Disturbi da sintomi
somatici
Il radiologo
Un radiologo di 38 anni viene valutato al suo ritorno da un soggiorno di 10 giorni in
un famoso centro diagnostico, al quale era stato indirizzato da un
gastroenterologo locale. Il paziente riferisce di essersi sottoposto presso il centro
ad esami fisici e di laboratorio completi, radiografie dell’intero tratto
gastrointestinale, esofagoscopia, gastroscopia e colonscopia. Sebbene gli fosse
stato detto che i risultati degli esami erano negativi per malattie fisiche
significative, egli apparve risentito e deluso piuttosto che sollevato. Venne visitato
brevemente da uno psichiatra al centro diagnostico, ma aveva difficoltà a
rapportarsi con lui oltre un livello superficiale.
Ad un’ulteriore indagine sui sintomi fisici il paziente descrive fitte di dolore
addominale lieve, sensazioni di “pienezza” e una “massa addominale solida” che
talvolta può percepire nel quadrante inferiore sinistro. Negli ultimi mesi è diventato
sempre più preoccupato da queste sensazioni e convinto che possano essere il
risultato di un carcinoma del colon. Ogni settimana fa una ricerca del sangue
occulto nelle feci e trascorre 15-20 minuti ogni 2-3 giorni a palparsi accuratamente
l’addome, steso sul letto a casa. Si è segretamente sottoposto a studi radiologici
nel suo studio oltre l’orario di lavoro.
Sebbene abbia successo nel suo lavoro, sia sempre presente e attivo nella vita di
comunità, il paziente trascorre la maggior parte del suo tempo libero a casa, nel
suo letto, da solo. Sua moglie, istruttrice in una scuola infermieristica locale, è
risentita e ostile riguardo a questo comportamento che, come dice “ci sta privando
di ciò che ci siamo guadagnati con il nostro lavoro e per cui ci siamo sacrificati
così tanto”. Sebbene abbiano molti valori in comune e si amino davvero, il
comportamento dell’uomo è causa di forti tensioni nel loro matrimonio.
Quando il paziente aveva 13 anni, all’esame fisico scolastico gli fu rilevato un
soffio cardiaco. Poiché un fratellino era morto nella prima infanzia per una malattia
cardiaca congenita, il paziente fu esentato dalle lezioni di ginnastica fino ad una
valutazione successiva del soffio; questa provò che il soffio era benigno ma il
paziente cominciò a preoccuparsi che nella valutazione fosse stato “tralasciato
qualcosa” e a considerare le sensazioni occasionali di “perdere un battito” come
riprova di ciò. Tenne per sé le sue paure, che nei due anni successivi si ridussero
ma non lo lasciarono mai completamente.
Quando era studente del secondo anno di medicina fu sollevato dallo scoprire che
condivideva molti timori riguardo alla salute con i suoi compagni di studio, i quali si
preoccupavano di avere le malattie che stavano studiando sui testi di patologia.
Tuttavia si rese conto di essere preoccupato e impaurito per la sua salute molto
più degli altri. Da quando si è laureato ha sviluppato ripetutamente una serie di
paure, ogni volta con le stesse modalità: notare un sintomo, preoccuparsi sempre
di più di cosa potesse significare e ottenere una valutazione fisica negativa.
Talvolta torna ad una vecchia preoccupazione, ma è troppo imbarazzato dalla sua
insistenza con i medici che conosce, come quando scoprì un neo “sospetto” dopo
soltanto una settimana da quando aveva convinto un dermatologo a biopsiarne un
altro che si era rivelato completamente benigno.
Il paziente racconta la sua storia con tono sincero e scoraggiato, illuminato solo da
una nota di piacere genuino quando fornisce un resoconto dettagliato di una reale,
ma insignificante, anomalia uretrale scoperta con un esame molto invasivo che si
era auto-prescritto. Quasi al termine del colloquio, spiega che l’essersi sottoposto
all’attuale valutazione dipende in gran parte dalla sua insistenza, sotto la spinta di
un incontro con suo figlio di 9 anni. Il bambino era entrato accidentalmente mentre
lui si stava palpando l’addome ed aveva chiesto “Cosa pensi che sia questa volta,
papà?” Mentre descrive la sua vergogna e la sua rabbia gli si riempiono gli occhi
di lacrime.
La vertigine
Una casalinga di 46 anni fu inviata dallo psichiatra di suo marito per un consulto.
Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito aveva descritto “attacchi” di
capogiro che sua moglie gli riferiva e che la lasciavano piuttosto inabile.
Al consulto, la moglie descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo
capogiro, accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana.
Durante questi attacchi, la stanza intorno a lei sembrava “scintillante”, ed aveva
la sensazione di stare “galleggiando” e di essere incapace di mantenere
l’equilibrio. Inspiegabilmente, gli attacchi quasi sempre si manifestavano verso le
4 del pomeriggio. Di solito doveva sdraiarsi su un divano e spesso non si sentiva
meglio fino alle 7 o alle 8 della sera. Dopo essersi ripresa, di solito passava il
resto della serata guardando la televisione; molto spesso, si addormentava nel
soggiorno, non andando a letto fino alle 2 o alle 3 del mattino.
La paziente era stata dichiarata in buone condizioni fisiche dal suo internista, da
un neurologo, e da un otorinolaringoiatra in più di una occasione. L’ipoglicemia
era stata esclusa dai test di tolleranza al glucosio.
Quando le fu chiesto del matrimonio, la paziente descrisse suo marito come un
tiranno, frequentemente esigente e verbalmente aggressivo nei confronti suoi e
dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore del suo arrivo a casa dal lavoro
ogni giorno, sapendo che avrebbe commentato che la casa era in disordine e
che la cena, se preparata, non era di suo gusto. Recentemente, dall’esordio dei
suoi attacchi, quando era incapace di preparare la cena, lui e i quattro bambini
andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli si distendeva a letto a
guardare una partita alla televisione, e la loro conversazione era minima.
Nonostante i loro guai, la paziente affermava di amare e di aver moltissimo
bisogno di suo marito.
Corso di Charcot alla
Salpêtrière: il professore
indica ai suoi studenti la sua
più fedele paziente, “Bianca”
(Maria) Wittman, in crisi
isterica.
(Dettaglio da Une leçon
clinique à la Salpêtrière, di
André Brouilet, 1887)
Disturbi da sintomi
somatici
Pazienti che si presentano presso studi
medici lamentando sintomi:
Che possono derivare da disturbi medici
Possono derivare da preoccupazione
relativa a malattia
Possono essere fittizi e inconsistenti
“Il paziente affetto da un disturbo somatoforme si presenta
attraverso la sua sofferenze fisica; mostra immediatamente tutte le
visite e gli esami diagnostici effettuati in precedenza, racconta la
lunga storia di malattia a cui nessuno riesce a porre rimedio. Se
sono presenti tratti alessitimici, il paziente assume durante il
colloquio, una postura rigida e statica, mostra un eloquio povero, la
conversazione è piatta, caratterizzata da lunghe pause e silenzi.
Viceversa, nel caso, ad esempio, di un disturbo di conversione, la
modalità di presentazione tende ad essere teatrale e drammatica; il
sintomo può, in presenza del medico, comparire improvvisamente e
manifestarsi in tutta la sua paradossale esagerazione; l’eloquio
rivela una buona capacità fantasmatica e ricche risorse creative”.
(Rigatelli et al., 2007)
Il DSM 5 include in questa categoria
cinque diverse sindromi:
Disturbo da sintomi somatici
Disturbo da ansia di malattia
Disturbo di conversione
Fattori psicologici che influenzano
condizioni mediche
Disturbo fittizio
altre
Criteri DSM 5 Disturbo da sintomi somatici
A. Uno o più sintomi somatici che procurano disagio o portano ad alterazioni
significative della vita quotidiana.
B. Pensieri, sentimenti o comportamenti eccessivi correlati ai sintomi somatici o
associati a preoccupazioni relative alla salute, come indicato da almeno uno dei
seguenti:
1) Pensieri sproporzionati e persistenti circa la malattia;
2) Livello costantemente elevato di ansia per la salute o per i sintomi;
3) Tempo ed energie eccessivi dedicati a questi sintomi o a preoccupazioni
riguardanti la salute;
C. Sebbene possa non essere continuativamente presente alcuno dei sintomi, la
condizione di essere sintomatici è persistente (tipicamente da più di sei mesi).
Specificare se:
Con dolore predominante: individui con sintomi somatici rappresentati prevalentemente
da dolore
Persistente: un decorso persistente è caratterizzato da sintomi gravi, marcata
compromissione e lunga durata (più di sei mesi)
Gravità attuale:
Lieve (uno dei sintomi del criterio B)
Moderata (due o più sintomi del criterio B)
Grave (due o più sintomi del criterio B oltre a molteplici sintomi somatici).
Diagnosi differenziale
DAP: i sintomi somatici multipli si
manifestano solo durante gli attacchi;
DAG: l’oggetto dell’ansia e delle
preoccupazioni non è limitato ai problemi
fisici;
DU: le lamentele somatiche (anche a
carattere delirante) sono circoscritte agli
episodi di umore depresso.
Disturbo di conversione
(Disturbo da sintomi neurologici funzionali)
Caratteristica fondamentale è un’acuta e
improvvisa perdita o alterazione di una
funzione senso-motoria o fisica che si
suppone avvenire in reazione a una
condizione psicologica sfavorevole, e con
questa in una chiara ed identificabile
relazione temporale.
Criteri diagnostici per Disturbo di
Conversione
A. Uno o più sintomi di alterazione della funzioni motorie volontarie o
sensoriale.
B. I risultati clinici forniscono le prove dell’incompatibilità tra il sintomo e
le condizioni neurologiche o mediche conosciute.
C. Il sintomo o deficit non sono meglio spiegati da altro disturbo
mentale o medico.
D. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree
importanti, oppure richiede valutazione medica.
Specificare:
-
Con debolezza o paralisi
Con movimento anomalo (tremore, disturbi della deambulazione)
Con sintomi riguardanti la deglutizione
Con sintomi riguardanti l’eloquio
Con attacchi epilettiformi o convulsioni
Con anestesia o perdita di sensibilità
Con sintomi sensoriali specifici
Con sintomi misti
Criteri diagnostici per Disturbo di
Conversione
Specificare se:
Episodio acuto (meno di sei mesi)
Persistente (più di sei mesi)
Con fattore psicologico stressante
Senza fattore psicologico stressante
Gli
esempi
più
classici
comprendono
l’alterazione di funzioni neurologiche (vista, tatto,
udito, deambulazione); tra i più frequenti:
Anestesie e parestesie;
Paralisi motorie e atonia;
Afonia
Diplopia
Vertigini
Disfagia.
La localizzazione dei sintomi non riflette la
distribuzione
sensoriale
neuro-anatomica,
generando dei pattern insoliti come una
distribuzione “a guanto” o “a calzino” che in
genere interessano sia le estremità inferiori che
superiori.
Gli esami clinici e strumentali rivelano l’integrità
delle vie sensoriali e motorie: per esempio,
nella cecità di conversione, il paziente
cammina senza urtare ostacoli, le pupille sono
normo-reagenti, i potenziali evocati corticali
risultano nella norma ecc. ecc.
A livello motorio possono essere presenti:
Alterazioni
della
coordinazione
e
dell’equilibrio;
Paralisi, tremori, catatonia, tic, afonia,
difficoltà a deglutire, ritenzione urinaria;
Attacchi epilettiformi o convulsioni.
Anche a livello motorio i sintomi non
rispettano le vie di innervazione dei nervi
ed è possibile che un arto paralitico si
muova
inavvertitamente
quando
l’attenzione è rivolta altrove…
Le conoscenze mediche del paziente
possono influenzare il quadro clinico!
Alcuni soggetti con scarse informazioni
presentano sintomi incongruenti, poco
plausibili o impossibili; altri possono
mostrare sintomi in grado di mimare più
accuratamente disturbi neurologici.
Tipicamente i soggetti a rischio sono
adolescenti/giovani adulti di sesso femminile
(rapporto femmine/maschi tra 2:1 a 10:1).
Evidenze di abusi fisici e sessuali nell’infanzia
come fattori di rischio (30% dei pazienti riposta
esperienze di abuso nell’infanzia).
Prevalenza: 0,3% in popolazione generale.
La modalità di presentazione dei sintomi è
spesso teatrale e drammatica, a volte si
osserva l’atteggiamento opposto della belle
indifférence, ovvero una peculiare assenza di
apprensione o ansia nonostante la tipologia del
sintomi sia tale da giustificare una fisiologica
preoccupazione.
Ipotesi psicodinamiche
Il sintomo isterico sarebbe l’espressione
di pulsioni inespresse a causa di conflitti
inconsci: l’energia psichica collegata a
questi conflitti viene quindi convertita in
sintomi somatici.
Rimando alle teorie psicodinamiche:
- vantaggio primario: rimozione del conflitto e
conseguente riduzione dell’ansia;
- vantaggio secondario: il sintomo implica
l’evitamento di qualcosa di sgradevole o
l’ottenimento di attenzioni e cure.
- interpretazione simbolica del sintomo come
riproduzione o inibizione della pulsione rimossa
(braccio paralizzato: aggressività inaccettabile;
arc de circle: desiderio sessuale represso)
Esordio
Esordio: tra l’adolescenza e l’età adulta,
in concomitanza a un evento di vita
significativo;
L’esordio è in genere acuto con sintomi
destinati a rapida remissione ma con
possibili recidive connesse a eventi di
vita stressanti o al riacutizzarsi di
situazioni conflittuali.
Prognosi
L’esordio acuto, un pregresso evento
stressante, un trattamento precoce, un buon
livello intellettivo e la presenza di sintomi quali
cecità, afonia, e paralisi si associano a una
buona prognosi.
Al contrario, sono fattori prognostici negativi:
Pseudocrisi epilettiche, tremori
Comorbilità con disturbi istrionico, dipendente o
antisociale.
Dati clinici e anamnestici a
supporto della diagnosi di DC
Dato
Pregresse manifestazioni di
conversione
Sintomatologia neurologica non
tipica, sine materia o associata a
malattie preesistenti
Livello di importanza
++
+++
Assenza di reazioni emotive
significative ai disturbi in atto
+
Tendenza del paziente a esibire i
disturbi in presenza di terzi
+
Presenza di possibili vantaggi
secondari
++
Insorgenza dei disturbi dopo eventi o
situazioni stressanti
++
Disturbo da ansia di
malattia
Criteri diagnostici per
disturbo da ansia di
malattia
A. Preoccupazione di avere o contrarre una grave malattia.
B. Sintomi somatici non sono presenti o, se presenti, sono di lieve
entità.
C. Elevato livello di ansia legato alla salute e l’individuo si allarma
facilmente riguardo al proprio stato di salute.
D. L’individuo attua eccessivi comportamenti correlati alla salute o
presenta un evitamento disadattivo.
E. La preoccupazione per la malattia è presente da almeno 6 mesi.
F. La preoccupazione non è meglio attribuibile da un altro disturbo
mentale come il disturbo da sintomi somatici, Disturbo d’Ansia
Generalizzata, disturbo di panico, disturbo da dismorfismo corporeo,
Disturbo Ossessivo-Compulsivo, disturbo delirante.
Specificare:
- Tipo richiedente assistenza
- Tipo evitante assistenza
Preoccupazioni di tipo ipocondriaco sono
presenti in molte condizioni di stress e
crisi esistenziale.
Inoltre rappresentano quasi la regola
durante la convalescenza da malattie
acute (ad es. infarto) o in chi ha perso
una persona cara.
Disturbi fittizi e
simulazione
Disturbi fittizi
Produzione intenzionale di sintomi, in
assenza di un incentivo esterno chiaro e
identificabile
(vantaggio
economico,
evitamento di responsabilità ecc.); la
motivazione
fondamentale
di
tale
comportamento è quella di assumere il ruolo
di malato.
I sintomi prodotti possono essere psichici
e/o fisici: tutti gli apparati possono essere
coinvolti, con descrizioni
sintomatologiche spesso drammatiche e
coinvolgenti anche se il paziente diventa
vago e incoerente quando interrogato sui
particolari…
Sintomi psichici:
Deflessione del tono dell’umore;
Idee suicidarie;
Amnesia;
Sintomi psicotici;
Sintomi dissociativi;
Reazioni post-traumatiche fittizie;
Reazioni da lutto fittizie.
Sintomi fisici:
Infezioni autoprodotte;
Emorragie autoprovocate;
Anemie da salassi autopraticati;
Disturbi gastro-intestinali;
Sintomi neurologici.
Sindrome di Munchausen:
Ricerca da parte del paziente di una
diagnosi clinica e di una terapia sulla base di
sintomi fisici.
Peregrinazioni da un ospedale all’altro,
innumerevoli esami strumentali e ricoveri
ospedalieri.
Sindrome di Munchausen (per procura):
La paziente (più spesso di sesso femminile)
produce o ingigantisce una malattia in un’altra
persona – di solito un figlio – i cui sintomi
tipicamente scompaiono durante il ricovero per poi
ripresentarsi poco dopo la dimissione.
Rischio di gravi danni permanenti e morte della
vittima.
Disturbo fittizio
Disturbo fittizio procurato a sé
A. Falsificazione di segni o sintomi fisici o psicologici o autoinduzione di
un infortunio o di una malattia associato a un inganno accertato.
B. L’individuo presenta se stesso come malato, menomato, ferito.
C. Il comportamento ingannevole è palese anche in assenza di evidenti
vantaggi esterni
D. Non meglio spiegato da altro disturbo mentale
Disturbo fittizio procurato ad altri
A. Falsificazione di segni o sintomi fisici o psicologici o induzione di un
infortunio o di una malattia in un altro individuo associato a un inganno
accertato.
B. L’individuo presenta la vittima come malata, menomata, ferita.
C. Il comportamento ingannevole è palese anche in assenza di evidenti
vantaggi esterni
D. Non meglio spiegato da altro disturbo mentale
Simulazione:
Produzione di sintomi fisici o psichici falsi o
grossolanamente esagerati;
Intenzionalità del soggetto;
Presenza di incentivi esterni.
Fattori psicologici che
influenzano altre
condizioni mediche
A. E’ presente un sintomo o una condizione medica
B. Fattori psicologici influenzano negativamente la condizione medica generale in
uno dei seguenti modi:
1) i fattori hanno influenzato il decorso della condizione medica generale come
dimostrato da una stretta relazione temporale tra i fattori psicologici e lo
sviluppo o l’esacerbazione della condizione medica generale, o la ritardata
guarigione da essa
2) i fattori interferiscono col trattamento della condizione medica generale
3) i fattori costituiscono un ulteriore rischio per la salute del soggetto
4) reazioni fisiologiche correlate allo stress precipitano o aggravano sintomi della
condizione medica generale.
C. I fattori del criterio B non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale.
Specificare la gravità:
Lieve: aumenta il rischio medico
Moderata: aggrava la condizione medica sottostante
Grave: conduce a ricovero ospedaliero o pronto soccorso
Estrema: mette in pericolo la vita dell’individuo
1930-1960: Psicosomatica
3 diversi filoni:
Approccio psicogenetico
Approccio psicobiologico
Modello bio-psico-sociale
Approccio psicogenetico
Indagine sui fattori psicologici implicati
nell’etiopatogenesi di alcune patologie
mediche che proprio questo filone
denomina “psicosomatiche”;
Contributi di matrice psicoanalitica;
Sintomo
somatico
come
rappresentazione simbolica del conflitto.
Alexander: ipotesi di nuclei conflittuali
inconsci (sui temi della rabbia e della
dipendenza) possono attivare le vie
neurovegetative e scatenare la comparsa
di 7 malattie psicosomatiche o “nevrosi
d’organo”.
Limiti: approccio che si affida a
spiegazioni uni-causali del sintomo
adottando tout-court un approccio tanto
riduzionista quanto quello biomedico.
Approccio psico-biologico
Centrato sugli effetti psicologici dello stress e
sulle sue conseguenze sulla salute fisica.
Selye (1956): risposta stimolo aspecifica che
attiva i sistemi fisiologici e si articola in una
specifica sequenza: Sindrome generale di
adattamento.
Lazarus
(1966):
Modello
cognitivotransazionale.
Modello bio-psico-sociale
Engel (1977): modello basato sulla teoria dei
sistemi. Processo patologico è concepito come
il risultato dell’interazione tra sistemi diversi:
cellula-tessuto-organismo-interazioniambiente.
I fattori psicologici possono influenzare la
vulnerabilità e il decorso di patologie mediche
in modo variabile da patologia a patologia, da
individuo a individuo e da un episodio di
malattia all’altro.
Introduzione di una prospettiva multicausale e multi-fattoriale.
Nessuna patologia è pensabile se non
come interazione tra fattori biologici,
psicologici e sociali/interpersonali.
Introduzione di un approccio olistico al
paziente
Rivoluzione per la psicosomatica: da
disciplina
legata
a
un
numero
decisamente ristretto di specifiche
patologie
(definite
appunto
“psicosomatiche”)
a
disciplina
trasversale a tutte le specialità della
medicina: salute/malattia.
Dimensioni inerenti la
personalità
1) Alessitimia (Sifneos, 1973): incapacità di esprimere e
verbalizzare le emozioni, concretismo e povertà della
vita simbolica e fantastica;
2) Personalità di tipo A (Rosenman e Friedman, 1977):
Dedizione al lavoro
Alta competitività
Ambizione
Senso di urgenza e pressione del tempo
Ostilità/cinismo
Irritabilità
3) Umore irritabile
4) Demoralizzazione (disperazione e sconforto per
aver fallito il raggiungimento di importanti obiettivi
esistenziali)
5) Nosofobia: paura persistente e infondata di avere una
determinata malattia che persiste nonostante una
rassicurazione medica (si esprime in attacchi, anche
AP);
6) Ansia per la salute: preoccupazione generica per
malattia (amplificazione di sensazioni somatiche) e
dolore; risposta immediata a una rassicurazione
medica anche se, nel tempo, possono comparire
nuove paure e preoccupazioni;
7) Tanatofobia: fobia della morte ed evitamento degli
stimoli ad essa associati; si manifesta in attacchi;
8) Negazione di malattia: negazione di soffrire di una
data malattia e di necessitare di trattamento
nonostante la presenza di sintomi e segni e di una
corretta informazione medica.
Diagnosi differenziale dei
disturbi somatoformi
A) Escludere disturbi organici;
B) Escludere la simulazione;
C) Porre attenzione ad alcune manifestazioni tipiche:
I sintomi nel disturbo da sintomi somatici;
La presenza di sintomi prevalentemente pseudo-neurologici, il
distacco emotivo e il significato simbolico nel disturbo di
Conversione;
Il timore di malattia nel disturbo da ansia di malattia;
D) Lamentele sull’aspetto con connotazione
delirante per il Disturbo delirante tipo somatico;
E) Molte somatizzazioni sono anche presenti
nei disturbi d’ansia;
F) Nel DOC le ossessioni e compulsioni non
sono solo legate all’aspetto e al timore di
malattia;
G) Altre condizioni che entrano in diagnosi
differenziale:
Anoressia
mentale,
DIG,
Depressione maggiore, Schizofrenia.
