studio ecografico della caviglia

STUDIO ECOGRAFICO DELLA CAVIGLIA
COME SI ESEGUE, QUADRI NORMALI E PATOLOGICI
Dr Matteo Precerutti
Apparecchiatura
e
Metodologia d’esame
-Sonda multifrequenza ad alta
frequenza
-Power e color Doppler
-Software elaborazione immagini (X-res,
Compound, LogiqView ecc.)
-Manovre dinamiche
-Esame comparativo
Metodologia d’esame
-Cute
-Sottocute
-Fasce
-Borse
-Tendini
-Vasi e nervi
-Strutture caspulolegamentose
-Cartilagine
-Corticale ossea
Metodologia d’esame e anatomia
•
•
•
•
Comparto esterno
Comparto anteriore
Comparto mediale
Comparto posteriore
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto esterno
Legamento collaterale esterno: composto da tre fasci:
-Legamento peroneo astragalico anteriore (lesioni molto
frequenti)
-Legamento peroneo-calcaneale (lesionato solo dopo
coinvolgimento del LPAA)
-Legamento pernoneo-astragalico posteriore (non
visualizzabile ecograficamente)
Tendini peronei breve e lungo (PB e PL): in sede sopramalleolare il PL è
laterale rispetto al PB, in sede retromalleolare è posteriore rispetto al PB, a
livello della faccia esterna del calcagno il PL è caudale rispetto al PB, separati
da una cresta ossea, il tubercolo peroneale. Il PL decorre sotto la pianta del
piede fino ad inserirsi alla base del I e II metatarso, il PB si inserisce alla base
del V metatarso. In sede retro-sottomalleolare i tendini PL e PB sono
mantenuti in sede dai retinacoli peroneali.
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto esterno
-Piede in inversione: scansione
premalleolare obliqua
Legamento peroneo astragalico
anteriore
-Piede in inversione: scansione
retromalleolare obliqua e
parallela ai tendini peronei
Legamento peroneo calcaneale
Tendini peroneo breve e lungo
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto esterno
Legamento peroneoastragalico anteriore
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto esterno
Legamento peroneocaclaneale
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto esterno
Tendini peronei
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto anteriore
Tendini (in senso medio-laterale):
-Tibiale anteriore, con inserzione sulla faccia mediale del I cuneiforme
-Estensore lungo dell’alluce, si inserisce sulla base della falange distale dell’alluce
-Estensore lungo delle dita, distalmente si divide in quattro lamine per inserirsi
sulle falangi distali delle dita dal II al V raggio
-Peroneus tertius (incostante) con inserzioni variabili (cuboide o base del V
metatarso)
-Tutti i tendini decorrono sotto i due retinacoli degli estensori, superiore ed
inferiore
Legamento tibio-peroneale antero-inferiore della sindesmosi tibioperoneale inferiore
Arteria tibiale anteriore e nervo peroneo profondo decorrono in profondità
al tendine estensore lungo delle dita, il secondo mediale.
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto anteriore
Piede in appoggio plantare
neutro: scansioni assiali e
sagittali:
-Tendini tibiale anteriore,
estensore lungo dell’alluce e
lungo delle dita
-Legamento tibio-peroneale
antero-inferiore
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto anteriore
Tendini:
-Tibiale anteriore
-Estensore lungo dell’alluce
-Estensore lungo delle dita
Arteria tibiale anteriore
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto anteriore
Legamento tibio-peroneale
antero-inferiore della
sindesmosi tibio-peroneale
inferiore
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto mediale
Tendini: (in senso antero-posteriore)
-Tibiale posteriore, con diverse inserzioni: quella principale sul tubercolo del navicolare
-Flessore lungo delle dita, decorre al di sotto del sustentaculum tali distalmente al malleolo
tibiale per inserirsi sulle falangi distali dal II al V dito
-Flessore lungo dell’alluce: la sua guaina può essere in comunicazione con la capsula articolare
tibio-astragalica, decorre sotto il sustentaculum tali per inserirsi sulla falange distale del I dito.
E’ anche il tendine più profondo e di più difficile visualizzazione.
Tutti i tendini decorrono al di sotto del retinacolo dei flessori.
Sono descritti molti rari tendini flessori accessori
Fascio vascolo nervoso: si trova in sede retromalleolare appena superficialmente al
decorso del tendine flessore lungo dell’alluce, è composto dall’arteria tibiale posteriore con
le sue vene satelliti e dal nervo tibiale.
IL legamento deltoideo o collaterale mediale generalmente si distingue un fascio profondo,
corto e tozzo, teso tra apice del malleolo interno e faccia mediale dell'astragalo, ed un fascio
superficiale a ventaglio, con diverse componenti: da anteriore a posteriore un fascio tibionavicolare, che si inserisce sul tubercolo navicolare distalmente, un fascio tibio-astragalico ed
uno tibio-calcaneale, che raggiunge il sustentaculum tali.
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto mediale
Scansione retromalleolare assiale
obliqua: tendini tibiale
posteriore, flessore lungo delle
dita e flessore lungo dell’alluce;
fascio vascolo nervoso.
Scansione sottomalleolare
sagittale obliqua:
legamento deltoideo
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto mediale
Tendini tibiale
posteriore e flessore
lungo delle dita e fascio
vascolo nervoso, con
retinacolo dei flessori
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto mediale
Tendine flessore lungo
dell’alluce e fascio
vascolo-nervoso
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto mediale
Legamento deltoideo:
fascio tibio-astragalico
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto posteriore
Il tendine d'Achille è il tendine più robusto del corpo umano: deriva dalla
confluenza dei muscoli soleo (profondamente ) e gastrocnemio
(superficialmente); si inserisce distalmente sulla superficie posteriore del
calcagno. Non dispone di guaina sinoviale ma è circondato da una fascia detta
paratenonio riccamente vascolarizzata ed indispensabile per la
vascolarizzazione del tendine.
A circa 2-7 cm dall'inserzione è stata dimostrata una zona di
ipovascolarizzazione.
Il muscolo plantare si inserisce con un lungo tendine o a livello del calcagno,
decorrendo medialmente al tendine d'Achille, o sul tendine d'Achille stesso o a
livello del triangolo adiposo di Kager.
Triangolo adiposo di Kager, tra tendine achilleo e corpo del calcagno
Borse sierose retrocalcaneali superficiale (superficialmente all’inserzione
achillea calcaneale) e profonda (nel triangolo di Kager tra tendine achilleo e
tuberosità calcaneale posteriore.
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto posteriore
Scansioni sagittali ed
assiali a tendine teso
(punta del piede su
lettino) e deteso (punta
del piede fuori dal
lettino)
Metodologia d’esame e anatomia
Comparto posteriore
Tendine d’Achille e triangolo di Kager:
-scansione longitudinale
-scansione assiale
CLINICA: DOLORE TIBIO-TARSICO
• Post-traumatico
- RX
- Frattura: stop o TC
- Algia persistente
cronica: eco e/o
RM
- Non frattura:
terapia e studio
eco e/o RM
• Atraumatico
- RX, eco
e/o RM
-TC se patologia
ossea
Trauma: frattura
Trauma: non frattura
• Esame clinico e rx negativo: dimissione
• Esame clinico e/o rx sospetto per
interessamento capsulo-legamentoso o
tendineo o osseo (bone bruise): tutela
dell’arto e approfondimento eco e/o RMN
Non frattura
Distorsione
Gradi
1 Lesione interstiziale legamentosa
2 Rottura parziale del legamento
3 Rottura totale del legamento
Legamento collaterale laterale: 4 gradi
1 Lesione interstiziale o rottura parziale del peroneo-astragalico
anteriore (PAA)
2 Lesione totale del PAA con restanti legamenti integri
3 Lesione totale del PAA con rottura parziale del legamento
peroneo calcaneale (PC)
4 Lesione totale di PAA e PC
Distorsione
Lesione parziale PAA
-Ispessimento ed ipoecogenicità del legamento PAA
-Il versamento articolare rimane in profondità al legamento
Distorsione
Lesione completa PAA
Discontinuità del legamento; il versamento
articolare si localizza superficialmente ai
monconi
Distorsione
Studio dinamico lesioni PC
Distorsione
Lesione parziale PC
Distorsione
Lesione completa PC
Distorsione
Lesione legamento deltoideo
Legamento ispessito ed ipeocogeno se lesione
parziale; lesione totale molto rara
Distorsione
Sindesmosi tibio-peroneale inferiore
Il legamento tibio-peroneale antero inferiore deve sempre
essere indagato: può lesionarsi parzialmente o completamente;
la sua lesione totale comporta la compromissione della pinza
malleolare.
Patologia tendinea
Tendini di scorrimento
-Infiammazione: tenosinovite
-Tendinosi
-Rottura (generalmente su tendine
tendinosico) completa o parziale
-Lussazione tendinea per lesione dei retinacoli
Patologia tendinea
Tendini di scorrimento
Tenosinovite
-traumatica
-microtraumatica da overuse
-patologia reumatologica
-settica
Tenosinovite traumatica
Falda anecogena fluida nella guaina sinoviale. Il
quadro ipertrofico sinoviale prevale nelle
forme croniche da microtraumi ripetuti o
reumatologiche
Tenosinovite atraumatica
T peronei: tenosinovite
in AIG
T peronei: tenosinovite
cronica in overuse
Patologia tendinea atraumatica:
Tendini di scorrimento
Tendinosi
-Tendinosi: patologia degenerativa in completa assenza di
cellule
flogistiche
all’esame
istologico.
-All’esame
ecografico
si osserva
tendine focalmente o
-Il
processo è caratterizzato
un danno alle
fibre
diffusamente
tumefatto, ad da
ecostruttura
disomogenea.
collagene
degenerazione
mixoide
ed ipossica.
-Con colorda
o power
Doppler si
può assistere
o meno a
-Zona
critica del tendine è quella con minor apporto di O2
ipervascolarizzazione.
pertanto
più predisposta
al danno
-Può sovrapporsi
versamento
nellaipossico.
guaina.
-Fattori
predisponenti
sono overuse,
-Possono
sovrapporsi rotture
parziali anomalie
o totali anatomiche
predisponenti.
-Clinicamente si osserva tumefazione, dolore alla
palpazione e possibile all’esercizio
Rottura tendinea
Può essere parziale o completa: nel primo caso si
osserva immagine anecogena nel contesto delle fibre
tendinee; nel secondo caso si osserva interruzione
completa con retrazione dei monconi
Lussazione-Sublussazione tendinea
-Avviene per lesione dei retinacoli: interessa a livello
della caviglia i tendini peronei o il tendine tibiale
posteriore.
-Esistono fattori anatomici predisponenti (lassità dei
retinacoli, morfologia degli elementi scheletrici…).
-E’ più frequente a livello dei tendini peronei.
-In ecografia è fondamentale lo studio dinamico con
dorsiflessione del piede, in pronazione forzata per i
peronei e supinazione forzata per il tibiale posteriore.
Bone Bruise
Quadro di edema della spongiosa ossea
post-traumatico senza evidenza di
fratture: il reperto è evidenziabile
unicamente con esame RM.
Il quadro edematoso persiste in genere
per diversi mesi (tra 3 e 6 mesi) e può
perdurare anche a seguito di risoluzione
clinica del quadro algico.
Varie patologie ossee e
osteocondrali non traumatiche
DOLORE CALCANEALE
Traumatico:
-Frattura
-Edema osseo (bone bruise)
-Tendine d’Achille patologico
-Borsite
Atraumatico:
-Tendine d’Achille patologico
-Borsite
-Fascia plantare patologica
-Patologia ossea
RX, ECOGRAFIA,
TC, RM
RX, ECOGRAFIA, RM,
eventualmente TC
per patologia ossea
Frattura del calcagno
Tendine d’Achille
Peritendinite
-Tendine d’ancoraggio, il più voluminoso del corpo
umano; come tutti i tendini d’ancoraggio (cfr Tendini
della cuffia dei rotatori) è privo di guaina sinoviale; in
sua vece è circondato dal peritenonio
-Peritendinite: fase acuta della tendinopatia achillea;
l’ecostruttura tendinea appare conservata; si osserva
falda fluida ipo-anecogena circostante il tendine ed
eventuale ipervascolarizzazione circostante all’esame
Doppler
Tendine d’Achille
Tendinosi
-Patologia degenerativa tendinea.
-Area
criticad’Achille
2-6 cm da
base ipossica
Il tendine
è ilinserzione,
tendine piùsu
frequentemente
-Focale
o diffusa
soggetto
ad alterazioni in caso di malattie
- metaboliche
Clinicamente(gotta,
si osserva
tumefazione, dolore alla
ipercolesterolemia….).
palpazione
e possibile
In questi casi
l’aspettoall’esercizio
è quello di una tumefazione
-All’ecografia:
ispessimento
nodulare
o diffuso,
focale più o meno
estesa con
disomogeneità
disomogeneità
possibile
ipervascolarizzazione
ecostrutturale,strutturale,
simile al quadro
tendinosico.
all’esame Doppler. In scansione assiale tipica perdita della
concavità del margine profondo
Tendine d’Achille
Rottura
-Interviene pressochè costantemente su tendine
tendinosico, in corrispondenza dell’area critica
-Può essere parziale (singola o multipla) o totale
-Clinicamente, se totale, dolore decrescente,
avvallamento del profilo, andatura steppata per “caduta”
del piede al passo ed incapacità a flettere il piede
-Segno di Thompson-Campbell; può essere falsamente
negativo per persistenza del plantare
-All’ecografia area ipo-anecogena intratendinea senza
retrazione (rottura parziale) o separazione dei monconi
variamente retratti (rottura totale); in questo caso utile
manovra dinamica (alla flessione passiva del piede
mancato scorrimento del moncone prossimale o
movimento paradosso)
Tendine d’Achille
Rottura: terapia
-Ancora controverso se approccio conservativo con
piede bloccato in equinismo o chirurgico con
tenorrafia
-Tendine post-chirurgico è disomogeneo per
ecostruttura, si evidenziano i punti come formazioni
iperecogene con cono d’ombra; si valuta la continuità
del tendine
-In caso di rotture croniche protesi achillea è
un’opzione
Borsite
-Infiammazione della borsa generalmente retrocalcaneale
profonda
-Traumi diretti, microtraumi ripetuti e patologie
reumatologiche le cause principali; più rare borsiti settiche
-Deformità di Haglund è una concausa predisponente
frequente
Aponeurosi plantare
-Consta di due fasci, uno mediale ed uno laterale; il primo è
quello di gran lunga più interessato da patologia
-Fascite plantare (entesite)
-Rottura
-Malattia di Ledderhose
Fascite plantare
-Predilige il tratto prossimale del fascio mediale
-Cause frequenti: overuse, sovrappeso; può insorgere in caso di
spondiloartropatie o AR, in questo caso è più correttamente
indicata come entesopatia
-Lo sperone calcaneale è entesopatia calcifica del tendine
abduttore breve del I dito; più che essere concausa è effetto
dell’alterazione delle forze tensili
-Clinica: dolore mattutino e all’esercizio
-All’ecografia: ispesimento ed ipoecogenicità, eventuale edema
dei tessuti circostanti e ipervascolarizzazione all’esame Doppler
Rottura fascia plantare
Insorge in genere su fascite cronica; dopo multiple
microlacerazioni a seguito di forte sollecitazioni può
sovrapporsi rottura totale
Malattia di Ledderhose
Fibromatosi plantare; clinicamente si osserva comparsa di
noduli duri non dolenti o dolenti (equivalente della M di
Dupuytren nella mano)
All’ecografia si osservano ispessimenti nodulari ipoecogeni
nel contesto della fascia
Altre eziologie
Cause ossee
Osteoma
Fratturainda
osteoide
stressdiabetico
Osteomielite
piede
???
Ecografia o
risonanza
magnetica?