Giovanni Felisati (Milano)

L’evoluzione dell’otite media verso l’atelettasia timpanica: quale approccio per il
pediatria e per l’ORL
Il termine atelettasia (o atelectasia), di derivazione greca, indica l’imperfetta dilatazione di un
organo cavo. In altri termini indica la perdita di aria in una cavità aerea.
Per quanto riguarda il cavo del timpano il termine, usato clinicamente in situazioni molto
diverse, dovrebbe identificare genericamente tutte le situazioni in cui, cronicamente, si assiste
ad una riduzione del contenuto aereo della cassa timpanica con spostamento verso la parete
mediale (promontorio) della membrana timpanica. In realtà il suo uso corretto deve
identificare una delle possibili complicanze delle forme infiammatorie croniche dell’orecchio.
Il termine si compenetra con un altro per certi versi simile, anche se come vedremo
profondamente diverso, che è quello di timpanosclerosi.
Per inquadrare il problema analizzeremo la normale evoluzione delle forme infiammatorie
dell’orecchio medio suddividendole in forme a timpano chiuso e a timpano aperto, iniziando
dalle prime.
Come è noto, nelle forme iniziali di insufficienza tubarica si assiste ad una semplice retrazione
della membrana timpanica (fig.1). Tale retrazione appare visibile all’otoscopia, e consente
quindi una diagnosi abbastanza precisa. Tali forme, in caso di cronicizzazione, sono
clinicamente seguite dall’effusione timpanica o otite media effusiva (OME) cronica (fig.2). Alla
comparsa dell’OME la membrana timpanica si riporta in una situazione normale con un
volume globale della cassa timpanica sostanzialmente invariato rispetto alla norma, anche se
il contenuto aereo è in realtà molto limitato o assente. Come è noto l’OME può poi associarsi a
riacutizzazioni ricorrenti del materiale sieroso contenuto nella cassa timpanica (OMAR) che
abitualmente guariscono con completa restituzione dell’integrità della membrana timpanica.
Siamo quindi in presenza di forme infiammatorie dell’orecchio a timpano chiuso e tutte
queste situazioni non identificano in alcuna fase un quadro di atelettasia timpanica. Essa è,
invece, una delle possibili complicanze di OME.
Fig.1: MT sinistra, retrazione (acuta) della membrana
Fig.2a: MT destra, OME iniziale con livelli idro-aerei
Fig.2b: MT sinistra, OME conclamata con “glue ear”
Le forme a timpano aperto hanno come paradigma pato-fisiologico iniziale l’otite media acuta
purulenta (OMA) che, se non curata, determina perforazione della membrana timpanica. In
questo caso la cronicizzazione dell’OMA porta ad una otite media purulenta cronica che può
essere suddivisa in base alla assenza di colesteatoma (forme semplici, polipose,
granulomatose, ecc.) (fig.3), ovvero alla sua presenza (fig.4). La presenza di colesteatoma
modifica completamente il quadro clinico realizzando le forme di otite cronica più resistenti
alla terapia medica in cui anche la chirurgia può determinare recidiva con relativa frequenza.
In tutti i casi la presenza di una perforazione impedisce i meccanismi di assorbimento
endocavitario dei gas che portano alla atelettasia. Pertanto, le forme infiammatorie a timpano
aperto presentano molto raramente atelettasia.
Fig.3: MT sinistra, otite cronica purulenta
non colesteatomatosa attualmente “asciutta”
Fig.4: MT sinistra, otite cronica
colesteatomatosa epitimpanica
Abbiamo quindi definito che l’atelettasia timpanica può essere una conseguenza di OME, ma
difficilmente può essere una conseguenza di otite media purulenta cronica. Viceversa il
colesteatoma può essere, in alcuni casi, un’ulteriore complicanza della atelettasia timpanica e
soprattutto delle forme iniziali di atelettasia.
L’atelettasia può coinvolgere uniformemente tutta la membrana timpanica (fig.5) o, in alcuni
casi, può determinare una forte retrazione solo di una o più porzioni della membrana (le
cosiddette tasche di retrazione), frequentemente con un’adesione della porzione retratta della
membrana timpanica alla parete mediale della cassa (fig.6).
Fig.5a: MT sinistra, otite fibro-adesiva,
ovvero atelettasia iniziale della membrana
timpanica in toto
Fig. 5b: MT sinistra, atelettasia timpanica
conclamata
Fig. 6a: MT sinistra, tasca di retrazione limitata
al quadrante antero-superiore
Fig. 6b: MT destra, tasca di retrazione limitata al
quadrante posteriore
Fig. 6c: MT sinistra, tasca di retrazione estesa
a tutto il quadrante posteriore, a parte
dell’anteriore, e alla pars flaccida.
I quadri descritti possono poi correlarsi fra di loro in vario modo: una tasca di retazione può
facilitare, come già detto, la comparsa di un colesteatoma; l’OME che genera un’OMAR con
frequenti riacutizzazioni può determinare una otite purulenta cronica in cui il timpano non è
più chiuso, ma aperto, e così via.
Tutti questi quadri possono poi associarsi a forme più o meno estese di timpanosclerosi
(figura 7). La timpanosclerosi, che può essere sia a timpano chiuso che a timpano aperto,
consiste in un ispessimento di tessuto fibroso collageno ialinizzato acellulato e avascolare che
interessa la lamina propria della mucosa; nell’ambito di tale sostanza, si possono osservare
fenomeni di calcificazione ed ossificazione. Clinicamente si osserva un ispessimento della
membrana timpanica che, progredendo, tende a inglobare gli ossicini e può associarsi, nelle
forme a timpano chiuso, all’atelettasia timpanica (fig.8).
Fig. 7a: MT destra, timpanosclerosi iniziale con
presenza di placche calcifiche sulla MT. Nessun
danno funzionale. Talvolta minor resistenza al
barotrauma.
Fig. 7b: MT destra, quadro di timpanosclerosi
ancora iniziale senza danni funzionali
Fig. 7c: MT destra, quadro di timpanosclerosi
Più marcata, associata a una tasca di retrazione
anteriore
Fig. 7d: MT sinistra, quadro di timpanosclerosi
aperta con ampia perforazione posteriore
Fig. 7e: MT destra, quadro di timpanosclerosi
aperta con perforazione epitimpanica
L’Autore svolgerà, nel corso della relazione, un excursus sull’epidemiologia dell’OME e delle
sue complicanze, con particolare riguardo alle complicanze atelettasiche.
Verrà poi evidenziato quale sia il comportamento auspicabile del pediatra nei confronti di
questa patologia che si pone ai confini delle sue competenze. Verrà quindi in particolare
descritto quando il pediatra dovrà osservare, curare, seguire nel tempo il piccolo paziente e
quando invece dovrà osservare e inviare il bambino allo specialista otorinolaringoiatra.