(presenza di Giardia lamblia), dicembre 2012.

SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 77
S. Vannini, L. Mazzucchelli
Fig: 1
Storia clinica
Uomo 45enne, magazziniere, in
buone condizioni generali. Lieve
sovrappeso, non assume farmaci. Da
alcuni mesi lamenta meteorismo e saltuari episodi di bruciore epigastrico e
rigurgiti retrosternali acidi, in particolare dopo assunzione di cibi grassi.
Una sensazione di peso a livello toracico, dapprima interpretata come equivalente pectanginoso, viene indagata
con esame di coronarografia che risulta nei limiti della norma. Una terapia
antiacida non porta a nessun miglioramento della sintomatica. Si procede
Fig. 2
pertanto all’esame endoscopico delle
vie digestive superiori.
All’endoscopia si osserva una lieve
insufficienza iatale come fattore di
predisposizione per una malattia da
reflusso gastroesofageo. Sotto terapia
IPP, assenza di esofagite erosiva. Come
reperto endoscopico aggiuntivo si
osserva una mucosa duodenale tappezzata da innumerevoli lesioni polipoidi di 2-3 mm di diametro estese dal
bulbo duodenale fino alle parti distali
III-IV (Figure 1, 2, 3).
Fig. 3
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
e
Duodenite cronica linfofollicolare
Poliposi adenomatosa familiare
Linfoma follicolare extranodale del duodeno
Neoplasia neuroendocrina nel contesto di MEN1
Malattia di Crohn del duodeno con pseudopoliposi infiammatoria
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Diagnosi
Duodenite cronica linfofollicolare
(presenza di Giardia lamblia)
Commento
L’esame istologico rivela una duodenite cronica con follicoli linfatici iperplastici condizionanti l’aspetto poliposo
evidenziato all’esame endoscopico
(Figura 4). Sono per contro assenti
altri indizi di flogosi cronica quali un
aumento di plasmacellule nella lamina
propria, un’eosinofilia, erosioni della
mucosa oppure un’atrofia dei villi intestinali. I linfociti intraepiteliali non
sono aumentati. Nel lume intestinale,
inoltre, si attesta la presenza di trofozoiti compatibili con Giardia lamblia
(Figura 5). Le biopsie della mucosa
gastrica in sede prepilorica evidenziano una moderata gastrite antrale cronica attiva in presenza di Helicobacter
pylori senza associata iperplasia di follicoli linfatici.
Giardia lamblia è un parassita molto
comune dell’intestino tenue superiore, appartenente al gruppo dei protozoi flagellati. Si trasmette per via fecoorale, spesso attraverso l’acqua contaminata, ed è una delle cause principali di diarrea nel mondo. Si stima che
questo parassita causi circa 280 milioni di nuove infezioni sintomatiche
ogni anno (chiamate giardiasi) che
colpiscono fino al 20% della popolazione nei paesi in via di sviluppo. Nella
forma acuta, la giardiasi può provocare diarrea acquosa, dolori epigastrici,
inappetenza, nausea, vomito e meteorismo. I sintomi appaiono da 6 a
15 giorni dopo l’infezione e la rilevanza clinica è maggiore nei bambini,
così come in individui malnutriti e/o
con immunodeficienza. Sono frequenti le infezioni croniche e almeno
metà delle persone infette non presenta alcun sintomo. La giardiasis può
inoltre indurre malassorbimento alimentare con calo ponderale rispettivamente ritardo di crescita nei bambi-
Fig. 4
Fig. 5
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La duodenite cronica linfofollicolare è
un evento raro, solitamente di riscontro incidentale durante un esame
endoscopico. L’incidenza è stimata a
meno del 2% in paesi in via di sviluppo, ma è verosimilmente molto inferiore nei paesi industrializzati, dove
malattie infettive croniche ed in particolare parassitosi del tratto gastrointestinale sono più rare. Per la maggior
parte, si tratta di pazienti in età pediatrica che in un terzo dei casi presentano infezione da Giardia lamblia. Nell’adulto, la presenza di follicoli linfatici iperplastici condizionanti poliposi
duodenale è stata riportata solo occasionalmente ed è stata ipotizzata una
possibile associazione con una gastrite
da Helicobacter. Come nel bambino,
anche nell’adulto è comunque più
consolidata l’associazione della giardiasi nel contesto di immunodeficienza dovuta a diminuzione delle immunoglobuline (Common Variable Immunodeficency Disease, CVID).
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ni. L’espressione dell’enzima della lattasi diminuita a livello dei villi intestinali può provocare un’intolleranza al
lattosio secondaria, che può protrarsi
per settimane anche dopo l’eradicazione del parassita.
La presenza di sintomi e di alterazioni
flogistiche a livello duodenale nell’infezione da Giardia lamblia dipende da
meccanismi patogenetici complessi,
determinati dalla virulenza del parassita e dalla resistenza dell’ospite. Per
meglio comprendere queste interazioni è utile correlare le conoscenze sul
ciclo vitale di Giardia lamblia con
nuovi aspetti emersi nel corso degli
ultimi anni. Brevemente, il ciclo vitale
di Giardia lamblia prevede l'alternanza
di due forme, una quiescente (cisti) e
una vegetativa (trofozoite). Bastano
poche cisti in un bicchiere d’acqua per
causare una giardiasis severa. L’esposizione delle cisti ai succhi gastrici acidi
ed alla temperatura corporea stimola
la differenziazione in trofozoiti, i quali
iniziano a formare delle cisti durante il
transito delle parti distali del piccolo
intestino. Le cisti sono caratterizzate
da basso metabolismo e forte resistenza a fattori ambientali che ne permettono la sopravvivenza in acqua
anche a basse temperature per diverse settimane una volta espulse nelle
feci per concludere il ciclo del parassita (Figura 6). I trofozoiti sono caratterizzati da 8 flagelli originanti nei corpi
basali, un corpo mediano con strutture microtubulari di funzione sconosciuta, un disco di adesione, due nuclei diploidi, e numerosi mitosomi,
organelli cellulari scoperti solo nel
2003 che presentano analogie con i
mitocondri (Figura 7). La superficie
esterna dei trofozoiti è completamente rivestita da un mantello costituito
da proteine di superficie specifiche
(Variant-specific Surface Proteins,
VSP), responsabili per la variazione
antigenica della Giardia lamblia e
mutualmente esclusive, per cui un
solo tipo di VSP riveste la superficie del
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Fig. 6: Ciclo vitale di Giardia lamblia (Immagine da Ankarklev J et al. Nat Rev Microbiol 2010, 8:413)
Fig. 7: Caratteristiche di giaradia lamblia (trofozoite e cisti; Immagine da Ankarklev J et al. Nat Rev
Microbiol 2010, 8:413)
parassita. Si ritiene inoltre, che la
popolazione di parassiti che infetta un
individuo sia caratterizzata da un VSP
dominante. Solo durante la differenziazione dei trofozoiti diverse VSP possono essere espresse simultaneamente
in superficie e ogni 13-15 generazioni
si osserva uno “switch” delle VSP. Gli
anticorpi prodotti contro le VSP possono eliminare il parassita oppure essere
solo parzialmente efficaci; un cambio
delle VSP può quindi comportare una
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maggiore virulenza, con evasione del
sistema immunitario e persistenza dell’infezione. Inoltre sembra che esistano
fenomeni di selezione per certi VSP a
dipendenza dello stato immunitario
dell’ospite oppure in corso di trattamento con antibiotici. Possibili fattori
di virulenza della Giardia lamblia sono
riassunti in Tabella1.
I sintomi dell’infezione da Giardia lamblia soggiacciono a diversi meccanismi
patofisiologici. Tra questi citiamo i
fenomeni di apoptosi degli eterocliti,
la diminuzione di efficacia della barriera intestinale, l’atrofia dei microvilli
intestinali, l’ipersecrezione di Cl- nel
lume intestinale, il malassorbimento di
glucosio, acqua e Na+, le reazioni a
risposta immunitaria causate da
mastociti, linfociti ed IgA, così come le
interferenze nel metabolismo dei sali
biliari. I soggetti con infezione cronica
solitamente non presentano alterazioni flogistiche significative della mucosa duodenale, bensì un’alterazione del
rapporto villo-cripta oppure un accorciamento dei microvilli. In sintesi, la
giardiasi è dal punto di vista patogenetico una malattia multifattoriale cha
altera la permeabilità e la secrezione
della barriera intestinale ed è fortemente condizionata dall’interazione
tra parassita ed ospite (Tabella 1).
La diagnosi si basa tradizionalmente
sulla ricerca microscopica di cisti e trofozoiti nelle feci. Data la limitata sensibilità della ricerca in un unico campione (50-70%), si raccomanda l’analisi di
tre campioni fecali che permette di
raggiungere una sensibilità attorno al
90%. In alternativa esistono test rapidi
di ricerca dell’antigene (ELISA o immunocromatografia), con una sensibilità
>90% ed una specificità che rasenta il
100%. A volte, come nel caso clinico
in questione, la diagnosi di Giardiasis
risulta come “reperto incidentale”
dalla biopsia duodenale durante l’esame endoscopico delle vie digestive
superiori, eseguito di regola per valutare patologie di eziologia peptica, neoplastica o una celiachia.
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Funzione
Fattore di virulenza
Adesione
Il disco di adesione e proteine di superficie
permettono adesione e colonizzazione
della mucosa intestinale
Evasione di fattori di difesa nel lume intestinale
I flagelli influiscono sulla motilità e permettono
spostamenti su nuove cellule epiteliali durante
la colonizzazione intestinale. VSP possono
proteggere da proteasi e radicali liberi
Variazione antigenica
Cambio di VSP sulla superficie del trofozoita
permettono di evadere la risposta immunitaria
IgA mediata
Alterazioni del sistema immunitario dell’ospite
Produzione di enzimi ed altri prodotti di
Giardia lamblia può inibire la produzione
di NO epiteliale
Proprietà anti-infiammatorie
L’esistenza di prodotti antinfiammatori del
trofozoite è sicura ma la loro caratterizzazione
rimane ancora sconosciuta
Sopravvivenza nello stomaco ed in ambienti
esterni
Differenziazione in cisti
Tab. 1: Fattori di virulenza di Giardia lamblia
Il trattamento di prima scelta della
Giardia lamblia è il Metronidazolo,
somministrato nel paziente adulto in
dose di 3x250 mg per 5 giorni.
Trattamenti alternativi possono essere
considerati in caso di resistenza oppure durante la gravidanza.
Il vaccino contro l’infezione da Giardia
esiste attualmente solo in medicina
veterinaria.
pico ma è ancora prevista la verifica
del tasso di immunoglobuline nel sangue per escludere un’eventuale
immunodeficienza.
Bibliografia
S. Vannini, FMH Gastroenetrologia,
Lugano
L. Mazzucchelli, Istituto cantonale di patologia,
Locarno
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Nel paziente discusso in questo articolo si optava per un trattamento
antibiotico combinato per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori e della
Giardia lamblia con Amoxicillina,
Metronidazolo e IPP per 10 giorni.
Già durante la terapia il paziente riferiva un netto miglioramento del
meteorismo. Il risultato della terapia
di eradicazione sarà controllato
mediante analisi delle feci (antigene
dell’Helicobacter e ricerca parassitologica di Giardia lamblia). Dato il miglioramento clinico non vi è un’indicazione per un ulteriore controllo endosco-
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