sbobina del 29/03/00

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Sbobina del 29/03/00
Esercitazione di neurologia canale A+B
Disponibile presso il sito internet degli studenti
I nervi cranici
La lezione è ricca di digressioni che nulla hanno a che fare con l'argomento principale e che sono già state ampiamente trattate
altrove , per cui saranno solo accennate . Essendo l'argomento molto vasto la prof. non è riuscita a trattare tutto , ma
consigliato di completare l'argomento con un plico di fotocopie che troverete in copisteria , nel compenso vi consiglio di non
comprare le fotocopie dei lucidi della lezione che a mio parere sono inutili.
I nervi cranici seguono dei principi di organizzazione anatomica simile a quella dei nervi spinali : la presenza di nuclei motori
con cellule tipo motoneurone che danno origine a fibre efferenti ,e di gangli con cellule pseudounipolari , il cui prolungamento a
T ha una branca afferente che prende contatto con il recettore periferico da cui origina lo stimolo e una branca centripeta
,anch’essa afferente ( ma verso il nevrasse ) , che risale nei nervi spinali a vari livelli del corno posteriore del midollo spinale a
seconda del tipo di fibra . E’ comunque più semplice l’organizzazione dei nervi spinali perché tutte le cellule di moto sono
situate sempre nelle lamine 8 e 9 ( corna anteriori ) del midollo spinale , questo è il centro trofico delle fibre efferenti che danno
origine alle radicole anteriori che con quelle posteriori confluiscono a livello del ganglio e danno origine al nervo spinale.
Il SNC è connesso alla periferia anche dai 12 nervi cranici che hanno il loro centro sensitivo e motorio nel tronco encefalico :
bulbo , ponte e mesencefalo . Questi sono collegati a centri talamici , attraverso tappe intermedie , e poi alla corteccia s ensitiva
parietale ( per quanto riguarda la sensibilità generale) oppure aree sensitive speciali ( acustica , per la sensibilità uditiva ,altre
per quella olfattiva....)
Prima digressione sulla sensibilità generale e specifica .
Sensibilità somatica superficiale: tattile ( per distinguere forma e dimensione di un oggetto ) , termica ,dolorifica .La tattile
si divide in protopatica ed epicritica .
Sensibilità propiocettiva ( perché valuta la posizione di ogni singolo segmento corporeo rispetto gli altri e del corpo nello
spazio ) profonda (per via di recettori profondi ): statocinetica (posizione) , pallestetica (vibratoria ) ,barestetica (pressoria) .
Sensibilità specifica (legate ad organi sensoriali periferici ): acustica (coclea ) , visiva (sistema ottico ), olfattiva
,vestibolare , gustativa.( papille foliate ecc...).
N.B.
Il nervo vestibolare ( uno delle 2 componenti dell’ottavo ) coopera alla coordinazione dei movimenti del corpo nello spazio e in
particolare riferisce al SNC la posizione del capo, del collo e degli occhi.
Invece la sensibilità statocinetica si riferisce soprattutto al soma ( tronco e arti ).
Entrambe le informazioni sono integrate a livello del cervelletto in modo da coordinare tutti i movimenti ( e di nuovo una lunga
digressione : per mantenere la stazione eretta ( dovuta ad uno stato di contrazione tonica dei muscoli degli arti inferiori )
intervengono i recettori dei fusi neuro muscolari ma anche i recettori di tatto pressione della pianta del piede (quindi rec ettori
profondi e superficiali )).
Ritorniamo nuovamente ai nervi cranici (e prendiamo in mano il primo lucido ):
E’ rappresentato un insieme di strutture che appartengono al mesencefalo connesse con il primo paio di nervi cranici ( olfattivo
).Nel mostrare il corpo calloso ecco una nuova digressione sul sistema ventricolare :i ventricoli laterali comunicano col terzo
ventricolo, che attraverso l’acquedotto del Silvio continua nel quarto ventricolo ( indovato tra cervelletto , bulbo e ponte ) e
caudalmente nel sistema cavitario del midollo spinale .Ricordiamo poi la circolazione del liquor e la sua funzione di
“ammortizzatore “ degli urti. Il liquor è prodotto in modo continuo dai plessi corioidei ed è drenato dal sistema venoso .In caso di
ostacoli nel sistema ventricolo tale liquor si accumula con aumento della pressione .Digressione sull’ipofisi , composta da una
parte nervosa ( la neuroipofisi ) e una non nervosa , si trova nella sella turcica . Sempre riferendoci al lucido distinguiamo
anteriormente le circonvoluzioni orbitarie inferiori del lobo frontale che contorna posteriormente il corpo calloso (sopra vi è la
circonvoluzione del cingolo ).
Nell’immagine sottostante si vedono gli stretti rapporti tra ipofisi e nervo ottico : un tumore ipofisario determina una
compressione sulle fibre che si incrociano a livello del chiasma ottico.
PRIMO NERVO CRANICO
E’ la struttura nervosa più antica nella filogenesi , è il meno sviluppato fra i nostri organi di senso a differenza di altri animali . I
recettori olfattivi sono cellule neurosensoriali localizzate in una sede molto ristretta : la parte superiore della mucosa che riveste
le cavità nasali ( a livello del cornetto superiore ).Sono neuroni di primo ordine circondati da cellule di sostegno , stimolati dalle
piccole molecole degli odori (sono complessi di atomi ).Da essi dipartono sottili fibre che si assemblano in fascetti detti filuzzi
olfattivi ,procedono per breve tratto attraversando la lamina cribra dell’etmoide e subito raggiungono la superficie inferiore delle
circonvoluzioni orbitarie mediali dei lobi frontali ; qui terminano nel bulbo olfattorio . E’ una struttura corticale ubicata nella
faccia inferiore dell’emisfero, ha forma di clava con l’estremità posteriore affusolata e continua nel tratto olfattorio.(Inizia ora una
ennesima digressione sull’anatomia del encefalo : suddivisione in lobi , vascolarizzazione ).
Nel bulbo olfattorio le fibre del nervo olfattorio terminano con delle strutture tipo glomerulo cerebellare , in cui le cellule afferenti
entrano in contatto terminale con le cellule mitrali. Dalle cellule mitrali originano le fibre di secondo ordine che unendosi le une
con le altre danno vita al tratto olfattorio o olfattivo il quale dopo breve tragitto , all’interno della sostanza perforata anteriore si
divide in 2 : una stria olfattiva mediale ed una laterale . Le strie mediali presiedono alla propagazione dell’impulso alle s trutture
della linea mediana con il setto pellucido , alle strutture palleocorticali che si trovano a livello della faccia inferiore del corpo
calloso , ma soprattutto controlateralmente . Gli impulsi così raggiungono il complesso amigdaloideo e l’uncus dell’ippocampo
1
di entrambi i lati.
Tutte queste strutture che abbiamo citato : circonvoluzioni orbitali inferiori, bulbo e tratto olfattorio , le 2 strie , il setto pellucido e
i nuclei annessi , l’uncus dell’ippocampo e il complesso amigdaloideo compongono il rinencefalo . E’ un insieme di strutture di
origine filogenetica antica ( vi sono aree di archeo e palleocortex ) deputate alla ricezione e all'integrazione degli impulsi della
sensibilità olfattiva. Da questi centri dipartono impulsi ad altre strutture con cui sono in contatto come il talamo dove vi sono
connessioni con l’apparato neuroendocrino che può essere influenzato ( come per altro si verifica anche per altre percezioni ,
soprattutto visive ed acustiche )
In generale in neurologia non si esegue mai un esame obiettivo specifico del primo nervo cranico perché normalmente sembra
di avvertire in modo adeguato tutta la gamma degli odori . La diminuzione dell’olfatto si definisce ipoosmia , la scomparsa
anosmia. Esistono dei fenomeni di allucinazione olfattiva da diverse cause, la più importante da un punto di vista neurologic o è
una crisi epilettica il cui focus è a livello temporale , tanto che si parla di crisi uncinate. I pazienti hanno un’aura premonitrice in
cui avvertono e descrivono delle sensazioni odorose a contenuto molto sgradevole dette cacosmie ( simile ad uovo marcio ). Le
parosmie sono perturbazioni della sensazione olfattiva.
Prima di iniziare il nuovo argomento la prof risponde ad una domanda sull’eventuale presenza di patologie neoplastiche a
carico di queste strutture :molteplici affezioni causano danni dei recettori dell’olfatto , sono soprattutto patologie rinogene.
Sicuramente la patologia neoplastica è importante, a partenza extracranica ed endocranica ( dalle strutture della base cranic a ).
Un esempio è il meningioma che espandendosi causa compressione ed atrofia delle strutture bulbo olfattorie. E’ invece raro il
suo coinvolgimento per cause vascolari , a differenza di tutti gli altri nervi cranici per cui prevale la patologia ischemico
emorragica.
SECONDO NERVO CRANICO : NERVO OTTICO.
Tanto per cambiare ecco una digressione di 10 minuti su una immagine non presente sui lucidi che si riferisce ai nuclei della
base:
La prof mostra la capsula interna ( che in questa sezione ha forma a cuneo ,con un braccio anteriore, un ginocchio , ed
un braccio posteriore ) che delimita il nucleo lenticolare diviso in una parte più profonda : globus pallidus ,ed una più esterna :
putamen .Al davanti vi è una parte del nucleo caudato .Tutte queste strutture sono i gangli della base. Attraverso la capsula
interna passano tutti i sistemi afferenti ed efferenti alla e dalla corteccia , compresa la via piramidale di cui un minimo
contingente ma comunque importantissimo origina dall’area motoria primaria o area 4 formata dalle cellule piramidali del Betz.
Queste cellule controllano la motilità volontaria del tronco e degli arti portandosi anche ai nuclei motori del tronco encefalico .
Ricordiamo che a livello corticale vi è la rappresentazione dell’homunculus ; le aree del piede , della gamba e del tronco si
trovano nelle strutture progressivamente più interne e poi superiori della corteccia , invece più esternamente vi è la
rappresentazione del viso e della mano che è molto vasta perché proporzionale alla densità dei recettori .
Finalmente ecco comparire un lucido sulle vie ottiche :
La retina può essere distinta in 4 quadranti ,i quali a loro volta possono essere suddivisi in diversi settori. Questi quadranti si
ottengono immaginando di ”disegnare “sulla retina 2 assi cartesiani il cui incrocio corrisponde alla macula lutea. Questa è
un’area della retina in cui si ha la massima densità di coni e che consente la miglior percezione visiva , cioè la massima acuità
visiva. Tutto il sistema oculare è organizzato in modo tale che in ogni istante il nostro punto di mira (quella parte del campo
visivo in cui si concentra primariamente l'attenzione ) possa proiettarsi con un’immagine capovolta entro quest’area centrale
della visione distinta .Le immagini degli oggetti del campo visivo che si formano in aree periferiche della retina sono distinte in
modo adeguato ma non con la stessa fedeltà di contorni e colori assicurata dalla stimolazione della macula lutea (così chiamata
perché all’esame oftalmoscopico del fondo oculare appare lievemente giallastra ).La macula lutea non si trova esattamen te al
centro della retina ma per semplicità la si rappresenta in questo modo, ( come un’area centrale in un sistema di assi cartesiani )
. Le fibre delle cellule ganglionari della retina che corrispondono a questa struttura formano un contingente all’interno del nervo
ottico che è sempre ben distinto nel decorso fino alla corteccia calcarina ed è definito fascio papillo maculare.
Ritorniamo ai settori in cui è suddivisa la retina .
La retina presenta una parte temporale ed una parte nasale , ognuna delle quali suddivisa in superiore ed inferiore.
Quindi le fibre del nervo ottico hanno tutte un ‘ origine ben specifica ed esiste una corrispondenza tra ogni area retinica e la
posizione che le fibre del nervo ottico che ne derivano occupano nel nervo stesso e ancora mantengono una posizione ben
specifica ( è una rigida organizzazione retinotopica ) in ogni punto delle vie ottiche centrali.
Le vie ottiche sono composte da : nervo ottico ( che emerge dal punto posteriore del bulbo oculare e formalmente termina
nell’angolo anteriore del chiasma ), chiasma ottico , tratto ottico ( che dall’angolo posteriore del chiasma si porta al corpo
genicolato laterale ) , corpo genicolato laterale .Da questo dipartono 2 contingenti di fibre che si dirigono all’area visiva primaria
(area 17 di Brodman )che corrisponde ai 2 lati della corteccia occipitale che delimitano la scissura calcarina che si estende
dallo splenio del corpo calloso fino all’estremità del polo occipitale , sulla faccia interna di questo. Questa corteccia permette la
migliore e distinta visione a colori .Le altre aree contribuiscono molto meno alla nostra capacità visiva .I settori retinici periferici ,
intermedio ed esterno , proiettano le loro fibre inferiori e superiori in regioni progressivamente più anteriori della corteccia .
Il danno più grave dal punto di vista della funzione visiva sono lesioni corticali bilaterali che coinvolgono le estremità posteriori
dei lobi occipitali che darebbero quasi una cecità completa , possono essere da cause vascolari coinvolgenti l'arteria basilare
da cui originano le 2 arterie cerebrali posteriori che irrorano in modo predominante queste aree corticali.
Il quadro clinico è diverso in caso di noxae patogene unilaterali ( che possono essere ischemiche , emorragiche ,
aneurismatiche , della art. cerebellare inferiore ,art.comunicante post., art. basilare ; o anche neoplastiche.)In caso di lesione
vascolare acuta l’esordio è conclamato e i sintomi sono acuti , invece una lesione tumorale ha un quadro sintomatologico
diverso : il paziente oltre a cefalea, nausea e vomito descrive disturbi dell’apparato visivo quali macchie scure davanti al
proprio occhio , oppure delle allucinazioni visive semplici o complesse .
La corrispondenza tra campo visivo e retina è opposta : la metà temporale del campo visivo proietta la propria immagine
capovolta nella metà nasale della retina , e viceversa .Quindi il campo visivo laterale superiore proietta in quello nasale inferiore
della retina .Il problema si complica ulteriormente perché le fibre dei settori nasali della retina superiori e inferiori ( papillo
2
maculare ,intermedio ,esterno ) proseguono insieme alle altre fibre del nervo ottico fino all’angolo anteriore del chiasma (
l'occhio è considerato un’estroflessione del SNC, perché origina dalla vescicola proencefalica) seguendo questa disposizione :
le fibre del fascio papillo maculare sono centrali , lateralmente quelle dei settori temporali e medialmente quelle nasali ; ma poi
a questo livello le fibre nasali si incrociano e procedono attraverso il chiasma nel tratto ottico controlaterale. Le fibre temporali
rimangono omolaterali.
Nel tratto ottico ci sono fibre dirette e crociate.
La lesione del nervo ottico determina cecità monoculare.
Esame campimetrico : il dottore di fronte al pz. lo invita a mantenere il capo immobile e lo sguardo all’infinito (posizione di mira
a riposo) e poi sposta il suo dito in ciascuna direzione nel campo visivo del pz., il quale senza muoversi deve avvertire quando
vede e non vede il dito.
I difetti parcellari del campo visivo (che è il sistema dei punti nello spazio che possono essere percepiti da un singolo occhio
emmetrope cioè sano ) sono gli scotomi (aree cieche), che di solito si manifestano con una macchia nera e si definiscono
positivo, ma qualche volta il paziente non è in grado di distinguere l’assenza della visione in quel campo visivo. Invece i
paziente che hanno un attacco di emicrania presentano un’aura con scotomi scintillanti, che sono sempre difetti parcellari del
campo visivo talvolta mobili , ma luminosi. In quest’ultimo caso lo scotoma non consegue ad un fenomeno deficitario ma
irritativo ( come la parestesia e il dolore per i nervi periferici ), infatti l’emicrania ha una fase chimica e vascolare.
Lesioni del corpo del chiasma sono causate in particolare dall’ipofisi che è a contatto con la sua superficie ventrale. La
patologia che più frequentemente determina un disturbo del campo visivo al chiasma è l’adenoma dell’ipofisi .Con la sua
espansione determina una compressione dal basso verso l’alto delle fibre che si incrociano al chiasma, pertanto coinvolge le
fibre nasali afferenti dal settore inferiore della retina che nel chiasma occupano una posizione bassa. La conseguenza è
un’emianopsia a quadrante superiore bitemporale , col tempo saranno coinvolte anche le fibre poste più in alto nel chiasma cui
conseguirà un’emianopsia bitemporale , cioè eteronima perché sono interessate le due metà temporali di ciascun occhio .(
Quadrantanopsia = interessamento di un quadrante ,in genere si dice scorrettamente emianopsia a quadrante , perché
rappresenta la fase primitiva di evoluzione di un processo che poi si traduce in un’emianopsia , per fortuna ora raro per la
precocità degli interventi terapeutici ).Molto , molto rara è invece la lesione di entrambi i contingenti temporali (che non si
incrociano ), ad esempio da aneurisma bilaterale della cerebrale anteriore , la conseguenza è un’emianopsia binasale .
La maggior parte del campo visivo è binoculare cioè entrambi gli occhi proiettano contemporaneamente alla corteccia occipitale
dei due lati la stessa area del campo visivo. Esiste però un‘area estrema temporale per ciascun occhio in cui la visione è
monoculare.
La visione binoculare o stereoscopica conferisce il senso di movimento e di profondità antero-posteriore.
Prendiamo in considerazione l’ ultimo lucido con la figura “ campo visivo “.
A1) lesione del nervo ottico di destra : cecità monoculare destra.
B1) lesione del corpo del chiasma ottico : emianopsia bitemporale
C1) lesione laterale del chiasma ottico : emianopsia binasale , come detto prima è molto rara e più generalmente non sono così
complete ma danno luogo a dei difetti a quadrante , se scompare prima il quadrante superiore significa che sono lese le fibre a
decorso inferiore e viceversa .Questo si verifica per esempio nell’idrope del terzo ventricolo che comprime le fibre dall’alto verso
il basso.
Queste sono le lesioni più comuni , vi sono poi delle finezze riguardanti l’angolo
posteriore e anteriore in cui
possono essere lese prevalentemente le fibre del fascio papillo maculare che in questa sede ha una posizione più dorsale con
una sorta di chiasma nel chiasma.
D1) lesioni del tratto ottico determinano un’emianopsia laterale omonima ,cioè il difetto campimetrico interessa o le metà
destre o le metà sinistre di ciascun occhio .In genere l’emianopsia è completa , senza risparmio della visione maculare perché
lo spazio è ristretto e più facile sarà il coinvolgimento di tutte le fibre. Inoltre a differenza dell’emianopsia da lesione del corpo
genicolato , l’emianopsia è incongrua ( nonostante sul lucido sia rappresentata come congrua ) cioè le due aree cieche del
campo visivo non sono perfettamente sovrapponibili per forma , contorno o dimensioni. La visione non è distinta . Sono inoltre
caratterizzate dalla persistenza del nistagmo optocinetico perché la corteccia è intatta , mentre scompare il riflesso pupillare ,
detto in questo caso riflesso emianoptico di Wernicke , perché le fibre che permettono il riflesso di costrizione della pupilla alla
luce tragittano insieme al nervo ottico , in parte decussano nel chiasma , in parte procedono omolateralmente portandosi o al
corpo genicolato laterale o scendono fino al tubercolo quadrigemello superiore , centro anatomico fondamentale per questo
riflesso , dove entrano in sinapsi con altri neuroni le cui fibre si portano ai nuclei del terzo nervo cranico ( tra cui il nucleo
viscerale di Edinger Westphal ) , da qui dipartono le fibre effettrici del riflesso che si portano ai muscoli costrittore della pupilla
e ciliare .Il riflesso è bilaterale cioè la stimolazione di un occhio determina la costrizione di entrambe le pupille , perché come
visto prima le fibre che conducono gli impulsi afferenti sono omo e controlaterali. Quindi per una lesione a livello del tratto ottico
scompare questo riflesso. Ovviamente il riflesso scompare anche per una lesione del nervo ottico (in cui comunque tutta una
retina è messa fuori uso , a differenza della lesione del tratto per cui solo un 'emiretina di entrambi gli occhi è danneggiata ) .
Anche le lesioni delle radiazioni ottiche e della corteccia calcarina danno delle emianopsie laterali omonime ( la metà del
campo visivo interessata dal difetto è uguale ) , ma sono congrue , non è mai completa in genere è sempre risparmiata la
visione distinta . Vi sono esami strumentali che permettono di delimitare esattamente l'estensione dell'area cieca , è importante
sapere se vi è un'area centrale in cui il paziente vede bene perché indica che la lesione è corticale occipitale che non più
prossimale nelle vie ottiche .
Tutte le lesioni retrochiasmatiche ( tratto , corpo genicolato ( situazione molto rara ), radiazioni , corteccia ) comportano un '
emianopsia laterale omonima .
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Vi sono poi variazioni a seconda che siano interessati i fasci delle radiazioni inferiori , che passano attraverso la sostanza
bianca del lobo temporale e che portano informazioni inerenti i settori inferiori della retina ,oppure che siano interessati i fasci
superiori ,che passano attraverso la sostanza bianca del lobo parietale e portano informazioni dei settori superiori della retina,
perché si determina un ' emianopsia a quadrante invertita rispettivamente superiore ed inferiore. Lo stesso vale per i due lati
della scissura calcarina , quello superiore riceve tutte le fibre dirette e crociate temporali e nasali superiori e quello inferiore dei
quadranti inferiori.
L'emianopsia altitudinale orizzontale si realizza quando viene persa o la metà inferiore o la metà superiore dei due campi visivi
e si può determinare a vari livelli : retina , per lesione dell'arteria retinica centrale , corteccia , per lesioni di tutte e due i lati
inferiori o superiori ( comunque molto raro e sempre con risparmio della visione distinta ) .
Facciamo ancora un breve cenno sul sistema dell'oculomozione , lasciando ai libri la trattazione degli altri nervi cranici molto più
facili .
Ciascun bulbo oculare è provvisto di una muscolatura estrinseca ( brevi muscoli striati con i propri fusi neuromuscolari che
trovano inserzione sul margine della sclera , la cui contrazione garantisce l' ' escursione di ciascun bulbo oculare in tutte le
direzioni dello spazio : movimenti di elevazione , di abbassamento , di levoversione e di intraversione dell' occhio ) .(per
approfondimenti vedi oculistica )
Esame obiettivo della funzione oculomotoria :
motilità intrinseca (cioè dovuta al muscolo dilatatore della pupilla , contrattore della pupilla e ciliare ) : si valuta illuminando
ciascuna delle due pupille in un ambiente relativamente scuro e si verifica la risposta riflessa che consiste nella riduzione del
diametro della pupilla illuminata e di quella non illuminata.Nel primo caso si tratta del riflesso fotomotore diretto e nel s econdo
del riflesso consensuale .
Si verifica perché i 2 sistemi sono funzionalmente correlati e avviene sincronamente la trasmissione dell'' impulso che attiva il
nucleo di Edinger Westphall del terzo nervo cranico ( nucleo del parasimpatico deputato all'' innervazione della muscolatura
intrinseca del bulbo oculare )
motilità estrinseca : si valutano i movimenti di elevazione , abbassamento , extrarotazione verso l'' alto o verso il basso ,
abduzione (allontanamento dalla linea mediana ) o adduzione , movimenti di inseguimento , inoltre il paziente non deve
presentare diplopia o visione doppia .che si ha allorquando i due assi non sono paralleli .
Lucido 4 che mostra il seno cavernoso sezionato frontalmente a livello della sella turcica
Nella sua parete penetrano il terzo , il quarto e il quinto nervo cranico diretti alla cavità orbitaria . Invece al suo interno è
contenuta l'arteria carotide interna e il sesto nervo cranico .
È anche rappresentato il ganglio del Gasser all'apice della rocca petrosa , ganglio sensitivo del quinto paio di nervi cranici le
cui cellule pseudounipolari hanno un prolungamento centripeto che penetra nel ponte e raggiunge la colonna sensitiva ,
finendo poi nel talamo ( portano gli impulsi della sensibilità generale e propiocettiva dei muscoli faciali e oculari in origine da
tutti i distretti cranio - facciali ) e un prolungamento centrifugo che si accolla ad una delle tre branche dei nervi cranici. La prima
branca è l'oftalmica che fuoriesce dalla fessura orbitaria superiore e si divide in 3 rami frontale , lacrimale e naso ciliare , il
primo ramo provvede all'innervazione sensitiva e somatica della cute e delle mucose della regione frontale , sopraccigliare,
orbitale , palpebra superiore , ghiandole lacrimali . Questo territorio di innervazione può essere delimitato da una linea
immaginaria che va dalla rima palpebrale si porta curvilinea alla metà della regione temporale e poi risale fino al vertice ;
posteriormente confina con il territorio di distribuzione dei rami posteriori del plesso cervicale, inferiormente confina con i rami
inferiori del plesso cervicale , La seconda è il mascellare che fuoriesce dal forame rotondo e il cui territorio di innervazione si
estende trasversalmente in altezza dalla rima palpebrale alla rima labiale , comprendendo l'ala del naso , la palpebra inferiore ,
la regione del seno mascellare , il vestibolo della bocca , il complesso alveolare superiore e il labbro superiore , escludendo il
dorso del naso e il meato acustico di pertinenza della prima branca . La terza è il mandibolare che fuoriesce dal forame ovale e
il cui territorio di distribuzione si estende dalla rima labiale inferiormente fino al ramo della mandibola esclusa ) .
Più complessa è l'innervazione del palato molle tutta di pertinenza del trigemino mandibolare fino alle tonsille e all'emifaringe
per la cui innervazione intervengono anche rami del glossofaringeo e del vago .
Nell''E.O. del nervo si devono valutare in modo comparativo ( branca per branca ) portando uno stimolo tattile con un
polpastrello o con uno spillo tutte le aree di innervazione trigeminale. Una lesione del nervo determina prima parestesia e
dolore nella regione innervata e poi anestesia .In più spesso si associano disturbi della secrezione lacrimale e salivare perché
nei rami del trigemino decorrono delle fibre parasimpatiche . La ghiandola lacrimale riceve una innervazione efferente viscero
secretrice da fibre che originano dal nucleo salivatorio superiore annesso alla colonna dei nervi misti che si trova a lato del
nucleo motore dorsale del vago nel ponte . Queste fibre uscendo dalla fossetta retrobulbare , formano il nervo intermedio e si
accollano al settimo nervo cranico ( faciale ) che è un nervo motore puro. Dopodiche i 2 nervi decorrono sempre insieme, prima
si portano alla rocca petrosa, poi percorrono il canale faciale in cui nel primo tratto decorre anche il nervo vestibolo-cocleare ,
poi incorrono nel ganglio genicolato dove le fibre pregangliari del nucleo salivatorio superiore terminano e dove nascono fib re
postgangliari afferenti viscerali che costituiscono il nervo petroso superficiale che si accolla al nervo zigomatico , ramo del
mascellare , e poi confluisce nel nervo lacrimale che arriva alla ghiandola . La ghiandola parotide è innervata dal glossofaringeo
e le fibre originano dal nucleo salivatorio inferiore . La ghiandola sottomascellare e sottolinguale sono innervate dall'intermedio.
Il nervo trigemino ha anche una componente motoria , esiste infatti un nucleo motore nel ponte ( in posizione dorso laterale
vicino al terzo ventricolo ) detto nucleo masticatorio , le cui fibre decorrono nella terza branca ed innervano il temporale ,
massetere , pterigoidei esterno ed interno , e poi il milo ioideo , il ventre anteriore del digastrico , il tensore del timpano ed il
tensore del velo palatino. Per valutare la funzionalità di questa componente si invita il paziente ad aprire la bocca , mentre noi la
serriamo con le mani o a opporre resistenza mentre gli chiudiamo la bocca . E poi si saggiano i movimenti di lateralità , dovuta
ai muscoli pterigoidei . ( il trigemino di destra innerva lo pterigoideo destro che muove il mascellare inferiore verso sinistra )
In caso di lesione unilaterale si perdono i movimenti di lateralità in senso opposto e prevalgono i muscoli opposti che spostano
la mandibola verso il lato malato. Inoltre è possibile valutare la trofismo di tutti i muscoli innervati . Il paziente poi riferisce
alterazioni della masticazione e anche alterazioni sensitive per danno della seconda e terza branca essendo molto rare le
lesioni del solo nucleo masticatorio.
FINE
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