Disturbi da sintomi somatici - e-Learning
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Disturbi da sintomi somatici Il radiologo Un radiologo di 38 anni viene valutato al suo ritorno da un soggiorno di 10 giorni in un famoso centro diagnostico, al quale era stato indirizzato da un gastroenterologo locale. Il paziente riferisce di essersi sottoposto presso il centro ad esami fisici e di laboratorio completi, radiografie dell’intero tratto gastrointestinale, esofagoscopia, gastroscopia e colonscopia. Sebbene gli fosse stato detto che i risultati degli esami erano negativi per malattie fisiche significative, egli apparve risentito e deluso piuttosto che sollevato. Venne visitato brevemente da uno psichiatra al centro diagnostico, ma aveva difficoltà a rapportarsi con lui oltre un livello superficiale. Ad un’ulteriore indagine sui sintomi fisici il paziente descrive fitte di dolore addominale lieve, sensazioni di “pienezza” e una “massa addominale solida” che talvolta può percepire nel quadrante inferiore sinistro. Negli ultimi mesi è diventato sempre più preoccupato da queste sensazioni e convinto che possano essere il risultato di un carcinoma del colon. Ogni settimana fa una ricerca del sangue occulto nelle feci e trascorre 15-20 minuti ogni 2-3 giorni a palparsi accuratamente l’addome, steso sul letto a casa. Si è segretamente sottoposto a studi radiologici nel suo studio oltre l’orario di lavoro. Sebbene abbia successo nel suo lavoro, sia sempre presente e attivo nella vita di comunità, il paziente trascorre la maggior parte del suo tempo libero a casa, nel suo letto, da solo. Sua moglie, istruttrice in una scuola infermieristica locale, è risentita e ostile riguardo a questo comportamento che, come dice “ci sta privando di ciò che ci siamo guadagnati con il nostro lavoro e per cui ci siamo sacrificati così tanto”. Sebbene abbiano molti valori in comune e si amino davvero, il comportamento dell’uomo è causa di forti tensioni nel loro matrimonio. Quando il paziente aveva 13 anni, all’esame fisico scolastico gli fu rilevato un soffio cardiaco. Poiché un fratellino era morto nella prima infanzia per una malattia cardiaca congenita, il paziente fu esentato dalle lezioni di ginnastica fino ad una valutazione successiva del soffio; questa provò che il soffio era benigno ma il paziente cominciò a preoccuparsi che nella valutazione fosse stato “tralasciato qualcosa” e a considerare le sensazioni occasionali di “perdere un battito” come riprova di ciò. Tenne per sé le sue paure, che nei due anni successivi si ridussero ma non lo lasciarono mai completamente. Quando era studente del secondo anno di medicina fu sollevato dallo scoprire che condivideva molti timori riguardo alla salute con i suoi compagni di studio, i quali si preoccupavano di avere le malattie che stavano studiando sui testi di patologia. Tuttavia si rese conto di essere preoccupato e impaurito per la sua salute molto più degli altri. Da quando si è laureato ha sviluppato ripetutamente una serie di paure, ogni volta con le stesse modalità: notare un sintomo, preoccuparsi sempre di più di cosa potesse significare e ottenere una valutazione fisica negativa. Talvolta torna ad una vecchia preoccupazione, ma è troppo imbarazzato dalla sua insistenza con i medici che conosce, come quando scoprì un neo “sospetto” dopo soltanto una settimana da quando aveva convinto un dermatologo a biopsiarne un altro che si era rivelato completamente benigno. Il paziente racconta la sua storia con tono sincero e scoraggiato, illuminato solo da una nota di piacere genuino quando fornisce un resoconto dettagliato di una reale, ma insignificante, anomalia uretrale scoperta con un esame molto invasivo che si era auto-prescritto. Quasi al termine del colloquio, spiega che l’essersi sottoposto all’attuale valutazione dipende in gran parte dalla sua insistenza, sotto la spinta di un incontro con suo figlio di 9 anni. Il bambino era entrato accidentalmente mentre lui si stava palpando l’addome ed aveva chiesto “Cosa pensi che sia questa volta, papà?” Mentre descrive la sua vergogna e la sua rabbia gli si riempiono gli occhi di lacrime. La vertigine Una casalinga di 46 anni fu inviata dallo psichiatra di suo marito per un consulto. Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito aveva descritto “attacchi” di capogiro che sua moglie gli riferiva e che la lasciavano piuttosto inabile. Al consulto, la moglie descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo capogiro, accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana. Durante questi attacchi, la stanza intorno a lei sembrava “scintillante”, ed aveva la sensazione di stare “galleggiando” e di essere incapace di mantenere l’equilibrio. Inspiegabilmente, gli attacchi quasi sempre si manifestavano verso le 4 del pomeriggio. Di solito doveva sdraiarsi su un divano e spesso non si sentiva meglio fino alle 7 o alle 8 della sera. Dopo essersi ripresa, di solito passava il resto della serata guardando la televisione; molto spesso, si addormentava nel soggiorno, non andando a letto fino alle 2 o alle 3 del mattino. La paziente era stata dichiarata in buone condizioni fisiche dal suo internista, da un neurologo, e da un otorinolaringoiatra in più di una occasione. L’ipoglicemia era stata esclusa dai test di tolleranza al glucosio. Quando le fu chiesto del matrimonio, la paziente descrisse suo marito come un tiranno, frequentemente esigente e verbalmente aggressivo nei confronti suoi e dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore del suo arrivo a casa dal lavoro ogni giorno, sapendo che avrebbe commentato che la casa era in disordine e che la cena, se preparata, non era di suo gusto. Recentemente, dall’esordio dei suoi attacchi, quando era incapace di preparare la cena, lui e i quattro bambini andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli si distendeva a letto a guardare una partita alla televisione, e la loro conversazione era minima. Nonostante i loro guai, la paziente affermava di amare e di aver moltissimo bisogno di suo marito. Corso di Charcot alla Salpêtrière: il professore indica ai suoi studenti la sua più fedele paziente, “Bianca” (Maria) Wittman, in crisi isterica. (Dettaglio da Une leçon clinique à la Salpêtrière, di André Brouilet, 1887) Disturbi da sintomi somatici Pazienti che si presentano presso studi medici lamentando sintomi: Che possono derivare da disturbi medici Possono derivare da preoccupazione relativa a malattia Possono essere fittizi e inconsistenti “Il paziente affetto da un disturbo somatoforme si presenta attraverso la sua sofferenze fisica; mostra immediatamente tutte le visite e gli esami diagnostici effettuati in precedenza, racconta la lunga storia di malattia a cui nessuno riesce a porre rimedio. Se sono presenti tratti alessitimici, il paziente assume durante il colloquio, una postura rigida e statica, mostra un eloquio povero, la conversazione è piatta, caratterizzata da lunghe pause e silenzi. Viceversa, nel caso, ad esempio, di un disturbo di conversione, la modalità di presentazione tende ad essere teatrale e drammatica; il sintomo può, in presenza del medico, comparire improvvisamente e manifestarsi in tutta la sua paradossale esagerazione; l’eloquio rivela una buona capacità fantasmatica e ricche risorse creative”. (Rigatelli et al., 2007) Il DSM 5 include in questa categoria cinque diverse sindromi: Disturbo da sintomi somatici Disturbo da ansia di malattia Disturbo di conversione Fattori psicologici che influenzano condizioni mediche Disturbo fittizio altre Criteri DSM 5 Disturbo da sintomi somatici A. Uno o più sintomi somatici che procurano disagio o portano ad alterazioni significative della vita quotidiana. B. Pensieri, sentimenti o comportamenti eccessivi correlati ai sintomi somatici o associati a preoccupazioni relative alla salute, come indicato da almeno uno dei seguenti: 1) Pensieri sproporzionati e persistenti circa la malattia; 2) Livello costantemente elevato di ansia per la salute o per i sintomi; 3) Tempo ed energie eccessivi dedicati a questi sintomi o a preoccupazioni riguardanti la salute; C. Sebbene possa non essere continuativamente presente alcuno dei sintomi, la condizione di essere sintomatici è persistente (tipicamente da più di sei mesi). Specificare se: Con dolore predominante: individui con sintomi somatici rappresentati prevalentemente da dolore Persistente: un decorso persistente è caratterizzato da sintomi gravi, marcata compromissione e lunga durata (più di sei mesi) Gravità attuale: Lieve (uno dei sintomi del criterio B) Moderata (due o più sintomi del criterio B) Grave (due o più sintomi del criterio B oltre a molteplici sintomi somatici). Diagnosi differenziale DAP: i sintomi somatici multipli si manifestano solo durante gli attacchi; DAG: l’oggetto dell’ansia e delle preoccupazioni non è limitato ai problemi fisici; DU: le lamentele somatiche (anche a carattere delirante) sono circoscritte agli episodi di umore depresso. Disturbo di conversione (Disturbo da sintomi neurologici funzionali) Caratteristica fondamentale è un’acuta e improvvisa perdita o alterazione di una funzione senso-motoria o fisica che si suppone avvenire in reazione a una condizione psicologica sfavorevole, e con questa in una chiara ed identificabile relazione temporale. Criteri diagnostici per Disturbo di Conversione A. Uno o più sintomi di alterazione della funzioni motorie volontarie o sensoriale. B. I risultati clinici forniscono le prove dell’incompatibilità tra il sintomo e le condizioni neurologiche o mediche conosciute. C. Il sintomo o deficit non sono meglio spiegati da altro disturbo mentale o medico. D. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure richiede valutazione medica. Specificare: - Con debolezza o paralisi Con movimento anomalo (tremore, disturbi della deambulazione) Con sintomi riguardanti la deglutizione Con sintomi riguardanti l’eloquio Con attacchi epilettiformi o convulsioni Con anestesia o perdita di sensibilità Con sintomi sensoriali specifici Con sintomi misti Criteri diagnostici per Disturbo di Conversione Specificare se: Episodio acuto (meno di sei mesi) Persistente (più di sei mesi) Con fattore psicologico stressante Senza fattore psicologico stressante Gli esempi più classici comprendono l’alterazione di funzioni neurologiche (vista, tatto, udito, deambulazione); tra i più frequenti: Anestesie e parestesie; Paralisi motorie e atonia; Afonia Diplopia Vertigini Disfagia. La localizzazione dei sintomi non riflette la distribuzione sensoriale neuro-anatomica, generando dei pattern insoliti come una distribuzione “a guanto” o “a calzino” che in genere interessano sia le estremità inferiori che superiori. Gli esami clinici e strumentali rivelano l’integrità delle vie sensoriali e motorie: per esempio, nella cecità di conversione, il paziente cammina senza urtare ostacoli, le pupille sono normo-reagenti, i potenziali evocati corticali risultano nella norma ecc. ecc. A livello motorio possono essere presenti: Alterazioni della coordinazione e dell’equilibrio; Paralisi, tremori, catatonia, tic, afonia, difficoltà a deglutire, ritenzione urinaria; Attacchi epilettiformi o convulsioni. Anche a livello motorio i sintomi non rispettano le vie di innervazione dei nervi ed è possibile che un arto paralitico si muova inavvertitamente quando l’attenzione è rivolta altrove… Le conoscenze mediche del paziente possono influenzare il quadro clinico! Alcuni soggetti con scarse informazioni presentano sintomi incongruenti, poco plausibili o impossibili; altri possono mostrare sintomi in grado di mimare più accuratamente disturbi neurologici. Tipicamente i soggetti a rischio sono adolescenti/giovani adulti di sesso femminile (rapporto femmine/maschi tra 2:1 a 10:1). Evidenze di abusi fisici e sessuali nell’infanzia come fattori di rischio (30% dei pazienti riposta esperienze di abuso nell’infanzia). Prevalenza: 0,3% in popolazione generale. La modalità di presentazione dei sintomi è spesso teatrale e drammatica, a volte si osserva l’atteggiamento opposto della belle indifférence, ovvero una peculiare assenza di apprensione o ansia nonostante la tipologia del sintomi sia tale da giustificare una fisiologica preoccupazione. Ipotesi psicodinamiche Il sintomo isterico sarebbe l’espressione di pulsioni inespresse a causa di conflitti inconsci: l’energia psichica collegata a questi conflitti viene quindi convertita in sintomi somatici. Rimando alle teorie psicodinamiche: - vantaggio primario: rimozione del conflitto e conseguente riduzione dell’ansia; - vantaggio secondario: il sintomo implica l’evitamento di qualcosa di sgradevole o l’ottenimento di attenzioni e cure. - interpretazione simbolica del sintomo come riproduzione o inibizione della pulsione rimossa (braccio paralizzato: aggressività inaccettabile; arc de circle: desiderio sessuale represso) Esordio Esordio: tra l’adolescenza e l’età adulta, in concomitanza a un evento di vita significativo; L’esordio è in genere acuto con sintomi destinati a rapida remissione ma con possibili recidive connesse a eventi di vita stressanti o al riacutizzarsi di situazioni conflittuali. Prognosi L’esordio acuto, un pregresso evento stressante, un trattamento precoce, un buon livello intellettivo e la presenza di sintomi quali cecità, afonia, e paralisi si associano a una buona prognosi. Al contrario, sono fattori prognostici negativi: Pseudocrisi epilettiche, tremori Comorbilità con disturbi istrionico, dipendente o antisociale. Dati clinici e anamnestici a supporto della diagnosi di DC Dato Pregresse manifestazioni di conversione Sintomatologia neurologica non tipica, sine materia o associata a malattie preesistenti Livello di importanza ++ +++ Assenza di reazioni emotive significative ai disturbi in atto + Tendenza del paziente a esibire i disturbi in presenza di terzi + Presenza di possibili vantaggi secondari ++ Insorgenza dei disturbi dopo eventi o situazioni stressanti ++ Disturbo da ansia di malattia Criteri diagnostici per disturbo da ansia di malattia A. Preoccupazione di avere o contrarre una grave malattia. B. Sintomi somatici non sono presenti o, se presenti, sono di lieve entità. C. Elevato livello di ansia legato alla salute e l’individuo si allarma facilmente riguardo al proprio stato di salute. D. L’individuo attua eccessivi comportamenti correlati alla salute o presenta un evitamento disadattivo. E. La preoccupazione per la malattia è presente da almeno 6 mesi. F. La preoccupazione non è meglio attribuibile da un altro disturbo mentale come il disturbo da sintomi somatici, Disturbo d’Ansia Generalizzata, disturbo di panico, disturbo da dismorfismo corporeo, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, disturbo delirante. Specificare: - Tipo richiedente assistenza - Tipo evitante assistenza Preoccupazioni di tipo ipocondriaco sono presenti in molte condizioni di stress e crisi esistenziale. Inoltre rappresentano quasi la regola durante la convalescenza da malattie acute (ad es. infarto) o in chi ha perso una persona cara. Disturbi fittizi e simulazione Disturbi fittizi Produzione intenzionale di sintomi, in assenza di un incentivo esterno chiaro e identificabile (vantaggio economico, evitamento di responsabilità ecc.); la motivazione fondamentale di tale comportamento è quella di assumere il ruolo di malato. I sintomi prodotti possono essere psichici e/o fisici: tutti gli apparati possono essere coinvolti, con descrizioni sintomatologiche spesso drammatiche e coinvolgenti anche se il paziente diventa vago e incoerente quando interrogato sui particolari… Sintomi psichici: Deflessione del tono dell’umore; Idee suicidarie; Amnesia; Sintomi psicotici; Sintomi dissociativi; Reazioni post-traumatiche fittizie; Reazioni da lutto fittizie. Sintomi fisici: Infezioni autoprodotte; Emorragie autoprovocate; Anemie da salassi autopraticati; Disturbi gastro-intestinali; Sintomi neurologici. Sindrome di Munchausen: Ricerca da parte del paziente di una diagnosi clinica e di una terapia sulla base di sintomi fisici. Peregrinazioni da un ospedale all’altro, innumerevoli esami strumentali e ricoveri ospedalieri. Sindrome di Munchausen (per procura): La paziente (più spesso di sesso femminile) produce o ingigantisce una malattia in un’altra persona – di solito un figlio – i cui sintomi tipicamente scompaiono durante il ricovero per poi ripresentarsi poco dopo la dimissione. Rischio di gravi danni permanenti e morte della vittima. Disturbo fittizio Disturbo fittizio procurato a sé A. Falsificazione di segni o sintomi fisici o psicologici o autoinduzione di un infortunio o di una malattia associato a un inganno accertato. B. L’individuo presenta se stesso come malato, menomato, ferito. C. Il comportamento ingannevole è palese anche in assenza di evidenti vantaggi esterni D. Non meglio spiegato da altro disturbo mentale Disturbo fittizio procurato ad altri A. Falsificazione di segni o sintomi fisici o psicologici o induzione di un infortunio o di una malattia in un altro individuo associato a un inganno accertato. B. L’individuo presenta la vittima come malata, menomata, ferita. C. Il comportamento ingannevole è palese anche in assenza di evidenti vantaggi esterni D. Non meglio spiegato da altro disturbo mentale Simulazione: Produzione di sintomi fisici o psichici falsi o grossolanamente esagerati; Intenzionalità del soggetto; Presenza di incentivi esterni. Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche A. E’ presente un sintomo o una condizione medica B. Fattori psicologici influenzano negativamente la condizione medica generale in uno dei seguenti modi: 1) i fattori hanno influenzato il decorso della condizione medica generale come dimostrato da una stretta relazione temporale tra i fattori psicologici e lo sviluppo o l’esacerbazione della condizione medica generale, o la ritardata guarigione da essa 2) i fattori interferiscono col trattamento della condizione medica generale 3) i fattori costituiscono un ulteriore rischio per la salute del soggetto 4) reazioni fisiologiche correlate allo stress precipitano o aggravano sintomi della condizione medica generale. C. I fattori del criterio B non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale. Specificare la gravità: Lieve: aumenta il rischio medico Moderata: aggrava la condizione medica sottostante Grave: conduce a ricovero ospedaliero o pronto soccorso Estrema: mette in pericolo la vita dell’individuo 1930-1960: Psicosomatica 3 diversi filoni: Approccio psicogenetico Approccio psicobiologico Modello bio-psico-sociale Approccio psicogenetico Indagine sui fattori psicologici implicati nell’etiopatogenesi di alcune patologie mediche che proprio questo filone denomina “psicosomatiche”; Contributi di matrice psicoanalitica; Sintomo somatico come rappresentazione simbolica del conflitto. Alexander: ipotesi di nuclei conflittuali inconsci (sui temi della rabbia e della dipendenza) possono attivare le vie neurovegetative e scatenare la comparsa di 7 malattie psicosomatiche o “nevrosi d’organo”. Limiti: approccio che si affida a spiegazioni uni-causali del sintomo adottando tout-court un approccio tanto riduzionista quanto quello biomedico. Approccio psico-biologico Centrato sugli effetti psicologici dello stress e sulle sue conseguenze sulla salute fisica. Selye (1956): risposta stimolo aspecifica che attiva i sistemi fisiologici e si articola in una specifica sequenza: Sindrome generale di adattamento. Lazarus (1966): Modello cognitivotransazionale. Modello bio-psico-sociale Engel (1977): modello basato sulla teoria dei sistemi. Processo patologico è concepito come il risultato dell’interazione tra sistemi diversi: cellula-tessuto-organismo-interazioniambiente. I fattori psicologici possono influenzare la vulnerabilità e il decorso di patologie mediche in modo variabile da patologia a patologia, da individuo a individuo e da un episodio di malattia all’altro. Introduzione di una prospettiva multicausale e multi-fattoriale. Nessuna patologia è pensabile se non come interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali/interpersonali. Introduzione di un approccio olistico al paziente Rivoluzione per la psicosomatica: da disciplina legata a un numero decisamente ristretto di specifiche patologie (definite appunto “psicosomatiche”) a disciplina trasversale a tutte le specialità della medicina: salute/malattia. Dimensioni inerenti la personalità 1) Alessitimia (Sifneos, 1973): incapacità di esprimere e verbalizzare le emozioni, concretismo e povertà della vita simbolica e fantastica; 2) Personalità di tipo A (Rosenman e Friedman, 1977): Dedizione al lavoro Alta competitività Ambizione Senso di urgenza e pressione del tempo Ostilità/cinismo Irritabilità 3) Umore irritabile 4) Demoralizzazione (disperazione e sconforto per aver fallito il raggiungimento di importanti obiettivi esistenziali) 5) Nosofobia: paura persistente e infondata di avere una determinata malattia che persiste nonostante una rassicurazione medica (si esprime in attacchi, anche AP); 6) Ansia per la salute: preoccupazione generica per malattia (amplificazione di sensazioni somatiche) e dolore; risposta immediata a una rassicurazione medica anche se, nel tempo, possono comparire nuove paure e preoccupazioni; 7) Tanatofobia: fobia della morte ed evitamento degli stimoli ad essa associati; si manifesta in attacchi; 8) Negazione di malattia: negazione di soffrire di una data malattia e di necessitare di trattamento nonostante la presenza di sintomi e segni e di una corretta informazione medica. Diagnosi differenziale dei disturbi somatoformi A) Escludere disturbi organici; B) Escludere la simulazione; C) Porre attenzione ad alcune manifestazioni tipiche: I sintomi nel disturbo da sintomi somatici; La presenza di sintomi prevalentemente pseudo-neurologici, il distacco emotivo e il significato simbolico nel disturbo di Conversione; Il timore di malattia nel disturbo da ansia di malattia; D) Lamentele sull’aspetto con connotazione delirante per il Disturbo delirante tipo somatico; E) Molte somatizzazioni sono anche presenti nei disturbi d’ansia; F) Nel DOC le ossessioni e compulsioni non sono solo legate all’aspetto e al timore di malattia; G) Altre condizioni che entrano in diagnosi differenziale: Anoressia mentale, DIG, Depressione maggiore, Schizofrenia.
