basata sul quadro istologico predominante, dal
momento che non è sempre possibile effettuare la specifica
localizzazione anatomica del tumore di origine e che può
essere presente più di un tipo di neoplasia. L’adenocarcinoma è il tipo istologico più comune riscontrato nel cane e nel
gatto; il carcinoma squamocellulare ed i carcinomi anaplastici sono meno frequenti. I tumori polmonari primari di origine connettivale (ad es., osteosarcoma, fibrosarcoma,
emangiosarcoma) sono rari. Anche se la maggior parte delle
neoplasie polmonari è di origine maligna, sono state descritte forme benigne (adenoma papillare, adenoma bronchiale,
fibroma, mixocondroma e plasmocitoma). Le neoplasie polmonari sono altamente aggressive e tendono a dare precocemente origine a metastasi. Al momento della diagnosi, queste ultime sono già presenti nella maggior parte dei carcinomi anaplastici e di quelli squamocellulari e nella metà circa
degli adenocarcinomi. La metastasi è spesso localizzata ai
polmoni stessi e/o ai linfonodi regionali.
Il trattamento d’elezione per i noduli isolati o le masse
multiple a carico di un singolo lobo, se non vi sono segni di
metastasi a distanza o di un coinvolgimento extrapleurico, è
rappresentato dalla resezione chirurgica su ampia base. L’asportazione è occasionalmente indicata per le metastasi polmonari di un tumore primitivo situato in una sede distante
(ad es., osteosarcoma di un arto). Si preferisce ricorrere alla
toracotomia intercostale piuttosto che alla sternotomia
mediana, perché assicura un’adeguata esposizione per la
lobectomia e la biopsia linfonodale. La lobectomia parziale
va effettuata soltanto quando il tumore è localizzato alla
periferia del lobo polmonare; altrimenti, si deve eseguire la
lobectomia totale.
MASSE MEDIASTINICHE
Le masse presenti nel mediastino del cane e del gatto
sono di solito neoplastiche, benché occasionalmente si trovino ascessi, granulomi e cisti. Il linfoma è il più comune
tumore mediastinico craniale del cane e del gatto. Altre neoplasie occasionalmente riscontrate in questa sede sono rap-
presentate da timomi, chemodectomi (tumori dei corpi aortici e carotidei) e neoplasie ectopiche della tiroide e delle
paratiroidi. I timomi sono le più comuni neoplasie suscettibili di trattamento chirurgico del mediastino craniale del
cane e nella maggior parte dei casi sono benigni. Tuttavia,
dal momento che l’aspetto istologico dei tumori è scarsamente correlato al loro comportamento clinico, spesso si utilizzano i termini di “invasivo” o “non invasivo”. I timomi
dello stadio I (non invasivo) sono ben circoscritti e non si
estendono oltre la capsula timica. Altri possono spingersi al
di là della capsula localmente e possono invadere gli organi
circostanti e/o dare origine a metastasi ad altre strutture toraciche o extratoraciche.
I segni clinici associati ai timomi possono essere dovuti
ad occupazione di spazio, sindrome paraneoplastica o
entrambi. Man mano che si ingrandiscono, i timomi possono causare difficoltà respiratorie comprimendo i polmoni o
la trachea e/o inducendo versamento pleurico. I versamenti
associati ai timomi possono essere sieroematici o chilosi. Le
sindromi paraneoplastiche sono effetti a distanza di un
tumore. Il 50% circa dei timomi del cane è associato a myasthenia gravis (MG). Questa è un disordine neuromuscolare
autoimmune caratterizzato da debolezza muscolare. La
debolezza è dovuta ad una carenza di recettori acetilcolinici
funzionali nella membrana neuromuscolare postsinaptica
causata da autoanticorpi che si legano ai recettori e li bloccano. Altre sindromi paraneoplastiche associate ai timomi
sono la neoplasia non chimica e la polimiosite. Man mano
che si ingrandiscono, i timomi possono comprimere la vena
cava craniale ed altri vasi toracici craniali, causando edema
della testa, del collo e/o degli arti anteriori (sindrome della
vena cava craniale).
Le cisti branchiali timiche si sviluppano a partire dalle
vestigia del sistema degli arti branchiali del feto. Si possono trovare nel sottocute del collo o nel timo. La loro rottura
può esitare in una reazione infiammatoria cronica ed in
un’ascessualizzazione. La timectomia si può eseguire attraverso una toracotomia intercostale a livello del terzo o quarto spazio di sinistra se il tumore è piccolo, oppure attraverso una sternotomia mediana craniale. Se la massa è di grandi dimensioni, l’approccio attraverso la sternotomia mediana consente una migliore visualizzazione delle strutture circostanti come la vena cava craniale. I piccoli timomi incapsulati di solito possono venire asportati senza difficoltà, ma
nelle neoplasie grandi ed invasive spesso non si può fare
altro che una citoriduzione. I timomi sono spesso friabili ed
occasionalmente cistici e devono venire manipolati con
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cautela per evitare di disseminare di cellule tumorali la
cavità toracica. Le cisti branchiali timiche si presentano
come masse multilobulari contenenti numerose cisti in
sezione trasversale.
PERICARDIOPATIA
I versamenti pericardici benigni idiopatici e neoplastici
si osservano più comunemente nei cani delle razze di grossa
taglia e giganti. L’emangiosarcoma dell’atrio destro è particolarmente comune nel pastore tedesco e nel golden retriever. Il versamento pericardico idiopatico è stato segnalato
con maggiore frequenza nel golden retriever, nel pastore
tedesco ed in altre razze canine di grossa taglia. I tumori del
corpo aortico sono più comuni nei cani anziani delle razze
brachicefale. I cani di media età e di media e grossa taglia
sono più comunemente colpiti da una pericardiopatia costrittiva; tuttavia, si tratta di una condizione rara.
I motivi che spingono i proprietari a portare alla visita gli
animali con versamento pericardico sono rappresentati da
debolezza, letargia, intolleranza all’esercizio e/o collasso. I
pazienti spesso presentano congestione destra, ascite e/o
versamento pleurico. Il più comune problema segnalato dai
proprietari degli animali con pericardite costrittiva è l’ingrossamento addominale. Meno frequentemente, possono
venire rilevati dispnea, tachipnea, debolezza, sincope e/o
perdita di peso. Occasionalmente, è presente una precedente
anamnesi di versamento pericardico idiopatico.
I riscontri clinici sono correlati alle conseguenze del
tamponamento cardiaco ed all’insufficienza cardiaca congestizia destra. Di solito si osserva la classica triade di segni
del tamponamento cardiaco (polso arterioso rapido e debole, vene giugulari distese e toni cardiaci diminuiti). Si rileva una distensione delle vene giugulari o un riflusso epatogiugulare positivo, che però viene comunemente sottovalutato. La misurazione della pressione venosa centrale dimostra un’ipertensione venosa sistemica e risulta spesso superiore a 10 ml H2O (mentre normalmente è inferiore a 6 ml
H2O). Se è presente un versamento pleurico, i suoni polmonari possono risultare diminuiti. Altre anomalie auscultabili (ad es, ritmo di galoppo, soffi cardiaci, aritmie) sono poco
comuni. Si possono riscontrare anche ascite, epatomegalia
e/o edema periferico.
L’esame radiografico del torace di solito evidenzia vari
gradi di ingrossamento globoide (per cui la silhouette cardiaca perde la propria conformazione normale ed assume un
profilo globoso.). In genere non ci si aspetta il riscontro
radiografico di edema o congestione polmonare e ciò contribuisce a distinguere il versamento pericardico dalla miocardiopatia dilatativa. Se si è sviluppata una congestione destra
di solito risultano evidenti distensione della vena cava caudale, epatomegalia, ascite e versamento pleurico. I tumori
della base del cuore possono deviare la trachea e determina-
re un effetto di massa. I riscontri radiografici anomali negli
animali con pericardite costrittiva sono poco evidenti; la silhouette cardiaca può essere arrotondata. Può risultare evidente una dilatazione della vena cava caudale. La diagnosi
definitiva di versamento pericardico viene formulata facilmente attraverso l’ecocardiografia.
Anche se la pericardiocentesi determina un sollievo temporaneo del tamponamento cardiaco, il trattamento palliativo a lungo termine del versamento pericardico spesso richiede la pericardectomia. Quest’ultima può venire eseguita
attraverso una toracotomia intercostale o una sternotomia
mediana, oppure può essere attuata mediante toracoscopia.
Nei soggetti operati con quest’ultima tecnica, non hanno trovato conferma i timori relativi al fatto che asportando soltanto una piccola porzione del pericardio si possa consentire
a quella rimasta di aderire al cuore e causare una recidiva del
versamento. Ciò nonostante, quando la pericardectomia viene effettuata in associazione con una toracotomia si raccomanda di asportare una porzione abbondante di pericardio.
Se si ricorre alla toracotomia aperta, è tecnicamente più
facile eseguire una pericardectomia attraverso una sternotomia mediana perché con questo approccio è possibile accedere ad entrambi i lati del cuore ed ad entrambi i nervi frenici. Se si sospetta un emangiosarcoma dell’atrio destro,
bisogna utilizzare una toracotomia intercostale a livello del
5° spazio destro oppure una sternotomia mediana. La rimozione dei tumori dell’atrio destro può venire eseguita altrettanto bene con entrambi gli approcci. I chemodectomi possono avere origine dalla parte sinistra o destra della base del
cuore. La pericardectomia in questi casi va effettuata attraverso una toracotomia dal lato in cui si sospetta che si trovi
la massa tumorale. Se prima dell’intervento non è stata identificata una neoplasia cardiaca e si sospetta solo un versamento pericardico idiopatico, la pericardectomia va attuata
attraverso una toracotomia destra o una sternotomia mediale, perché in questo modo è comunque possibile esaminare
e, se necessario, incidere, l’atrio destro. Benché si possa eseguire una pericardectomia totale, negli animali con versamento pericardico di solito risulta adeguata una pericardectomia subfrenica. La pericardectomia totale può essere indicata in alcuni casi con neoplasia o processi infettivi del pericardio. La pericardectomia totale va effettuata preferibilmente attraverso una sternotomia mediana.
Indirizzo per la corrispondenza
Theresa W. Fossum
Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery
Director, Clinical Programs and Biomedical Devices,
Michael E. DeBakey Institute
Professor of Surgery, Texas A&M University
College of Veterinary Medicine
College Station, Texas 77843-4474
E-mail: [email protected]
Tel: (979) 845-2351 - Fax: (979) 845-6978
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee