Concetti base per l`approccio alla chirurgia toracica by TW

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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Concetti base per l’approccio
alla chirurgia toracica
Theresa W. Fossum
DVM, MS, PhD, Dipl ACVS, College Station, Texas, USA
La toracotomia può essere eseguita praticando un’incisione fra le costole oppure dividendo lo sterno a metà. L’approccio utilizzato dipende dall’esposizione necessaria e dal
processo patologico sottostante. Indipendentemente dal tipo
di toracotomia eseguito, bisogna preparare per la chirurgia
asettica un’ampia area, in modo da consentire l’estensione
dell’incisione in caso di necessità. Sul lato sinistro del torace, a seconda di quale lobo polmonare sia colpito, si pratica
una toracotomia laterale sinistra a livello del quarto, quinto
o sesto spazio intercostale, che offre un’esposizione adeguata per la lobectomia. Una toracotomia a livello del quarto
spazio intercostale sinistro concede l’esposizione del cono
arterioso del ventricolo destro, dell’arteria polmonare principale e del dotto arterioso.
Con questo tipo di approccio può essere difficile la
rimozione bilaterale del sacco pericardico. La toracotomia intercostale destra consente di esporre il lato destro
del cuore (orecchietta, atrio e ventricolo), la vena cava craniale e caudale, i lobi polmonari di destra e la vena azigos.
Una sternotomia mediana espone entrambi i lati della cavità toracica. La lobectomia parziale bilaterale si esegue facilmente attraverso una sternotomia mediana; tuttavia, la
lobectomia completa è spesso difficile. Attraverso questo
approccio è possibile isolare e manipolare la vena cava caudale, l’arteria polmonare principale ed entrambi i lati del
sacco pericardico. Sul torace, dopo l’intervento, si applica
un bendaggio lasso.
Toracotomia intercostale
Con il cane in decubito laterale, scegliere la sede dell’incisione. Localizzare lo spazio intercostale ed incidere la
cute, i tessuti sottocutanei ed il muscolo cutaneo del tronco con una lama. L’incisione si deve estendere da un punto
situato appena sotto ai corpi vertebrali sino ad uno posto
vicino allo sterno. L’incisione viene approfondita con un
paio di forbici attraversando il muscolo grande dorsale e
poi, insinuando una mano cranialmente sotto il muscolo
stesso, si identifica con la palpazione la prima costola. Per
verificare che si tratti dello spazio intercostale giusto, si
può contare a ritroso a partire dalla prima costola. Con le
forbici, si recidono i muscoli scaleno e pettorale, perpendicolarmente alle loro fibre, poi si separano le fibre muscolari del muscolo serrato ventrale a livello dello spazio intercostale prescelto. Vicino alla giunzione costocondrale, una
delle lame delle forbici viene fatta passare sotto le fibre del
muscolo intercostale esterno per poi spingere le forbici
stesse dorsalmente al centro dello spazio intercostale in
modo da incidere il muscolo. Si scontinua in modo analogo il muscolo intercostale interno. Si comunica all’anestesista che si sta per penetrare nella cavità toracica e, dopo
aver identificato i polmoni e la pleura, si perfora quest’ultima servendosi delle forbici chiuse o di un oggetto a punta smussa. Ciò consente all’aria di penetrare nel torace,
determinando il collasso dei polmoni, che si allontanano
dalla parete corporea. L’incisione viene estesa dorsalmente
e ventralmente al fine di ottenere l’esposizione desiderata.
Si identificano i vasi toracici interni che decorrono a livello sottopleurico in prossimità dello sterno e si evita di inciderli. Sui margini esposti dell’incisione toracica si applicano dei tamponi da laparotomia inumiditi. Con un divaricatore di Finochietto si distanziano le costole. Se è necessaria un’ulteriore esposizione, si può rimuovere una delle
costole adiacenti all’incisione; tuttavia, è raro che ciò
occorra. Se bisogna inserire un drenaggio toracico, lo si
può fare prima di chiudere il torace. Il drenaggio non deve
uscire attraverso lo spazio intercostale inciso.
La toracotomia viene chiusa mediante 4-8 suture di
robusto materiale monofilamento assorbibile o non assorbibile (da 3-0 a N. 2, a seconda della taglia dell’animale)
applicate preventivamente e fatte passare intorno alle costole adiacenti all’incisione. Le costole vengono avvicinate
con una pinza fissateli o con un apposito strumento, oppure
si chiede ad un assistente di tirare due fili in modo da tenerle vicine mentre si annodano le suture rimanenti. Tutti i fili
da sutura devono essere annodati prima di togliere l’avvicinatore costale o la pinza fissateli. I muscoli serrato ventrale, scaleno e pettorale vengono uniti con una sutura continua in materiale assorbibile. Analogamente si accostano i
margini del muscolo grande dorsale. Si rimuove l’aria residua presente nella cavità toracica servendosi del drenaggio
toracico preventivamente applicato o di un catetere ad ago
interno. Sottocute e cute vengono chiusi secondo le procedure di routine.
Sternotomia mediana
Quando si esegue la sternotomia mediana, bisogna
lasciare intatte due o tre sternebre cranialmente o caudalmente (a seconda di dove è localizzata la lesione) per ridurre il dolore postoperatorio ed evitare il ritardo nella guarigione causato dallo spostamento delle sternebre stesse. Se è
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necessario esporre i polmoni o il cuore (nei cani con pneumotorace spontaneo o per eseguire una pericardectomia), la
sternotomia si deve estendere in direzione craniale partendo
dalla cartilagine xifoidea ed arrivando alla seconda o terza
sternebra. Se si desidera esporre la parte craniale del mediastino, la sternotomia deve andare dal manubrio sino alla
sesta o settima sternebra.
Con il cane in decubito dorsale, si incide la cute lungo
la linea mediana al di sopra dello sterno. Quest’ultimo viene esposto attraverso l’impiego combinato di incisione con
strumenti taglienti e dissezione per via smussa della
muscolatura sovrastante. Servendosi di una sega da ossa, di
uno scalpello ed un osteotomo o di pinze ossivore, si recidono le sternebre longitudinalmente lungo la linea mediana. Negli animali giovani, può andare bene un robusto paio
di forbici; tuttavia, bisogna evitare di schiacciare l’osso.
La divisione delle sternebre lungo la linea mediana facilita la chiusura. Mentre si esegue la sternotomia, bisogna
stare attenti a non danneggiare il cuore ed i polmoni sottostanti. Sui margini dell’incisione delle sternebre si applicano dei tamponi da laparotomia inumiditi e si divaricano i
bordi con un divaricatore costale di Finochietto. Se è
necessario inserire un drenaggio toracico, bisogna farlo
prima di chiudere la sternotomia. Il tubo non deve fuoriuscire dall’apertura fra le sternebre; deve invece passare fra
le costole o attraverso il diaframma. La sternotomia viene
chiusa con fili metallici (cani < 20 kg) o suture robuste
(cani e gatti < 20 kg) fatte passare intorno alle sternebre. Il
sottocute viene accostato con una sutura semplice continua
in materiale assorbibile. Si rimuove l’aria residua dalla
cavità toracica e si chiude la cute secondo le procedure di
routine.
Lobectomia parziale
La lobectomia parziale può venire eseguita per rimuovere una lesione focale che interessa la metà o i due terzi
periferici del lobo polmonare, oppure per praticare una
biopsia. L’asportazione di una parte di un lobo polmonare
può essere effettuata attraverso una toracotomia a livello
del 4°-5° spazio intercostale oppure attraverso una sternotomia mediana. Si identifica il tessuto polmonare da rimuovere e si applicano due pinze attraverso il lobo, prossimalmente alla lesione.
Lungo una linea situata 4-6 mm prossimalmente alle
pinze, si applica una sutura continua in materiale assorbibile (2-0 o 4-0). Eventualmente, si può eseguire una seconda sutura simile alla prima. Il polmone viene inciso fra le
linee di sutura e le pinze, lasciando un margine di 2-3 mm
di tessuto distalmente alla sutura stessa. La superficie di
taglio del polmone rimasto viene chiusa con una sutura a
sopraggitto continua semplice in materiale assorbibile (3-0
o 5-0). Il polmone viene riposizionato nella cavità toracica,
che viene poi colmata con soluzione fisiologica sterile
riscaldata. Insufflando i polmoni, si verifica che non ci siano perdite di aria dai bronchi. Prima di chiudere il torace si
rimuove il liquido.
Lobectomia completa
La lobectomia completa va preferibilmente effettuata
attraverso una toracotomia laterale. Se il polmone contiene
grandi quantità di materiale purulento, è necessario evitare
un eccessivo riflusso di questi fluidi nella parte prossimale
dei bronchi e nella trachea, chiudendo con una pinza il bronco in prossimità dell’ilo, prima di manipolare il lobo. Analogamente, i lobi polmonari che hanno subito una torsione
vanno rimossi senza ruotare in senso contrario il peduncolo,
per evitare il rilascio di materiale necrotico intrappolato nel
polmone. I cani possono sopravvivere alla perdita acuta di
una quota di volume polmonare che può arrivare al 50%; tuttavia, si possono avere acidosi respiratoria transitoria ed
intolleranza all’esercizio.
Si identifica il lobo (o i lobi) interessato e lo si isola dagli
altri con tamponi inumiditi (da laparotomia o da 10 x 10 cm,
a seconda della taglia dell’animale). Si identificano la vascolarizzazione ed il bronco del lobo. Mediante dissezione per
via smussa, si isola l’arteria polmonare che irrora il lobo colpito e si fa passare una legatura in materiale da sutura assorbibile o non assorbibile (2-0 o 3-0) intorno all’estremità
prossimale del vaso. Non bisogna compromettere il lume del
vaso di origine da cui deriva quest’arteria. Distalmente al
punto in cui il vaso deve essere reciso si applica una seconda legatura, eseguita in modo simile alla prima. Fra queste
suture si può far passare una sutura trapassante, prossimalmente alla sede di resezione, per evitare che la prima venga
inavvertitamente dislocata. L’arteria viene recisa fra le due
legature più distali. La legatura della vena polmonare si esegue in maniera analoga. Si identifica il bronco principale che
garantisce l’apporto di aria al lobo e lo si chiude con due
paia di pinze di Satinsky o con due forcipi prossimalmente e
distalmente alla sede prescelta per la resezione. Il bronco
viene reciso fra le pinze ed il polmone viene rimosso. Il
bronco viene suturato prossimalmente alla pinza rimasta in
sede con una sutura continua orizzontale da materassaio; in
alternativa, nel gatto e nei cani di piccola taglia si applica
una legatura trapassante intorno al bronco. Prima di rimuovere la pinza, si assicura un filo al bronco in un tratto situato distalmente alla pinza e, dopo che questa è stata rimossa,
si esegue una sutura semplice continua a sopraggitto sull’estremità del bronco. La cavità toracica viene riempita con
soluzione fisiologica sterile riscaldata. Si insufflano i polmoni e si verifica che non vi siano perdite di aria dai bronchi. Si rimuove il fluido e si chiude il torace secondo le
modalità precedentemente descritte.
Indirizzo per la corrispondenza
Theresa W. Fossum
Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery
Director, Clinical Programs and Biomedical Devices,
Michael E. DeBakey Institute
Professor of Surgery, Texas A&M University
College of Veterinary Medicine
College Station, Texas 77843-4474
E-mail: [email protected]
Tel: (979) 845-2351 - Fax: (979) 845-6978
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee