LA LOMBALGIA
Con il termine generico di lombalgia si indica la presenza di dolore a livello lombare che può eventualmente irradiarsi verso i glutei e
la parte posteriore della coscia (lombo sciatalgia) o quella anteriore (lombocruralgia). La contemporanea presenza di dolore a livello
lombare e sacrale viene definita come lombosacralgia.
La lombalgia è una condizione molto frequente e la sua incidenza aumenta con l’età tanto che dopo i 60 anni colpisce il 50% della
popolazione.
Generalmente consegue ad un’alterazione muscolo scheletrica e molto più raramente ad una sofferenza di organi interni come ad
esempio le vie urinarie, il pancreas, l’aorta addominale o la prostata.
Quando il problema è locale , nell’ 85% dei casi l’origine è esclusivamente di natura muscolare, mentre nel 15% è legata ad un
problema alla colonna che può interessare la porzione ossea, i legamenti oppure il disco intervertebrale.
La colonna vertebrale , o rachide, è suddivisa in 5 parti (cervicale, dorsale, lombare, sacrale e coccigea Fig 1) ed è formata da
vertebre (Fig 2) che nei primi 3 tratti sono separate da dischi fibrocartilaginei. (Fig 3)
Foro midollare
Fig 1
Fig 2
Svariati muscoli e legamenti danno solidità a tutta la struttura .
Osservando dall’alto una vertebra (Fig 4) possiamo osservare il disco intervertebrale che è costituito internamente da un nucleo
polposo ed esternamente da un anello fibroso. Il disco funge da ammortizzatore tra la vertebra sovrastante e quella sottostante
migliorandone la congruenza e quindi stabilizzando la colonna. I dischi sani, ben idratati, permettono un movimento fluido del
rachide e contribuiscono a mantenere pervi quegli spazi laterali intervertebrali (forami di coniugazione) attraverso i quali passano i
nervi diretti agli arti inferiori. Posteriormente abbiamo il foro vertebrale (Fig 2) che contiene il midollo spinale. I vari fori midollari
sovrapposti costituiscono il canale midollare. Dal midollo escono le radici nervose anteriori e posteriori. Dopo aver attraversato i
forami di coniugazione si uniscono in un unico nervo spinale per l’innervazione sensitiva e motoria.
Grande importanza rivestono i legamenti longitudinali anteriori e posteriori che percorrono tutta la colonna ed hanno la funzione di
mantenere allineate le vertebre, stabilizzando la colonna e prevenendo le lesioni al midollo spinale.
Fig 3
Fig 4
Le cause muscolo scheletriche che possono provocare una lombalgia sono molteplici:
Deformazioni congenite o acquisite della colonna come la spondilolistesi che è lo scivolamento di una vertebra su un’altra
o la riduzione del diametro del canale spinale
Processi degenerativi vertebrali come l’artrosi con possibile formazione di becchi osteofitici, o l’osteoporosi
Processi infiammatori come la spondilite , l’artrite reumatoide
Contrattura di alcuni muscoli come l’ileopsoas.
Processi infettivi come la tbc, l’herpes zoster, la meningite
Tumori primitivi o metastasi localizzate alla colonna
Malattie connettivali, fibromialgia
Alterazioni dei legamenti della colonna
Traumi o fratture vertebrali
Contratture muscolari di difesa , alterazioni della postura
Gravidanza a causa dell'aumento di peso e delle variazioni della fisiologica curva lombare della colonna e del bacino
Esiti di interventi chirurgici per ernia del disco (la lombalgia può ripresentarsi nel 10-15% dei casi)
Problemi psiconeurotici
Ernia del disco
Si parla di protusione discale (bulging) quando il nucleo determina un rigonfiamento dell’anello fibroso senza che questo venga
danneggiato. Quando il nucleo attraversa l’anello fibroso ma non supera il legamento longitudinale posteriore (che decorre nella
parte anteriore del canale vertebrale) prende il nome di ernia contenuta; se lo supera di ernia espulsa.
Quando l’ernia si stacca dal disco e si può spostare in alto o in basso nel canale vertebrale, si parla di ernia migrante.
Come si può osservare dalla Fig 5, quando l’ernia ha direzione posteriore tende a premere sulle guaine che rivestono il
midollo nervoso (5), se presenta direzione posteriore e laterale interessa le radici nervose (2)
Fig 5
Quindi non è l’ernia in se stessa che produce dolore, ma è l’eventuale compressione sulle strutture circostanti; questo spiega il
riscontro casuale di ernie asintomatiche in moltissimi soggetti.
Fattori predisponenti la lombalgia sono una forma fisica scadente, un esercizio fisico eccessivo con ripetuti sollevamenti di pesi
eseguiti flettendo e ruotando il tronco, il sovrappeso, il lavoro sedentario, lo stress e la depressione, o la mancata conoscenza di
regole ergonomiche come flettersi in avanti anziché piegare le ginocchia od usare un materasso troppo duro o troppo morbido.
Spesso anche i problemi all’anca portano alla lombalgia.
Il dolore lombare può essere classificato in acuto e cronico.
La lombalgia acuta è quella che tende ad autolimitarsi e risolversi in una trentina di giorni. Consegue tipicamente ad un evento ben
identificabile come un trauma o uno sforzo fisico eccessivo; ogni elemento della colonna ne può essere colpito (disco,
legamento,cartilagine). Particolare interesse per la sua frequenza d’insorgenza riveste la “lombaggine” o “colpo della strega” ; qui la
causa è tipicamente muscolare che si manifesta con una contrattura dolorosissima e trafittiva dei muscoli paravertebrali che blocca il
paziente in flessione e lo induce a rimanere sdraiato su un fianco. Nella lombaggine vera, gli esami strumentali sono negativi.
La lombalgia cronica è quella che perdura oltre i trenta giorni ; anche in questo caso può conseguire ad alterazioni anatomiche della
colonna o ad una contrattura muscolare. In quest’ultimo caso, il dolore perde la sua funzione di protezione, diviene senza scopo ed
invalidante. Purtroppo, il 10-15% delle lombalgie acute si trasformano in croniche.
Lo specialista chiederà al paziente da quanto tempo è insorto il dolore, se l’esordio è stato acuto od insidioso nel tempo, se è
aggravato dalla tosse o dallo starnuto, se è alleviato dal riposo ed in quali momenti della giornata si presenta. E’ importante
conoscere la professione del paziente (se è un autista, se rimane a lungo in piedi o seduto), l’eventuale sport praticato e se il dolore è
riconducibile ad un determinato movimento.
Verrà valutato come il paziente cammina, si siede o si sveste. Il medico ricercherà la localizzazione del dolore e la sua eventuale
irradiazione agli arti inferiori tramite test specifici come il Lasegue per evidenziare una lombosciatalgia (Fig 6) o prove sul piede
per riscontrare un deficit neurologico
Fig.6
Tra gli esami strumentali più utilizzati ricordiamo la radiografia in varie proiezioni del rachide, la risonanza magnetica nucleare
(RMN) la tomografia assiale computerizzata (TAC), la densitometria ossea nel sospetto di osteoporosi, la scintigrafia ossea nelle
metastasi e l’elettromiografia (EMG) per valutare il grado di compromissione neurologica degli arti.
Durante la fase acuta, in attesa di accertamenti per ricercare l’esatta natura del problema, la terapia sarà sintomatica. Opportuno per
il paziente il riposo a letto per uno o al massimo due giorni giacendo sul fianco con un piccolo cuscino interposto fra le ginocchia.
Nei casi particolarmente dolenti potrà essere indossato un bustino lombare per un breve periodo e mai di notte.
Utili i farmaci analgesici, gli antiinfiammatori ed i miorilassanti. Esclusivamente sotto controllo medico possono essere prescritti i
cortisonici per via intramuscolare.
Tra le terapie fisiche ricordiamo le correnti antalgiche e la diatermia che si è rivelata molto efficace ma ovviamente applicabile solo
sui pazienti che risecono a recarsi in ambulatorio.
Un massaggio delicatissimo utilizzando eventualmente una crema rubefacente può recare un certo sollievo in alcuni pazienti.
Sarà molto importante insegnare al lombalgico alcune posizioni antalgiche come ad esempio quella supina ad anche e ginocchia
flesse con le gambe appoggiate su una pila di cuscini (Fig 7)
Fig
7
Superata la fase acuta ed identificata la causa della lombalgia, si potranno continuare od iniziare le terapie fisiche mirate alla
specifica patologia; risulterà molto utile l’apprendimento di esercizi e di comportamenti da applicare nella comuni attività quotidiane
al fine di limitare lo stress meccanico sulle vertebre, riequilibrare le catene muscolari ed acquisire una buona propriocezione, cioè la
capacità di percepire lo stato di contrazione dei propri muscoli e la posizione del proprio corpo nello spazio.
Tra gli innumerevoli metodi, ricordiamo la Back School, il Meziéres, il McKenzie, la Rieducazione Posturale Globale ed il metodo
Feldenkrais
Trattamenti osteopatici e manipolativi eseguiti da mani esperte possono risultare efficaci.
In caso di lombo sciatalgia, quando tutte le terapie farmacologiche , fisiche e posturali non hanno sortito effetti, o quando si è
instaurato un importante deficit dei riflessi o dei movimenti, si rende necessario l’intervento chirurgico che non sempre è risolutivo
determinando talora dei problemi da instabilità vertebrale.
In alcuni casi, prima di intervenire con i classici interventi chirurgici a “cielo aperto”, è possibile eseguire la coagulazione e
successiva disidratazione del nucleo delle ernie “contenute” tramite la “Coblazione o Nucleoplastica” a radiofrequenze che si
effettua tramite un ago infisso nella cute. (Fig 8)
I rapporti tra disco e radice nervosa Lo schema illustra la sonda del Dopo la coblazione, il disco è
coblator nel nucleo discale
ridotto di volume e la radice non è
più "irritata"
Fig 8
Sempre per via percutanea tramite ago è possibile iniettare nel disco una miscela di ossigeno ed ozono con buoni risultati. Recenti
statistiche mostrano invece una scarsa efficacia dell’aspirazione del nucleo tramite sonda endoscopica e così pure dell’iniezione di
enzimi come la chimopapaina .
